Ultrazvuchni pregled izmedju 11-13 +6 nedelja
Yüklə 2,83 Kb. Pdf görüntüsü
|
|
2
ULTRAZVUChNI MARKERI HROMOZOMOPATIJA Za svaku hromozomopatiju postoje karakteristične anoma- lije. Ovo poglavlje prikazuje anomalije karakteristične za trizomiju 21 i druge najčešće hromozomopatije u prvom i drugom trimestru trudnoće. ULTRAZVUChNI PREGLED U PRVOM TRIMESTRU U gestaciji izmedju 11 i 13 +6 nedelja, sve hromozomopatije povezane su sa povećanom debljinom nuhalne translucence (NT) (Snijders et al 1998). Kod trizomija 21, 18 i 13 povećanje NT je slično a srednja NT kod ovih defekata je oko 2,5 mm iznad medijane normalne za odredjenu dužinu teme-trtica (crow/rump length – CRL). U Tarnerovom sindromu srednja NT je oko 8 mm veća od normalne. Sem povećane debljine NT, kod trizomije 21 izmedju 60–70% fetusa nema nosnu kost, 25% ima kraću maksilu a 80% ima patološki oblik protoka kroz duktus venozus. Kod trizomije 18 postoji rani zastoj u rastu fetusa, tendencija ka bradikardiji, omfalocela se javlja u 30% slučajeva, nosna kost je odsutna u 55% slučajeva, a jedna umbilikalna arterija posto- ji u kod 75% fetusa. Kod trizomije 13, tahikardija se javlja u oko 70% slučajeva, rani fetalni zastoj u rastu, megacista, holoprozenkefalija ili omfalocela u oko 40% slučajeva. Kod Tarnerovog sindroma, tahikardija se vidi u oko 50% slučajeva kao i rani zastoj u rastu fetusa. Kod triploidije postoji rani zastoj u rastu fetusa, bradikardija u oko 30% slučajeva, 46 Ultrazvuchni pregled izmedju 11–13 +6 nedelja holoprozenkefalija, omfalocela ili cista zadnje lobanjske jame u oko 40% slučajeva, a molarne promene posteljice vide se u oko 30% trudnoća. Odsustvo nosne kosti fetusa Langdon Down je 1866. godine primetio da je česta karak- teristika pacijenata sa trizomijom 21 mali nos. Antropo- metrijska ispitivanja pacijenata sa Daunovim sindromom pokazala su da je dubina nosnog korena patološki kratka u oko 50% slučajeva (Farkas et al 2001). Sem toga, obdukcioni pregledi pobačenih fetusa sa trizomijom 21 pokazali su da u oko 50% slučajeva nema osifikacije nosne kosti ili postoji njena hipoplazija. Ultrazvučna istraživanja u periodu izmedju 15 i 24 nedelja gestacije pokazala su da oko 65% fetusa sa trizomijom 21 nema nosnu kost ili je ona kratka. Fetalna nosna kost može da se vidi tokom ultrazvučnog pregleda izmedju 11–13 +6 nedelja gestacije (Cicero et al 2001). Nekoliko studija pokazalo je usku povezanost nedo- statka nosne kosti i trizomije 21 i drugih hromozomopatija u periodu 11–13 +6 nedelja (Nicolaides 2004). U kombinovanim podacima tih studija koje su obuhvatile 15.822 fetusa, fetalni profil je uspešno pregledan u 97,4% slučajeva, nosna kost je nedostajala u 1,4% hromozomski normalnih fetusa i 69% fetusa sa trizomijom 21. Važan nalaz ovih istraživanja je da se se nedostatak nosne kosti redje vidja kako odmiče trudnoća. Učestalost ove pro- mene raste sa debljinom NT i mnogo je češća kod crne nego kod bele rase. Samim tim, u izračunavanje faktora rizika moraju se uneti ovi faktori od značaja (Cicero et al 2004). Integrisani ultrazvuchni pregled i biohemisjki skrining u prvom trimestru Uporedna studija (case-control study) koja je obuhvatila 100 fetusa sa trizomijom 21 i 400 hromozomoski normalnih 47 Glava 2 • Ultrazvuchni markeri hromozomopatija jednoplodnih trudnoća izmedju 11–13 +6 nedelja gestacije ispitivala je potencijalnu vrednost skrininga trizomije 21 kombinacijom merenja fetalne NT, prisustva ili odsustva nosne kosti i doziranja slobodnog b-hCG i PAPP-A u serumu majke (Cicero et al 2003). Procenjeno je da bi za stopu lažno pozitivnih nalaza od 5%, stopa detekcije trizomije 21 bila 97%. Pregled nosne kosti • Gestacija treba da bude 11 – 13 +6 nedelja , a dužina teme- trtica (CRL) izmedju 45 i 84 mm. • Slika treba da bude toliko uvechana da se na ekranu nalaze samo glava i gornji deo toraksa. • Potrebno je dobiti srednji sagitalni presek fetalnog profila, a ultrazvuchna sonda treba da bude paralelna smeru nosa. • Na prikazu nosa treba da se vide tri odvojene linije. Gornja linija predstavlja kožu, a donja, koja je deblja i ehogenija nego koža koja se nalazi iznad nje predstavlja nosnu kost. Trecaa linija, gotovo u kontinuitetu sa kožom, ali na višem nivou, predstavlja vrh nosa. • U periodu izmedju 11 – 13 +6 nedelja fetalni profil mogucae je uspešno pregledati u više od 95% sluchaja. • Kod hromozomski normalnih fetusa nosna kost nedostaje u manje od 1% populacije bele rase i oko 10% populacije afrikanaca. • Nosne kosti nema u oko 60 – 70% sluchaja fetusa sa trizomijom 21, oko 50% sa trizomijom 18 i 30% sa trizomijom 13. • Za stopu lažno pozitivnih nalaza od 5%, skrining koji obuhvata ultrazvuchni pregled fetalne NT i nosne kosti i odredjivanje koncentracije slobodnog b-hCG i PAPP-A u serumu majke, potencijalno identifikuje više od 95% trudnocaa sa trizomijom 21. • Veoma je važno da su operateri koji se bave skriningom pomocau fetalnog profila, adekvatno obucheni i sertifikovani. 