Ve Optimal Koşulları Dr. Koray ak

VO

2

Q

•

•

Maximum oksijen

ekstraksiyonu

Şekil 4: Akım (Q) ve oksijen tüketimi (VO

2

) arasın-

daki ilişki

35

Şekil  5:  Hipotermi  ile  tüm  vücut  oksijen  tüketimi 

(VO

2

) arasındaki ilişki

39

132

Kardiyopulmoner Bypass ve Optimal Koşulları

bilir. Klinik perfüzyon uygulamasında kullanılan KPB 

akım, sistemik sıcaklık ve hematokrit değerleri Tablo 

3’de verilmiştir. 

KPB sırasındaki yetersiz akım en erken beyin doku-

sunu etkiler. Joshi ve ark

34

, hipotermik KPB’nin se-

rebral akım-basınç otoregülasyonunu bozduğunu ve 

ısınma (rewarming) işleminin bu bozulmayı arttırdı-

ğını göstermiştir. Aynı çalışmada, soğuma ve ısınma 

sırasında otoregülasyondaki bozulma ile postopera-

tif nörolojik olay arasında ilişki olduğu belirtilmiştir. 

Serebral  perfüzyon  ortalama  arter  basıncı  (OAB) 

55-60  mmHg’nın  üzerinde  tutulduğu  sürece  KPB 

sırasındaki  akım  değişikliklerinden  etkilenmez.  Bu-

nunla  beraber,  serebrovasküler  hastalık  varlığında, 

hipertansif ve yaşlı hastalarda serebral otoregülas-

yon bozulmakta ve bu grup hastalarda KPB sırasında 

optimal beyin perfüzyonu için en az 70 mmHg OAB 

sağlanmalıdır

40

.

KPB  sırasında  hipotansiyon  (OAB  <  55-60  mmHg) 

gelişmesi  istenmeyen  bir  durumdur.  Yenidoğan  ve 

süt çocuğu için istenilen KPB perfüzyon basıncı 20-

50 mmHg iken yetişkin hastalarda bu değer 55-80 

mmHg arasındadır. KPB sırasında ortalama arteriyel 

basıncın tutturulamaması uygunsuz basınç ölçümü, 

pompa akımının az olmasına, KPB’ye bağlı gelişebi-

lecek  sistemik  vazodilatasyona  ve  aort  kanülasyo-

nunun  bir  komplikasyonu  olan  aort  diseksiyonuna 

sekonder gelişebilir.

KPB  sırasındaki  ideal  hematokrit  ve  sıcaklık  konu-

sunda  kesin  bir  görüş  bulunmamaktadır.  KPB  sıra-

sında  hematokritin  düşük  tutulması  (%18-22)  kan 

viskositesinin ve kanın oksijen taşıma kapasitesinin 

azalmasına sebep olduğundan  düşük hematokritin 

olumsuz  etkilerini  azaltmak  için  genellikle  değişik 

derecelerde hipotermi uygulanması gereklidir. KPB 

sırasında  yüksek hematokrit (%26-28) özellikle sis-

temik hipotermi uygulanmayan hastalarda ve konje-

nital kalp cerrahisinde nörolojik hasarı engellemede 

önemlidir. KPB sırasında olması gereken ideal sıcak-

lık hala tartışmalıdır. Sistemik hipotermi beyin baş-

ta olmak üzere tüm organların iskemiye toleransını 

arttırmakta, bypass sırasındaki düşük akım ve hema-

tokrit değerlerinin tolere edilmesini sağlamaktadır. 

Buna karşın sistemik hipotermi enzimatik fonksiyon-

ları  olumsuz  etkilemekte,  trombosit  fonksiyon  bo-

zukluğuna ve kanamaya sebep olmakta ve sistemik 

vasküler rezistansı arttırmaktadır.  Bunlara ek olarak 

hipotermiye  bağlı  gelişen  nörokognitif  bozukluklar 

ve ısınma sırasında gelişebilecek serebral hipertermi 

operasyona bağlı morbidite ve mortalitenin artma-

sına sebep olmaktadır

41,42

. 

