Xirurgik kasalliklar
Yüklə 10,99 Mb. Pdf görüntüsü
|
|
Davolash. OSKInii davolanishi murakkab masalalardan bo’lib, uni hal
qilish nafaqat oyoqni saqlab qolinishi balki hayot tarzini yaxshilanishga va hayotni uzaytirishga imkon beradi. Oyoqlar kritik ishemiyasini tashxislash va davolash buyicha Rossiya konsensusida (2002 y.) bemorlarning xozirgi kunda asosiy davolash printsipi bo’lib kompleksli va individual yondashuv hisoblanadi, bunga – operatsiyadan oldingi intensiv konservativ davo, operativ davo (bevosita yoki bilvosita revaskulyarizatsiya, nostandart va
palliativ amaliyotlar, amputatsiya), amaliyotdan keyingi davrning adekvat olib borilishi, operatsiya yoki amputatsiya o’tkazgan bemorlarning reabilitatsiyasi va bemor hayotining oxirgacha dispanserli kuzatuv kiradi. Konservativ davo OSKIni kompleksli davosining ayrilmas qismi bo’lib, amaliyotdan oldingi tayyorgarlik, jarrohlik amaliyotini bajarish va amaliyotdan keyingi asoratlarni kamaytirish uchun zarur. Konservativ davoning hozirga paytgacha ishlatib kelingan spazmolitik terapiya patogenetik asoslanmagan va hozirga vaqtda kam ishlatilmoqda. Asosan qon reologiyasini va mikrotsirkulyatsiyasini yaxshilaydigan, qonni ivish tizimi faolligini pasaytiradigan, fibrinolizni kuchaytiradigan dori vositalariga etibor berilmoqda. Bugungi kunda pentoksifillinni cho’zdirilgan shakli, ya’ni Vazonit – retard 600 ishlab chiqilgan. Bu dori OASOK bilan og’rigan bemorlarda effektiv davo hisoblanadi. Uning noxush ta’siri 2% holatlarda uchraydi va dorini to’xtatishga sabab bo’lmaydi. Tiklid esa trombotsitlarni spontan va ADF-indutsirlangan 201
agregatsiyasini kamaytiradi, dezagregatsiyani yaxshilaydi, bu hol esa periferik arteriyalar aterosklerozi bo’lgan bemorlarda trombogen xavfni kamaytiradi. Antitrombotsitar davo – OASOK va boshqa genezli bemorlar kompleks davosida asosiy yo’nalishdan biridir. Klopidogrel (plaviks) yuqori
antitrombotsitar ta’sirili dori-vositasi va trombotsitlar agregatsiyasi maxsus va kuchli ta’sir etuvchi ingibitori bo’lib hisoblanadi. Har xil genezli tomir patologiyalarida (nevrologik, psixiatrik, oftalmologik) ishlatiladigan dori- vositalaridan biri bo’lib tanakan hisoblanadi. 1984 yilda tanakanning antifibrinogenni faollashtiruvchi ta’siri aniqlangan. Undan tashkari, tanakanning trombotsitlar va eritrotsitlar giperagregatsiyasiga tormozlovchi ta’siri aniqlangan, bu esa qonni reologik holatini yaxshilaydi, trombni hosil bo’shlishiga va silliq mushaklar tonusini kuchaytiradigan mediatorlarni ishlab chiqarishiga yo’l qo’ymaydi. Tanakan ambulator va statsionar davolashda har xil darajali OASOK bemorlarida ayrim Rossiya mutaxasisslari tomonidan tavsiya etiladi (V.M. Koshkin, 1998; A.V. Pokrovskiy s soavt., 1997; V.A. Yanushko s soavt., 1999). OSKI kelib chiqish patogenezidan ma’lumki, endoteliyni funktsional faolligi pasayadi (avvalo antitrombotsitar) va prostoglandinlarni ishlab chiqishi kamayadi. Bu holat prostoglandinlar guruhiga kiruvchi dori vositalarini ishlab chiqarishiga turtki bo’ldi. 1960 yili Burgstorm va Sjoivall birinchi bo’lib prostoglandin E 1 ni (PGE 1 ) ajratib olishdi, keyinchalik uning tuzilishini aniqlashdi va birinchi bo’lib uning trombotsitlar agregatsiyasini ingibitsiyasini aniqlashdi. PGE 1 ni OASOK og’ir darajasini davolash natijalari xaqida birinchi ma’lumotlar Evropada 70 yillarda berildi. 1979 yildan boshlab PGE 1 butun dunyoda shu kasalliklarni oxirgi davo-vositasi sifatida ishlatilishi boshlangan. PGE