48 Ultrazvuchni pregled izmedju 11–13 +6 nedelja Dužina teme-trtica (CRL) Trizomija 18 i triploidja povezani su sa umereno teškim zastojem u rastu, trizomija 13 i Tarnerov sindrom sa blagim zastojem u rastu, dok je kod trizomije 21 rast fetusa uglavnom normalan (slika 1; Nicolaides et al 1996). Dužina teme-trtica i hromozomopatije • Trizomija 18 i triploidija povezane su sa umereno teškim zastojem u rastu. • Trizomija 13 i Tarnerov sindrom povezani su sa blagim zastojem u rastu. • Kod trizomije 21 rast je uglavnom normalan. Slika 1. Dužina teme-trtica kod fetusa sa triploidijom u odnosu na referentne vrednosti gestacije hromozomski normalnih fetusa (srednja, 95. i 5. percentila). 70 75 80 85 90 95 100 Gestacija (dani) K ra ni o- K au da ln a du zi na (m m ) 30 40 50 60 70 80 90 100 20 49 Glava 2 • Ultrazvuchni markeri hromozomopatija Dužina maksile Langdon Daun je primetio da je kod osoba sa trizomijom 21 ‘lice pljosnato’. To može biti posledica slabjeg razvitka maksile. Antropometrijska i radiološka ispitivanja pacijenata sa Daunovim sindromom pokazala su slabiji razvitak maksile u više od 50% slučajeva (Farkas et al 2001). Fetalna maksila se može jednostavno videti i izmeriti na ultrazvučnom pregledu u periodu 11–13 +6 nedelja gestacije (Cicero et al 2004). Potrebno je dobiti srednji sagitalni presek fetalnog prodila te blago nagnuti sondu lateralno, tako da se istovremeno vide i maksila i mandibula, uključujući i granu i kondilarni nastavak (slika 2). Kod hromozomski normalnih fetusa dužina maksile linearno se povećava sa gestacijom za oko 0,1 mm za svakih 1 mm povećanja CRL. Kod fetusa sa trizomijom 21 srednja dužina maksile je značajno ispod normalne srednje vrednosti za CRL za 0,7 mm. Slika 2. Ultrazvuchna slika fetusa u 12. nedelji sa merenjem dužine maksile. 50 Ultrazvuchni pregled izmedju 11–13 +6 nedelja Medjutim, postoji značajna veza izmedju dužine maksilarne kosti i debljine NT. Kod fetusa kod kojih nema nosne kosti maksila je kraća nego kod onih kod kojih ona postoji. Samim tim, nezavisni doprinos dužine maksilarne kosti u skriningu trizomije 21 još treba da se utvrdi. U drugim hro- mozomopatijama nema značajnog odstupanja od normalne dužine maksile. Dužina uha U postnatalnom životu, male uši predstavljaju osnovnu kliničku karakteristiku pacijenata sa Daunovim sindromom. Fetalne uši se jednostavno mogu videti i izmeriti tokom pregleda u periodu 11–13 +6 nedelja gestacije (Sacchini et al 2003). Mada je kod fetusa sa trizomijom 21 srednja dužina uha značajno ispod normalne medijane za odgovarajuću dužinu teme-trtica, stepen odstupanja od normale je premali da bi ova mera mogla biti korisna u skriningu trizomije 21. Dužina femura i humerusa Za trizomiju 21 karakterističan je nizak rast. Tokom drugog trimestra ovo stanje je povezano sa relativnim skraćenjem femura i pogotovu humerusa. U periodu izmedju 11–13 +6 nedelja kod fetusa sa trizomijom 21 srednje vrednosti femura i humerusa su značajno ispod normalne medijane za odgovarajuću dužinu teme-trtica, ali je stepen odstupanja od normale premali da bi ove mere mogle biti korisne u skriningu (Longo et al 2004). Jedina umbilikalna arterija Jedina umbilikalna arterija se nalazi u oko 1% porodjaja i povezana je sa malformacijama svih organskih sistema kao 51 Glava 2 • Ultrazvuchni markeri hromozomopatija i hromozomopatijama. U prvom trimestru se umbilikalne arterije mogu videti upotrebom kolor Doplera, na kosom poprečnom preseku donjeg dela fetalnog abdomena, u kontinuitetu sa insercijom pupčanika, sa obe strane bešike. U periodu 11–13 +6 nedelja jedna umbilikalna arterija nalazi se u oko 3% hromozomski normalnih fetusa i 80% fetusa sa trizomijom 18 (Rembouskos et al 2003). Kod fetusa sa jednom umbilikalnom arterijom nadjeni broj slučajeva trizo- mije 21 se ne razlikuje značajno od broja procenjenog na osnovi starosti majke i fetalne NT. Jedna umbilikalna arterija povećava rizik od trizomije 18 sedam puta. Veliki deo fetusa sa trizomijom 21, medjutim, ima i druge anomalije koje se lako vide tokom ultrazvučnog pregleda u periodu 11–13 +6 nedelja kao i tokom pregleda izmedju 16–20 nedelja. Malo je verovatno, stoga, da izolovani nalaz jedne umbilikalne arterije treba da bude indikacija za kariotipizaciju. Megacista Fetalna mokraćna bešika može da se vidi tokom ultrazvučnog pregleda u oko 80% fetusa sa 11 nedelja gestacije i kod svih do 13 nedelja. U ovoj gestaciji dužina fetalne mokraćne bešike normalno je manja od 6 mm. Dijagnoza fetalne megaciste se u prvom trimestru postavlja ukoliko je uzdužni dijametar bešike 7 mm ili više, i ima incidencu od 1 na 1500 trudnoća (slika 3). Kada je uzdužni dijametar bešike izmedju 7 i 15 mm, učestalost hromozomopatija, uglavnom trizomije 13 i 18 je oko 20%. Kod hromozomski normalnih fetusa do spontane