Zasady leczenia nieoperacyjnego skolioz idiopatycznych – wskazówki oparte o zalecenia sosort 2006 (Society on Scoliosis Orthopaedic and Rehabilitation Treatment) Conservative Management of Idiopathic Scoliosis

WY BRA nE  PO JĘ CIA 

Po ni ższe  ob ja śnie nia  od no szą  się  do sko lioz,  dla

któ rych  wy stę pu je  ry zy ko  pro gre sji.

Ob ser wa cja  – re gu lar ne  ba da nie  kli nicz ne  dziec ka,

zwy kle  co 3  mie sią ce  w okre sach  szyb kie go  ro śnię cia,

co 6  mie się cy  w po zo sta łym  okre sie.  Naj bar dziej  czu -

łym  te stem  kli nicz nym  po gar sza nia  się  sko lio zy  jest

po miar ką ta ro ta cji tu ło wia (ang. an gle of trunk ro ta -

tion,  an gle  of  trunk  in c li na tion)  z za sto so wa niem  sko -

lio me tru.  Naj czę ściej  sto so wa ne  są  sko lio metr  Bun -

nel la  [68],  Pru ij sa  [69]  i Plu ri -Cal  Rip p ste ina  [70].

Fi zjo te ra pia  am bu la to ryj na (FA)  – sto so wa nie

spe cjal nych  me tod  ki ne zy te ra peu tycz nych  oraz  uzu -

peł nia ją cych  za bie gów  fi zy ko te ra peu tycz nych  w wa -

run kach  am bu la to ryj nych  (za kład  re ha bi li ta cji,  ga bi -

net  fi zjo te ra peu tycz ny)  lub  po dob na for ma  or ga ni za -

cyj na w ra mach  in nych  form  or ga ni za cji  ochro ny

zdro wia  (np.  fi zjo te ra pia  do mo wa).  Pro wa dzo na jest

przez  wy szko lo nych  fi zjo te ra peu tów  przy sys te ma -

tycz nej  kon tro li  le kar skiej  i mo dy fi ka cji  za le ceń,  za -

le żnie  od po trzeb.  Czę sto tli wość  se sji  te ra peu tycz -

nych  za le ży  od me to dy,  współ pra cy  i mo żli wo ści  re -

ali za cji  te ra pii  przez  sa me go  cho re go  z po mo cą  opie -

ku nów.  Okre so wo  mo że  być  pro wa dzo na co dzien nie

lub  kil ka  ra zy  w ty go dniu.  Naj czę ściej  dłu go ter mi no -

wo  re ali zo wa na jest 2-4  ra zy  na mie siąc,  je że li  ist nie -

je  peł na współ pra ca  z cho rym.  Szcze gó ło wa  for ma

re ali za cji  FA  za le żna  jest  głów nie  od spe cy fi ki  wy -

bra nej  me to dy  te ra peu tycz nej.

Sta cjo nar na In ten syw na Re ha bi li ta cja  (SIR)  –

sto so wa nie  spe cjal nych  me tod  ki ne zy te ra peu tycz -

nych  w wa run kach  sta cjo nar nych  (od dział  szpi tal ny,

sa na to ryj ny  lub  po dob ny  w ra mach  in nych  form  or -

ga ni za cji  ochro ny  zdro wia).  SIR  jest  za le ca na

zwłasz cza  w po cząt ko wym  okre sie  le cze nia  ki ne zy -

te ra pią,  w ce lu  na ucze nia  cho re go  i je go  opie ku nów

pra wi dło we go  wy ko ny wa nia  ćwi czeń.  Okres  te ra pii

pro wa dzo nej  w ten  spo sób  za le ży  od stop nia  trud no -

and his caregivers [67]. Therefore education, psy -

chotherapy, systematic monitoring of outcomes, as -

sessment of patient’s co-operation, verification and

modifications of methods in the course of the therapy

are crucial elements of conservative treatment. In

order to achieve the best possible outcome, con ser -

vative treatment should be conducted by an ex pe -

rienc ed therapeutic team including a physician, a phy -

siotherapist, an orthopaedic technician and a psycho -

logist. Support groups and internet forums are also

important in conservative treatment.

TERMInOLOGY – SELECTED

COnCEPTS

The definitions below refer to scolioses which are

at risk of progression.

