Üriner Enfeksiyonlara Mikrobiyolojik Yaklaşım Doç. Dr. Kayhan Çağlar



Yüklə 445 b.
tarix25.03.2017
ölçüsü445 b.
#12330


Üriner Enfeksiyonlara Mikrobiyolojik Yaklaşım


Sununun İçeriği

  • Üriner sistem enfeksiyonlarında tanımlar, patogenez ve etkenler, idrar analizi

  • Üriner sistem enfeksiyonları

      • Kadında idrar yolu enfeksiyonları
      • Gebelerde idrar yolu enfeksiyonları
      • Çocuklarda idrar yolu enfeksiyonları
      • Erkeklerde idrar yolu enfeksiyonları
      • Komplike idrar yolu enfeksiyonları


Üriner Sistem İnfeksiyonlarının Önemi

  • İdrar yolu infeksiyonu (İYE) yenidoğandan başlayıp geriatrik yaş gruplarına kadar herkesi etkileyen bir hastalıktır.

  • Kadınların yaklaşık yarısı hayatları boyunca en az bir kez İYE geçirmektedir.

  • Ürologlar, kadın doğumcular, nefrologlar, pediyatristler, pratisyen hekimler sıklıkla İYE ile karşı karşıya kalırlar.



İYE’de Patogenez ve Etkenler

  • Üropatojen olmayan bazı mikroorganizmalar da kimi zaman akut İYE’ye yol açar.

    • ürolojik anomaliler varlığında
    • konak immün savunma mekanizmaları bozuksa
      • küçük yaş
      • ileri yaş
      • gebelik
      • diyabet




İYE’de Patogenez ve Etkenler

  • Vajinal pH’nın 5’in altında olması koruyucudur; vajinadaki laktobasiller asidik pH’ya yol açar ve E.coli’nin adezyonunu önler.

  • Bazan hematojen yayılım ile de İYE gelişebilir.

    • Özellikle Staphylococcus aureus
  • Tekrarlayan ve uzun süreli antibiyotik kullanımı da kolonizasyona yol açar ve İYE gelişimini kolaylaştırır.



İYE etkenlerinin dağılımı



İYE’de Etkenler



İdrar yolu enfeksiyonu tanımları

  • Komplike olmayan İYE: Anatomik, fizyolojik üriner sistem anomalisi yokluğunda gelişen bakteriüri

  • Komplike İYE: Altta yatan sebepler varlığında gelişen İYE





İYE Klinik

  • Aşağıdaki klinik belirti-bulgular varsa komplike olmayan İYE düşünülür [vajinal akıntı-tahriş yoksa]

    • Dizüri
    • Pollaküri
    • Poliüri
    • Sıkışma hissi
    • Suprapubik ağrı
    • Ateş
    • Hematüri


İYE Klinik

  • Komplike İYE’de her zaman tipik belirtiler olmayabilir

    • Yalnız ateş
    • Bilinç bulanıklığı
    • Karın ağrısı
    • İnkontinans


İYE Tanısı

  • İYE olgularının çoğu akuttur, dolayısıyla tanı da hızlı bir şekilde konmalıdır

    • İdrar incelemesi
    • Diğer yöntemler
      • Kan kültürü
      • Tam kan
      • Görüntüleme yöntemleri


İdrar İncelemesi

  • Dipstick testi (tam idrar tahlili-TİT; strip test)

  • İdrar mikroskopisi

  • İdrar kültürü



İdrar örneği nasıl alınmalı?

  • Orta akım idrarı alınır.

  • En uygun örnek sabah ilk idrar örneğidir.

    • bakteri sayısı en yüksektir
    • fazla sıvı almak bakteri sayısını azaltabilir
    • çok fazla idrara çıkmak özellikle çok küçük çocuklarda bakteri sayısını azaltabilir
  • Kadında önce vajina girişi su-SF emdirilmiş gazlı bez ile temizlenir; antiseptikler düşük bakteri sayısının elde edilmesine yol açabilir.



İdrar örneği nasıl alınmalı?

  • Temiz idrar örneği alınamayan küçük suprapubik idrar alınabilir; uretral kateterizasyon yapılabilir.