rezolucije megaciste dolazi u oko 90% slučajeva (Liao et al 2003). Nasuprot tome, kod megacisti gde je dija- metar bešike veći od 15 mm, učestalost hromozomopatija je oko 10%. Kod fetusa sa normalnim karitipom ovo stanje je uvek povezano sa progresivnom opstruktivnom uropatijom. Megacista je povezana sa povećanom NT, koja se vidja u 52 Ultrazvuchni pregled izmedju 11–13 +6 nedelja oko 75% fetusa sa hromozomopatijama i oko 30% onih sa normalnim kariotipom. Nakon što se u obzir uzmu starost majke i fetalna NT, prisustvo megaciste povećava rizik za trizomiju 13 i 18 6,7 puta. Omfalocela Izmedju 11–13 +6 nedelja prevalenca omfalocele (slika 4) je oko 1 u 1000, što je oko četiri puta više nego kod živorodjene dece. Učestalost hromozomopatija, uglavnom trizomije 18, je oko 60%, u poredjenju sa oko 30% koliko se vidja sredi- nom trudnoće odnosno 15%, u novorodjenačkom periodu. Rizik za trizomiju 18 povećava se sa starošću majke i, pošto je ova trizomija povezana sa visokom stopom intrauterine smrti, njena prevalenca se smanjuje sa odmicanjem gestacije. Nasuprot tome, stopa smrtnosti fetusa sa normalnim kario- tipom i omfalocelom nije veća nego kod fetusa bez ove anomalije. Dakle, prevalenca omfalocele i sa njom povezanog rizika od hromozomopatija povećava se sa starošću majke i smanjuje sa gestacijskom starošću (Snijders et al 1995). Slika 3. Ultrazvuchna slika fetusa sa 12 nedelja sa megacistom. 53 Glava 2 • Ultrazvuchni markeri hromozomopatija Ciste horoidnog pleksusa, pijelektazije i hiperehogeni fokusi u srcu Izmedju 11 i 14 nedelja prevalenca cista horoidnog pleksusa, pijelektazija i hiperehogenih fokusa u srcu je 2,2%, 0,9% i 0,6% (Whitlow et al 1998). Preliminarni rezultati ukazuju na to da je, kao i u drugom trimestru, prevalenca ovih markera veća kod fetusa sa hromozomopatijama nego kod onih sa normalnim kariotipom. Izračunavanje faktora rizika, medjutim, zahteva ispitivanje mnogo više fetusa sa hromo- zomopatijama u cilju odredjivanja prave prevalenca ovih markera. Zapremina posteljice Zapremina posteljice, odredjena u periodu 11–13 +6 nedelja trodimenzionalnim ultrazvukom, povećava se sa povećanjem dužine teme-trtica. Kod fetusa sa trizomijom 21 zapremina posteljice ne razlikuje se značajno od one kod normalnih Slika 4. Ultrazvuchna slika fetusa sa 12 nedelja sa trizomijom 18, omfalocelom i povecaanom debljinom nuhalne translucence. 54 Ultrazvuchni pregled izmedju 11–13 +6 nedelja fetusa, ali je kod trizomije 18 zapremina posteljice značajno smanjena. Frekvenca srchanog rada Kod normalnih trudnoća, srčana frekvenca povećava se od oko 100 otkucaja/min sa 5 nedelja na 170 otkucaja/min sa 10 nedelja a onda se smanjuje na 155 otkucaja/min do 14. nedelje. U periodu 10–13 +6 nedelja, trizomija 13 i Tarnerov sindrom povezani su sa tahikardijom, dok je kod trizomije 18 i tripolidije prisutna bradikardija (Slika 5; Liao et al 2001). Kod trizomije 21 postoji blago povećanje frekvence srca. Odredjivanje frekvence srčanog rada ne poboljšava skrining Slika 5. Frekvenca srchanog rada kod fetusa sa trizomijom 13 u odnosu na referentne vrednosti prema odgovarajucaoj CRL kod hromozomoski normalnih fetusa (srednja, 95.-ta I 5.-ta percentila). 110 120 130 140 150 160 170 180 190 200 40 50 60 70 80 Kranio kaudalna duzina (mm) F et al na sr ca na fr ek ve nc a (u d/ m in ) 55 Glava 2 • Ultrazvuchni markeri hromozomopatija trizomije 21, ali je korisno u otkrivanju fetusa sa trizomijom 13. Dopler duktus venozusa Duktus venozus je jedinstveni šant koji usmerava dobro oksigenisanu krv iz umbilikalne vene u koronarnu i cere- bralnu cirkulaciju, preko protoka kroz foramen ovale u levu pretkomoru. Protok kroz duktus ima karakterističan oblik talasa velike brzine tokom ventrikularne sistole (S-talas) i dijastole (D-talas) i pozitivan protok tokom atrijalne kon- trakcijef (a-talas). U drugom i trećem trimestru trudnoće u slučajevima insuficijencije srca vidi se patološki protok gde a talas nedostaje ili je obrnut. U periodu 11–13 +6 nedelja patološki protok kroz duktus venozus (slika 6) povezan je sa hromozomopatijama, ano- malijama srca i lošim ishodom trudnoće (Matias et al 1998, Borrell et al 2003). Istraživanja specijalizovanih centara koja su obuhvatila više od 5000 trudnoća, uključujući i oko 280 fetusa sa trizomijom 21, pokazala su da u periodu 11–13 +6 nedelja patološki protok kroz duktus venozus postoji u oko 80% slučaja sa trizomijom 21 i oko 5% fetusa sa normalnim kariotipom (Nicolaides 2004). Izmedju povećane debljine NT i učestalosti patološkog protoka kroz duktus venozus ne postoji veza ili je ona veoma slaba. Ovi nalazi ukazuju na to da ispitivanje duktus venozusa može da se kombinuje sa odredjivanjem debljine NT u cilju povećanja efikasnosti ultrazvučnog skrininga za trizomiju 21. Pregled duktus venozusa, medjutim, dugo traje i zahteva visoku obučenost operatera i za sada nije