Follow-up – regular clinical examination of a child,

usually every 3 months in periods of growth spurt

and every 6 months in other periods. The most sen -

sitive clinical test to diagnose the deterioration of

scoliosis is the measurement of the angle of trunk

rotation with a scoliometer. The Bunnell [68], Pruijs

[69] and Pluri-Cal Rippstein [70] scoliometers are

most commonly used.

Outpatient physiotherapy (OP) – special kinesi -

the 

rapeutic methods and complementary physical

therapy procedures carried out on an outpatient basis

(at a rehabilitation division, physiotherapy facility)

or a similar form of health care (e.g. physiotherapy at

home). OP is conducted by trained physiotherapists

with regular medical monitoring and modification of

prescribed exercises, if necessary. The frequency of

therapeutic sessions depends on the techniques, co-

operation and the possibility of the patient himself

conducting the treatment with the assistance of his

caregivers. At times, it can be conducted daily or se -

veral times a week. Long-term outpatient physiothe -

rapy sessions most often take place 2-4 times a month

if the patient is willing to co-operate fully. The actual

form of OP depends mainly on the character of the

selected therapeutic method.

Stationary Intensive Rehabilitation (SIR) – a spe -

cial kinesitherapeutic method used on an in-patient

basis (hospital department, sanatorium or a similar

form of health care). SIR is advised especially at the

beginning of kinesitherapeutic treatment in order to

teach the patient and his caregivers how to perform

exercises properly. Such a therapy usually lasts 3-4

weeks. However, this period depends on the degree

of difficulty of the particular method, motor ability

of the patient and the caregivers’ commitment.

ści  me to dy,  zdol no ści  mo to rycz nych  cho re go,  za an -

ga żowa nia  opie ku nów  i wy no si  zwy kle 3-4  ty go dnie.

Na stęp nie  wska za ne  jest  okre so we  (1-2  ra zy  do ro ku)

po wta rza nie  kom plek so wej  re ha bi li ta cji  w wa run kach

sta cjo nar nych  w po by tach 1-3  ty go dnio wych,  za le żnie

od po trzeb  i mo żli wo ści,  w ce lu  przy po mnie nia  i we -

ry fi ka cji  sto so wa nych  me tod  te ra peu tycz nych.  SIR  re -

ali zo wa na jest  w kil ku  ośrod kach  w Pol sce  i nie licz -

nych  w Eu ro pie  (Niem cy,  Hisz pa nia).

Le cze nie  gor se to we  – sto so wa nie  gor se tu  ko rek -

cyj ne go  (or te zy  ko rek cyj nej),  przez  okre ślo ną  część

do by  (patrz  da lej),  ko ry gu ją ce go  sko lio zę  w trzech

płasz czy znach  (3D),  sto so wa ne go  przez  okres  po -

trzeb ny  do uzy ska nia  i utrwa le nia  efek tu  lecz ni cze -

go. Efekt lecz ni czy po le ga przede wszyst kim na za -

ha mo wa niu  pro gre sji  sko lio zy,  w wy bra nych  przy -

pad kach  mo żli we  jest  uzy ska nie  ko rek cji,  nie kie dy

zaś  je dy nie  spo wol nie nie  tem pa  pro gre sji  przed pla -

no wa nym  le cze niem  ope ra cyj nym. 

Le cze nie  gor se to we  w peł nym  wy mia rze  cza su

(G 100%)  – sto so wa nie  gor se tu  przez  ca łą  do bę,  to

zna czy  do szko ły,  po za szko łą  i do spa nia.  W prak ty -

ce  wy no si  oko ło 20  go dzin/24h.  Po zo sta ły  czas  prze -

zna czo ny  jest  na to a le tę,  ćwi cze nia,  od po czy nek.  Ten

spo sób  le cze nia  jest  pod sta wo wy  w sko lio zach  o du -

żym  ry zy ku  pro gre sji.

