Ultrazvuchni pregled izmedju 11-13 +6 nedelja
Yüklə 2,83 Kb. Pdf görüntüsü
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- Defekt centralnog Gastrointestinalni defekt Fetalna anemija nervnog sistema
- Genitourinarni defekt
- Metabolic hki defekt
- Defekt lica Skeletni defekt
- Drugi defekti Kampomelichni patuljasti rast «Body stalk» anomalija Defekt vrata
- Defekt prednjeg Talipes equinovarus trbušnog zida
|
3 POVECaANA NUHALNA TRANSLUCENCA I NORMALAN KARIOTIP Povećana debljina NT čest je fenotipski nalaz trizomije 21 i drugih hromozomopatija, ali je povezana i sa smrću fetusa i širokim spektrom fetalnih malformacija, deformacija, dis- geneza i genetskih sindroma. Ovo poglavlje analizira ishode fetusa sa normalnim kariotipom i povećanom NT. Na bazi ovih podataka moguće je proceniti, za svaku NT grupu, šanse za intrauterino preživljavanje i rodjenje zdravog deteta bez velikih anomalija. Ovi podaci su korisni za savetovanje roditelja kod čijih je fetusa pronadjena povećana debljina NT kao i za planiranje daljih pretraga. Kod normalnih fetusa debljina NT povećava se sa fetal- nom dužinom teme-trtica (crown-rump length – CRL). Medijana i 95. percentila za NT pri CRL od 45 mm su 1,2 i 2,1 mm, a odgovarajuće vrednosti za CRL od 84 mm su 1,9 i 2,7 mm (Snijders et al 1998), a 99. percentila se ne menja značajno sa CRL i iznosi oko 3,5 mm. Uvećana NT odnosi se na meru iznad 95. percentile i ovaj termin se koristi bez obzira na to da li je nakupina tečnosti septirana ili ne, niti da li je ograničena na vrat ili je obuhvaćen ceo fetus. Nakon 14. nedelje povećana NT obično nestane, ali u nekim slučajevima može da se razvije u nuhalni edem ili cistični hirgom. 72 Ultrazvuchni pregled izmedju 11–13 +6 nedelja ISHOD TRUDNOCaA SA FETUSIMA SA POVECaANOM NUHALNOM TRANSLUCENCOM Veza debljine NT i prevalence hromozomopatija, pobačaja ili fetalne smrti i velikih fetalnih anomalija sumarno je prikazana u tabeli 1 (Souka et al 2004). Hromozomopatije Prevalenca hromozomopatija povećava se eksponencijalno sa debljinom debljine NT (tabela 1; Snijders et al 1998). U grupi sa hromozomopatijama, oko 50% fetusa ima trizomiju 21, 25% ima trizomiju 18 ili 13, 10% ima Tarnerov sindrom, 5% ima triploidiju i 10% ima druge hromozomopatije. Fetalna smrt Kod fetusa sa normalnim kariotipom, prevalenca fetalne smrti povećava se eksponencijalno sa debljinom NT od 1,3% kod Tabela 1. Odnos izmedju debljine nuhalne translucence i prevalence hromozomopatija, pobachaja ili fetalne smrti i teških fetalnih anomalija. U poslednjoj koloni je pocenjena prevalenca rodjenja zdravog deteta bez velikih anomalija. Nuhalna Hromozomopatije Normalan kariotip Živi i translucenca zdravi Fetalna Velike fetalne smrt anomalije < 95.percentile 0,2% 1,3% 1,6% 97% 95. –99. percentila 3,7% 1,3% 2,5% 93% 3,5 –4,4 mm 21,1% 2,7% 10,0% 70% 4,5 –5,4 mm 33,3% 3,4% 18,5% 50% 5,5 –6,4 mm 50,5% 10,1% 24,2% 30% ≥ 6,5 mm 64,5% 19,0% 46,2% 15% 73 Glava 3 • Povecaana nuhalna translucenca i normalan kariotip onih sa NT izmedju 95. i 99. na oko 20% za NT od 6,5 mm ili više (Tabela 1; Souka et al 2001, Michailidis and Economides 2001). Većina intrauterinih smrti dogodi se do 20. nedelje i kod njih uglavnom dodje do progresije od povećane NT do teškog hidropsa. Fetalne anomalije Većina fetalnih anomalije definišu se kao stanja kod kojih je potrebno medikamentozno i/ili hirurško lečenje ili stanja sa mentalnim hendikepom. Nekoliko studija je pokazalo da je povećana fetalna NT povezana sa visokom prevalencom teških fetalnih anomalija. U udruženim podacima 28 istra- živanja koja su obuhvatila ukupno 6153 fetusa sa normalnim kariotipom i povećanom NT, prevalenca velikih anomalija bila je 7,3% (Souka et al 2004). Postojale su, medjutim, velike razlike izmedju istraživanja u prevalenci velikih anomalija, koje su se kretale od 3% do 50%, zbog razlike u definisanju minimalne patološke debljine NT, koja se kretala od 2 mm do 5 mm. Prevalenca velikih fetalnih anomalija kod fetusa sa normalnim kariotipom povećava se sa debljinom NT, sa 1,6% kod onih sa NT ispod 95. percentile na 2,5% za NT izmedju 95. i 99. percentile a nakon toga eksponencijalno na oko 