  • Suprapubik aspirasyon altın standarttır, çünkü kontaminasyon yoktur, ancak rutin tanıda yeri yoktur, invaziv bir işlemdir, ultrason eşliğinde yapılması gerekir.



İdrarın görünümü, rengi:

  • Temiz idrar berrak bir görünüme sahiptir, infeksiyonda bulanık görünüm olur.

    • infeksiyon dışında gıdalar, ilaçlar, metabolik ürünler idrar rengini etkileyebilir
    • değerlendiren kişiye bağımlıdır
    • güvenilir bir kriter değildir
  • Kötü koku infeksiyonu gösterebilir

    • konsantre idrarın da kokusu kötüleşir
    • güvenilir bir kriter değildir


Dipstick Testi

  • Lökosit esteraz (normal idrarda negatif)

  • Nitrit (normal idrarda negatif)

  • pH (normal idrarda 5.5-6.5)

  • Eritrosit ? Güvenilir değil

  • Glukoz ? Güvenilir değil

  • Protein ? Güvenilir değil



Lökosit esteraz

    • Pozitif ise  piyüri
  • Lökosit esteraz inflamasyon sonucu ortaya çıkan intakt veya lizise uğramış lökositleri tespit eder.

  • Pratikte inceleme geciktiğinde lökosit ve eritrositler idrarda lizise uğrar.

  • Piyüri her zaman bakteriüri ile korelasyon göstermez.

    • Lökositler genital sistemden, inflamasyondan da gelebilir


Nitrit

  • Birçok üropatojen tarafından nitrat nitrite çevrilir ve strip testinde saptanabilir.

  • Ancak bu test Enterobacteriaceae (E.coli, Klebsiella, Proteus vs.) üyelerinde pozitiftir, bazı etkenler varlığında negatif olabilir.

    • Acinetobacter
    • Pseudomonas
    • Staphylococcus saprophyticus
    • Enterococcus
    • İdrar çok dilüye ise de negatif çıkabilir


Nitrit

  • Spesifiktir ancak çok duyarlı değildir,

    • bu nedenle pozitif olması anlamlıdır
    • negatif sonuç İYE’yi ekarte ettirmez; bu durumda diğer analizler yapılmalı ve ampirik tedavi başlamadan kültür sonucu beklenmelidir
  • Stripler havaya temas ederse yalancı pozitiflik gelişebilir, strip çıkarıldıktan sonra kapak hemen kapatılmalıdır.

  • Bazı besinler nitrit testini etkileyebilir ve İYE yokluğunda test pozitif olabilir.





pH

  • Normal idrar pH’sı 5.5-6.5’tur, hafif asidik.

  • Üreyi parçalayan bakteriler varsa pH alkali.

    • Proteus
    • Providencia
    • Morganella
  • Bu durum aynı zamanda magnezyum amonyum fosfat kristalleri ile ve taş oluşumu ile de ilişkilidir.



İdrar Mikroskopisi

  • Piyüri

    • Lökosit saptanması
  • Bakteriüri

    • Gram boyalı preparatta bakteri saptanması
    • Subjektiftir (az sayıda bakteri, çok sayıda bakteri gibi)
    • Her alanda bir bakteri görülmesi >105 koloni/ml


İdrar Mikroskopisi

  • Mikroskopide piyüri ile birlikte bakteriürinin saptanması İYE lehine oldukça güçlü bir bulgudur;

  • İkisi birlikte negatif olduğunda İYE’den uzaklaşan güçlü bir bulgudur (İYE düşünülmez).



Piyüri

  • Geleneksel mikroskopide santrifüj edilmiş idrar örneğinde her x40’lık büyütmede her alanda en az 5-10 lökosit varsa piyüri

  • Eskiden;

    • Erkeklerde her alanda 1-2 lökosit
    • Kadınlarda her alanda3-4 lökosit




Piyüri

  • Hemositometre daha avantajlıdır;

    • Febril infantlarda hemositometre ile sayım yapmak daha uygundur
    • Hemositometrede lökosit sayısı normal ise çok büyük ihtimalle İYE yoktur denilebilir
    • Standart mikroskopide en az 5 ml idrar gerekirken (çünkü santrifuj yapılmaktadır), hemositometrik incelemede 1 ml’den daha az idrar bile yeterlidir


Piyüri

  • Dipstick testi normal mikroskopik analizden çok daha yaygın olarak kullanılmaktadır, çünkü daha hızlı sonuç vermektedir, daha uygundur, daha az emek-yoğundur.