Güvenli perfüzyon ve miyokard koruması için pedi-

yatrik ve yetişkin hastalar arasında kardiyak ve siste-

mik dolaşımla ilgili anatomik ve fizyolojik farklılıkla-

rın bilinmesi gereklidir

43

. Bu farklılıklar: 

1. Pediyatrik hastalarda vücut ağırlığı/yüzey alanı 

(BSA) oranı daha yüksek olduğundan hemodilüs-

yonun hematokrit üzerindeki etkisi yetişkin has-

talara oranla daha önemlidir. 

2. Yenidoğanlarda ve infantlarda serebral vaskü-

ler  otoregülasyon  gelişmemiştir.  KPB  sırasında 

hızlı soğuma veya ısınmaya bağlı serebral hasar 

riski  daha  fazla  olduğundan  soğuma  ve  ısınma 

sürelerinin hızlı olmaması, en az 20-25 dakikada 

yapılması önemlidir. 

3. Çocuklarda yetişkin hastalara kıyasla kardiyak 

indeks yaklaşık %25 oranında daha yüksektir.

4. Siyanotik konjenital kalp hastalığı olan çocuk-

larda aortopulmoner ve bronşiyal kolleterallerin 

varlığı bu hastalarda hem aortik kros klemp sıra-

sında miyokard korumasını olumsuz yönde etki-

leyebilir hem de sistemik akımdan çalarak hipo-

perfüzyon yapabilir.

5. Yapısal olarak yenidoğan kalbinde miyofibriller 

düzensiz ve daha az kontraktil eleman içermek-

Tablo 3: KPB sırasında olması gereken akım, 

sistemik sıcaklık ve hematokrit (Htc) 

Hipotermi (°C)

32-36

28-31

24-27

17-23

İstenen Htc (%)

30-32

25-28

22-25

20-22

Akım (L/dak/m

2

)

2.4-2.6 

1.8-2.2 

1.6-2.0

1.4-1.8

133

Kalp ve Anestezi

tedir. Organeller ve kontraksiyon için gerekli en-

zim sistemleri de tam olarak gelişmemiştir. Miyo-

sitler yuvarlaktır. Organeller ortada toplanmıştır. 

Gelişimle  beraber  organeller  perifere  kayar  ve 

kontraktil elemanlar daha aktif hale gelir.

6. Yenidoğan döneminde her iki ventrikülün bo-

yutları  birbirine  eşit  ve  kompliansları  düşüktür. 

Bir  ventrikülün  fonksiyonlarının  bozulması  sü-

ratle diğer ventrikülü  de etkiler. Atım hacminin 

göreceli olarak sabit oluşu ve ventrikül komplian-

sının düşük olması nedeniyle yeterli kalp debisi 

için kalp hızı ve sinüs ritmi önemlidir. Afterload 

veya  preload  değişikliklerinden  çabuk  etkilenir. 

Özelikle  yenidoğan  ve  erken  süt  çocukluğu  dö-

neminde  miyokard  kontraktilitesi  sınırlıdır  ve 

katekolaminlere  yanıtı  azalmıştır.  Frank  starling 

cevabı  sınırlıdır.  T  tubülleri  iyi  gelişmemiştir  ve 

kontraksiyon  için  gerekli  olan  kalsiyum,  sınırlı 

miktarda depolanabilir.

7. Kalbin otonomi inervasyonu tamamlanmamış-

tır.  Sempatik  sistem  tam  olarak  gelişmemişken 

parasempatik sistem yetişkindeki gibidir.