45% za NT od 6,5 mm ili više (Tabela 1; Souka et al 2001, Michailidis and Economides 2001). Zaostajanje u razvoju Ispitivanja koja su se bavila dugoročnim ispraćenjem hromozomski i anatomski normalnih fetusa sa povećanom NT pokazala su da je prevalenca zaostajanja u razvoju oko 74 Ultrazvuchni pregled izmedju 11–13 +6 nedelja 2–4% (Souka et al 2004). Teško je proceniti, medjutim, pravi značaj ovih nalaza jer je samo jedna od studija imala kontrolnu grupu za poredjenje. Brady et al (1998), objavili su kliničku studiju praćenja 89 dece koja su tokom fetalnog života imala NT od 3,5 mm i više i 302 dece čiji je NT bio manji od 3,5 mm. Zaostajanje u postizanju odredjenih razvojnih faza zabeleženo je kod po jednog deteta u svakoj grupi. ANOMALIJE POVEZANE SA POVECaANOM NUHALNOM TRANSLUCENCOM Kod fetusa sa povećanom NT zabeležen je širok spektar anomalija koje su sumarno prikazane u tabeli 2. Uočena prevalenca za neke od anomalija kao što su anen- kefalija, holoprozenkefalija, gastrošiza, bubrežne anomalije i spina bifida ne moraju se razlikovati od prevalence u opštoj populaciji. Medjutim, prevalenca teških srčanih mana, dijafragmalne hernije, omfalocele, “body stalk” anomalije, skeletnih anomalija i odredjenih genetskih sindroma kao što su kongenitalna adrenalna hiperplazija, sindrom fetalne deformacione akinezije, Nunanov sindrom, Smit-Lemli- Opicov sindrom i spinalna muskularna atrofija su značajno češći nego u opštoj populaciji, te je stoga verovatno da postoji prava veza izmedju ovih anomalija i povećane NT. Srchani defekti Postoji jaka veza izmedju povećane NT i srčanih defekata i kod fetusa sa hromozomopatijama i kod onih sa normalnim kariotipom (Hyett et al 1997, 1999). Objavljeno je osam ispitivanja koja su se bavila efikasnošću skrininga debljinom 75 Glava 3 • Povecaana nuhalna translucenca i normalan kariotip Tabela 2. Anomalije kod fetusa sa povecaanom debljinom nuhalne translucence. Defekt centralnog Gastrointestinalni defekt Fetalna anemija nervnog sistema Akranija / anenkefalija Kronova bolest Blakfan Dajmond anemija Ageneza korpus kalozuma Duodenalna atrezija Kongenitalna eritropoetichna porfirija Kraniosinostoza Ezofagealna atrezija Dizeritropoetichna anemija Dendi Voker malformacija Opstrukcija tankog creva Fankonijeva anemija Dijastematomijelija Infekcija Parvovirus B19 Encefalocela Genitourinarni defekt Talasaemija- α Faulerov sindrom Nediferencirane genitalije Holoprozenkefalija Kongenitalna adrenalna hiperplazija Neuromuskularni defekt Hidroletalus sindrom Kongenitalni nefrotski sindrom Sindrom fetalne deformacijone akinezije Inienkefalija Hidronefroza Miotonichka distrofija Žuberov sindrom Hipospadija Spinalna mišicana atrofija Makrokefalija Infantilni policistichni bubrezi Mikrokefalija Mekel-Gruberov sindrom Metabolichki defekt Spina bifida Megacista Bekvit-Videmanov sindrom Trigonokefalija C Multicistichni displastichni bubrezi GM1 gangliozidoza Ventrikulomegalija Renalna ageneza Deficit dugog lanca 3-hydroxyacyl- koenzim A dehidrogenaze Mukopoiysaharidoza tip VII Defekt lica Skeletni defekt Smit-Lemli-Opic sindrom Agnatija/mikrognatija Ahondrogeneza Vitamin D rezistentni rahitis Rascep usana/nepca Ahondroplazija Celvegerov sindrom Mikroftalmija Asfiktichna torakalna distrofija Tricher Kolins sindrom Blomstrand osteohondrodisplazija Drugi defekti Kampomelichni patuljasti rast «Body stalk» anomalija Defekt vrata Kleidokranijalna displazija Brahman-de Lange sindrom Cistichni higrom Hipohondroplazija CHARGE sindrom Vratni lipom Hipofosfatazija Deficit imunog sistema Žarko Levin sindrom Kongenitalni limfedem Srchani defekt Kifoskolioza EEC sindrom Di Džordžov sindrom Defekt skracaenja ekstremiteta Neonatalna mioklona encefalopatija Nans-Svini sindrom Nunanov sindrom Defekt plucaa Osteogenesis imperfecta Perlmanov sindrom Cistichna adenomaidna Robertsov sindrom Stiklerov sindrom malformacija Dijafragmalna hernija Robinouv sindrom Neodredjen sindrom Frinov sindrom Sindrom kratko rebro/polidaktilija Teško zaostajanjeu razvoju Sirenomelija Defekt prednjeg Talipes equinovarus trbušnog zida Kloakalna ekstrofija Tanatoforichki patuljasti rast Omfalocela