  • İdrar mikroskopisi emek-yoğun bir işlemdir

  • Nitrit ile lökosit esteraz testi birlikte pozitif ise, dipstick testi daha kesin sonuç vermektedir



Kültür

  • Temiz orta akım idrar örneği alınmalıdır.

  • Yıkama-temizlik kontaminasyonu azaltır, antiseptik kullanımı yalancı negatif sonuçlara yol açabilir.



Kültür

  • İdrarda >100.000 koloni/ml

  • 2’den fazla bakteri varsa

    • kontaminasyon
    • fistül
    • üriner retansiyon
    • taş
    • kateter
    • immünsuprese hasta


Kültür

  • Kadında >100.000 koloni/ml

  • Çocukta >50.000 koloni/ml

  • Erkekte >103 koloni/ml

  • Küçük çocuklarda >103-104 koloni/ml

  • Dilüye idrarda >103-104 koloni/ml

  • Kateterizasyon ile alınmış idrar örneğinde >102 koloni/ml

  • Suprapubik aspirasyon idrar örneğinde >103 koloni/ml



Kültür



Kültür

  • Akut İYE olan kadınların ancak %50’sinde >105 koloni/ml bakteri saptanmaktadır

    • İYE’nin erken safhalarında düşük sayıda bakteriüri olabilir
    • Fazla miktarda sıvı alınarak idrarın seyreltilmesi de düşük koloni sayısına yol açabilir
    • Erkeklerde düşük sayıda bakteriüri görülebilir
    • Gram-pozitif bakteriler de düşük koloni sayısına sebep olabilmektedir
      • Staphylococcus saprophyticus
      • Koagulaz negatif stafilokoklar
      • Enterokok


Kültür



Kültür

  • Çocuklardaki İYE’de piyüri saptanmayabilir.

  • Erişkinlerde piyüri yoksa büyük ihtimalle İYE yoktur.



Kültürde Kontaminasyon

  • İdrar kültüründe az sayıda bakteri ürediğinde ve birden çok bakteri türü ürediğinde kontaminasyon muhtemeldir.

  • Komplike vakalar dışında gerçek polimikrobiyal enfeksiyonlar nadirdir.

  • Uretral-vajinal kontaminanlar;

    • Laktobasiller
    • Difteroidler (Corynebacterium)
    • Gram-negatif kokobasiller (Gardnerella)
    • Alfa hemolitik streptokoklar
    • Koagulaz negatif stafilokoklar


Kültür ne zaman gerekir?

  • Kadınlardaki basit komplike olmayan sistitte kültür gerekmez.

  • Çocuklarda mutlaka idrar kültürü gerekir.

  • Erkeklerde mutlaka idrar kültürü gerekir.

  • Komplike İYE’de ve reinfeksiyonda mutlaka idrar kültürü gerekir.



Kültür

  • Yeni yapılmış idrar örneğinde bakteri çoğalmaya devam edebilir.

    • Bu nedenle kültür gecikmeden yapılmalıdır.
  • Eğer örnek 2 saatten fazla gecikecekse 48 saate kadar +4oC’de saklanabilir



Kültür

  • Akut semptomlar varlığında kültürde üreme olmamasına steril piyüri (uretral sendrom) denir.

  • Steril piyüri etkenleri:

    • Chlamydia,
    • Mycoplasma,
    • Ureoplasma,
    • Trichomonas,
    • Gonokoklar,
    • Candida,
    • Tüberküloz,
    • Taş, yabancı cisim,
    • Glomerülonefrit.


