Yardımcı solunum yöntemi uygulanan yenidoğanların hemşire bakımı ve izleminin kalitesi yöntemlerin etkinliğini artırma ile morbidite ve mortalitenin azaltılmasında en önemli faktörlerdir.
Yardımcı Solunum Yöntemi Uygulanan Yenidoğanda Genel Bakım Planı
Değerlendirme:
Yeterli spontan solunum var mı?
Uygulanan desteğin etkisi nasıl?
Uygulanan desteğin işleyişi nasıl?
Hasta konforu ve ağrı durumu nasıl?
Ailenin durumu nasıl?
Girişimler:
Girişimler:
Genel bakımın sağlanması:
- Isı/sıvı-elektrolit dengesinin sağlanması
- İnfeksiyon kontrolu
- Beslenme
Hava yolunun idame ettirilmesi
Hastalık durumuna göre gelişimsel destek (doğru pozisyon vb)
Farmakolojik ve non-farmakolojik yöntemlerle hasta konforunun sağlanması
Duygusal destek
Hava yolunun idame ettirilmesi
Hava yollarının güvenliği
Hava yollarını nemlendirme ve ısıtma
Postüral drenaj
Göğüs fizyoterapisi
Endotrakeal aspirasyon
Hava yollarının güvenliği
ET tüp yerleşiminin kontrolü
Bakım veren ekibin önemli sorumluluklarından birisi ETT’nin yerinden çıkmasını önlemektir.
Bakım veren ekibin önemli sorumluluklarından birisi ETT’nin yerinden çıkmasını önlemektir.
Çıkarsa: Akut hipoksi, bradikardi, trakea ve larinkste zedelenme
Nedenleri:
-Entübasyon süresinin uzaması,
-Ajitasyon, endotrakeal aspirasyon,
-Ağırlık artışı,
-Hastanın başının bir tarafa dönmesi,
-Göğüs fizyoterapisi,
-Flasterlerin yerinden ayrılması
Önlem
Bantla birlikte yapışmayı artırıcı ajanlar (benzoin tentürü-pektin)
Tüpü banda dikmek
ETT’nin kaymasını önlemek için plastik veya metal engel kullanmak (Bone vs)
En iyi tespit eden yöntemle ilgili çalışma yok
ETT’nin ağzın ortası yerine bir kenara tespit edilmesi tüpün damağa yapacağı basıyı azaltır
Hava yollarını nemlendirme ve ısıtma
Entübasyon ile üst hava yolunun inhale edilen havayı nemlendirme, ısıtma ve filtre etme fonksiyonu atlanmış olmaktadır.
Verilecek O2 ve hava ısıtılıp, nemlendirilmezse
Sekresyonların tıkaç oluşturması-Atelektazi
Refleks bronkokonstriksiyon-Solunum sıkıntsında artış
Hava yolu mukozasının nekrozu
Silier epiteliyal fonksiyonlarda bozulma
Hipotermi
Hava yollarını nemlendirme ve ısıtma
Hedef: Ventilatör devresinde yoğunlaşma (kondansasyon) oluşturmadan mutlak nem oluşturulması (%70 nem 37 C)
Ventilatör devresinden geçen havanın ısısını ölçüp ayarlayan sistem (heated-wire system) önerilmekte
-Isı 36-37 C’de tutulmalı (termde 32-33 C)
-Ventilatör devresinin inspirasyon bölümünde bir parça görülebilir nem olmalı
Solunum devresinin inspiratuar kolunun içine konan bu sistem ile oldukça uzun bir telden geçen elektrik akımı ile ısıtılması tüpün içindeki yoğunlaşmaları belirgin azaltır.
Nemlendiricilerin bebek düzeyinin altına yerleştirilmesi emniyet için gerekli
Nemlendiricilerin bebek düzeyinin altına yerleştirilmesi emniyet için gerekli
Solunum devresinin içinde yoğunlaşan su damlalarının ventilatörün içine kaçması aleti bozabileceğinden ekspiratuar kol üzerine “su tuzakları” takılmalıdır.
Endotrakeal aspirasyon için hastanın solunum devresi çıkarıldığında nemlendirici suyu aşırı ısıtır- devre yeniden bağlanırken nemlendiricinin ısısına DİKKAT!
Aşırı nemlendirme-su intoksikasyonu
Hava yolu direncinde ve ölü hacimde artış
Postüral drenaj
Amaç bebeğe değişik pozisyonlar vererek küçük bronşlardaki sekresyonların büyük bronşlara “akmasını” sağlamaktır.
Bu akımı sağlayan yer çekimi ve hava akımıdır.
ETT’si ve göğüs tüpü olanlarda uygulanması zor.