VACTER sindrom Gastrošiza 76 Ultrazvuchni pregled izmedju 11–13 +6 nedelja NT u detekciji srčanih defekata (Souka et al 2004). Pre- gledano je ukupno 67256 trudnoća, a prevalenca teških srčanih defekata je bila 2,4 na 1000. Za lažnu pozitivnu stopu od 4,9%, stopa detekcije srčanih defekata je 37,5%. Metaanaliza skrining studija pokazala je da su stope detekcije izmedju 37% i 31% za granične vrednosti NT na 95. i 99. percentili (Makrydimas et al 2003). Kod fetusa sa normalnim kariotipom, prevalenca teških srčanih mana povećava se eksponencijalno sa debljinom NT od 1,6 na 1000 kod onih kod kojih je NT ispod 95. percentile na oko 1% za NT od 2,5–3,4 mm, 3% za NT od 3,5–4,4 mm, 7% zar NT od 4,5–5,4 mm, 20% za NT od 5,5–6,4 mm i 30% za NT od 6,5 mm ili više (Souka et al 2004). Kliničko značenje ovih nalaza je da povećana NT predstavlja indijaciju za specijalističku fetalnu ehokardiografiju. Ukupna prevalenca velikih srčanih defekata u takvoj grupi fetusa (1–2%) slična je prevalenci u trudnoćama sa dijabetesom majke ili sa prethodnim detetom sa srčanom manom, koje su opšte prihvaćene indikacije za fetalnu ehokardiografiju. Ukoliko se kao indikacija za specijalističku fetalnu ehokar- diografiju uzme granična vrednost debljine nuhalne trans- lucence iznad 95. percentile, verovatno je da za sada nema dovoljno mogućnosti da se zadovolji potencijalni rast broja pacijenata. Nasuprot tome, granična vrednost od 99. per- centile dovela bi samo malim povećanjem opterećenja a u ovoj populaciji prevalenca teških srčanih defekata bila bi veoma visoka. Pacijenti kod kojih se tokom NT pregleda utvrdi visok rizik za postojanje srčanih defekata ne treba da čekaju do 20. nedelje za specijalističku fetalnu ehokardiografiju. Napredak rezolucije ultrazvučnih mašina omogućio je detaljan ultra- zvučni pregled srca u prvom trimestru trudnoće. Detaljan 77 Glava 3 • Povecaana nuhalna translucenca i normalan kariotip pregled specijaliste počev od 13. nedelje može uspešno razuveriti većinu roditelja da nema teškog srčanog defekta. U slučajevima sa teškim defektom rani ultrazvučni pregled može ili dovesti do tačne dijagnoze ili bar skrenuti pažnju na problem tako da se kasnije uraditi kontrolni pregled. Najbolja strategija za skrining velikih srčanih anomalija je da se kod pacijenata sa povećanom NT u periodu 11–13 +6 uradi specijalistička fetalna ehokardiografija, kao i kod onih kod kojih postoji patološki izgled «četvorošupljinskog» preseka srca u drugom trimestru. Ove dve indikacije su komplementarne. Teški defekti kao što su tetralogija Fallot, transpozicija velikih krvnih sudova ili koarktacija aorte retko se otkrivaju tokom rutinskom pregleda «četvorošupljinskog» preseka srca. Kod velikog broja ovih anomalija, medjutim, postoji povećana NT. “Body stalk” anomalija Ova letalna, sporadična anomalija nalazi se u oko 1 na 10000 fetusa u periodu 10–13 +6 nedelja. Na ultrazvučnom pregledu vidi se veliki defekt prednjeg trbušnog zida, teška kifoskolioza i kratka pupčana vrpca sa jednom arterijom (Daskalakis et al 1997). Gornja polovina fetalnog tela vidi se u amnionskoj duplji, dok je donji deo u celomskom prostoru, što ukazuje na to da je mogući uzrok ovog sin- droma rano prskanje plodovih ovojaka pre obliteriranja celomske šupljine. Mada je fetalna NT povećana u oko 85% slučajeva, kariotip je obično normalan. Dijafragmalna hernija Povećana debljina NT prisutna je u oko 40% fetusa sa dijafragmalnom hernijom – više od 80% onih kod kojih 78 Ultrazvuchni pregled izmedju 11–13 +6 nedelja če doći do neonatalne smrti zbog plućne hipoplazije kao i oko 20% onih koji će preživeti (Sebire et al 1997). Moguće je da kod fetusa sa dijafragmalnom hernijom i povećanom NT dolazi do intratorakalne hernijacije trbušnog sadržaja u prvom trimestru i sledstvene produžene kompresije pluća što dovodi do plučne hipoplazije. U slučajevima gde dija- fragmalna hernija ima dobru prognozu, moguće je da je intratorakalna hernijacija trbušnog sadržaja odložena do drugog ili trećeg trimestra trudnoće. Omfalocela U periodu 11–13 +6 nedelja incidenca omfalocele je oko 1 oko 1000 a incidenca hromozomopatija, uglavnom trizomije 18, je oko 60% (Snijders et al 1995). Povećana NT nalazi se u oko 85% ftusa sa hromozomopatijama i oko 40% fetusa sa normalnim kariotipom. Megacista Dijagnoza fetalne megaciste se izmedju 11–13 +6 nedelja gestacije postavlja ukoliko je uzdužni dijametar mokraćne bešike 7 mm i više, a ovaj poremećaj se nalazi u oko 1 u 1500 trudnoća. Megacista je povezana sa povećanom NT koja se nalazi u oko 75% hromozomopatija, uglavnom trizomije 13, i oko 30% onih sa normalnim kariotipom (Liao et al 2003). Genetski sindromi Genetski sindromi povezani sa povećanom NT sumarno su prikazani na tabeli 3. 