Kadında İYE

  • Komplike olmayan İYE yaşı nispeten genç olan ve doğurganlık çağındaki cinsel yönden aktif kadınlarda görülür

    • Akut basit sistit
  • Komplike olmayan İYE daha az olarak ileri yaştaki kadınlarda, gebelerde ve erkeklerde görülür



Kadında İYE

  • İlk sırada E.coli yer almaktadır,

    • %75-95 oranında etkendir
  • Staphylococcus saprophyticus da önemli bir etkendir

  • Diğer enterik bakteriler (Proteus, Klebsiella) daha düşük sıklıkta görülür



Kadında İYE’de Tanı

  • Tanıda öykü ve semptomlar çok önemli; aşağıdaki semptomlardan üçü varsa İYE (akut basit sistit)

    • Dizüri
    • Sık idrara çıkma
    • Sıkışma hissi
    • Poliüri
    • Suprapubik ağrı
    • Hematüri


Kadında İYE’de Tedavi

  • Eskiden geleneksel tedavi 7-14 gün sürdürülürdü

  • Günümüzde basit sistitte kısa süreli tedavi verilir  Standart tedavi: 3 gün oral antibiyotik

  • İlk seçenek antibiyotikler:

    • TMP-SMZ: 160/800 mg günde iki kez
      • eğer direnç oranı %10-20’nin altındaysa
    • Kinolonlar:
      • Siprofloksasin: 500 mg x 2
      • Ofloksasin: 200 mg x 2
      • Norfloksasin: 400 mg x 2
      • Levofloksasin: 250-500 mg günde tek doz


Kadında İYE’de Tedavi

  • Alternatif antibiyotikler:

    • Nitrofurantoin: 7 gün
    • Fosfomisin: tek doz
    • Sefalosporinler: 7-10 gün
    • Beta-laktamlar: 7- 10 gün [İYE’de kinolonlara veya sefalosporinlere göre gram-negatif basillere daha az etkin]
      • amoksisilin-klavulonik asit
      • ampisilin-sulbaktam


Kadında İYE’de Tedavi

  • Kısa tedavinin avantajları vardır

  • Etkinliği uzun süreli tedavi ile aynıdır



Kadında İYE’de Tedavi

  • Sadece semptomlara dayanılarak ampirik antibiyotik tedavisi başlatılabilir

  • Komplike olmayan sistitte tedavi ile hastaların %90’dan fazlasında eradikasyon sağlanabilmektedir

  • Tedavi sonrası hasta asemptomatik ise tekar çağırmaya gerek yok



Kadında İYE’de Tedavi

  • Semptomları olan kadında dipstick testi negatif çıksa bile ampirik tedavi başlatılabilir.

  • Üç günlük tedavi ile düzelme olmazsa kültür yapılmalı ve antibiyotik duyarlılık sonucuna göre tedavi verilmelidir.



Gebelerde İYE

  • Klinik belirti olmadan iki farklı temiz orta akım idrarında 105’ten fazla aynı bakterinin saptanması asemptomatik bakteriüriyi gösterir

  • Gebelikte idar yollarındaki dilatasyon nedeniyle bakteriler asendan olarak yukarıya ulaşabilirler

  • En sık etken E.coli’dir

  • Asemptomatik bakteriüri olan gebeler tedavi edilmelidir



Gebelerde İYE

  • Gebede asemptomatik bakteriüri tedavisi başlatılmadan önce idrar kültürü alınmalıdır.

  • Asemptomatik bakteriüri tedavi edilmezse piyelonefrite ilerleyebilir.

  • Tedavi süresi 7-10 gündür.

  • Kür olup olmadığını görmek için antibiyotik tedavisi bittikten 7 gün sonra idrar kültürü tekrarlanmalıdır.



Gebelerde İYE

  • Tedavi “gebelik kategorisi B” olan antibiyotiklerle yapılır;

    • sefalosporinler,
    • beta-laktamlar (amoksisilin-klavulonik asit),
    • nitrofurantoin,
    • fosfomisin.
  • Kinolonlar, TMP-SMZ’nin “gebelik kategorisi C’dir” ve gebelikte kontrendikedir

  • Semptomatik sistit asemptomatik bakteriüri gibi tedavi edilir



Gebelerde İYE



Çocuklarda İYE

  • İYE 5 yaş altı çocuklarda en sık görülen enfeksiyonlardan biridir.