sigurno da ovaj pregled može biti uvršten u rutinski ultrazvučni pregled u prvom trimestru. Mogao bi, medjutim, da se koristi u specijalističkim centrima u cilju re-evaluacije rizika kod 56 Ultrazvuchni pregled izmedju 11–13 +6 nedelja pacijenata sa graničnim rezultatima nakon skrininga fetal- nom NT i serumskog biohemijskog skrininga. Patološki protok kroz duktus venozus I hromozomopatije • U periodu izmedju 11 – 13 +6 nedelja patološki protok kroz duktus venozus nalazi se u oko 5% fetusa sa normalnim kariotipom i u oko 80% fetusa sa hromozomopatijama. • Pregled duktus venozusa može se kombinovati sa merenjem debljine NT u cilju vecae efikasnosti skrininga trizomije 21. Pregled protoka kroz duktus venozus zahteva vreme i veoma obuchene operatore i za sada nije sigurno da li cae ovaj pregled biti uvršten u rutinski ultrazvuchni pregled u prvom trimestru, ali bi mogao da se koristi u specijalistichkim centrima u cilju re-evaluacije rizika kod pacijenata sa granichnim rezultatima nakon skrininga fetalnom NT i serumskog biohemijskog skrininga. Slika 6. Protok kroz duktus venozus sa 12 nedelja gestacije – normalan talas (gornja slika) i patološki talas (donja slika). 57 Glava 2 • Ultrazvuchni markeri hromozomopatija Doppler protoci kroz druge krvne sudove Uterine arterije Dopler istraživanja uterinih arterija u periodu 10–13 +6 nedelja nisu pokazala da postoji značajna razlika u indeksu pulsatilnosti kod fetusa sa normalnim i patološkim kario- tipom. Samim tim, visoka stopa intrauterine smrti i zastoja u rastu kod hromozomopatija verovatno nisu rezultat pore- mećene placentacije u prvom trimestru trudnoće. Umbilikalna arterija Dopler umbilikalne arterije nije koristan u skriningu trizomije 21. Kod trizomije 18, medjutim, povećana je impendanca protoka i u oko 20% slučajeva postoji persistentni obrnuti protok na kraju dijastolne (REDF). Umbilkalna vena U drugom i trećem trimestru, pulsatilni protok kroz umbi- likalnu venu je kasni i veoma loši prognostički pokazatelj stanja fetusa. U periodu 11–13 +6 nedelja pulsatilni protok kroz umbilikalnu venu postoji u oko 25% fetusa sa nor- malnim kariotipom i oko 90% fetusa sa trizomijom 18 ili 13. Kod fetusa sa trizomijom 21, medjutim, prevalenca pulsatilnog protoka kroz umbilikalnu venu ne razlikuje se značajno od one kod fetusa sa normalnim kariotipom. Jugularna vena i karotidna arterija Nema značajne veze izmedju pulsaitlnog indeksa protoka kroz jugularnu venu i kartoidnu arteriju i debljine NT, kao ni značajne razlike izmedju ovih vrednosti kod fetusa sa normalnim i patološkim kariotipom. 58 Ultrazvuchni pregled izmedju 11–13 +6 nedelja ULTRAZVUChNI PREGLED U DRUGOM TRIMESTRU Na ultrazvučnom pregledu u drugom trimestru, kao i na pregledu u prvom, svaka hromozomopatija ima svoje kara- kteristične anomalije (Tabela 1, Snijders and Nicolaides 1996, Nicolaides et al 1992). Zbog toga je uputno da se, kada se anomaija/marker vide na rutinskom ultrazvučnom pregledu, pažljivo i detaljno fetus pregleda da bi se utvrdilo da li postoje druge anomalije karakteristične za hromozomo- patiju za koju se zna da je povezana sa nadjenim markerom. U slučaju da se nadju dodatne anomalije, rizik se dramatično povećava. U slučaju očigledno izolovanog defekta, odluka Tabela 1. Cheste hromozomopatije kod fetusa sa ultrazvuchnim anomalijama. Trizomija Trizomija Trizomija Triploidija Tarner 21 18 13 Ventrikulomegalija + + + + Holoprozenkefalija + Ciste horoidnog pleksusa + Dendi Voker kompleks + + Rascep usana/nepca + + Mikrognatija + + Hipoplazija nosa + Nuhalni edem + + + Cistichni higrom + Dijafragmalna hernija + + Srchani defekti + + + + + Omfalocela + + Duodenalna atrezija + Ezofagealna atrezija + + Bubrežne anomalije + + + + + Kratki ekstremiteti + + + + Klinodaktilija + Prsti koji se preklapaju + + Sindaktilija + Talipes + + + Zastoj u rastu + + + 59 Glava 2 • Ultrazvuchni markeri hromozomopatija da li je potrebno uraditi invazivnu intervenciju zavisi od vrste defekta. Ultrazvuchni pregled u drugom trimestru: fenotip hromozomopa- tija • Trizomija 21 povezana je sa hipoplazijom nosa, povecaanom debljinom vratnog nabora, anomalijama srca, intrakardijalnim hiperehogenim fokusima, duodenalnom atrezijom i hipere- hogenim crevima, blagom hidronefrozom, skracaenjem femura i još više humerusa, razmakom izmedju palca i ostatka prstiju na stopalu, klinodaktilijom ili hipoplazijom srednje falange petog prsta. • Trizomija 18 povezana je sa lobanjom u obliku jagode, cistama horoidnog plekusa, agenezijom korpus kalozuma, uvecaanom cisternom magnom, rascepima nepca i usana, mikrognatijom, nuhalnim edemom, defektima srca, dijafragmalnom hernijom, ezofagealnom atrezijom, omfalocelom, obichno sa sa samo crevima u kesi, jednom umbilikalnom arterijom, defektima bubrega, ehogenim crevima, mijelomeningocelom, zastojem u rastu i skracaenjem udova, radijalnom aplazijom, prstima