Postural drenajın etkili olması için perküsyon ve vibrasyon uygulanır
Göğüs fizyoterapisi
1979’da Finer ve Boyd, profilaktik pozisyon verme (sağ üst lobun drenajını sağlayan) perküsyon ve aspirasyonu içeren göğüs fizyoterapi uygulamasının ekstübasyon sonrası atelektazi insidansını önemli derecede azalttığını bildirdiler.
Bu tarihten sonra YYBÜ’lerinin çoğunda (%40) periekstübasyon göğüs fizyoterapisi uygulanmaya başlandı.
Göğüs fizyoterapisi
Avantajları
Sekresyonların çıkarılmasını kolaylaştırma
AC hacmini ve oksijenizasyonu iyileştirme
Göğüs Fizyoterapisi gereksinimi olduğunu düşündüren belirti ve bulgular
Solunum seslerinde azalma/eşit alınmaması
Orta derecede kaba rallerin olması
Öksürük:yetersiz ve/veya sesli olması
Balgam hacmi artması ve/veya koyu balgam
Kan gazlarında kötüleşme
AC grafisinde kollaps veya konsolidasyon
Göğüs fizyoterapisi sırasında dikkat edilmesi gereken durumlar
Solunum sayısı/derinliği, apne
Solunum sıkıntısı
Kalp hızı/ritmi
Kan basıncı
Renk, aktivite/biliç durumu
Hava yolu açıklığı
Aspirasyon
Perküsyon
Tüm elle (parmaklar, tenar ve hipotenar kenarlar değecek şekilde,avuç içi kubbe şeklinde)
3-5 parmakla, hafif el bileği hareketi (60 kez/dak)
Biberon emziği veya küçük hava maskesi ile (1-2 dak)
> 1500 gr; >2 hafta bebeklere
Apne,bradikardi, aritmi
Persistan pulmoner hipertansiyon
Deri altı amfizemi
Tansiyon pnömotoraks-göğüs tüpü
varsa UYGULANMAZ
Vibrasyon
Parmak uçları uygun yere yerleşik olarak vibrasyon hareketi
Ucuna yumuşak bez sarılı Elektrikli diş fırçası veya küçük masaj vibratörleri
Ekspiriyuma denk düşürmeye çalışmalı
Ekstübasyon sonrası göğüs fizyoterapisinin atelektaziyi engellememekte
Ekstübasyon sonrası göğüs fizyoterapisinin atelektaziyi engellememekte
Reentübasyon gereksinimini azaltmakta (1-2 saatte bir GF)
Pretermlerde rutin önerilmez J Pediatr 2003
GF vs Pozisyon ve aspirasyon
Postekstübasyon kollapsı azaltmaz
Ancak reentübasyonda azalma
Kısa-uzun dönem prognoz ve yan etkilerle ilgili veri yetersiz
Klinik pratiğe koymak için yeterli veri yok
Cochrane Library 2004
Pozisyon
Prone (yüzükoyun) vs Supine (sırtüstü)
Supinde desatürasyon daha sık
Pronda venti parametreleri daha hızlı düşülür
Reentübasyon daha nadir (%4 vs %33)
J Pediatr 2003
10 çalışma-164 bebek
Prone-supine-lateral sağ sol
Prone pozisyonda oksijenizasyonda düzelme
Cochrane Library 2004
Endotrakeal aspirasyon
Ne sıklıkta?
Preoksijenizasyonun rolü?
Ne kadar derinliğe kadar?
Kapalı vs açık ETT tekniği?
SF uygulaması?
