Yetişkinlerde Dikkat Eksikliği/ Hiperaktivite Bozukluğu (dehb) Doç. Dr. Bedriye Öncü

Yetişkinlerde Dikkat Eksikliği/ Hiperaktivite Bozukluğu (DEHB)

• Doç.Dr. Bedriye Öncü

• Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi

• Psikiyatri AD

• Ergen Ünitesi

• Çocuklukta en sık görülen psikiyatrik bozukluk olan DEHB yetişkinlerde nasıl seyreder?

• İzlem çalışmaları:

• DEHB belirtileri ergenlikle birlikte kaybolmuyor.

• DEHB saptanan çocukların

• %80’inde ergenlik döneminde,
• %50-70 erişkinlikte belirtiler devam eder.

• 10 ülkede yapılmış bir çalışmada yetişkinlerde DEHB prevalansi %1.2- 7.3 arasında (ort %3.4)

• Düşük gelirli ülkelerde prevalans da düşükken (%1.9),
• Yüksek gelirli ülkelerde prevalans yüksek (%4.2).
• Fayyad ve ark. Br J Psychiatry. 2007 May;190:402-9

DEHB’nin tanımı

• Kişinin bulunduğu gelişim dönemine uymayan, kalıcı ve sürekli olarak

• dikkati yoğunlaştırma ve sürdürme bozukluğu
• dürtüsellik
• aşırı hareketlilik
• belirtilerinin görüldüğü bir sendromdur.

Etiyoloji

• Tam olarak bilinmiyor.
• Büyük olasılıkla etiyolojide pek çok etmen sorumlu.
• Yani;
• her olgu için farklı etmenler söz konusu olabilir
• aynı olguda farklı etmenler birlikte bulunabilir.

Etiyoloji: Genetik etmenler

• Katekolamin ve serotonin metabolizmasını düzenleyen genler..
• En fazla üzerinde durulan dopamin

Etiyoloji: Çevresel etmenler

• Beyne zarar veren durumlar:

• İntrauterin rubella ve diğer enfeksiyonlar
• Gebelikte sigara kullanımı
• Perinatal ve neonatal hipoksi
• Doğum travmaları
• Ensefalit, menenjit
• Kurşun zehirlenmesi
• Kafa travması

Etiyoloji; Çevresel etmenler

• Çevresel etmenler sonucu beynin etkilenmesi DEHB belirtilerine neden olabilir.

• Bu etmenler herkeste DEHB’na yol açmaz.

• Çevresel ve genetik etmenlerin etkileşimi söz konusu

DEHB’nin Alt Tipleri

Dikkatsizlik ön planda

Aşırı hareketlilik ve dürtüsellik ön planda

Bileşik tip

Dikkatsizlik Belirtileri

• 1.Ayrıntılara dikkat etmekte zorluk çeker, dikkatsizce hatalar yapar.

• 2. Üzerine aldığı görevlerde, oynadığı etkinliklerde dikkati dağılır.

• 3. Doğrudan kendisiyle konuşulduğunda dinlemiyormuş gibi görünür.

• 4. Ödevleri ya da verilen görevleri bitiremez, verilen plana/yönergeye uyamaz.

• 5. Görev ve etkinlikleri düzenlemekte zorlanır.

• 6. Konsantrasyon gerektiren işleri yapmayı istemez.

• 7. Üzerine aldığı görev ve etkinlikler için gerekli şeyleri kaybeder (oyuncak, ödev, kalem-kitap).

• 8. Günlük etkinliklerinde unutkandır.

• 9. Dikkati dış uyaranlarla kolayca dağılır

Aşırı hareketlilik belirtileri

• 1.Uygunsuz durumlarda koşuşturup durur ya da tırmanır (ergen ya da erişkinlerde öznel huzursuzluk hissi olabilir)

• 2. Elleri ayakları kıpır kıpırdır, oturduğu yerde kıpırdanıp durur.

• 3. Sakin biçimde boş zaman geçirme etkinliklerine katılma ya da oyun oynamada zorlanır

• 4. Çok konuşur

• 5. Sınıfta ya da oturması beklenen durumlarda oturduğu yerden kalkar

• 6. Sürekli hareket halindedir ya da bir motor tarafından sürülüyormuş gibi davranır.