koji se preklapaju i talipesom ili “planinarskom petom”. • Trizomija 13 povezana je sa holoprozenkefalijom, mikroke- falijom, anomalijama lica, srca i uvecaanim i hiperehogenim bubrezima, omfalocelom i postaksijalnom polidaktilijom. • Triploidija kod koje je dodatni set hromozomoma dobijen od oca povezana je sa molarnom posteljicom i trudnocaa retko predje 20 nedelja gestacije. Kada postoji dupli set hromozoma nasledjen od majke, trudnocaa se može razviti do trecaeg trimestra. Posteljica je normalne konzistenicje ali je tanka, a kod fetusa se javlja težak asimetrichni zastoj u rastu. Chesto se vidi blaga ventrikulomegalija, mijelomeningokela, sindaktilija i deformiteti palca na nozi (“stoperski palac”). • Tarnerov sindrom je povezan sa velikim nuhalnim cistichnim higromom, generalizovanim edemom, blagom pleuralnom efuzijom i ascitesom, anomalijama srca i potkovchastim bubre- zima na koje se posumnja ultrazvuchno vidjenom bilateralnom hidronefrozom. 60 Ultrazvuchni pregled izmedju 11–13 +6 nedelja Ventrikulomegalija Prevalenca ventrikulomegalije na rodjenju je oko 1 na 1000. Uzroci poremećaja obuhvataju hromozomopatije i genopatije, moždano krvarenje ili infekciju, ali u mnogo slučajeva etiologija se nikada ne sazna. Ukupna prevalenca hromozomopatija kod fetalne ventrikulomegalije je oko 10% a najčešće hromozomopatije se trizomija 21, 18, 13 i triploidija. Prevalenca hromozomopatija je viša u onim slučajevima sa blagom ili umerenom promenom nego kod onih sa teškom ventrikulomegalijom. Holoprozenkefalija Prevalenca holoprozenkefalije na rodjenju je oko 1 na 10.000. Mada je u mnogim slučajevima uzrok hromozomopatija ili genopatija, u većini slučajeva etiologija je nepoznata. Ukupna prevalenca hromozomopatija kod holoprozenkefalije je oko 30% a najčešće su trizomija 13 i 18. Holoprozenkefalija je često povezana sa širokim spektrom anomalija srednjeg dela lica, ali je učestalost hromozomopatija povećana samo kod fetusa sa holoprozenkefalijom i ektrafacijalnim defektima, a ne i kod onih gde je holoprozenkefalija ili izolovana ili udružena samo sa defektima lica. Ciste horoidnog pleksusa Csite horoidnog pleksusa nalaze se u oko 2% fetuses u periodu 16–24 nedelja gestacije ali u više od 95% slučajeva nestanu do 28 nedelja i nemaju nikakav patološki značaj. Postoji veza izmedju cista horoidnog pleksusa i hromozomopatija, posebno trizomije 18. Velika većina fetusa sa trizomijom 18, medjutim, ima i mnogobrojne druge anomalije i zato bi nalaz cista horoidnog pleksusa trebalo da stimuliše operatora 61 Glava 2 • Ultrazvuchni markeri hromozomopatija da traži druge karakteristike trizomije 18. Ukoliko su ciste očigledno izolovane, rizik za trizomiju 18 je samo granično povećan. Dendi-Voker kompleks Ovaj entitet odnosi se na spektar anomalija cerebelarnog ver- misa, cističnu dilataciju četvrte moždane komore i uvećanje cisterne magne. Stanje se klasifikuje kao Dendi Voker malformacija (kompletna ili delimična ageneza cerebelarnog vermisa i uvećana zadnja lobanjska jama), Dendi-Voker varijanta (delimična ageneza cerebelarnog vermisa bez uvećanja zadnje lobanjske jame) i mega cisterna magna (nor- malan vermis i četvrta komora). Prevalenca Dendi Voker malformacije na rodjenju je 1 na 30000. U uzroke spadaju hromozomopatije, više od 50 genetskih sindroma, kongenitalne infekcije ili teratogeni kao što su varfarin, ali može biti i izolovan nalaz. Ukupna prevalenca hromozomopatija je oko 40%, i to su obično trizomija 18, 13 ili triploidija. Rascepi nepca i/ili usana Rascepi usana i/ili nepca se nalaze u oko 1 na 800 živorod- jenih i u etiološke faktore spadaju i genetski i faktori okoline. U postnatalnom životu se hromozomopatije nalaze u manje od 1% dece sa rascepima usana i nepca. U prenatalnim serijama, medjutim, prevalenca je oko 20%, a najčešće su u pitanju trizomija 13 i 18. Ova diskrepanca je rezultat toga što su kod prenatalnih istraživanja ispitivane populacije preselektirane i obuhvataju i mnogo fetusa sa multiplim drugim anomalijama. Mikrognatija Prevalenca mikrognatija na rodjenju je oko 1 na 1000. Ovo je nespecifilni nalaz kod mnogih genetskih sindroma 62 Ultrazvuchni pregled izmedju 11–13 +6 nedelja i hromozomopatija, uglavnom trizomije 18 i triploidije. U dva istraživanja koja su se bavila fetalnom mikrognatijom, prevalenca hromozomopatija bila je oko 60% ali su svi fetusi imali i dodatne malformacije i/ili zastoj u rastu. Hipoplazija nosa Ultrazvučna istraživanja u periodu 15–24 nedelja gestacije pokazala su da oko 65% fetusa sa trizomijom 21 imaju hipoplaziju nosne kosti, definisanu ili kao nosnu kost koja nije vidjiva, ili da je 2,5 mm i kraća (Sonek and Nicolaides 2002, Cicero et al 2003). Kod fetusa sa normalnim kario- tipom, prevalenca hipoplazije nosne kosti povezana se sa etničkim poreklom majke, i nalazi se u manje od 1% belkinja, odnosno čak do 10% crnkinja. Prerano