Aspirasyonun yan etkileri
Aspirasyonun yan etkileri
Hastanın yanlışlıkla ekstübasyonu
Apne, aritmi, hipotansiyon
Kardiak arrest
Katatere bağlı bronkospazm
Mukozalarda zedelenme
Pnömoni, atelektazi
8 saatten daha sık aralıklarla yapılan aspirasyon nazokomiyal enfeksiyon, ventilatör-kaynaklı pnömoni,reentübasyon sıklığı, hospitalizasyon, mekanik ventilasyon süresini artırmakta
8 saatten daha sık aralıklarla yapılan aspirasyon nazokomiyal enfeksiyon, ventilatör-kaynaklı pnömoni,reentübasyon sıklığı, hospitalizasyon, mekanik ventilasyon süresini artırmakta
Etkili, güvenli aspirasyon:
-İki kişi
-Steril eldiven, asepsi kurallarına dikkat
-Tüp çapına uygun katater
-İçeri sokulacak mesafe:burun-kulak;burun-klavikula uzaklığı
-Kataterin steril serumla ıslatılması-geçiş kolay
-Katater yumuşak hareketlerle hafif bir engelle karşılaşıncaya kadar (karina) ilerletilip, 0.5-1 cm geri çekilmeli (katater tüpün ucunu aşmamalı)
-İlerleme mesafesi not edilmeli
-Negatif-basınç (60-100 mmHg) katateri ilerletirken değil, geri çekilirken rotasyon hareketi yaparken uygulanmalı
Sekresyonlar çok koyu ise ETT için 0.2-0.5 ml SF damlatılabilir, sonra 3-5 kez balonla ventilasyon ardından aspirasyon
Sekresyonlar çok koyu ise ETT için 0.2-0.5 ml SF damlatılabilir, sonra 3-5 kez balonla ventilasyon ardından aspirasyon
SF ile yumuşamıyorsa 1:4 oranında NaHCO3:SF solüsyonu kullanılabilir
Aspirasyon süresi 5-10 saniye
Bronşial aspirasyonda baş sağa veya sola çevrilerek ters taraf ana bronşuna ilerler
Aspirasyon öncesi, sırasında veya sonrasında hipoksiyi önlemek için FiO2’yi 0.10 artırma
“Kapalı vs Açık aspirasyon sistemi”:
-Endotrakeal aspirasyon
-Reentübasyon
-Neonatal mortalite
-Mekanik ventilasyon süresi
-Hastanede kalım süresi
-Nazokomiyal enfeksiyon DAHA AZ
-BPD daha az şiddetli
Ventilatördeki bebeğin aniden kötüleşmesi
YYBÜ’lerinde ventilatördeki bebekler birçok nedene bağlı olarak (ventilatörün bozulması, ETT’nin çıkması, tıkanması, hava kaçağı vs.) aniden kötüleşebilirler.
Bu değişikliği genellikle hemşire farkeder, bu nedenle hazırlıklı olunmalı.
Hemen manuel ventilasyon, FiO2 1.0 yapılmalı
düzelme varsa tüp uygun yerde, tıkalı değil
Solunum seslerinde azalma, gastrik distansiyon
ETT çıkmış, özofagusa girmiş
AC seslerinde azalma, göğüs fazla kalkmıyorsa
tüp tıkalı-SF ile yıka, aspirasyon tüpü çıkar
Siyanoz,bradikardi,hipotansiyon, solunum seslerinde azalma, kalp seslerinin yer değiştirmesi,göğüs kafesinin kabarması Tansiyon pnömotoraks
Göğüs tüpü
Ekstübasyon işlemi ve izlem
4 st öncesi beslenme durdurulur/ mide boşaltılır
ETT,ağız ve burun aspire edilir
ETT çekilirken 20 cm H2O ve %100 O2 ile ventile
<1000gr: Nazal CPAP 6cmH2O
>1000 gr: Head-box + Nazal kanül O2
Postekstübasyon AKG, AC grafisi, yakın klinik izlem
ETT uç kültürü
Ağlama sesi duyulana kadar beslenme yok (8 saat)
Gerekli durumda göğüs fizyoterapisi
YARDIMCI SOLUNUM YÖNTEMLERİ
Hood ile O2 desteği: FiO2>0.25 ise hood ile O2 desteği. O2 konsantrasyonu bebeğin ağzının yakınına yerleştirilen bir analizör ile sürekli izlenmeli, nemlendirilmeli
Nazal Kanül: KAH’lı hastalarda sık kullanılır. Özel çift kanül sistemi veya 8FG’lik beslenme kataterinin bir burun deliğinden 2-3 cm içeri sokulması ile uygulanır.
Hood’a göre hasta mobilitesi daha fazla. DİKKAT!: Subkütan amfizem, gastrik rüptür-pnömoperitoneum
Hasta Tetiklemeli Ventilasyon: Ventilatörle uyumlu solunum- sedasyona ihtiyaç yok
Hasta Tetiklemeli Ventilasyon: Ventilatörle uyumlu solunum- sedasyona ihtiyaç yok
Yüksek Frekanslı Ventilasyon: -Solunum ve kalp seslerinin dinlenmesi ancak makineden ayrıldığında olası
-Göğüs titreşimlerinin takibi
-Kapalı sistem aspirasyonu
-Destabilize olduğu için tartılmamalı
Uzamış mekanik ventilasyon sırasında kullanılabilecek ağrıyı önleme yöntemleri
Midazolam mekanik ventilasyondaki preterm yenidoğanlarda sedatif olarak kullanılmakta
Yapılmış olan çalışmalar sonucunda yararının gösterilmemiş olması ve kötü nörolojik sonuç riskini arttırdığı endişesi nedenleriyle midazolam kullanımının tavsiyesi mümkün değildir.
Ventilatördeki preterm yenidoğanlarda endotrakeal aspirasyon sırasında oluşan ağrının önlenmesi için ketamin hidroklorid ile çalışmalar yapılmış
Sonuçta ketamin hidrokloridin ağrı skorlarını az ölçüde azalttığı ve fizyolojik ağrı cevapları üstünde etkisi olmadığı gösterilmiştir.
Prevention and Management of Pain in the Neonate: An Update