Dürtüsellik Belirtileri

• 1. Başkalarının sözünü keser ya da yaptıklarının arasına girer (konuşma ya da oyunlara burnunu sokar).

• 2. Sırasını bekleme güçlüğü vardır.

• 3. Sorulan soru tamamlanmadan önce cevabını verir.

Ergenlerde dikkat eksikliği

• Dağınıktır (odası, çantası, dolapları)

• Ödevlerini, sınavlarını unutur

• Çabuk sıkılır (ders dinlerken, çalışırken, kitap okurken sıkılır, bilgisayar oyunlarından sıkılmaz)

• Eşyalarını kaybeder (kalem, kitap, cüzdan, palto!)

• Akademik başarısı kapasitesinin altındadır

Ergenlerde dikkat eksikliği

• Bazı dersleri bildiği halde başarısız olur (soruyu yanlış anlar, formülü bilir ama yanlış sonuç bulur, ya da sonucu doğru bulduğu halde yanlış seçeneği işaretler).

• Yalnızca dikkat eksikliği varsa ilkokulda sorun yaşanmamış olabilir

• Beklentiler ve ödevler az
• Derse tek öğretmen giriyor

Ergenlerde dikkat eksikliği

• Orta öğrenimde başarılı olmak için daha uzun süreler konsantre olabilmek ve daha çok dikkat gerekir sorunlar fark edilir.

• “Biraz daha dikkatli olması lazım” denen çocuklar..

Erişkinlerde dikkat eksikliği

• Yapılan işe sık sık ara verme ihtiyacı

• Randevuları unutma

• Projeleri bitirememe

• Plan yapma ve işleri düzene/sıraya koyma zorluğu

• Konsantrasyon güçlüğü

• Yıllardır süren unutkanlıklar sonucu gelişebilen kompulsiyon benzeri davranışlar (cüzdan, cep telefonu, evden çıkarken ocak kontrolü vb.)

Ergenlerde aşırı hareketlilik

• Çocuklarda görülen aşırı hareket/ koşturmaların ergenlikte azalması tipik

• Huzursuzluk hissi

• Ayak sallama, ellerle tempo tutma, kalem çevirme, kıpırdanma

• Çok ve hızlı konuşma devam eder

Erişkinlerde aşırı hareketlilik

• Uzun süre yerinde kalamama (toplantılar, sinema vb.)

• Çeşitli bahaneler bularak oturduğu yerden kalkma (su içme, kahve alma vb.)

Ergenlerde dürtüsellik

• Ergenliğin doğası gereği bu dönemde dürtüsellikte hafif bir artış olabilir.

• Çabuk tepki verme, kavga etme

• Erken yaşta alkol ve madde kullanımı

• Erken yaşta cinsel deneyim

• Tehlikeli işlere girişme, tehlikeli araba kullanma

• Devamsızlık, okulu bırakma, sık iş değiştirme

Erişkinlerde dürtüsellik

• Öfke kontrolü sorunları

• Para hesabını bilememe, gereksiz/dürtüsel harcamalar yapma

• Sık iş değiştirme

• Evlilik sorunları

• Sık eş değiştirme

Erişkinlerde görülen diğer özellikler

• Zamanı ayarlayamamak

• Pek çok işi aynı anda yürütmeye çalışmak

• Genel bir düzensizlik, geç kalma ve telaş hali

• Sonuçlarını düşünmeden konuşmak

• Yapacağı işleri ertelemek

• Hesaplar, raporlar gibi kağıt işlerini bitirmekte zorluk

• Kitap okurken konsantre olamama

• Başarısızlık hissi, potansiyeline ulaşamadığını hissetme

• Tekrarlayıcı depresyonlar (genellikle ergenlik döneminde başlar)

• Uzun süreli ilişkiler kurma güçlüğü

• Alkol/madde kullanımı ya da bağımlılığı

• Karar verme sorunları (ani kararlar verme ya da karar verememe)