Le cze nie  gor se to we  w po ło wie  wy mia ru  cza su 

(G  50%)  – sto so wa nie  gor se tu  po za szko łą  i do spa -

nia.  Czas  oko ło 12  go dzin/24h.  Spo sób  sto so wa ny

w okre sie  od sta wia nia  gor se tu  oraz  w sko lio zach

o nie wiel kim  po ten cja le  pro gre sji.  Z ob ser wa cji  wy -

ni ka,  że  jest  to  praw do po dob nie  naj bar dziej  roz po -

wszech nio ny  spo sób  sto so wa nia  gor se tu,  ta kże

u dzie ci  z za le ce niem  no sze nia  peł no wy mia ro we go,

któ re  od ma wia ją  no sze nia  do  szko ły.

Le cze nie  gor se to we  na noc  (G 30%)  – sto so wa nie

gor se tu  do spa nia.  Spo sób  sto so wa ny  w sko lio zach

o ma łym  po ten cja le  pro gre sji  (po za okre sa mi  szyb -

kie go  ro śnię cia)  oraz  ja ko  do le cza nie.  Me to da  sto so -

wa na rów nież  we  wcze snym  eta pie  le cze nia  sko lioz

pro gre su ją cych  w przy pad ku  bra ku  współ pra cy

w za kre sie  ki ne zy te ra pii.

MO DE LE  TE RA PII  ZA CHO WAW CZEJ

W OD nIE SIE nIU  DO  WIE KU  I KĄ TA

COB BA 

I.  Dzie ci  (przed okre sem  doj rze wa nia)

Kry te ria  ką to we  po da no  w ta be li 1. 

Po stę po wa nie  fi zjo te ra peu tycz ne  jest  za le żne

przede  wszyst kim  od po zio mu  współ pra cy  ja ki  uda

się  osią gnąć,  gdyż  ćwi cze nia  trój płasz czy zno wej  ko -

rek cji  sko lio zy  są  trud ne  do opa no wa nia  przez  kil ku -

“Booster” sessions of comprehensive rehabilitation

should be conducted periodically (once or twice 

a year) in the in-patient setting over 1-3 weeks, de -

pending on the patient’s needs and abilities and in

order to revise and verify therapeutic methods. SIR is

offered in several centres in Poland and few centres

in Europe (Germany, Spain).

Bracing – using a brace (a corrective orthosis) for

a specified time of day (more information below) to

correct scoliosis in three planes (3D); it is used for 

a period necessary to obtain and maintain the the -

rapeutic outcome. The therapeutic outcome is mainly

the halting of scoliosis progression. In some cases it

is possible to correct the scoliosis while in others the

progression rate can only be slowed down before

elective surgery. 

Full-time bracing (B 100%) – wearing a brace all

the time (at school, at home, in bed, etc.). In practice,

the brace is worn for approx. 20 hours daily, the

remaining time being devoted to personal hygiene,

exercises and relaxation. This is the first-line treat -

ment method in scoliosis with a high risk of pro -

gression.

Part-time bracing (B 50%) – wearing a brace out -

side school and in bed (approx. 12 hours daily). This

method is used towards the end of bracing treatment

and in stable scoliosis. This is probably the most

common bracing scheme, used also in children who

have been prescribed full-time bracing but refuse to

wear the brace at school.

Night–time bracing (B 30%) – wearing a brace in

bed. This method is used in scoliosis of low pro -

gression potential (growth spurt periods excepted)

and to complete one’s treatment. Also used during

early stages of progressive scoliosis treatment in case

of lack of compliance with kinesitherapists.

MODELS OF COnSERVATIVE

TREATMEnT In PATIEnTS OF

VARIOUS AGE AnD COBB AnGLE 

I. Children (pre-puberty period)

The angular criteria are specified in Table 1. 

Physiotherapeutic procedures depend mostly on

the degree of co-operation achieved, because three-

plane correction exercises in scoliosis treatment are

difficult to master for a child. If the child is unable to

let nie  dziec ko.  Je śli  dziec ko  nie  po tra fi  ćwi czyć  po -

praw nie,  to  mo żna  za sto so wać  wcze śniej  gor set  i ćwi -

cze nia  w gor se cie  (o ile  typ  gor se tu  na to  po zwa la).