8.  Doğumdan  hemen  sonra  pulmoner  vasküler 

rezistans yüksektir. 4-6 hafta içerisinde hızla dü-

şer. Yetişkin değerlere ulaşması 4 yılı bulur. Pul-

moner kan akımını arttıran hastalıklar pulmoner 

sistemin  gelişimini  engeller.  Sağlıklı  çocuklarda 

bile doğumdan sonra ilk 1-2 ay pulmoner yatak 

çok labildir. Doğumsal kalp hastalıklarında özel-

likle soldan sağa şant yapan ve pulmoner basıncı 

arttıran  patolojilerde  pulmoner  hipertansif  kriz 

riski yüksektir.  

9. Erişkinlerde miyokard metabolizması için esas 

enerji kaynağı serbest yağ asitleri ve palmitattır 

ve 129 mol adenozin trifosfat (ATP) açığa çıkar. 

Yenidoğan kalbinde ise glukoz kullanılır ve 1 mol 

ATP açığa çıkar. Yağların kullanılamamasının se-

bebi mitokondri içerisinde yeteri miktarda asetil 

CoA enziminin olmamasıdır.

10.  Yenidoğanlarda  kalp  glikojen  depoları  yük-

sektir. Yağ metabolizması artıkça glikojen depola-

rı azalır. Dolayısıyla iskemi sırasında süratle aero-

bik  metabolizmadan  anaerobik  metabolizmaya 

geçiş sağlanır. Bu da yenidoğan kalbinin iskemiye 

karşı olan direncini artırır.

Pulsatil ve pulsatil olmayan KPB

KPB sırasındaki tartışmalı konulardan biri de pulsatil 

perfüzyondur. Çeşitli çalışmalarda, hem erişkin hem 

de  pediyatrik  hastalarda  pulsatile  perfüzyonunun 

beyin başta olmak üzere vital organlara kan akımını 

arttırdığı, KPB’ye bağlı gelişen sistemik enflamatuvar 

yanıtı ve buna bağlı mortaliteyi azalttığı iddia edil-

se de rutin klinik uygulamaya girmemiştir. Özellikle, 

pediyatrik  hastalarda  arteriyel  kanül  boyutlarının 

küçülmesi ve pompanın oluşturduğu pulsatil akımın 

önemli  bir  oranının  kanül  ucunda  kaybolup  arteri-

yollere ulaşmaması,  enflamatuvar yanıt  ve perfüz-

yon üzerinde iddia edilen olumlu etkilerinin olma-

ması, bu yöntemin eleştirildiği noktalardır

44

.

pH Yönetimi

Hipotermik KPB sırasında pH/PCO

2

 yönetimi için iki 

farklı  politika  vardır:  pH-stat  ve  alfa-stat.  Derin  hi-

potermi ve total sirkülatuvar arrestin sık uygulandığı 

neonatal ve infant kalp cerrahisi vakalarında pH-stat 

yönetimi  daha  iyi  bir  nörolojik  koruma  sağlarken 

yetişkin kalp cerrahisinde genellikle alfa-stat tercih 

edilmektedir. pH-stat yönetiminde tüm vücut sıcak-

lıklarında  kan  pH  değeri  7.40  civarında  tutulmaya 

çalışılır  ve  bu  değeri  sağlamak  için  sisteme  sürekli 

CO

2

 eklenir. Parsiyel CO

2

 basıncının artması serebral 

vasküler yapılarda vazodilatasyon yaparak serebral 

perfüzyonu  arttırır.  Alfa-stat  yönetiminde  sistemik 

soğuma ile beraber CO

2

’in kandaki çözünürlüğü art-

maya başlar ve respiratuvar alkaloz gelişir. Hipoter-

mi derecesine göre ortaya çıkan alkaloz normal ka-

bul edilir. pH-stat yönetiminde hasta soğutuldukça 

sisteme CO

2

 eklenmesi ile kan CO

2

 düzeyi artar ve 

artmış CO

2

 serebral vazodilatayon yaparak serebral 

kan akımını arttırır. Alfa-stat yönetiminde ise sereb-

ral  kan  akımı  sistemik  soğutma  sonucunda  azalan 

serebral  metabolizma  ile  beraber  azalma  gösterir. 