1 ni asosiy ta’sir mexanizmiga ishemik to’qimada trombotsitlar agregatsiyasini va tromb hosil bo’lishini kamaytirish, to’qimalarni zararlanishini oldini olish, mikrotsirkulyatsiyani yaxshilash, kislorod bilan adekvat ta’minlash, qon oqimini ko’paytirishi antisklerotik ta’siri va normal metabolizmni tiklanishi kiradi. Pokrovskiy A.V. (1998) bo’yicha vazaprostan effekti – 91,5%, Karimova 202
Sh.I. (2002) bo’yicha – 84,2%. Shuni aytib o’tish kerakki, vazaprostanni ishlatishdan oldin sinama o’tkazish lozim, bunda mikrotsirkulyator tizimining dorini vazadilyator ta’siriga sezuvchanligi aniqlanadi. Vazaprostan bilan davo OSKIda arterial qon oqimining distal zararlanishida va boshqa davo usullar qolmaganda, birlamchi amputatsiyadan afzal bo’lishi mumkin. Vazaprostan jarrohlik amaliyotga tayyorgarlikda ham ishlatilish mumkin. OSKIni asosiy davo usuli bu jarrohlik usulidir. Rekonstruktiv jarrohlik usullar 45-55% bemorlarda amaliyotdan keyin 5-8 yil ichida oyoqlarni saqlab qolish imkoniyatini beradi. Aorta-son shuntlash operatsiyasi aorta-son zararlanishida mavjud bo’lgan usullar ichida «oltin standart» bo’lib hisoblanadi. Shu sohani o’zini zararlanishida va periferik oqimni saqlanganligida yaxshi natijalar olish mumkin, ammo bu hol faqat 6,1% holatlarda uchraydi. Obliteratsiyalovchi aterosklerozga xos bo’lgan
zararlanish bu
“ko’pqavatlilik”, bunda asosan aorta-son va son-taqim osti segmentlari zararlanadi, bu esa oyoqlarni chuqur ishemiyasiga olib keladi. Uning uchrashi – 25,6-36,7% ni tashkil etadi. Bunday hollarda iloji boricha birdaniga ikkita zararlangan segmentlarni tiklash operatsiyasi o’tkaziladi. Arterial oqimining proksimal va
distal qismlari zararlanishida muvaffaqiyatsiz rekonstruktiv operatsiyalar foizi anchagina yuqori bo’ladi. Shuning uchun proksimal qismini alohida zararlanganidagina amaliyotni bajarilishi tavsiya etiladi. Jarayonga periferik oqim qo’shilganda rekonstruktiv jarrohlik amaliyotlari mufaqiyatsiz bo’ladi. Sintetik protezlarni ishlab chiqarilishi bilan qorin aortasi va yonbosh arteriyalarda juda kam holatlarda endarterektomiya bajarilmoqda. Birinchi bo’lib ochiq endarterektomiyani 1947 yilda J.C. Dos Santos bajardi. 1967 yili H. Harrison et al. eversion endarterektomiya usulini taklif etishdi. Keyingi yillarda ayrim jarrohlar shu usulga qaytib kelishdi. P.O. Kazanchyan (2002) aorta-son sogmenti sohasida eversion endarterektomiya amaliyotidan so’ng 4 yil ichida 91,3% holda arteriya o’tkazuvchanligini kuzatdi, bunda asoratlar va o’lim 203
holatlari kuzatilmadi. Tomirlar kaltsinozi bu jarrohlik amaliyotni bajarilishini chegaralaydi. Kritik ishemiyada rentgenendovaskulyar amaliyotlar tanlov usuli emas, tomirlar oqimini davomiyligi va ko’p qavatli zararlanishi buni chegaralaydi. Oqsoqlanishi bor bemorlarda son-taqim osti sohasida stenozni dilyatatsiya qilingandan 5 yildan so’ng arteriya birlamchi o’tkazuvchanligini 50% bemorlarda saqlanadi. Agar ikkita yoki uchta arteriyalar zararlangan bo’lsa, unda 5 yildan so’ng birlamchi o’tkazuvchanlik 25% bemorlarda saqlanadi. OSKI bor bemorlada natijalar yomonroq bo’ladi, angioplastika amaliyotdan keyingi davrida 90% yaxshi natijali bemorlarning 6 oydan so’ng 24% da tomir o’tkazuvchanligi saqlanadi. Chuqur son arteriyasining okklyuzion-stenotik jarayon