79 Glava 3 • Povecaana nuhalna translucenca i normalan kariotip Tabela 3. Genetski sindromi navedeni kod fetusa sa povec aanom debljinom nuhalne translucence. Genetski sindrom Nasledjivanje Prevalenca Prognoza i cheste ultrazvuc hno vidjene anomalije na rodjenju Ahondrogeneza AR 1 u 40.000 Letalna skeletna displazija. Teško skrac aenje udova, uzan grudni koš, hipomi ne ralizacija tela pršljenova. Mineralizacija lobanje je normalna kod tipa II i loša kod tipa I. Ahondroplazija* AD 1 u 26.000 Inteligencija i oc hekivna dužina života su normalni. Makrocefalija, nizak nosni greben, lumbarna lordoza i kratki udovi, obic hno nakon 22 nedelje. Adrenalna AR 1 u 5.000 Nedostatak jednog enzima biosinteze kortizola što za rezultat ima preveliku hiperplazija* produkciju prekursora kortizola i androgena. Pove caana NT, nediferencirane genitalije kod ženskih plodova. Asfikciona torakalna AR 1 u 70.000 Razlic hita prognoza, od neonatalne smrti do normalnog preživljavanja.Uzan distrofija grudni koš i rizomelija udova što ne mora da postane vidljivo do nakon 22 nedelje. Bekvit–Videmanov Sporadic hno 1 u 14.000 U nekim sluc hajevima postoji mentalni hendikep, što se smatra rezultatom sindrom neadektvatne terapije hipoglikemije. U oko 5% sluc hajeva tokom detinjstva razviju se tumori, najc heš cae nefroblastom i hepatoblastom. Prenatalne ultrazvuc hne karakteristike ukljuc huju makrozomiju i omfalocelu. Blakfan-Dajmond AD, AR 1 u 200.000 Kongenitalna hipoplastic hna anemija koja zahteva terapiju steroidima i anemija ponavljane transfuzije krvi. Pove caan je rizik od hematoloških maligniteta, uglavnom akutne leukemije. Postoje defekti palca, hipertelorizam, src hane i urogenitalne anomalije. Blomstrand ova AR Retko Letalna skeletna displazija. Teško skra caenje udova, uzan grudni koš, osteohondrosiplazija pove caan denzitet kostiju. Brahman-Kornelija AD 1 u 160.000 Mentalni hendikep. Zaostajanje u rastu fetusa, kratki udovi, src hane sindrom de Lange anomalije, dijafragmalna hernija. Campomelic AR 1 u 200.000 Letalna skeletalna displazija. Kratki i povijeni donji udovi sa uzanim grudnim dysplasia košem. 80 Ultrazvuchni pregled izmedju 11–13 +6 nedelja Tabela 3. Produžetak Genetski sindrom Nasledjivanje Prevalenca Prognoza i cheste ultrazvuc hno vidjene anomalije na rodjenju CHARGE association Sporadic hno Retko Akronim za kolobom oka, anomaliju srca, atreziju hoana, retardaciju rasta i mentalnu retardaciju, gonadalnu hipoplaziju i anomalije uha i/ili gluvo cau. Mogu cae je da nema antenatalnih ultrazvuc hnih nalaza. Kleidokranijalna AD Retko Normalna oc hekivana dužina života. Hipoplastic hne kljuc hne kosti i nosna displazija kost. Di Džordžov sindrom Sporadic hno 1 u 4.000 Rezultati iz de nvo 22q11 delecije u 90% sluc hajeva. Karakteriše se natalnom hipokalcemijom usled hipoplazije paratiroidnih žlezda i sklonoš cau ka infekcijama zbog hipoplazije ili aplazije timusa. Sre cau se razlic hite src hane mane, ukljuc huju cai tetralogiju Fallot, prekid luka aorte, trunkus arteriozus, desni luk aorte i aberantnu desnu artreriju subklaviju. Ch esti su nizak rast I blage do umerene poteško cae u uc henju. Dizeritropoetic hna AD, AR Retko Kongenitalna, obic hno blaga anemija. U nekim sluc hajevima postoji teška anemija anemija sa fetalnim hidropsom. Sindrom ektrodakilija- AD Retko Širok dijapazon fenotipske prezentacije. Rascep šake i stopala, i usana ektodermalna i/ili nepca. displazija-rascep nepca Eritropoetic hna porfirija AR Retko Obic hno se manifestuje tokom detinjstva, teškom kožnom (Gunterova bolest) fotosentizivnoš