Pediyatrik  hastalarda  KPB  ilişkili  minör  ve  majör 

nörolojik olaylarda en önemli etken hipoperfüzyon 

olduğundan hipotermik KPB sırasında serebral kan 

akımını  arttıran  pH-stat  yönetimi  izlenir.  Yetişkin 

134

Kardiyopulmoner Bypass ve Optimal Koşulları

kalp cerrahisinde ise peroperatif nörolojik sorunlar-

dan daha çok embolik olaylar sorumlu tutulduğun-

dan alfa-stat yönetimi tercih edilir

45

.

Düşük Akımlı KPB ve Derin

Hipotermik Sirkülatuvar Arrest

Günümüzde derin hipotermi ve sirkülatuvar arrest 

(DHSA)  uygulamasının  yetişkin  ve  pediyatrik  kalp 

cerrahisindeki  kullanımı  giderek azalsa  da  özellikle 

neonatal kompleks konjenital kalp cerrahisi ve arkus 

aorta cerrahisi yapılan hastalarda hala kısa süreli to-

tal sirkülatuvar arest tercih edilebilmektedir. 

DHSA planlanan hastalarda vücut soğumasının ho-

mojen  olması  önemlidir.  DHSA  için  gerekli  ideal 

vücut  sıcaklığı  14-20°C  olarak  kabul  edilmektedir. 

Soğutma  sırasında  DHSA  için  hedeflenen  sıcaklığa 

ulaşıldıktan sonra KPB’nin aynı sıcaklıkta 10-15 daki-

ka daha devam ettirilmesi özellikle serebral soğuma 

açısından  önemlidir.  Konjenital  kalp  cerrahisi  yapı-

lan siyanotik ve büyük aortopulmoner kollateralleri 

olan hastalarda DHSA sonrası nörolojik hasar geliş-

me riski yüksektir. Maksimum güvenli DHSA süresi 

bilinmemekle beraber nörolojik hasar riski süre ile 

doğru orantılıdır

6

. 

Yenidoğan  ve  süt  çocuklarında  DHSA  uygulaması-

na alternatif olarak kullanılan bir diğer yöntem de 

düşük akım-düşük sıcaklıktır. Yenidoğan döneminde 

kalp cerrahisi yapılan ve düşük akım-düşük sıcaklık 

uygulanan hastalarda DHSA uygulanan hastalara kı-

yasla erken dönemde daha az nöbet, uzun dönem-

de  de  daha  iyi  motor  beceriler  tespit  edilmiştir

46

. 

DHSA  sırasındaki  diğer  bir  alternatif  uygulama  da 

antegrad serebral perfüzyondur. Yetişkin hastalarda 

arkus  aorta  cerrahisi  sırasında  serebral  perfüzyo-

nun aksiller ya da karotis arterlerden antegrad ola-

rak  devam  ettirilmesinin  etkinliği  birçok  çalışmada 

gösterilmiştir

47

.  Antegrad  serebral  perfüzyonun  en 

önemli avantajları, beyin dokusunun DHSA’yı daha 

uzun süre tolere edebilmesi ve orta ya da hafif hi-

potermide  operasyonun  yapılabilmesine  olanak 

sağlamasıdır. Pediyatrik kalp cerrahisinde antegrad 

serebral  perfüzyonun  kullanılması  son  yıllarda  art-

makla beraber bu yöntemin diğer yöntemlere kar-

şı etkinliği konusunda az sayıda randomize çalışma 

bulunmaktadır

6

. Kompleks arkus aorta rekonstrüksi-

yonu yapılan yenidoğanlarda, postoperatif serebral 

hasar açısından DHSA ve antegrad serebral perfüz-

yon arasında fark tespit edilememiştir

48,49

. 