Wcze śniej sze  za sto so wa nie  gor se tu  na le ży  roz wa żyć

rów nież  w przy pad ku  do dat nie go  wy wia du  ro dzin -

ne go  oraz  przy lo ka li za cji  pier sio wo -lę dźwio wej  lub

lę dźwio wej  (gor set  efek tyw niej szy  niż  sa me  ćwi cze -

nia).  W przy pad ku  bra ku  współ pra cy  w trój płasz czy -

zno wych  ćwi cze niach  ko rek cyj nych  wska za ne  są

ćwi cze nia  ogól no ro zwo jo we.

II.  Mło dzież  w okre sie  doj rze wa nia 

(fa za szyb kie go  ro śnię cia)

W po stę po wa niu  po moc ne  jest  uwzględ nie nie  ry -

zy ka  pro gre sji  de for ma cji  a nie  tyl ko  wiel ko ści  ką to -

wej  skrzy wie nia,  co  wy ni ka  ze  zmien ne go  pro fi lu  ry -

zy ka  pro gre sji  wraz  z doj rze wa niem  szkie le tu  (Ryc.  1).

a. ry zy ko  pro gre sji  mniej sze  niż 30%:  Ob ser wa cja

b. ry zy ko  pro gre sji 30%:  Fi zjo te ra pia  Am bu la to ryj -

na (FA)

c. ry zy ko  pro gre sji 50%:  Sta cjo nar na In ten syw na

Re ha bi li ta cja  (SIR)

d. ry zy ko  pro gre sji 60%:  Gor set  na część  do by

(G 50%) + SIR i/lub FA.

e. ry zy ko  pro gre sji 80%:  Gor set  ca ło do bo wo

(G 100%) + SIR i/lub FA.

III.  Mło dzież  w okre sie  koń cze nia  doj rze wa nia

(fa za koń cze nia  ro śnię cia,  Ris ser 4,  wię cej  niż

rok  po pierw szej  mie siącz ce)

I° 10°-24° Cob ba – FA, SIR

II° 25°-45° Cob 

ba – FA, SIR, mo 

żli 

wy Gor 

-

set 50%

III°  >50°  – le cze nie  ope ra cyj ne,

Do dat ko wo  na le ży  wziąć  pod uwa gę  czyn ni ki

świad czą ce  o więk szym  ry zy ku  pro gre sji  sko lio zy:

(1)  do dat ni  wy wiad  ro dzin ny,  (2)  wiot kość  skó ry

i sta wów  (de fekt  tkan ki  łącz nej),  (3)  spłasz cze nie  fi -

zjo lo gicz nej  ki fo zy  pier sio wej  (utrud nia  sku tecz ne

gor se to wa nie),  (4)  kąt  ro ta cji  tu ło wia  prze kra cza ją -

cy 10°,  (5)  szyb kie  tem po ro śnię cia.  W ostat nim  cza -

sie  po ja wi ły  się  mo żli wo ści  okre śla nia  ry zy ka  pro -

gre sji  sko lio zy  idio pa tycz nej  na pod sta wie  ba da nia

ge ne tycz ne go  dziec ka.  Zi den ty fi ko wa no 53  mar ke ry

ge ne tycz ne  (lo ci)  [71,72].  Ozna cze nie  po li mor fi zmu

wy bra nych  ge nów  ma  umo żli wiać  za kwa li fi ko wa nie

pa cjen ta  do gru py  pro gre syw nej  lub  sta bil nej. 

ASPEKT  PSY CHO LO GICZ nY 

LE CZE nIA  ZA CHO WAW CZE GO 

SKO LIOZ 

Le cze nie  gor se tem  or to pe dycz nym  wią że  się  nie

tyl ko  z po ten cjal ny mi  ko rzy ścia mi  ja ki mi  są  po pra -

perform the exercises properly, early bracing can be

used with brace exercises (if the type of the brace

allows such exercises). Early bracing should also be

considered in the presence of a positive family hi -

story and in thoracolumbar or lumbar curves (here 

a brace is more effective than exercises alone). In

case of lack of co-operation in three-plane corrective

exercises, all-round exercises are advised.