• Kolayca hayal kırıklığına uğrama

• Hayal kırıklıklarına tahammül edememe

• Üstlenilen iş ya da projeleri yarım bırakma eğilimi

• Maymun iştahlılık

• Başkalarını dinlerken dikkatin dağılması

• Gece uykuya dalmakta ve sabah kalkmakta zorluk ( gece kuşu )

• Tehlikeli araba kullanma, trafik kazaları, aşırı hız yapma

Yetişkinlerde DEHB tanısı

• Belirti sayısı ölçüsü

• Başlangıç yaşı

• Birden fazla alanda işlevselliğin olumsuz etkilenmesi

• İşlevsellikte bozulma

Belirti sayısı ölçütü (6/9; 6/9)

• Çoğu ergen ve erişkin bu sayıda ölçütü karşılamıyor

• DSM’de ergen ve erişkinler için DEHB tanı ölçütleri yok

• Ölçütler gelişime duyarsız

• Eşik değerin 6 olarak belirlenmesi için bilimsel temel yok (özellikle dikkatsiz tipte)

• Tanı koyarken yalnızca ölçüt sayısı değil kişinin genel gelişimi ve belirtilere bağlı gelişen bozulma (“impairment”) dikkate alınmalıdır.

“Belirtilerin 7 yaşından önce başlama” ölçütü

• Başlangıç yaşı ölçütü de bilimsel temellere dayanmıyor.

• DSM-IV alan çalışması sonuçları DEHB tanısı konan pek çok çocukta 7 yaşından önce bir bozulma olmayabileceğini göstermiş.

• Ergen ve erişkinlerde geriye dönük tanı koyma zorluğu

“İki ya da daha fazla ortamda bozulma” ölçütü

• İki ya da daha fazla ortamda belirtilerden kaynaklanan bozulma vardır (ev, iş, okul) .

• İşlevsellikte bozulma söz konusu olduğunda erişkinler için daha geçerli olabilecek olabilecek başka işlev alanları yok.

“İşlevsellikte bozulma” ölçütü

• Toplumsal, okul, ya da mesleki işlevsellikte klinik açıdan belirgin bozulmaya yol açar.

• Erişkinler yıllardır yaşadıkları sorunlar nedeniyle yaşam tarzlarını değiştirmiş ve uyum sağlamış olabilir.

Bozulmanın değerlendirilmesi

• Kişinin potansiyeli nedir ve bu potansiyele ne kadar ulaşabilmiştir?

• DEHB belirtilerine bağlı sorunların düzeyi

• Dürtüsellik nedeniyle evde, okulda, iş yerinde ve diğer ortamlarda ne kadar sorun yaşıyor?
• Dikkatsizlik okul ve iş başarısını, günlük yaşamını ne kadar etkiliyor?

Bozulmanın değerlendirmesi –2-

• Var olan işlevselliğini korumak için ne kadar çaba harcıyor?

• Yaşıtlarıyla aynı başarıyı göstermek için daha çok zaman ve çaba harcıyor mu?

Tanının gecikmesi

• Kişinin kapasitesi ve çabası

• Ailesinin ve kendisinin beklentisi

• Devam ettiği okul, çalıştığı iş

• Dikkatsizlik belirtilerinin şiddeti

Tanı süreci

• Görüşme (temel DEHB belirtilerinin sorgulanması, genel izlenim, diğer psikiyatrik durumların sorgulanması)

• Ölçekler

• Ergenlerde; hasta, aile ve öğretmenlere
• Erişkinlerde; hasta, eşi ve mümkünse annesine verilen

• Nöropsikolojik testler

• Gerekirse yapılacak tetkikler (TFT, EEG vb.)