KPB İlişkili Enflamatuvar Yanıt 

6,7,49

KPB sırasında kanın yabancı yüzey ile teması, önce-

likle kandaki proteinlerin bu yüzey tarafından absor-

be edilmesine ve yüzeyin üstünde bir protein katma-

nının oluşmasına yol açar. Kullanılan biyomateryalin 

cinsine  göre,  oluşan  bu  protein  tabakasının  yapısı 

da değişir. Bu kavram, özellikle kaplamalı sistemler 

olarak tanımladığımız sistemler arasındaki farklılık-

ların temel noktasını oluşturur. Kanın hastadan ok-

sijenatöre  gelmesi  ve  oksijenatörün  negatif  yüklü 

yüzeyi ile temas etmesiyle ilk olarak kandaki fibrin 

parçacıkları, daha sonra da aktive olan trombositler 

bu yüzeye yapışır. Bu sırada ortamdaki kininojen et-

kisi ile prekallikrein kallikreine dönüşür ve faktör XII 

aktive olur. Bu süreç koagülasyon yolaklarını tetikler 

(Şekil  6).  Ortaya  çıkan  kallikrein  ile  nötrofillerden, 

trombositlerdeki  GPIIb-IIIa  proteininin  aktivasyo-

nuna yol açan protein elastaz salıverilir. Bu aktivas-

yon, daha çok trombositin aktive olmasına, yabancı 

yüzeye yani biyomateryale yapışmasına (Şekil 7) ve 

trombositlerin  yüzeylerinde  deformasyon  yaparak 

Şekil  6:  Kardiyopulmoner  bypass  sırasında  oluşan 

temas aktivasyonu ve kaogülasyon yolakların aktive 

olması (TFPI: doku faktörü yolak inhibitörü)

135

Kalp ve Anestezi

(eliptik  yapıdan  sferik  yapıya  dönüşürler)  adezyon 

ve agregasyon yeteneklerini kaybetmesine yol açar. 

Kallikrein, plazmini aktive eder ve fibrinolizis artar. 

Plazmin trombosit yüzeyinde bulunan ve trombosit 

adezyonunda görev alan GPIb reseptörüne de bağ-

lanır,  GPIb  reseptörleri  şekil  değiştirir  veya  defor-

me olarak ortamdan yok olur. Böylece trombositler 

adezyon açısından inaktif hale gelir. Şekil değiştiren 

ve fonksiyonlarını kaybeden trombositler ortamdaki 

vonWillebrand faktöre (vWF) bağlanamaz ve vaskü-

ler sistemde fibrin tıkaçlarının oluşumu engellenir. 

KPB  aynı  zamanda  endotel  hücrelerini  de  aktive 

eder.  Endotel  hücreleri  kanın  diğer  şekilli  eleman-

ları olan monositler, makrofajlar ve trombositler ile 

aktive  olarak  ortama  sitokin  adı  verilen  maddele-

rin salıverilmesine yol açar. Sitokinler, aktive olmuş 

lenfositler ve makrofajlar başta olmak üzere birçok 

hücreden  sentezlenen  ve  diğer  hücrelerin  fonksi-

yonlarının düzenlenmesinde mesaj alıp-verici olarak 

rol oynayan peptid yapısındaki maddelerdir. Sitokin-

ler  çeşitli  hücrelerin  yüzeyindeki  reseptörlere  etki 

ederek etki ettiği hücrenin büyüme ve matürasyon 

gibi birçok faaliyetini düzenler. Sitokin salıverilmesi 

kompleman  aktivasyonu,  iskemi-reperfüzyon  veya 

başka sitokinlerin salıverilmesi gibi faktörlere bağlı 

olabilir (Şekil 8).

KPB’ye bağlı artan interlökin IL-1, IL-6, IL-8, tümör 

nekroz faktörü (TNF)-alfa ve beta ve interferon (IF-

N)-gama  gibi  sitokinler  enflamatuvar  yanıt  oluşu-

munda etkilidir. Her bir sitokinin organlar üzerindeki 

etkileri farklı olup postoperatif dönemde meydana 

gelen organ yetmezliğinin en önemli sebebi salıve-

rilen  serbest  oksijen  radikalleriyle  beraber  artmış 

sitokinlerdir. Sitokinler hedef hücrede kendi resep-

törlerine bağlanarak etkili olur. Yarı ömürleri kısa ol-

duğundan etkileri sınırlı bir zaman dilimindedir. 