II. Adolescents at puberty 

(growth spurt period)

It is helpful to consider the risk of deformity

progression rather than only the angular value of

curvatures, as the risk of progression changes with

the degree of skeletal maturity (Fig. 1.).

a. risk of progression < 30% – follow-up only

b. 30% risk of progression – outpatient physiothe -

rapy (OP)

c. 50% risk of progression – stationary intensive

rehabilitation (SIR)

d. 60% risk of progression – part-time bracing (B

50%) + SIR and/or OP

e. 80% risk of progression – full-time bracing (B

100%) + SIR and/or OP

III. Adolescents at the end of puberty (end

of growth, Risser grade 4, over a year after

menarche)

I° 10°-24° (Cobb angle) – OP, SIR

II° 25°-45° (Cobb angle) – OP, SIR, part-time

bracing possible

III°  >50° - surgical treatment

The following factors indicate a higher risk of

scoliosis progression and should also be taken into

consideration: (1) positive family history, (2) laxity

of skin and joints (connective tissue defect), (3)

flattening of physiological thoracic kyphosis (im 

-

pedes efficient bracing), (4) angle of trunk rotation

exceeding 10°, (5) growth spurt. The determination

of the risk of idiopathic scoliosis progression has

recently been made possible through genetic as sess -

ment, with 53 loci identified [71,72]. The determina -

tion of the polymorphism of selected genes is

supposed to facilitate the assignment of a patient to 

a progressive or stable group. 

PSYCHOLOGICAL DIMEnSIOn OF

COnSERVATIVE TREATMEnT OF

SCOLIOSIS 

Orthopaedic bracing is associated not only with

potential benefits, such as improved posture, trunk

wa  syl wet ki  cho re go,  zhar mo ni zo wa nie  tu ło wia,  ale

z wie lo ma  pro ble ma mi  zwią za ny mi  ze  sto so wa niem

or te zy.  Na le ży  przy po mnieć,  że  gor se ty  sto so wa ne  są

naj czę ściej  u cho rych  w okre sie  doj rze wa nia,  trud -

nym dla wie lu spo śród nich nie tyl ko w ob li czu prze -

wle kłe go  scho rze nia  ja kim  jest  sko lio za.  Na ło że nie

się na ten okres le cze nia or te zą mo że stać się źró -

dłem  wie lu  za bu rzeń,  do pro wa dza ją cych  do krót sze -

go  niż  za le ca ne  sto so wa nia  gor se tu,  a na wet  re zy gna -

cji  z le cze nia  za cho waw cze go.  Roz bu do wa ne  „wy -

so kie”  or te zy  w ty pie  gor se tu  Mil wau kee  są  w mniej -

szym  stop niu  ak cep to wa ne  niż  gor se ty  pod ra mien ne

(Che ne au,  Bo ston),  nie za le żnie  jed nak  od ro dza ju  or -

te zy  ob ser wu je  się  u cho rych  ró żną  dys cy pli nę  te ra -

peu tycz ną  i zwy kle  krót szy  czas  sto so wa nia  gor se tu

od de kla ro wa ne go  w wy wia dzie  czy  za le co ne go

przez  le ka rza  pro wa dzą ce go.  Do tych  wnio sków  pro -

wa dzą  ba da nia  z za sto so wa niem  czuj ni ków  mie rzą -

cych  tem pe ra tu rę  pro wa dzo ne  mię dzy  in ny mi  przez

Rah ma na i wsp.  [73]. 

Osob nym  za gad nie niem  jest  ob ser wa cja  wpły wu

sko lio zy  pro wa dzo nej  za cho waw czo  gor se ta mi  or to -

pe dycz ny mi  na wy bra ne  ce chy  de cy du ją ce  o ja ko ści

ży cia  do ra sta ją cych  cho rych.  Ba da nia  nie  da ją  jed no -

znacz nej  od po wie dzi  na to  py ta nie.  An der sen  i wsp.

[74]  pod kre śla li  więk sze  trud no ści  w ak cep ta cji  le -

cze nia  gor se to we go  u cho rych,  któ rzy  roz po czę li  le -

cze nie  po wy żej 16  ro ku  ży cia.  Ta  gru pa  cho rych  cha -

rak te ry zo wa ła  się  więk szy mi  trud no ścia mi  w funk -

cjo no wa niu  so cjal nym.  Z ko lei  Va si lia dis  i wsp.  [75]

stwier dza li  od wrot ną  ko re la cję  po mię dzy  wiel ko ścią

ką ta  Cob ba  a po zio mem  spo łecz ne go  funk cjo no wa -

nia.  Na to miast  ba da nia  Mi ster skiej  [76]  do ko na ne

w opar ciu  o oce nę  cho rych  z po pu la cji  pol skiej  wy -

ka za ły,  że  sto pień  stre su  u cho rych  le czo nych  gor se -

tem  ko re lu je  ze  stop niem  trans la cji  krę gu  szczy to we -

go  sko lio zy  a ta kże  z umiej sco wie niem  głów ne go  łu -

ku  skrzy wie nia  krę go słu pa.