  • Çocuklarda tanı konması önemlidir;

    • reküren problemlere yol açabilir,
    • alttaki anomalileri işaret edebilir,
    • az bir kısmında renal skarlara yol açar
    • yetersiz eksik antibiyotik tedavisine yol açar
    • gereksiz tedaviye ve gereksiz idrar yolu incelemelerine yol açar


Çocuklarda İYE

  • 7 yaş altındaki erkeklerin %2’sinde kızların %8’inde İYE görülür

  • İlk 3 ayda erkek çocuklarda, 3 ayın üzerinde kız çocuklarda İYE daha sıktır

  • E.coli en önde gelen etkendir



Çocuklarda İYE’de Tanı

  • İlk adım  klinik muayene

  • Küçük çocuklarda İYE semptomları genellikle nonspesifiktir ve kolaylıkla gözden kaçabilir.

  • 2 yaş altındaki küçük çocuklarda açıklanamayan ateşlerde İYE düşünülmelidir.

    • beslenme bozukluğu
    • kilo alamama
    • kusma
    • ishal
    • sepsis
    • büyüme geriliği
    • 2 yaş üzerinde ateş, dizüri, genel kırgınlık, karın ağrısı


Çocuklarda İYE’de Tanı

  • İdrar örneği nasıl alınır?

  • 2 yaş altında temiz orta akım idrarı alınamaz, steril torba bağlanarak örnek alınır

    • kontaminasyon olabilir
  • İdrar örneği alındıktan sonra

    • dipstick tesi
    • mikroskopik analiz
    • kültür yapılır
    • idrar analizi yapılmadığında, İYE’lerin önemli bir kısmı atlanabilir


Çocuklarda İYE’de Tedavi

  • Çocuklarda tedavi en az 5-7 gün sürdürülür (çoğunlukla 7-14 günlük uzun tedavi önerilmektedir)

  • Kinolonlar kontrendikedir

  • Sünnet erkek çocuklarda İYE gelişim riskini azaltmaktadır



Çocuklarda İYE’de Tedavi

  • Kültür mutlaka alınır ve antibiyogram sonucuna göre tedavi sürdürülür

  • Çocuklarda kullanılan antibiyotikler;

    • TMP-SMZ
    • Sefalosporinler
    • Beta-laktamlar
    • Nitrofurantoin
    • Fosfomisin
    • Aminoglikozidler


Erkeklerde İYE

  • Erkekte İYE en fazla 40 yaşından sonra görülür

  • Erkekteki İYE komplike İYE olarak değerlendirilir

  • Prostatik sekresyon veya semen kültürünün yapılmasına gerek yok

  • Predominant üropatojenler E.coli ve diğer Enterobacteriacea üyeleridir

  • Erkekte İYE düşünüldüğünde kültür ve antibiyogram yapılmalıdır



Erkeklerde İYE

  • Reküren İYE olan erkeklerin %50’sinde ve febril İYE’si olan erkeklerin %90’ında prostat tutulumu da mevcuttur

  • Tedavide prostata iyi difüze olması nedeniyle kinolonlar ilk seçenektir (2-4 hafta).

  • Alternatif ilaçlar;

    • doksisiklin
    • amoksisilin-klavulonik asit




Reküren İYE

  • Rekürens saptanan hastalar uzun süre (2-6 hafta) tedavi edilmelidir ve ardından da sterilliği göstermek için idrar kültürü yapılmalıdır.

  • Reküren İYE’lerde proflaktik antibiyotik tedavisi yapılabilir

  • Yılda 3 kezden fazla İYE geçirenlerde proflaksi düşünülebilir

  • Proflakside kullanılan antibiyotikler:

    • TMP-SMZ
    • Nitrofurantoin


Yüklə 445 b.

Dostları ilə paylaş:




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2024
rəhbərliyinə müraciət

gir | qeydiyyatdan keç
    Ana səhifə


yükləyin