Görüşme

• Hasta ve mümkünse ailesiyle (anababası ya da eşi)

• Şu andaki ve geçmişteki sorunlar

• Çocukluk öyküsü

• Prenatal dönemden başlayan ve DEHB için risk etmenlerini ve DEHB belirtilerini sorgulayan ayrıntılı anamnez
• Prenatal özellikler: Gebelikte ilaç, sigara, hastalık. Anne karnında hareketli mi?
• Doğum??
• Postnatal sorunlar

Görüşme

• Bebeklik: gazlı, uyku sorunu olan, huysuz ve bakımı zor bebek mi?
• Gelişim basamakları(yürüme, konuşma, tuvalet eğititimi)
• Erken çocuklukta dikkat ve hareketlilik öyküsü (oyunları sürdürme, yerinde oturabilme, kreşte öğle uykusu?, susam sokağı vb izleyebilme)

Görüşme

• Okul öyküsü: Okumayı ne zaman öğrenmiş? Yazısı nasıl? Harf atlama-karıştırma var mı? Öğretmenleri neler söyler? Kendiliğinden ödev yapar mı? Başarısı nasıl? Dikkat hataları? Ders dinleyememe? Derste konuşma, dolaşma, yerinde duramama?

• OKS ÖSS.. İşlem hataları, soru kaydırma, paragraf soruları??
• Dersin başında kalma süresi..

Görüşme

• İş öyküsü

• Evliliği, aile ilişkileri

• Geçirilmiş tıbbi hastalıklar, kaza ve ameliyatlar

Tanı

• Prenatal dönemden başlayan ve DEHB için risk etmenlerini ve DEHB belirtilerini sorgulayan ayrıntılı anamnez

• Uygulanan ölçeklerin ve nöropsikolojik testlerin değerlendirilmesi

• Ayrıcı tanı

Tanı

• Yaşamın erken dönemlerinden beri hareketlilik- dürtüsellik

• Uzun süredir var olan dikkat sorunları

• DEHB’yi akla getirmeli..

• DSM’deki ölçütler DEHB’yi diğer psikiyatrik hastalıklardan ayırabiliyor mu?

• Çalışma yok..

Öte yandan....

• Dikkati sürdürme sorunları ve dikkatsizlik, hareketlilik ve huzursuzluk hali, hızlı konuşma gibi belirtiler ergen ve erişkinlerde görülebilen pek çok psikiyatrik hastalıkta bulunur.

• DEHB’nin diğer psikiyatrik hastalıklarda ayrılması ve eş tanılar ..

OKS...ÖSS..ALES..TUS ve diğerleri....

• Özellikle ergenlik ve genç erişkinlik döneminde akademik beklentilerin artmasıyla birlikte “dikkat eksikliği”, “dikkatsizlik”, “konsantre olamama” gibi yakınmalarla pek çok genç kliniklere geliyor.

• Hepsi DEHB mi??

Ayırıcı tanı ve eştanılar

• Duygudurum bozuklukları

• Depresyon
• İki uçlu bozukluk

• Kaygı bozuklukları

• Zeka gerilikleri

• Şizofreni

• Kişilik bozuklukları

• Yaygın gelişimsel bozukluklar

• Madde kullanımı

Depresyon

• DEHB ile depresyonu ayırmak zor olabilir

• Belirtiler karışabilir

• DEHB olan erişkinlerde sık görülür

• Genelde hekimin hastada DEHB olabileceğini düşünmediği durumlarda en sık konan tanıdır (dikkatsizlik, irritabilite).

Depresyon- DEHB ayrımı

• Depresyondaki dikkat/ konsantrasyon sorunları ve huzursuzluk hissi sürekli değil

• Anhedoni, disforik duygudurum ya da irritabilite dönemleriyle sınırlı

• Vejetatif belirtilerin varlığı depresyon tanısını güçlendirir.

Depresyon DEHB eştanısı

• DEHB’de ergenlikle birlikte depresyon oranları artar.

• DEHB’nda depresyon sık (%10-30).

• Ortak biyolojik yatkınlık?
• Yıllardır süren başarısızlık?

İki Uçlu Bozukluk

• Ikiuçlu bozukluk tanısı konan çocuk ve ergenlerin %90’ında DEHB

• DEHB olan yetişkinlerin %5-10’unda iki uçlu bozukluk olduğu tahmin ediliyor

• Ayırmak kolay değil..Kesitsel değerlendirmede ayrım neredeyse imkansız.

