Yazışma Adresi /Correspondence: Merve Yazıcı Kara

Tablo 2.  Plazmaferez  uygulanan 

yoğun  bakım  hastalarında  morta-

liteyi öngören faktörler

TARTIŞMA

Yoğun bakım ünitelerine obstetrik bir problemden 

dolayı kabul edilen hastalara baktığımızda hastala-

rın büyük bir kısmını postpartum obstetrik kompli-

kasyonlar oluşturmaktadır. 

Apopitozis maternal veya fetal immun uyum-

suzluğun ana nedenidir. Preeklampside artmış apo-

pitozisin nedeni plasental iskemi ve reperfüzyon so-

nucu gelişen oksidatif strestir [13]. Preeklampsideki 

artmış  apopitotik  debrisler,  inflamatuar  stimulusu 

---

M. Y. Kara ve ark. HELLP Sendromu ve eklampside plazmaferez tedavisi

176

Dicle Tıp Derg / Dicle Med J  

 www.diclemedj.org 

 Cilt / Vol 41, No 1, 172-178

arttırarak  immünolojik  süreci  başlatırlar.  Sinsit-

yotrofoblastlara bağlanan monositler ve nötrofiller 

TNF, IL-12 ve superoksit radikallerinin artmış üre-

timine  neden  olurlar  [14].  Özellikle  TNF,  endotel 

hücreleri aktive edebilmesi, mikroprotein kaçağına 

yol açabilmesi ve asetilkoline bağlı vazorelaksasyo-

nu  azaltabilmesi  açısından  dikkatleri  üzerine  çek-

miştir. Preeklampsideki artmış plasental TNF mik-

tarları  muhtemelen  villöz  makrofajlar  tarafından 

salgılanmaktadır [15]. Maternal-fetal immun uyum-

suzluğa bağlı gelişen anormal plasentasyon ve art-

mış  sinsityotrofoblastik  dökülme  annede  sistemik 

inflamatuar cevabı tetikler ve bu da meydana gelen 

preeklampsinin ana nedenlerinden biridir [14,16].

Hastalarımıza terapötik plazma değişimini yap-

maktaki asıl amacımız hastalığın patogenezinde et-

kin olan plazma bileşenlerinin (immünkompleksler, 

oto/allo antikorlar) azaltılarak patolojik sürecin or-

ganizmaya verdiği zararın azaltılması veya bu zara-

rın bir ölçüye kadar geri döndürülmesidir. Bu süreç 

içerisinde  hastalarda  oluşan  sistemik  inflamatuar 

cevabın takip edilmesi APACHE II ve MODS skor-

lamalarıyla yapılmıştır. Mortalite grubundaki hasta-

ların giriş ve tedavi boyunca olan APACHE II ve 

MODS  değerlerinde  belirgin  yükseklik  saptanmış 

ve plazmaferez tedavisinden fayda gören grupta bu 

değerlerde giriş ve taburculukları sırasında anlamlı 

iyileşme gözlenmiştir

Plazmaferez uygulamasının yoğun bakımda ta-

kip edilen 14 hastanın klinik ve laboratuar değerleri 

üzerine etkisi de araştırılmıştır (Tablo 1). Bununla 

ilgili olarak hastaların yoğun bakıma kabul, 48. saat 

ve taburcu olmadan önceki mevcut olan klinik ve 

labaratuar bulguları ayrı ayrı değerlendirilmiş ve or-

talama 4,5 seans plazmaferez uygulanan 14 hasta-

da trombosit sayısı ve total proteinde artış ile AST, 

LDH, laktat, serum kreatinin ve MODS skoru de-

ğerlerinde belirgin iyileşme izlenmektedir.

HELLP  Sendromu’nda  trombositopeni,  AST 

ve LDH değerleri hastalığın gidişatı ve sınıflandırl-

ması açısından en önemli kriterlerdir [17]. Bununla 

beraber  ağır  trombositopeni  hastalarda  mortalite-

nin  ihtimali  açısından  belirgin  ipuçları  vermekte-

dir [18,19]. Takip ettiğimiz hastalarda plazmaferez 

sonrası  belirgin  iyileşme  sağlanan  labaratuar  bul-

gumuz  serum  LDH  konsantrasyonudur  (Tablo  1). 

Martin ve ark’nın belirttiği gibi trombositopeni ve 

serum LDH değerlerinin yüksekliği özellikle HEL-

LP  Sendromunun  gidişatını  belirleyen  önemli  kri-

terlerdir [17]. AST ve GGT hücre yıkımını gösteren 

karaciğer enzimleridir ve bizim yaptığımız çalışma-

da da takip ettiğimiz hasta grubunda plazmaferez bu 

iki labaratuar değerini de anlamlı bir şekilde iyileş-

tirmiştir. Fakat birçok çalışmada gösterildiği üzere 

AST ve GGT değerlerindeki iyileşmenin karaciğer 

histolojisindeki iyileşme ile birlikteliği gösterileme-

miştir [18].

Literatüre  göre  maternal  mortalite  %1’den 

%25’e kadar değişmektedir. Martin ve ark’nın çalış-

masında bu oran HELLP Sendromlularda %3,2’dir. 