cau sa progresivnim buloznim lezijama što vodi ja infekciji, resorpciji kostiju, deformitetima kože i hronic hnoj hemolitc hkoj anemiji. U teškim sluc hajevima postoji hidrops fetusa. Fankonijeva anemija AR 1 u 22.000 Kongenitalna aplastic hna anemija koju karakteriše pancitopenija i spontana nestabilnost hromozoma. Fenotip i starost kada se manifestuje su razlic hiti. Mogu cae je da nema ultrazvuc hno detektabilnih anomalija. Sindroom fetalne AR, Retko Heterogena grupa stanja koja rezultuje multiplim kontrakturama deformacione akinezije sporadic hno zglobova, chesto povezana sa fetalnom miopatijom, neuropatijom ili nekom drugom anomalijom vezivnog tkiva. Kod teških sluc hajeva sre cae se artrogripoza I pove caani NT u prvom trimestru. 81 Glava 3 • Povecaana nuhalna translucenca i normalan kariotip Tabela 3. Produžetak Genetski sindrom Nasledjivanje Prevalenca Prognoza i cheste ultrazvuc hno vidjene anomalije na rodjenju Faulerov sindrom AR Retko Proliferativna vaskulopatija centralnog nervnog sistema koja vodi ka disrupciji, dezorganizaciji i hemoragic hnoj nekrozi mozga u razvoju. Prenatalne karakteristike obuhvataju hidranencefaliju I artrogripozu. Frinov sindrom AR 1 u 15.000 Obic hno letalno stanje. Dijafragmalna hernija, defekti prstiju i kratak, pihtijast vrat. GM1-Gangliozidoza* AR Retko Progresivno neurološko oboljenje koje za rezultat ima rano i teško zaostajanje u motornom i mentalnom razvoju. Do smrti dolazi u prvih deset godina života, usled plu canih infekcija. Prenatalni ultrazvuc hni znaci uklju cauju visceromegaliju i generalizovani edem. Sindrom hidroletalus AR 1 u 20.000 Letalno stanje koje se karakteriše hidrocefalusom, agenezom korpus kalozuma, rascepima lica, mikrognatijom, polidaktilijom, talipesom i defektima src hanih septuma. Hipohondroplazija AD 1 u 26.000 Podse caa na ahondroplaziju a karakteriše je patuljasti rast sa kratkim udovimg koji se manifestuje tokom detinjstva. Prenatalno nekad mogu postojati kratki udovi I makrocefalija. Hipofosfatazija AR 1 u 100.000 Deli se na perinatalni i infantilni oblik, te oblike koji se javljaju u detinjstvu i kod odraslih, u zavisnosti od starosti u kojoj se javlja. Kod perinatalnog tipa postoji hipomineralizacija lobanje i kic hme, kratki udovi i uzan grudni koš. Infantilni policistic hni AR 1 u 10.000 Deli se na perinatalni, neonatalni, infantilni i juvenilni oblik, u zavisnosti od bubrezi težine oboljenja i starosti pri manifestaciji. Prenatalno ultrazvuc hne karakteristike su veliki, ehogeni bubrezi I oligohidramnion. Žarko–Levinov AR 1 u 500.000 Heterogeno oboljenje koje karakteriše skolioza i poreme caaj gradje kic hme. sindrom Postoje dva tipa. Kod spondilotorakalne displazije postoji uzan grudni koš i letalna respiratorna insuficijencija u ranom detinjstvu. Kod spondilokostalne displazije može se duže živeti, ali sa odredjenim stepenom fizic hkog hendikepa. Žuberov sindrom AR Retko Teška mentalna retardacija i zastoj u razvoju. Do smrti dolazi uglavnom tokom prvih pet godina života. Parcijalan ili kompletan nedostatak vermisa cerebeluma. 82 Ultrazvuchni pregled izmedju 11–13 +6 nedelja Tabela 3. Produžetak Genetski sindrom Nasledjivanje Prevalenca Prognoza i cheste ultrazvuc hno vidjene anomalije na rodjenju Deficijencija dugog AR Retko Letalno oboljenje. Miši cana hipotonija, kardiomiopatija, hidrops. lanca 3-hydroxyacyl- coenzyme A dehidrogenaze* Limfedem AD Retko Hipoplastic hni/aplastic hni limfni sudovi obic hno na donjim ekstremitetima, Postoji tri klinic hka podtipa, kongenitalni (Milrojeva bolest, vidja se na rodjenju), praecox (poc hetak u pubertetu) i tarda (poc hetak tokom srednjih godina), sa urodjenim limfedemom, najredji i najteži od sva tri. Može biti bez prenatalnih ultrazvuc hnih markera. Mekel–Gruberov AR 1 u 10.000 Letalan. Tipic hne karakteristike su encefalocela, bilateralni policistic hni bubrezi sindrom I polidaktilija. Mukopolysaharidoza AR Retko Mentalna retardacija, nizak rast, makrocefalija, gubitak sluha, tp VII* zamagljenost kornee I rekurentne infekcije donjeg respiratornog trakta. Miotona distrofija* AD 1 u 25.000 Genetski defekt je amplifikovano ponavljanje