bilan zararlanishi 46,3-72% obliteratsiyalovchi aterosklerozli bemorlarda kuzatiladi. Ma’lumki, 60 yoshdan oshgan bemorlarda OASOK 20% hollarda uchraydi. Rekonstruktiv amaliyotga ko’rsatma bo’lganda bemor yoshi ahamiyatga ega emas, bunda hamroq kasalliklar (YuIK, arterial gipertenziya, miya qon aylanishini buzilishi, qandli diabet va b.) mavjudligida har xil asoratlarni oldini olish maqsadida ekstraanatomik shuntlash (son-o’mrov osti, son-qo’ltiq osti, son-son alloshuntlash) jarrohlik amaliyotlarni qo’llash zarur bo’ladi. Rekonstruktiv amaliyot natijasi periferik qon oqimining holatiga bog’liq bo’ladi. Bitta tibial arteriya saqlangan holda ham bevosita rekonstruktiv amaliyot oyoqni saqlab qolishi mumkin. Ammo, keyingi paytlarda kollateral qon tomirlarni mikroskopiya sharoitida “in situ” autovenoz protezlash xaqida ma’lumotlar paydo bo’ldi. Bunda autovenaning distal qismi
pastga tushuvchi tizza arteriyasi bilan anastomozlanadi. Ayrim hollarda distal panja shuntlashlar yaxshi natijalar beradi. Shunt sifatida katta teri osti venasi ishlatilib, distal qismi panja arteriyalari bilan ulanadi. 1 va 3 yildan so’ng shuntlarni kumulyativ o’tkazuvchanligi 58,1% va 39,5% tashkil etadi, 55,8 va 46,5% hollarda oyoq saqlanib qolinadi. 204
Aorta va oyoqlar magistral arteriyalarida rekonstruktiv operatsiyalar soni ko’payganligi va ularga ko’rsatmalar kengayganligi sababli, muvaffakiyatsiz rekonstruktiv amaliyotlardan so’ng qayta operatsiyalar sonini ko’payishiga olib keldi. Qayta rekonstruktiv jarrohlik amaliyotlardan so’ng amputatsiyalar soni birinchi yil oxiriga 30,1%ni, uchinchi yil oxiriga – 52,4%, beshinchi yil oxiriga – 63,3%ni tashkil etadi. OSKI da boldir va oyoq panja venoz qon oqimini arterializatsiyasi, revaskulyarizatsion osteotrepanatsiyasi, bel simpatektomiyasi, katta charvi autotransplantatsiyasi kabi palliativ amaliyotlar amputatsiyalar sonini 50-65 dan 15-25% gacha kamaytirishi mumkin. Oyoqning ishemiyaga uchragan distal qismiga arterial qonni etkazib berish uchun vena qon oqimi yo’llarini ishlatish jarrohlarni ko’p yillar davomida qiziqtirib kelgan. Arterializatsiyadan so’ng yaxshi natija faqat yakka hollarda uchragan, masalan Halsted A.E. bo’yicha (1912) – 42 kasaldan faqat 3 tasida. Trombozlar ko’pligini muallif venoz tomirida klapanlar mavjudligi bilan bog’laydi. Lekin hozirgi paytda bu jarrohlik usul juda keng foydalanilmoqda. A.V. Pokrovskiy (2000) ma’lumotlari bo’yicha oyoq panjasi venoz oqimini arterializatsiyadan so’ng 94,3% bemorlar oyoqlarini amputatsiyadan saqlab qolish imkoniyatini berdi. 5 yildan so’ng 45,3% bemorlarda shunt o’tkazuvchanligi saqlanib qoldi, oyoqlar esa 88,3% holda saqlanib qolindi. Gavrilenko A.V. (2002) ma’lumotlari bo’yicha boldir va panja yuzaki venoz oqimini arterializatsiyasidan so’ng 2 yildan keyin 83,3% bemorlarni oyog’ini saqlab qolindi, bunda xamma holda shuntlar yopilishi kuzatildi. Yuqoridagilarning baridan shunday xulosa kelib chiqadiki, boldir va panja yuzaki venalarini arterializatsiyasi tanlash usullaridan biri bo’lib hisoblanadi va amaliyotdan 3 oydan so’ng arterializatsiya qilingan venani o’tkazuvchanligi oyoqni saqlab qolinishiga ta’sir qilmaydi, bu esa shuntni trombozidan so’ng oyoqda kuchli kolateral qon aylanishini rivojlanishi haqida dalolat beradi. (46- rasm).