je odredjivati tačne stope detekcije koje se mogu postići tokom drugog trimestra kombinacijom starosti majke, biohemijskog skrininga i ultra- zvučnog pregleda nosne kosti i drugih ultrazvučnih markera. Ipak, na bazi trenutno dostupnih podataka, hipoplazija nosa deluje kao najsenzitivniji i najspecifičniji marker trizomije 21 u drugom trimestru. Dijafragmalna hernija Prevalenca dijafragmalne hernije na rodjenju je oko 1 na 4000 i ovo stanje je obično sporadično. Prevalenca hromozomopatija, uglavnom trizomije 18, je oko 20%. Anomalije srca Anomalije srca i velikih krvnih sudova nalaze se u 4–7 na 1000 živorodjene i u oko 30 na 1000 mrtvordjene dece. Etiologija anomalija srca je heterogena i verovatno zavisi od prepliatnja multiplih genetskih i faktora okoline. Anomalije srca nalaze se u više od 90% fetusa sa trizomijom 63 Glava 2 • Ultrazvuchni markeri hromozomopatija 18 ili 13, i u 40% onih sa trizomijom 21 i Tarnerovim sindromom. Prenatalna istraživanja anomalija srca koje se mogu dijagnostikovati ultrazvukom pokazala su da se hromozomopatije nalaze u oko 25% slučajeva. Omfalocela Prevalenca omfalocele na rodjenju je oko 1 na 4000. Stanje je obično sporadično ali nekada može postojati i genetski sindrom. Hromozomopatije, uglavnom trizomije 18 i 13, nalaze se u oko 30% slučajeva sredinom trudnoće i u 15% novorodjene dece. Prevalenca hromozomopatija je četiri puta veća kada se u vreći omfalocele nalaze samo creva nego kada se nalazi i jetra Ezofagealna atrezija Prevalenca ezofagealne atrezije na rodjenju je oko 1 na 3000. U 90% slučajeva postoji traheoezofagealna fistula, stanje je sporadično. Hromozomopatije se nalaze u oko 3–4% novorodjenčadi sa ovom anomalijom. Prenatalno se hromozomopatije, i to uglavnom trizomija 18, nalaze u oko 20% slučajeva. Duodenalna atrezijia Prevalenca duodenalne atrezije ili stenoze je na rodjenju oko 1 na 5000. U većini slučajeva ovo stanje je sporadično, mada se kod nekih radi o autozomno recesivnom tipu nasledjivanja. Trizomija 21 nalazi se u oko 40% slučajeva. Anomalije urinarnog trakta Prenatalna istraživanja pokazala su da su anomalije urinar- nog trakta česte kod mnogih hromozomopatija. Rizik za 64 Ultrazvuchni pregled izmedju 11–13 +6 nedelja hromozomopatije podjednak je kod unilateralnih ili bila- teralnih stanja, različitih vrsta bubrežnih anomalija, uretralnih ili ureteralnih opstrukcija, oligohidramniona ili normalne količine plodove vode. Prevalenca hromozomopatija, med- jutim, duplo je veća kod devojčica nego kod dečaka. Vrsta hromozomopatije i samim tim pridruženih anomalija, zavisi od vrste bubrežnih anomalija. Tako je kod blage hidrone- froze, najčešća hromozomopatija trizomija 21, dok su kod umerene/teške hidronefroze, multicističnih bubrega ili renalne ageneze najčešći defekti trizomije 18 i 13. Anomalije ekstremiteta Trizomije 21, 18, triploidija i Tarnerov sindrom povezane su sa relativnim skraćenjem dugih kostiju. Sindaktilija je povezana sa triploidijom, klinodaktilija i razmak izmedju palca i ostalih prstiju na stopalima sa trizomijom 21, polidak- tilija sa trizomijom 13, prsti koji se preklapaju, “planinarska peta” i talipes sa trizomijom 18. Zastoj u rastu fetusa Niska porodjajna težina je česta karakteristika mnogih hromozomopatija, ali je prevalenca hromozomopatija kod novorodjenčadi malih za gestacijsku dob svega oko 1%. Podaci postnatalnih istraživanja, medjutim, potcenjuju vezu izmedju hromozomopatija i zastoja u rastu jer se mnoge trudnoće sa hromozomopatijama završe spontanim pobača- jem ili intrauterinom smrću. Najčešće hromozomopatije povezane sa zastojem u rastu su triploidija i trizomija 18. Najviša prevalenca hromozomopatija nalazi se u onim slučajevima gde, sem zastoja u rastu postoje i fetalne 65 Glava 2 • Ultrazvuchni markeri hromozomopatija strukturalne anomalije, količina plodove vode je normalna ili povećana, i u grupi sa normalnim izgledom Dopler talasa protoka kroz uterine i umbilikalne arterije. Zastoj u rastu koji je rezultat hromozomopatija zato je drugačiji od zastoja u rastu zbog insuficijencije posteljice, koji karakterišu smanjenje količine plodove vode, povećan otpor protoka kroz uterine i umbilikalne arterije sa redistribucijom fetalne cirkulacije. Major anomalije Ukoliko se na ultrazvučnom pregledu u drugom trimestru vide teške anomalije, roditeljima je potrebno ponuditi kariotipizaciju fetusa, čak i ako su anomalije izolovani. Prevalenca ovakvih anomalija je mala i zbog toga troškovi ovakvog prstupa nisu veliki. Ukoliko su anomalije letalne ili su povezane sa teškim hendikepom, kao što je holoprozenkefalija, kariotipizacija fetusa je samo jedan deo niza ispitivanja koje je potrebno uraditi u cilju utvrdjivanja mogućeg uzroka i samim tim rizika od ponavljanja. Ukoliko je anomalija potencijalno popravljiva intrauterinom ili postnatalnom hirurškom intervencijom, kao što je dija- fragmalna