trinukleotida u genu protein kinaze na hromozomu 19. Vreme poc hetka bolesti kao i težina zavise od broja kopija. Mutacija se progresivno može pogoršavati u slede caim generacijama a teški kongenitalni oblici javljaju se gotovo iskljuc hivo kod dece žena sa poreme caajem. Prenatalni ultrazvuc hni znaci mogu biti smanjenje pokreta fetusa i polihidramnion u tre caem trimestru. Nans–Svinijev sindrom AR Retko Inteligencija i dužina života su normalni. Kratki ekstremiteti, anomalije pršljenova. Nefrotski sindrom* AR 1 u 8.000 Renalna insuficijencija i neophodna transplantacija tokom prve 4 godine u Finskoj života. Prenatalno može postojati prolazni hidrops. Nunanov sindrom AD 1 u 2.000 Dužina života je verovatno normalna kada nema teških src hanih mana. Blaga mentalna retardacija nalazi se kod oko jedne tre caine sluc hajeva. Ve caina sluc hajeva dijagnostikuje se postnatalno. Prenatalni ultrazvuc hni znaci su edem kože, hidrotoraks, polihidramion i src hane defekte, kao što su stenoza arterije pulmonalis i hipetrofic hna kardiomiopatija, ali je mogu cae da se pojave tek u tre caem trimestru. 83 Glava 3 • Povecaana nuhalna translucenca i normalan kariotip Tabela 3. Produžetak Genetski sindrom Nasledjivanje Prevalenca Prognoza i cheste ultrazvuc hno vidjene anomalije na rodjenju Osteogenesis AR 1 u 60,000 Letalna skekeletna displazija. Kratki ekstremiteti i rebra sa multiplim imperfecta tip II* frakturama I hipomineralizacijom lobanje. Perlmanov sindrom AR Retko Slic hno Bekvit-Videmanovom sindromu. Fetalni i neonatalni mortalitet je ve cai od 60% a kod preživelih postoji visoka incidenca zastoja u neurološkom razvoju. Ultrazvuc hni znaci ukljuc huju progresivnu makrozomiju i uve caane bubrege. Robertsov sindrom AR Retko Povezan sa citogenetskim nalazom prematurne separacije i "puffing"-om centromera. Karakterišu ga simetric hni defekti ekstremiteta razlic hite težine (tetrafokomelija), rascepi lica, mikrocefalija I zastoj u rastu. Robinov sindrom AR Retko Skeletalni defekti sa kratkim podlaticama, istaknutim chelom, hipertelorizmom I anomalijama pršljenova. Sindrom kratko rebro AR Retko Letalna skeletna displazija. Postoji chetiri tipa. Tip I (Saldino–Nunan) ima uske – polidaktilija metafize; tip II (Majevski) ima rascep lica i neproporcijalno skra caenim tibijama; tip III (Naumof) ima široke i ravne metafize; tip IV (Bimer–Langer) karakteriše središnjim rascepom usana, izrazito kratkimrebrima i protrubiraju caim abdomenom sa umbilikalnom hernijom. Prenatalni ultrazvuc hni znaci obuhvataju kratke ekstremitete, uzan grudni koš i polidaktiliju. Smit–Lemli–Opicov AR 1 u 20.000 Visok perinatalni mortalitet i smrtnost u detinjstvu, uz tešku mentalnu sindrom* retardaciju. Prenatalni ultrazvuc hni znaci obuhvataju polidaktiliju, src hane defekte, nediferencirane genitalije ili ženske spoljne genitalije kod dec haka. Spinalna miši cana AR 1 u 7.000 Progresivna slabost miši caa koja vodi ka smrti pre druge godine života zbog distrpfija tip 1* respiratorne insuficijencije. Ch esto se daje podatak o smanjenim pokretima fetusa a simptomi obic hno poc hinju na rodjenju ili do šestog meseca starosti. Stiklerov sindrom AD 1 u 10.000 Progresivna miopija poc hinje u prvoj deceniji života i završava se retinalnom ablacijom i slepo caom, gubitkom sluha, marfanoidnim habitusom sa normalnom visinom i prevremenim degenerativnim promenama u razlic hitim zglobovima. Mogu cae je da nema prenatalnihu ultrazvuc hnih nalaza ali se u nekim sluc hajevima nalazi rascep lica ili mikrognatija. 84 Ultrazvuchni pregled izmedju 11–13 +6 nedelja Tabela 3. Produžetak Genetski sindrom Nasledjivanje Prevalenca Prognoza i cheste ultrazvuc hno vidjene anomalije na rodjenju Talasemija- a * AR Ch esto u Alfa lokus odredjuje polipeptidni lanac, a -lanac, koji se nalazi kod Mediteranskoj adultnog hemoglobina (a 2/ b 2), fetalnog hemoglobina (a 2/ c2) i i Azijskoj embrionskog hemoglobina (a 2/ e2). Normalno postoji chetiri alfa genske populaciji kopije. Nedostatak sva chetiri a -gena daje homozigotnu a -talasemiju, koju karakteriše fetalni hidrops, obic hno u drugom trimestru. Tanatoforic hka Sporadic 1 u 10.000 Letalna