Plazmin aynı zamanda kompleman sisteminin akti-

ve olmasına yol açar. KPB ve kalp cerrahisi sırasın-

da kompleman sisteminin aktivasyonu üç aşamada 

olur; 1) kanın endotel dışı yüzey ile teması sırasında, 

2) protamin sonrası heparin-protamin kompleksinin 

oluşumu ile ve 3) reperfüzyon sonrası. Kompleman 

aktivasyonuna bağlı artan C5a KPB’nin erken safha-

sında üretilir. Nötrofillerin degranülasyonunu tetik-

ler,  kemotaksisi  aktive  eder  ve  bir  serbest  oksijen 

radikali olan süper oksit üretimini uyarır. 

KPB  sonrası  gelişen  sistemik  enflamatuvar  yanıt, 

postoperatif  morbidite  ve  mortalitenin  en  önemli 

nedenlerindendir. Enflamatuvar yanıt açık kalp ope-

rasyonları  sonrasında  gelişen  kardiyak,  pulmoner, 

renal,  hepatik,  nörolojik  ve  hemostatik  komplikas-

yonların patogenezinde birincil rol üstlenir. KPB sı-

rasında ve sonrasında gelişen enflamatuvar yanıtın 

şiddeti ekstrakorporeal sistemlerin biyolojik uyum-

Şekil 7: Aktive olmuş trombositler yüzey fibrinoje-

nine  GpIIb/IIIa  reseptörleri  ile  bağlanır  ve  plazma 

fibrinojenleri  ile  beraber  trombosit  agregatları 

oluşturur 

Şekil 8: Kardiyopulmoner bypass sırasında enflama-

tuvar yanıtın ortaya çıkmasına neden olan sebepler 

ve buna bağlı doku-organ hasarının gelişimi

İskemi Reperfüzyon

Kompleman aktivasyon

Endotoksin

Proinflamatuvar sitokinler

Serbest oksijen radikalleri

Endotelin

Proteazlar

Araşidonik asit 

metabolitleri

PAF

NO

Hücresel aktivasyon (lökosit, trombosit, endotel

hücreleri, vs)

KPB

Doku ve Organ Hasarı

136

Kardiyopulmoner Bypass ve Optimal Koşulları

luluğunun arttırılması, filtrasyon teknikleri, anti-enf-

lamatuvar  ve  antioksidan  ajanların  kullanılması  ve 

termoregülasyon  teknikleri  ile  azaltılabilir.  Son  yıl-

larda yapılan çalışmalarda kişiler arası genetik yapı-

daki farklılıklarında kardiyak cerrahi sonrası görülen 

enflamatuvar yanıtın şiddetini etkilediği iddia edil-

mektedir

50

.

KPB sonrası gelişen enflamatuvar yanıtın azaltılması 

amacıyla çeşitli yöntemler uygulanır (Tablo 4)

6

. Bu 

yöntemlerin etkinliği konusunda tüm dünyada tam 

bir fikir birliği oluşturulamamış olup değişik merkez-

lerde farklı uygulamalar yapılabilmektedir.

Minimal Ekstrakorporeal

Dolaşım (MECC) Sistemi 

MECC  sistemi,  konvansiyonel  KPB  sırasında  kanın 

hava ve yabancı yüzey ile olan temasını en aza in-

dirmek  amacıyla  geliştirilmiştir.  Ayrıca  MECC  dev-

relerini  oluşturan  bileşenlerin  biyouyumluluğunun 

konvansiyonel  KPB  devrelerine  kıyasla  arttırılarak 

enflamatuvar  yanıtın  azaltılması  hedeflenmiştir. 