Sibai ve ark’nın 442 hastayı içine alan çalışmaların-

da HELLP Sendromu ve preeklampsi hastalarında 

bu  oran  %1,1’dir  [21].  Martin  ve  ark’nın  yaptığı 

bir çalışmada HELLP Sendromu ve renal yetmez-

liğinde bu oran %13 olarak bulunmuştur [17]. Ta-

ner ve ark’nın Türkiye’de yaptıkları çalışmada bu 

oran %25 olarak belirtilmiştir [22]. Çalışmamızda 

bu oran %21 dir ve literatüre oranla bir hayli fazla-

dır. Grupları HELLP Sendromu ve eklampsi olarak 

ayırdığımızda  ise  mortalitenin  HELLP  Sendromu 

grubunda  %15,  eklampsi  grubunda  %33,  olarak 

görülmesi istatistiksel olarak anlamlıdır (p<0,003), 

fakat hasta sayısı azlığı bu mortalite farklılığınının 

anlamının güvenilirliğini bizce azaltmaktadır.

Yoğun  bakımda  tedavi  gören  14  hastanın  3’ü 

hayatını  kaybetmiştir.  Mortalite  görülen  grup  ile 

iyileşerek yoğun bakımdan taburcu olan hasta grup-

ları mevcut klinik ve laboratuar değerleri ile karşı-

laştırılmış  ve  üzerinde  önemle  durulması  gereken 

anlamlı sonuçlar elde edilmiştir (Tablo 2). Bu so-

nuçlara göre hastaların yaş, yoğun bakıma alındığı 

andaki APACHE II, MODS, Glaskow koma skoru 

ve mevcut idrar çıkışları mortaliteyi belirleyen kli-

nik  ve  laboratuar  değerleridir.  Mortalite  grubunda 

hastaların  giriş APACHE  II,  MODS  ve  GKS,  yaş 

ortalaması,  yoğun  bakıma  kabul  sırasında  mevcut 

olan  anüri  durumları  mortaliteyi  anlamlı  olarak 

arttırmaktadır.  Bizim  çalışmamıza  göre  HELLP 

Sendromu ve eklampsi hastalarında yoğun bakıma 

kabulleri sırasındaki yaş, APACHE II, MODS de-

ğerleri ne kadar yüksekse, GKS değerleri ne kadar 

düşükse ve idrar çıkışı ne kadar az ise mortalitede 

anlamlı olarak artış görünmektedir.

Eklampsi ve HELLP Sendromunun böbrek yet-

mezliği ile birlikteliği önemli bir mortalite kriteridir 

[23].Hatta bir çalışmada HELLP Sendromu ile bir-

liktelik gösteren renal yetmezliğin mortaliteyi dört 

kat arttırdığına yönelik kanıt bulunmuştur [24]. Re-

---

M. Y. Kara ve ark. HELLP Sendromu ve eklampside plazmaferez tedavisi

177

Dicle Tıp Derg / Dicle Med J  

 www.diclemedj.org 

 Cilt / Vol 41, No 1, 172-178

nal  yetmezliğin  HELLP  Sendromunun  bir  sonucu 

olarak görüldüğü iki çalışmada oran sırasıyla %3,2 

ve  7,7’dir  [21,24].  Çalışmamızda  serum  kreatinin 

değerlerinde  plazmaferezin  etkisi  iyileşme  yönün-

dedir ve hasta gidişatına fayda sağladığı aşikardır.

Çalışmamızda  takip  edilen  14  hastanın  klini-

ğe ilk yatışları sırasındaki, tedavinin 48. saatindeki 

ve  klinikten  taburculukları  sırasındaki  kaydedilen 

tüm klinik ve laboratuar verileri bu üç zaman göz 

önünde  bulundurularak  da  karşılaştırılmış,  ancak 

plazmaferez uygulamasının ilerleyen seansları ara-

sında takip edilen kriterlerimizde anlamlı değişiklik 

bulunamamıştır. 

HELLP Sendromu ve eklampsi ile beraber gö-

rülen  gebelikler,  dissemine  intravasküler  koagülo-

pati (DIK), akut renal yetmezlik (ARY), asit, pul-

moner ve serebral ödem, plevral efüzyon, karaciğer 

subkapsüler  hematomu  ve  karaciğer  rüptürü  gibi 

ciddi  maternal  komplikasyonlar  açısından  yüksek 

riske sahiptirler. Bu komplikasyonlara bağlı morta-

lite yoğun bakım koşulları iyi olan, tecrübeli perso-

nele sahip merkezlerde %1 kadar düşük seyretmek-

teyken,  kötü  koşullarda  %40’a  kadar  çıkabilmek-

tedir.  Hastalığın  patofizyolojisi  henüz  net  olarak 

açıklanamadığından kesinleşmiş bir tedavi protoko-

lü bulunmamaktadır. Eser ve arkadaşları plazmafe-

rez tedavisi uygulanan HELLP Sendromlu hastalar 

üzerinde yaptıkları bir çalışmada HELLP Sendrom-

lu hastaların yönetiminde uygulanan destek tedavi-

sinin  bu  hastaların  büyük  bir  kısmında  iyileşmeyi 

sağladığına değinmişlerdir [25]. Ancak bu çalışma-

da da belirtildiği gibi organ yetmezliğiyle komplike 

olan HELLP Sendromunun tedavisinde uygulanan 

plazmaferez etkinliği tartışılmaz bir öneme sahiptir.

Günümüz şartlarında plazmaferez uygulaması 

hala  kullanılan  malzemeleri  dolayısıyla  pahalı  bir 

tedavi  yöntemidir.  Ancak  yapılan  başka  çalışma-

larda  ve  bizim  çalışmamızda  da  gösterildiği  gibi 

hastaların yoğun bakımda kalış süresini kısaltarak 

ve mortaliteyi azaltarak kar zarar oranı göz önünde 

bulundurulduğunda HELLP Sendromu ve eklampsi 

hastalarının tedavisinde yeri doldurulamayacak bir 

tedavi yöntemidir [25].