hernija, logično je isključiti hromozomopatije, posebno zbog toga što su kod mnogih ovakvih anomalija česte trizomija 18 ili 13. Minor anomalije ili “blagi” markeri «Minor» fetane anomalije ili “blagi” markeri su česti i obično nisu povezani sa hendikepom, sem ukoliko ne 66 Ultrazvuchni pregled izmedju 11–13 +6 nedelja postoji i hromozomopatija. Rutinsko kariotipiziranje svih trudnoća sa ovim markerima nosilo bi mnoge probleme, kako zbog broja pobačaja, tako i zbog cene intervencija. Savetovanje je bolje bazirati na individualno procenjenom riziku od hromozomopatija, nego na arbitrarnom savetu da se kariotipizacija savetuje zbog “visokog” rizika. Procenjeni rizik se može izvesti množenjem osnovnog rizka (baziranog na starosti majke, gestacijskoj starosti, podacima o prethodnim trudnoćama i, tamo gde ih ima, rezultatima prethodnog skrininga pomoću debljine NT i/ili biohemij- skim skriningom u tekućoj trudnoći) faktorom rizika za odredjenu anomaliju ili marker. Najbliže procene pozitivnog i negativnog faktora rizika za najčešće markere trizomije 21 prikazane su na tabeli 2 (Nyberg et al 2001; Bromley et al 2002, Nicolaides 2003). Veliki ili mali defekti nalaze se u oko 75% fetusa sa trizomi- jom 21 i kod oko 10–15% fetusa sa normalnim kariotipom. Na bazi ovih podataka faktor rizika za trizomiju 21 u slučaju da nema vidljivih defekata ili markera je je 0.30. Kod svakog slučaja se faktor rizika izvede tako što se prevalenca datog markera u trudnoćama sa trizomijom21 podeli sa pre- valencom u trudnoćama sa fetusima normalnog kariotipa. Na primer, hiperehogeni fokus u srcu nalazi se u 28,2% fetusa sa trizomijom 21 i 4,4% fetusa sa normalnim kario- tipom što daje pozitivni faktor rizika od 6.41 (28,2/4,4) i negativni faktor od 0,75 (71,8/95,6). Samim tim, nalaz hiperehogenog fokusa povećava početni rizik za faktor 6,41, ali u isto vreme, ukoliko se ovaj marker ne nadje, smanjenje rizika je za 25%. Ista logika se može primeniti za šest markera u tabeli 2. Tako je početni rizik kod dvadesetpetogodišnje žene na ultrazvučnom pregledu sa 20 nedelja oko 1/1000. Ukoliko 67 Glava 2 • Ultrazvuchni markeri hromozomopatija se na ultrazvučnom pregledu vidi hiperehogeni fokus u srcu, a nuhalni nabor nije zadebljan, humerus i femur nisu kratki i nema hidronefroze, hiperehogenih creva ili nekog major defekta, kombinovani faktor rizika bi trebalo da bude 1,1 (6,41×0,67×0,68×0,62×0,85×0,87×0,79) i sami tim njen rizik ostaje oko 1 u 1000. Isto važi i ukoliko je jedini pato- loški nalaz blaga hidronefroza (faktor rizika 1). Nasuprot tome, ukoliko se vidi da fetus ima i hiperehogeni fokus u srcu i blagu hidronefrozu, ali ne i neka drugu anomaliju, kombinovani faktor rizika bi bio 8,42 (6,41×6,77×0,67× 0,68×0,62×0,87×0,79) i samim tim se rizik povećava sa 1 u 1000 na 1 u 119. Tabela 2. Prevalenca velikih i malih anomalija ili markera na ultrazvuchnom pregledu u drugom trimestru kod fetusa sa trizomijom 21 i sa normalnim kariotipom u kombinovanim podacima dve velike serije (Nyberg et al 2001; Bromley et al 2002). Za svaki marker se mogu izrachunati pozitivni i negativni faktori rizika (sa 95% intervalom poverenja). U poslednjoj koloni je faktor rizika za izolovani marker. UZ marker Trizomija Normalan Pozitivni Negativni LR za 21 kariotip faktor faktor izolovan rizika rizika marker (LR) (LR) Nuhalni nabor 107/319 59/9331 53,05 0,67 9,8 (33,5%) (0,6%) (39,37–71,26) (0,61–0,72) Kratak humerus 102/305 136/9254 22,76 0,68 4,1 (33,4%) (1,5%) (18,04–28,56) (0,62–0,73) Kratak femur 132/319 486/9331 7,94 0,62 1,6 (41,4%) (5,2%) (6,77–9,25) (0,56–0,67) Hidronefroza 56/319 242/9331 6,77 0,85 1,0 (17,6%) (2,6%) (5,16–8,80) (5,16–8,80) Ehogeni fokus 75/266 401/9119 6,41 0,75 1,1 u srcu (28,2%) (4,4%) (5,15–7,90) (0,69–0,80) Ehogena creva 39/293 58/9227 21,17 0,87 3,0 (13,3%) (0,6%) (14,34–31,06) (0,83–0,91) Major defekt 75/350 61/9384 32,96 0,79 5,2 (21,4%) (0,65%) (23,90–43,28) (0,74–0,83) LR = Likelihood ratio (faktor rizika) 68 Ultrazvuchni pregled izmedju 11–13 +6 nedelja Nema podataka o medjusobnom odnosu ovih ultrazvučnih markera u drugom trimestru i debljine NT ili biohemijskog skrininga sa slobodnim b-hCG ili PAPP-A u periodu 11– 13 +6 nedelja. Nema fiziološkog osnova, medjutim, za njihovo preklapanje i zato se može pretpostaviti da su medjusobno nezavisni. Tako je logično, pri odredjivanju rizika kod trudnoće sa markerom, uzeti u obzir rezultate prethodnih testova skrininga. Na primer, kod tridesetdvogodišnje žene trudne 20 nedelja (početni rizik 1 u 559), kojoj je na UZ merenju debljine NT u periodu 11–13 +6 nedelja rizik smanjen sedam puta (na 1 u 3913), nakon što se na UZ pregledu sa 20 nedelja dijagnostikuje izolovani nalaz hiperehogenih creva, rizik se povećava množenjem faktorom 3 i postaje 1 u 1304. Za isti ultrazvučni nalaz u situaciji kada nema prethodnog NT skrininga, rizik bi se povećao sa 1 u 559 na 1 u 186. Postoje neki izuzeci od ovog procesa sekvencijalnog skrininga, koji podrazumevaju nezavisnost izmedju nalaza različitih rezultata skrininga. Nalaz nuhalnog edema ili defekta srca u drugom trimestru ne može da se posmatra nezavisno od NT skrininga u periodu izmedju 11–13 +6 nedelja. 