MECC  sistemi  sentrifugal  pompa,  membran  oksi-

jenatör, heparin kaplı kısaltılmış devreler ve gerek-

tiğinde  ilave  edilebilen  bir  vakum  hattından  oluş-

maktadır.  Konvansiyonel  KPB  sisteminde  bulunan 

venöz rezervuar ve standart vakum hattı bu devrede 

bulunmaz. Venöz sistemden gelen kan rezervuar ol-

madığından herhangi bir alanda toplanmaz. MECC 

sisteminde hava ile teması söz konusu olmayan, tam 

anlamıyla kapalı bir devre söz konusudur. Böylelik-

le kan elemanlarının maruz kaldığı hasar engellen-

miş olur. Venöz rezervuar bulunmaması ve hatların 

da daha kısa olması, kullanılan prime hacminin de 

azalmasına olanak sağlar (Şekil 9). Tamamıyla kapa-

lı, heparin kaplı ve biyouyumluluğu arttırılmış olan 

bu  devrelerde  heparin  dozu  konvansiyonel  KPB’da 

uygulanan dozun yarısıdır (150 IU/kg). Gerek prime 

hacminin daha az olması gerekse uygulanan hepa-

rin dozunun daha düşük tutulması MECC kullanılan 

hastalarda KPB sırasında hemodilüsyonun, perope-

ratif kan kaybının ve kan transfüzyonu  ihtiyacınının 

azalmasına sebep olmaktadır

51

. 

Kanıta Dayalı KPB Uygulamaları 

KPB ile ilgili kılavuz bilgileri oldukça sınırlıdır.  Pedi-

yatrik  hastalarda  kanıta  dayalı  kılavuz  önerileri  ile 

ilgili sınırlı kaynak bulunurken mevcut öneriler daha 

çok  yetişkin  hastalardaki  çalışmalardan  ortaya  çık-

mıştır.  Shann  ve  arkadaşları

52

,  yetişkin  hastalarda 

KPB sırasında ve sonrasında oluşabilecek nörolojik 

hasarın  engellenmesi,  gliseminin  ve  hemodilüsyo-

Şekil  9:  MECC  ve  konvansiyonel  kardiyopulmoner 

bypass sistemlerinin karşılaştırılması

Tablo 4: KPB’ye bağlı enflamatuvar yanıtın

azaltılması için kullanılan yöntemler

1. Farmakolojik yöntemler

a. Steroid uygulaması 

b. Antioksidan ilaçlar 

c. Aprotinin 

2. Ultrafiltrasyon 

3. İskemik önkoşullama (preconditioning)

4. Hipotermik perfüzyon 

5. Kaplı devrelerin kullanılması 

a. Heparin

b. Fosforilkolin (Phisio)

c. Polymethoxyethylacrylate (PMEA)

d. Trillium 

e. Albumin

6. Minimal ekstrakorporeal dolaşım devrelerinin kullanılması 

137

Kalp ve Anestezi

nun kontrol edilmesi ve enflamatuvar yanıtın opti-

mize edilmesi amacıyla kanıta dayalı fikir birliği oluş-

turmaya çalışmıştır. Buna göre:  

1. Alfa-stat politikası ile hipotermik KPB uygula-

nan hastalar klinik bir ekip tarafından yönetilme-

lidir (Sınıf IA).

2.  Isınma  sırasında  sistemik  sıcaklığın  37°C’yi 

geçmemesi serebral hiperterminin engellenmesi 

için önemlidir (Sınıf IIaB).

3. Plevral ve mediastinal dokularla direkt olarak 

temas etmiş kanın herhangi bir işlemden geçiril-

meden direkt olarak KPB sistemine verilmemeli-

dir (Sınıf IB).

4. Mediastinal drenajın tekrar hastaya verilme-

siyle ortaya çıkabilecek istenmeyen olaylar dre-

naj materyalinin sekonder filtrasyonu ile azaltıla-

bilir (Sınıf IIbB).