205
46-rasm. Oyoq panja venasining arterializatsiyasidan keyingi angiogramma. Venoz qon oqimi arterializatsiyasini kamchiligi shundaki, 15-30% holatlarda autovena kichikligi, unda patologik o’zgarishlar bo’lganligi (flebit, varikoz kengayishlar) yoki uni oldingi operatsiyalarda ishlatilganligi sababli jarrohlik amaliyoti o’tkazilmaydi, undan tashqari amaliyotni bajarish uchun maxsus asbob-uskuna kerak. Bu holatlarda boshqa usullardan foydalanishga to’g’ri keladi. Bel simpatektomiyasini (BSE) birinchi bo’lib 1924 yili Diez bajargan, Rossiyada esa BSEni birinchi bo’lib P.A. Gertsen bajardi, va uni natijalari haqida 1926 yili VIII jarrohlar s’ezdida ma’lumot berdi. Hozirgi paytgacha bu jarrohlik amaliyoti o’z axamiyatini yo’qotmagan va barcha «zaxiralar» tamom bo’lganda, amputatsiyadan afzal oxirgi imkoniyat bo’lib qoladi. 1987 yil F.N. Zusmanovich tomonidan taklif kilingan revaskulyarizatsion osteotrepanatsiya (ROT) ham OSKI bemorlarni davolashda o’z o’rnini topgan. ROT dan so’ng suyak-ko’mik qon oqimini kuchayishi, mavjud bekilgan kollaterallarning ochilishi kuzatiladi (paraosstal, mushak, mushaklararo, paraartikulyar, teriosti) va yumshok, ayniqsa suyak to’qimalarda metabolik aktivlik oshadi. Son-taqim osti segmenti zararlanishida va distal turlarda yaxshi natija (76%) kuzatiladi. Taxminan 20 yil oldin OKI da zararlangan oyoqqa yumshok to’qimali laxtakni o’tkazish usuli haqida ma’lumotlar paydo bulgan edi. V.G. Samoday
206
(2003) OSKI
bor bemorlarga yumshok to’qimalarani mikrotomirli autotransplantantatsiyasini bajardi. Bunda orka keng mushak, katta charvi va oldingi tishli mushak laxtagini ishlatdi. 9 yildan so’ng oyoqlarni saqlab qolish kumulyativ ko’rsatikichi – 81,2%, aralash revaskulyarizatsiyalaridan so’ng – 83,5% tashkil qildi. Shunday qilib, OSKI bemorlarda amaliyotlarni tanlash arterial qon oqimini zararlanish sathi va darajasi, oyoqlar ishemiyasini darajasi va mavjud bo’lgan hamroh kasalliklarga bog’liq. Undan tashqari, oyoqlar arterial qon oqimi to’liq zararlanganda ham amputatsiya tanlash operatsiyasi bo’laolmaydi, chunki rekonstruktiv amaliyotlar natijasiz bo’lganda ham palliativ va nostandart revaskulyarizatsion jarrohlik amaliyotlari oyoqlarni saqlab qolish imkoniyatini beradi. Birinchi martaba arteriya ichiga in’ektsiyani 1665 yili Maltalyatti bajardi, lekin bu usul ko’pchilik olimlar (V.A. Opel, Lerish, Dos Santos, Fonteyn, N.N.Burdenko, V.V. Kovanov, F.A. Andreeva i dr.) tomonidan XX asrni boshlaridan qo’llanila boshladi. U paytda arteriya ichi og’riqsizlantirish usuli hali keng tarqalmagan bo’lsada, arteriya ichiga davo sifatida navokainni yuborish ko’pchilik tomonidan tan olingan edi. Arteriya ichiga dori vositalarni yuborganda ularni zararlangan joyda o’zgarmagan holda yuqori kontsentratsiyasi, davo ta’sirini kuchayishi, angioretseptorlarga bevosita ta’siri va dori vositalarni odam tanasiga toksik ta’siri kamayishi kuzatiladi. Undan tashqari a’zo va to’qimalardagi ishemik o’zgarishlar kamayadi, mikrotsirkulyator va metabolik jarayonlar yaxshilanadi, trofik o’zgarishlar yo’qoladi, yallig’lanish jarayonlari kamayadi va tuzalish tezlashadi. Arteriya ichi infuziyasining oqimli va fraktsion usullari mavjud. Bugungi kunda oqimli usul ko’prok ishlatiladi, chunki fraktsion usulda arteriya ichiga dorilar yuborilganda ularning kontsentratsiyasi tez kamayadi va tomir kengaytiruvchi ta’sir qisqa muddatli bo’ladi. Uzoq muddatli arteriya ichi kateter terapiya (UMAKT) birinchi bo’lib 1951 yili H. Birman va C. Klopp 207