İki Uçlu Bozukluk

• Manik nöbet belirtileri:

• enerji artışı
• hareketlilik
• çok konuşma
• dikkatin kolayca dağılması
• sinirlilik

• DEHB’de aynı belirtiler var!!!

İki Uçlu Bozukluk

• Belirtiler manik nöbetle sınırlıysa DEHB tanısı dışlanır.

• Özellikle çocuklarda ayrım çok güç olabilmektedir.

İki Uçlu Bozukluk

• İUB’da öyküde ötimik, depresif dönemler

• DEHB belirtileri aynen sürer

• DEHB’nda uyarıcılarla belirtiler azalır; manide azalmaz, artabilir.

Anksiyete bozuklukları

• Anksiyete belirtileri ve DEHB belirtileri karışabildiği gibi, bildirilen komorbidite oranları da oldukça yüksek (%30-50).

Alkol – madde kötü kullanımı ve bağımlılığı

• Eş hastalanma oranları %10-40.

• Alkol ve madde bağımlılığı için psikiyatriye başvuran kişiler içinde DEHB olanların oranı oldukça yüksek

Davranım bozukluğu

• DEHB olan ergenlerin % 40- 60’ında davranım bozukluğu belirtileri görülür.

• Davranım bozukluğu gelişiminde çevresel faktörlerdeki olumsuzluğun (hatalı ana baba tutumları, destekleyici bir çevrenin olmaması) etkili olduğu biliniyor.

• DEHB ve davranım bozukluğu birlikteliği erişkin dönemde Antisosyal Kişilik Bozukluğu gelişme riskini arttırıyor.

Kişilik bozuklukları

• Antisosyal

• Sınır (duygu durumdaki oynamalar)

• Histrionik (dikkat çekme ihtiyacı, labil affekt, impulsif davranışlar)

• kişilik bozukluklarıyla bir arada bulunabilmekte ve karışabilmektedir.

Tedavi

• DEHB’nin etkin tedavisi çok boyutlu bir yaklaşım gerektirir:

• İlaç tedavisi

• İlaç dışı tedaviler

• Eğitim ve danışmanlık
• Psikoterapiler
• TMS

İlaç Dışı Tedaviler

Eğitim

• DEHB tedavisinde ilk adım

• Yetişkin döneme kadar tedavisiz kalmış kişilere DEHB tanısı konması yıllardır süren sorunlara tıbbi bir açıklama getirdiği için genellikle rahatlama ve suçluluk duygusunda azalmayla sonuçlanır.

• Ancak bazen tedaviden beklenenler tedavinin verebileceklerinden fazla olabilmektedir.

• Kitle iletişim araçları ve sanal ortamda yer alan kimi haberlerin akıl karıştırıcı ve tedaviyi bozabilen etkileri olabilir.

• DEHB ile ilgili doğru kaynaklara ulaşabilmek için uygun yönlendirme yapılmalı.

• Ailenin eğitimi ve bilgilendirilmesi de önemli.

İlaç tedavisi

• Ana amaç belirtilerin azaltılmasından çok kişinin başına gelebilecek ikincil zararların azaltılması olmalı.

• Ergenler için okul başarısızlığı, sınıf tekrarı, kazalar, arkadaş reddi, disiplin sorunları, antisosyal eylemler, alkol-madde kullanımı/bağımlılığı

• Erişkinler için işte başarısızlık, maddi sorunlar, aile ve eşle ilgili sorunlar, kazalar, alkol-madde kullanımı/ bağımlılığı

İlaç Tedavisinin Etkileri

• Aşırı hareketlilik: Huzursuzluk ve kıpır kıpırlık azalır, yerinde durabilmeye başlar.

• Dikkatsizlik: Dikkat ve konsantrasyon artar. İşlerini ve projelerini bitirebilir. Akademik başarı ve iş yerindeki performans yükselir. Konuşulanları dinlemeye başladığı için bozuk ilişkiler düzelmeye başlar.

İlaç Tedavisinin Etkileri

• Dürtüsellik: Azalır. Daha az acele eder. Başkalarının sözünü daha az keser, konuşmadan önce düşünmeye başlar. Öfke patlamaları azalır. Dürtüselliğin azalması da insanlarla ilişkilerin düzelmesine katkıda bulunur.