skeletna displazija. Teško skra caenje ekstremiteta, uzan grudni koš, displazija* uve caana glava sa prominentnim chelom. Tric her Kolinsov sindrom AD 1 u 50.000 Normalna dužina života. Mikrognatija, deformiteti ušiju. Sindrom trigonocefalija AR 1 u 15.000 Oko polovine obolelih osoba umre u detinjstvu a ostali su teško mentalno ‘C’ hendikepirani sa progresivnom mikrocefalijom. Trigonocefalija, kratak nos, prominentna maksila. SindromVACTER Sporadic, AR 1 u 6.000 Akronim za sindrom koji obuhvata anomalije pršljenova, analnu treziju, src hane defekte, traheo-ezofagealnu fistulu sa ezofagealnom atrezijom, radijalne i bubrežne defekte. Prognoza zavisi od posebne kombinacije i težine prisutnih anomalija. Mentalni status je obic hno normalan. Vitamin D rezistentni AR Retko Nema. rahitis Celvegerov sindrom* AR 1 u 25.000 Do smrti dolazi u prve dve godine života, najc heš cae zbog plu canih infekcija i insuficijencije jetre. Prenatalno postoji hipertelotizam, moždani i src hani defekt, hepatomegalija i zastoj u rastu. *Genetski sindromi za koje postoji prenatalna DNK analiza 85 Glava 3 • Povecaana nuhalna translucenca i normalan kariotip PATOFIZIOLOGIJA POVECaANE NUHALNE TRANSLUCENCE Heterogenost stanja povezanih sa povećanom NT ukazuje na to da je moguće da nema jedinstvenog mehanizma nakupljanja tečnosti ispod kože fetalnog vrata. Mogući mehanizmi obuhvataju patološku funkciju srca, venski zastoj u glavi i vratu, izmenjen sastav ekstracelularnog matriksa, poremećaj limfne drenaže, fetalnu anemiju ili hipoproteniemiju i kongenitalnu infekciju. Patofiziologija povecaane nuhalne translucence • Patološka funkcija srca • Venski zastoj u vratu i glavi • Izmenjen sastav ekstracelularnog matriksa • Poremecaaj limfne drenaže • Fetalna anemija • Fetalna hipoproteinemija • Fetalna infekcija. Patološka funkcija srca Osnova hipoteze da srčana insuficijencija doprinosi pove- ćanju NT je zapažanje da jaka veza izmedju povećane NT i anomalija srca i velikih krvnih sudova postoji i kod fetusa sa normalnim kariotipom i kod onih sa hromozomopatijama. Sem toga, Dopler ispitivanja pokazala su da kod fetusa sa povećanom NT i hromozomopatijama i/ili velikim srčanim defektima postoji patološki protok kroz duktus venozus (Matias et al 1999). Venski zastoj u vratu i glavi Venski zastoj u glavi vratu može biti rezultat konstrikcije fetalnog tela kod rupture plodovih ovojaka, gornje 86 Ultrazvuchni pregled izmedju 11–13 +6 nedelja medijastinalne kompresije koja se nalazi kod dijafgarmalne hernije ili uzanog grudnog koša kod skeletnih displazija. Bar u nekim slučajevima skeletnih displazija, medjutim, kao što je osteogenezis imperfekta, postoji i dodatni ili alternativni mehanizam za uvećanje NT – izmenjen sastav ekstracelularnog matriksa. Izmenjen sastav ekstracelularnog matriksa Mnoge komponente proteina ekstracelularnog matriksa kodirane su na hromozomomima 21, 18 ili 13. Imuno- histohemijska istraživanja koja su se bavila kožom fetusa sa hromozomopatijama, pokazala su specifične izmene eks- tracelularnog matriksa koje se mogu pripisati efektu dozaže gena (von Kaisenberg et al 1998). Izmenjen sastav ekstrace- lularnog matriksa može biti i mehanizam odgovoran za povećanje fetalne NT u velikom broju genetskih sindroma povezanih sa izmenom metabolizma kolagena (naprimer ahondrogeneza tip II, Nans–Svinijev sindrom, osteogenesis imperfecta tip II), anomalijama receptora rasta fibroblasta (naprimer ahondroplazija i tanatoforična displazija) ili pore- mećen metabolizam faktora biogeneze peroksizoma (npr Celvegerom sindom). Poremecaaj limfne drenaže Moguć mehanizam za povećanu NT je dilatacija jugularnih limfatičnih sudova zbog usporenog razvoja veze sa venskim sistemom, ili primarne patološke dilatacije ili proliferacije limfnih puteva koji ometaju normalan protok izmedju limfnog i venskog sistema. Imunohistohemijska istraživanja tkiva kože vrata fetusa sa Tarnerovim sindromom pokazala su da su limfni sudovi u gornjem dermisu hipoplastični 87 Glava 3 • Povecaana nuhalna translucenca i normalan kariotip (von Kaisenberg et al 1999). Kod fetusa sa normalnim kariotipom i povećanom NT, kod Nunanovog sindroma i