tomonlaridan eksperimentda saratonni regionar ximioterapiya usuli sifatida ishlab chiqilgan. UMAKT da yaraning tezroq bitishi, ishemik sindromni kamayishi, oyoqlarni kollateral qon oqimini yaxshilanishi kuzatiladi va bu usul OSKI bo’lgan bemorlarda amaliyotga tayyorlash yoki mustaqil davo sifatida tavsiya qilinadi. Ko’pincha S.A. Gasparyan usulidagi pastiki qorin arteriyasini kateterlash bajariladi. Lekin bu usulda katta va chuqur kesma talab qilinadi va asoratlari ham ko’p kuzatiladi. Eng kam asorat kuzatiladigan va oddiy usullardan bu son arteriyasini kateterlashdir. Arteriya ichiga dorilarni yuborish uchun Seldinger usulida kontrlateral son arteriyasi punktsiya qilinadi, kateter aorta bifurkatsiyasidan o’tkazilib zararlangan tomonga Bechman usuli bo’yicha o’rnatiladi. Bu usulni afzalligi shundaki, zararlangan tomonda operatsiya qilish va bu usuldan bir necha marotaba foydalanish mumkin. Lekin ikkala son arteriyasi okklyuziyasida va qorin aortasini deviatsiyasida Bechman bo’yicha katetrlashning iloji bo’lmaydi. UMAKT usuldan foydalanilganda yuboriladigan dorilarni ahamiyati juda katta. Hozirgi paytda, buning uchun, reopoliglyukin, geparin, pentoksifillin, nikotin kislotasi, salkoseril, no-shpa, askorbin kislotasi, vitaminlar, vazaprostan, gormonlar, kontrikal, antibiotik kabi dori vositalaridan foydalaniladi. Bu dorilar mikrotsirkulyatsiyani va qonni reologiyasini yaxshilash, yallig’lanishni oldini olish maqsadida foydalaniladi. Oyoklari yiringli-nekrotik zararlanish bilan kechuvchi qandli diabet kasalligida gemosorbtsiya keng qo’llaniladi va bunda davolash natijalari yaxshilanadi. Oyoklari qorasonga uchragan qandli diabetli bemorlarda vena ichiga leykokontsentrat yuborilganda ham yaxshi natijalar kuzatiladi. Bundan tashqari, diabetik mikroangiopatiyada giperbarik oksigenatsiya vaqtida geparinoterapiya o’tkazilganda to’qimalar qon aylanishi yaxshilanadi. Maxaliy davolashda yiringli-nekrotik yarani keng ochib, maxalliy insulinli, vitaminli, dimeksidli va fibrinolizinli bog’lamlar qo’yish, nekrozlangan to’qimalarni xirurgik lazer bilan kesib olib tashlash kerak. 208
Adabiyot ma’lumotlariga qaraganda, bel simpatektomiyasidan olingan natijalari turlicha. Ayrim olimlar diabetik oyoq bilan bel simpatektomiyasi yaxshi natija bermaydi deb yozishadi, boshkalari esa aksincha, bu amaliyotdan so’ng, yaxshi natijalar kuzatgan. E.P. Koxan (1996) ma’lumotlariga ko’ra 1 va 2 barmoq diabetik angiopatiyasi bilan bel simpatektomiyasidan keyin 27,5-52% hollarda oyoq gangrenasini kelib chiqishini oldini oldi. Saqlab qoluvchi davo usuli ham mavjud bo’lib, unda zararlangan oyoq tomonda buyrak usti bezi qisman rezektsiyasi va bel simptaektomiyasi bajariladi. Bu jarrohlik amaliyoti