İlaç tedavisi

• Uyarıcılar (Psikostimulanlar)

• Uyarıcı dışı tedaviler

Uyarıcılar

• Metilfenidat (Ritalin, Concerta, Biphentine)

• Deksmetilfenidat (Focalin)

• Dekstroamfetamin (Dexedrine)

• Karışık amfetamin tuzları (Adderal)

• Amfetamin prodrugları (lisdexamfetamin dimesilat- Vyvanse)

İlaç tedavisi

• Uyarıcılar:

• DEHB tedavisinde en etkili ilaç grubudur
• Metilfenidat (Ritalin 10 mg tab)
• Metilfenidat OROS (Concerta 18, 27, 36, 54 mg)

Uyarıcıların Yan Etkileri

• Uykusuzluk

• İştahsızlık

• Taşikardi ve hipertansiyon (daha nadir)

• Kardiyovasküler öykü alınması ve risk değerlendirmesi gerekli.

Metilfenidat (Ritalin 10mg)

• İlaç aldıktan sonra 30 dk içinde etki başlar, 4-5 saat sürer.

• Günde 2-3 kez, en yüksek doz 1 mg/kg olacak şekilde verilebilir.

• Ritalin kullanımı ve dozları bireysel ihtiyaçlara göre hasta-hekim işbirliğiyle ayarlanır.

Metilfenidat OROS (Concerta 18, 27, 36, 54 mg)

• Metilfenidatın osmotik salınımını sağlar.

• Gün boyu etkili (12 saat).

• Yetişkinlerdeki çalışmalarda 36-108 mg arasındaki dozlarda etkili olduğu ve iyi tolere edildiği gösterilmiş (Adler ve ark. 2009).

İlaç tedavisi

• Uyarıcı dışı tedaviler:

• Antidepresanlar
• Atomoksetin (Strattera)

Atomoksetin (Strattera 10, 18, 25, 40, 60 mg)

• Atomoksetini Türkiye’de yalnızca çocuk psikiyatrları reçete edebiliyor.

• A.B.D.’de erişkinler için endikasyon alan ilk uyarıcı dışı tedavi

• Erişkinlerde 40-100 mg/gün

• Etki 1. haftada başlar, 5-6 haftaya dek uzayabilir.

Atomoksetin

• Yetişkinlerde sık görülen yan etkiler:

• Ağız kuruluğu,
• Baş ağrısı,
• Uykusuzluk,
• Bulantı, iştahsızlık, kabızlık,
• Taşikardi, hipertansiyon.

Antidepresanlar

• İmipramin (Tofranil): Ritalin kullanmak istemeyen, yan etkiler nedeniyle kullanamayan ya da yanıt alınamayan kişilerde, DEHB ile birlikte depresyon ve kaygı bozuklukları olanlarda tercih ediliyor

• Etki 3-4 haftada başlar

• 25- 100 mg/gün (genelde depresyonda olduğundan daha düşük dozda etkili)

Diğer tedaviler

• Klonidin, guanfasin, venlafaksin, reboksetin, buspiron, bupropion, mekamilamin (nonkompetitif nikotinik antagonist) vb. üzerinde çalışmalar yapılıyor.

DEHB’nun olumlu yönleri

• DEHB olan kişiler;

• - enerjik

• - yeni çözümler bulan, yeni fikirler üreten

• - öfkesi uzun sürmeyen

• - konuşkan

• - yaratıcı

• - eğlenceli

• - coşkulu ve heveslidirler.

Birinci basamakta yetişkin DEHB’ye yaklaşım

• Psikiyatri uzmanlarının yetişkinlerdeki DEHB konusundaki bilgi düzeyi, hastaları tanıma ve tedavi istenen düzeyde değil

• Birinci basamakta;

• DEHB’nin yetişkinlerde de başarıyla tedavi edilebilen bir tablo olduğunun bilinmesi
• DEHB’den şüphelenilen olguların yönlendirilmesi

İlginize teşekkür ederim...