5. KPB sırasında nörolojik olay geçirme riski yük-

sek olan hastalarda intraoperatif TEE ya da epia-

ortik ultrasonografi yapılarak palpe edilemeyen 

yumuşak plaklar tespit edilmeli (Sınıf IB) ve se-

rebral emboli riski azaltılmalıdır (Sınıf IIaB).

6.  Embolik  olayları  azaltmak  amacıyla  arteriyel 

hatlar üzerinde filtreler kullanılmalıdır (Sınıf IA).

7. KPB sırasında hem diyabetik hem de diyabetik 

olmayan hastalarda kan şekeri normal sınırlarda 

tutulmalıdır (Sınıf IB).

8. KPB prime hacmi azaltılarak hemodilüsyon ve 

hemodilüsyona  bağlı  kan  transfüzyonu  azaltıl-

malıdır (Sınıf IA).

9. Devrelerin yüzey alanının azaltılması ve biyou-

yumlu  yüzey  modifikasyonu  yapılmış  KPB  dev-

relerinin kullanılması KPB’ye bağlı enflamatuvar 

yanıtın azaltılması ve sonuçların düzeltilmesi açı-

sından önemli olabilir (Sınıf IIaB). 

Society of Thoracic Surgeons ve The Society of Car-

diovascular  Anesthesiologists  (STS/SCA)  tarafından 

hazırlanan kalp cerrahisinde kan koruyucu kılavuzlar 

incelendiğinde

53

;

1. Orta dereceli hipotermik KPB uygulanan has-

talarda hemoglobin değeri ≤6 mg/dL olduğunda 

oksijen  sunumunu  optimize  etmek  için  eritro-

sit  süspansiyonu  transfüzyonu  yapılmalıdır.  Se-

rebrovasküler  hastalık,  serebrovasküler  olay  ve 

diyabetik  hastalarda  daha  yüksek  hemoglobin 

değerleri dikkate alınmalıdır (Sınıf IIaC).

2. Orta dereceli hipotermik KPB uygulanan has-

talarda hemoglobin değeri >6 mg/dL olduğu za-

man eritrosit süspansiyonu transfüzyonu hasta-

nın klinik durumu göz önüne alınarak yapılabilir. 

Transfüzyon ile ilgili karar hasta ile ilgili unsurlar 

(ileri  yaş,  mevcut  hastalığın  ciddiyeti,  kardiyak 

fonksiyon veya kritik son organ iskemisi gibi), kli-

nik durum (akut veya masif kan kaybı) ve labora-

tuvar değerleri (hematokrit, oksijen satürasyonu, 

ekokardiyograji gibi) dikkate alınarak verilmelidir 

(Sınıf IIaC).

3. Kritik son organ iskemisi/hasarı riski olan has-

talarda  KPB  sırasında  hemoglobin  değerinin  ≥7 

mg/dL  üzerinde  tutulmasının  faydasız  olduğu 

söylenemez  (Sınıf IIbC).

4. KPB sırasında kan kullanımını azaltmak ve per-

füzyon güvenliğini arttırmak amacıyla açık rezer-

vuar  membrane  oksijenatör  sisteminin  kullanıl-

masının faydasız olduğu söylenemez (Sınıf IIbC).

5. Mevcut pompalardan tümü KPB sırasına uygun 

kan koruması sağlamaktadır. Perfüzyon güvenliği 

için  sentrifugal  pompaların  kullanılmasının  fay-

dasız olduğu söylenemez (Sınıf IIbB). 

6.  Heparin  kaplı  devrelerin  kullanılmasının  kan 

korunması  üzerine  olulmlu  etkilerinin  olmadığı 

söylenemez (Sınıf IIbB). 

7. KPB sırasında kan koruyucu stratejiler arasın-

da  hemodilüsyonu  azaltmak  için  minimal  eks-

trakorporeal  devrelerin  kullanılmasının  faydasız 

olduğu söylenemez  (Sınıf IIbB). 

8.  Retrograd  otolog  prime  uygulamasının  kan 

koruyucu yöntem olarak kullanılmasının faydasız 

olduğu söylenemez  (Sınıf IIbB).