Oczy wi ście  naj bar dziej  istot ne  jest  dłu go trwa łe

od dzia ły wa nie  sko lio zy  le czo nej  za cho waw czo  gor -

se tem  na funk cjo no wa nie  cho rych.  Na to  py ta nie  na -

szym  zda niem  naj peł niej  od po wia da ją  Da niels son

i Na chem son  na pod sta wie  ob ser wa cji  do ko na nej

u 127  cho rych 22  la ta  po za koń cze niu  le cze nia  gor -

se to we go.  W ich  oce nie  w po rów na niu  z wy ni ka mi

100  osób  z gru py  kon tro l nej  cho rzy  ze  sko lio zą  wie -

le lat po za koń cze niu te ra pii nie ró żnią się w spo sób

istot ny  za rów no  je śli  cho dzi  o po ziom  od czu wa nych

do le gli wo ści  bó lo wych  jak  i sto pień  funk cjo no wa nia

psy cho spo łecz ne go  w sto sun ku  do zdro wych  ró wie -

śni ków  [77].  Kie ru jąc  się  rze tel no ścią  na uko wą  na le -

ży  pod kre ślić,  że  ze  wzglę du  na nie jed no znacz ność

osią ga nych  wy ni ków  ba da nie  nad sku tecz no ścią  le -

cze nia  gor se to we go  i od dzia ły wa nia  sko lio zy  le czo -

har 

monization, but also with numerous problems

resulting from orthosis use. It is worth remembering

that braces are used mostly in patients at puberty. The

period is difficult for them not only due to the

chronic problem of scoliosis. Orthotic treatment at

that time may be the source of numerous disorders,

leading to shorter duration of bracing than recom -

mended, or even patients giving up conservative

treatment. Complex “high” orthoses, such as the

Milwaukee brace, are less accepted than underarm

braces (Cheneau, Boston). Irrespective of the type of

orthosis, patients present different levels of the 

ra 

-

peutic compliance and bracing times are usually

shorter than what is reported during history taking or

prescribed by the attending physician. Such con 

-

clusions are drawn on the basis of studies employing

temperature sensors conducted, among others, by

Rahman et al. [73]. 

Tracing the effect of conservative treatment of

scoliosis with orthopaedic braces on selected aspects

relevant to the quality of life of adolescents is yet

another problem. Research does not provide clear-

cut answers. Andersen et al. [74] emphasised greater

difficulties with accepting bracing in patients whose

treatment started later than at 16 years old. This

group had more difficulty in social functioning.

Vasiliadis et al. [75] reported a negative correlation

between the value of Cobb angle and social func -

tioning. A study by Misterska [76], who assessed 

a group of Polish patients, demonstrated that the

degree of stress in patients undergoing bracing

treatment was correlated with the degree of apical

vertebra translation and with the location of the main

scoliotic curve.

The most important factor is obviously the long-

lasting effect of conservative bracing on patients’

functioning. In our opinion this issue is best dis 

-

cussed by Danielsson and Nachemson, who studied

127 patients 22 years after the completion of bracing

treatment. The researchers compared scoliotic

patients and a healthy control group of 100 persons

and found no significant differences in terms of pain-

related complaints and psychosocial functioning

between scoliotic patients who had completed their

treatment many years before and healthy persons of

the same age [77]. In line with good scientific

practice, it needs to be emphasized that on account of

equivocal results, research on the efficacy of bracing

and the effect of the use of orthosis on the patient’s

functioning should be continued. It is possible that

more attention should be paid to the special traits of

Polish society.

nej  or te zą  na funk cjo no wa nie  cho rych  po win ny  być

kon ty nu owa ne,  być  mo że  z więk szym  uwzględ nie -

niem  spe cy fi ki  pol skie go  spo łe czeń stwa.