asosan magistral arteriyalarda qoniqarli qon oqimi saqlangan holda mikrotsirkulyatsiya buzilishidan kelib chiqadigan kritik ishemiyada bajariladi. Oxirgi o’n yil ichida past chastotali ultratovush kavitatsiyasi klinik tajribajada o’z o’rnini topdi. Past va o’rta chastotali ultratovush tebranishlar yara jarayoniga turlicha ta’sir qiladi. Uning ta’sirida yarani xujayra elementlari, lizosomal enzimlar kavitatsion parchalanadi, xemotoksik omillar va bakteriotsid kationli oqsillar hosil bo’ladi va buning hisobiga yara tozalanishi tezlashadi. Bu omillar ekssudatni proteolitik aktivligini kuchaytiradi, neytrofillarni fagotsitar va antibakterial aktivligini rag’batlantiradi, nekrozga uchragan to’qimalarda ultratovush dezintegrator bo’lib ta’sir qiladi va ularni ko’chishini tezlashtiradi. Keyingi yillarda yiringli yaralarni ultratovush sanatsiyasi va yiringli- nekrotik yumshoq to’qimalarni lazer bilan davolash keng qo’llanilmokda. Bu usulning ko’p musbat tomonlari mavjud: atravmatikligi, abakterial muhitni hosil kilishi, regenerativ jarayonlarni rag’batlantirishi va qonni reologik xususiyatini yaxshilashi. Lazer nurlari mikrob assotsiatsiyalarini sonini kamaytiradi va ularning antibiotiklarga sezgirligini oshiradi. Lazerni qo’llagandan so’ng yara usti sohasi 81-90% hollarda sterilizatsiyalanadi. Oxirgi yillarda oyoq panjasi yiringli-nekrotik zararlanishini davolashda, boshqa fizik usullar bilan birgalikda suvda eriydigan ko’p komponentli surtmalar juda keng qo’llanilmokda. Ko’pkomponentli surtmalarga antibakterial 209
dori vositalari (antibiotik, sulfanilamid, antiseptik), to’qima almashinuv jarayonlarni regulyatori – metiluratsil, mahaliy antiseptik – trimekain va gidrofillar kiradi. Levomekol va levosin ko’pgina grammusbat va grammanfiy bakterialarga (ichak tayokchasi) ta’sir etadi. Ko’p komponentli surtmalar yara jarayonini 1 fazasida xirurgik ishlov nozarurligi yoki boshqa hollarda ko’rsatilgan. Surtamalarni qo’llash davolanish muddatini qisqartiradi, oeqni operativ davoga yoki autodermoplastikaga tayyorlaydi. Yiringli yaralarni sanatsiya kilishda keng ishlatiladigan ozonoterapiya haqida ham aytib o’tish kerak. "Ozonator 1M" apparati Kirov nomli NPO Olma- ota shahrida ishlab chikariladi. Ham grammusbat, ham grammanfiy aerob va anaeroblar ozonga birxil sezuvchan. Oyoklarni diabetik gangrenasida kompleks davolashda arteriya ichi kateter terapiya kamrok ishlatiladi. Bu usulni qo’llaganda sonni o’rta va yuqori uchligidan amputatsiya sonini 18,3% gacha kamaytirsa bo’ladi. Kandli diabetli bemorlarda oyoqlarda tarqoq mikroangiopatiya va modda almashinuvi buzilishining o’ziga xosligi sababli vena ichiga yuborilgan dori vositalardan kutilgan natija kuzatilmaydi. Hosil bo’lgan yiringli-nekrotik o’chok, infektsion agentni mavjudligi va intoksikatsiyani zo’rayib borishi hisobiga bemor ahvoli yomonlashib boradi. Shuning uchun, bu holatda arteriya ichiga dorilarni yuborish usuli yuqori natijali usullardan hisoblanadi, chunki bunda yuborilgan dorilarni, ya’ni antibiotiklarni kontsentratsiyasi regionar ko’payishiga erishiladi.
Yüklə 10,99 Mb. Dostları ilə paylaş:
|