69 Glava 2 • Ultrazvuchni markeri hromozomopatija BIBLIOGRAFIJA Borrell A, Martinez JM, Seres A, Borobio V, Cararach V, Fortuny A. Ductus venosus assessment at the time of nuchal translucency measurement in the detection of fetal aneuploidy. Prenat Diagn 2003;23:921–6. Bromley B, Lieberman E, Shipp TD, Benacerraf BR. The genetic sonogram. A method of risk assessment for Down syndrome in the second trimester. J Ultrasound Med 2002;21:1087–96. Cicero S, Curcio P, Papageorghiou A, Sonek J, Nicolaides KH. Absence of nasal bone in fetuses with trisomy 21 at 11–14 weeks of gestation: an observational study. Lancet 2001;358:1665–7. Cicero S, Bindra R, Rembouskos G, Spencer K, Nicolaides KH. Integrated ultrasound and biochemical screening for trisomy 21 at 11 to 14 weeks. Prenat Diagn 2003; 23:306–10. Cicero S, Sonek JD, McKenna DS, Croom CS, Johnson L, Nicolaides KH. Nasal bone hypoplasia in trisomy 21 at 15–22 weeks’ gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 2003;21:15–8. Cicero S, Rembouskos G, Vandecruys H, Hogg M, Nicolaides KH. Likelihood ratio for trisomy 21 in fetuses with absent nasal bone at the 11–14 weeks scan. Ultrasound Obstet Gynecol 2004;23:218–23. Cicero S, Curcio P, Rembouskos G, Sonek J, Nicolaides KH. Maxillary length at 11–14 weeks of gestation in fetuses with trisomy 21. Ultrasound Obstet Gynecol 2004;24:19–22. Down LJ. Observations on an ethnic classification of idiots. Clin Lectures and Reports, London Hospital 1866;3:259–62. Farkas LG, Katic MJ,Forrest CR, Litsas L. Surface anatomy of the face in Down’s syndrome: linear and angular measurements in the craniofacial regions. J Craniofac Surg 2001;12:373–9. Liao AW, Snijders R, Geerts L, Spencer K, Nicolaides KH. Fetal heart rate in chromosomally abnormal fetuses. Ultrasound Obstet Gynecol 2000;16:610–3. Liao AW, Sebire NJ, Geerts L, Cicero S, Nicolaides KH. Megacystis at 10–14 weeks of gestation: Chromosomal defects and outcome according to bladder length. Ultrasound Obstet Gynecol 2003;21:338–41. Longo D, DeFigueiredo D, Cicero S, Sacchini C, Nicolaides KH. Femur and humerus length in trisomy 21 fetuses at 11–14 weeks of gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 2004;23:143–7. Matias A, Gomes C, Flack N, Montenegro N, Nicolaides KH. Screening for chromosomal abnormalities at 11–14 weeks: the role of ductus venosus blood flow. Ultrasound Obstet Gynecol 1998;2:380–4. 70 Ultrazvuchni pregled izmedju 11–13 +6 nedelja Nicolaides KH, Sebire NJ, Snijders JM. Crown rump length in chromosomally abnormal fetuses. In Nicolaides KH (Ed) The 11–14-week scan-The diagnosis of fetal abnormalities. New York: Parthenon Publishing, 1996, pp31–3. Nicolaides KH, Snijders RJM, Gosden RJM, Berry C, Campbell S. Ultrasonographically detectable markers of fetal chromosomal abnormalities. Lancet 1992;340:704–7. Nicolaides KH. Screening for chromosomal defects. Ultrasound Obstet Gynecol 2003;21:313–21. Nicolaides KH. Nuchal translucency and other first-trimester sonographic markers of chromosomal abnormalities. Am J Obstet Gynecol 2004;191:45–67. Nyberg DA, Souter VL, El-Bastawissi A, Young S, Luthhardt F, Luthy DA. Isolated sonographic markers for detection of fetal Down syndrome in the second trimester of pregnancy. J Ultrasound Med 2001;20:1053–63. Rembouskos G, Cicero S, Longo D, Sacchini C, Nicolaides KH. Single Umbilical Artery at 11–14 weeks: relation to chromosomal defects. Ultrasound Obstet Gynecol 2003;22:567–70. Sacchini C, El-Sheikhah A, Cicero S, Rembouskos G, Nicolaides KH. Ear length in trisomy 21 fetuses at 11–14 weeks of gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 2003; 22:460–3. Snijders RJM, Noble P, Sebire N, Souka A, Nicolaides KH. UK multicentre project on assessment of risk of trisomy 21 by maternal age and fetal nuchal translucency thickness at 10–14 weeks of gestation. Lancet 1998;351:343–6. Snijders RJM, Brizot ML, Faria M, Nicolaides KH. Fetal exomphalos at 11–14 weeks of gestation. J Ultrasound Med 1995;14:569–74. Snijders RJM, Nicolaides KH. Sequential screening. In: Nicolaides KH, editor. Ultra- sound Markers for Fetal Chromosomal Defects. Carnforth, UK: Parthenon Publishing, 1996, pp109–13. Sonek J, Nicolaides KH. Prenatal ultrasonographic diagnosis of nasal bone abnormalities in three fetuses with Down syndrome. Am J Obstet Gynecol 2002; 186:139–41. Whitlow BJ, Lazanakis ML, Kadir RA, Chatzipapas I, Economides DL. The significance of choroid plexus cysts, echogenic heart foci and renal pyelectasis in the first trimester. Ultrasound Obstet Gynecol 1998;12:385–90. |