kongenitalnog limfedema nadjena je nedovoljna limfna drenaža, kao rezultat hipoplazije ili aplazije limfnih sudova. Kod kongenitalnih neuromuskularnih oboljenja, kao što je sindrom fetalne akinezije (fetal akinesia deformation sequence), miotonička distrofija i spinalna mišićna atrofija, povećana NT može biti posledica poremećene limfne drenaže zbog smanjenha pokreta fetusa. Fetalna anemija Fetalna anemija povezana je sa hiperdinamskom cirkulacijom a fetalni hidrops se razvija kada je deficit hemoglobina veći od 7 g/dL (Nicolaides et al 1988). Ovo vredi kako za imuni tako i za neimuni hidrops fetusa. Kod Rh izoi- munizacije, medjutim, teška fetalna anemija se ne javlja pre 16. nedelje gestacije, uglavnom zbog toga što je fetalni retikuloendotelijalni sistem nezreo da bi uništavao eritrocite prekirvene antitelima. Samim tim, Rh izoimunizacija nije praćena povećanom fetalnom NT. Za razliku od toga, genetski uzrokovane fetalne anemije (a-talasemija, Blekfan- Dajmond anemija, kongenitalna eritropoetična porfirija, dizeritropoetčna anemija, Fankonijeva anemija) i, moguće je, anemije koje su posledica kongenitalne infekcije, mogu biti praćene uvećanom fetalnom NT. Fetalna hipoproteinemija Hipoproteinemija je povezana sa patofiziologijom i imunog i neimunog fetalnog hidropsa (Nicolaides et al 1995). U prvom trimestru hipoproteinemija zbog proteinurije može biti uzrok za povećanu NT kod fetusa sa kongenitalnim nefrotskim sindromom. 88 Ultrazvuchni pregled izmedju 11–13 +6 nedelja Fetalna infekcija U oko 10% slučajeva “neobjašnjenih” slučajeva fetalnog hidropsa u drugom ili trećem trimestru postoji podatak o nedavnoj infekciji majke i, u ovim slučajevima fetus je takodje inficiran. Nasuprot tome, u trudnoćama sa pove- ćanom fetalnom NT i normalnim kariotipom, samo kod 1,5% majki se nalazi dokaz skorašnje infekcije a fetusi su retko inficirani (Sebire et al 1997). Ovi nalazi ukazuju na to da, kod trudnoća sa povećanom NT, prevalenca infekcije majke sa TORCH grupom mikro- organizama nije viša nego u opštoj populaciji. Sem toga, u slučajevima infekcije majke, prisustvo povećane fetalne NT ne ukazuje na prisustvo fetalne infekcije ovim organizmima i zato povećana NT kod fetusa sa normalnim kariotipom ne treba da bude indikacija za potragu za infekcijom majke sem ukolikose transulcenca ne razvije tokom drugog ili trećeg trimestra u nuhalni edem ii generalizovani hidrops. Jedina infekcija za koju je nadjeno da je u vezi sa povećanim NT je infekcija sa Parvovirusom B19. U ovom stanju povećana NT objašnjava se disfunkciji miokarda ili fetalnoj anemiji zbog supresije hematopoeze. POSTUPAK U TRUDNOCaAMA SA POVECaANOM NUHALNOM TRANSLUCENCOM Veza izmedju debljine NT i hromozomopatija, pobačaja ili fetalne smrti prikazano je sumarno u tabeli 1. Na bazi tih podataka moguće je proceniti, za svaku NT grupu, šanse za intrauterino preživljavanje i rodjenje zdravog deteta bez teških anomalija. Ovi podaci korisni su u savetovanju roditelja fetusa sa povećanom fetalnom NT i za planiranje odgovarajućih ispitivanja (Slika 1). 89 Glava 3 • Povecaana nuhalna translucenca i normalan kariotip Fetalna NT ispod 99. percentile Kod trudnoća sa fetalnom NT ispod 99. percentile (3,5 mm), odluka roditelja o tome da li će se raditi kariotipizacija fetusa će zaviseti od individualnog rizika koji se izvodi iz kombinacije starosti majke, ultrazvučnih nalaza i slobodnog b-hCG i PAPP-A u serumu majke izmedju 11–13 +6 nedelja. Roditeljima se može kazati da su šanse da će se roditi dete bez teških anomaija oko 97% za NT ispod 95. percentile i 93% za NT izmedju 95. and i 99. percentile. Sem toga, mnoge od velikih fetalnih anomalija mogu da se dijagnostikuju ili da se na njih posumnja tokom ultrazvučnog pregleda visoke rezolucije izmedju 11–13 +6 nedelja. U smislu daljeg postupka praćenja trudnoće, najbolje je uraditi detaljan pregled fetusa sa 20 nedelja da bi se proverio rast i dijagnostikovale ili iskljućile velike anomalije koje nisu mogle biti vidjene na ultrazvučnom pregledu izmedju 11–13 +6 nedelja. Slika 1. Postupak u trudnocaama sa povecaanom debljinom nuhalne translucence. Yüklə 2,83 Kb. Dostları ilə paylaş:
|