Ўзбекистан республикаси соғЛИҚни сақлаш вазирлиги тошкент тиббиёт академияси
Yüklə 218,5 Kb.
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- Ушбу а малий маш ғ улотда «Думало қ стол» интерактив усули ни қў ллаш
- 3.2. Аналити к қисм ( мавзу бўйича кейс-стади я ишлаб чиқилган ). 3.3. Амалий қисм
- 4. Кў никмадан ва мавзу б ў йича олган билимларни назорат қ илиш формалари
- 5. Жорий назоратни баҳолаш мезонлари
- 7. Назорат саволлари
- 8. Адабиётлар Асосий
Бошқа аьзо ва системалардаги (висцеритлар, увеитлар) шаклланиш клиникаси. Алергетик-септик варианти бир мунча оғир ўтади. Унга ўткир бошланиш ва қалтироқ билан кечувчи юқори ҳарорат ва кўп тер ажралиши характерлидир. Септик вариантида иситма турғун бўлиб 2-3 ҳафтадан 2-3 ойгача чўзилиши мумкин. Кўпроқ полиформ, доғли-папулез, баьзан уртикар тошмалар, турғун аллергия хосдир. Касаллик бошланишида миоперикардит ва плевропневмония кўринишидаги висцерал патология аниқланади.Болалар миоперикардитда тўш остида оғриққа, безовталаниш каби шикоятлар қилиб келишади. Перикардда озгина суюқлик бўлса ҳам мажбурий ҳолатини эгаллайди ва хансираш, акроцианоз юрак тонлари бўғиклашиши, юрак чегараларининг кенгайиб кетиши кузатилади. Перикардит қўшилган бўлса, перикардни ишқаланиш шовқини эшитилади. Бир вақтнинг ўзида плевропневмония ривожланиши бемор аҳволи янада оғирлаштиради. Хансираш ва цианоз ортади, бошида қуруқ сўнг ҳўл йўтал пайдо бўлади Упканинг икки томонида ҳам турли калибрли хириллашлар, плевра ишқаланиш шовқини эшитилади. Стилл синдромида фарқланиб, бўғинлардаги патологик жараен фақатгина артралгия билан чегараланиб, ойлар ётгандан сўнг ўзгаришлар пайдо бўлади. Баьзан бу ўзгаришлар касаллик бошланишидан йиллар ўтгандан сўнг пайдо бўлиши мумкин. Касалликни висцерит варианти бўғин ва бўғинли висцерал шаклнинг оралиғи кўринишида намоен бўлади. Касаллик бошланиши кўпинча нимўткир еки сурункали бўлади. Бўғинларнинг шикастланиш сони 4-6 тадан ошмайди, унга бўғинда эрта фиброз ўзгаришлар рўй бериши характерлидир. Кейинчалик фиброз перикардит, плеврит ва упкани диффуз, фиброз-склеротик ўзгаришлари ривожланади. Таянч-ҳаракат аппарати ва ички аьзоларда ҳам узлуксиз ўсиб борувчи фиброз ривожланади. ЮСА ни кўз шикастланиши билан кечадиган шаклида бўғиндаги ўзгаришлар кам ифодаланиб, моно-олигортрит кўринишда кечади. Кўзнинг бирламчи ревматоид артритини ташхис қилиш жуда қийин, кўроқ кўзнинг қон томири қобиғи шикастланиб иридоциклит еки увеит рўй беради. Ўзига хос триада симптомлари: иридоциклит, катаракта ва тасмасимон қорачиқ дистрофияси ҳосил бўлади. Кўриш қобилияти сезиларли пасайиши еки унинг тўлиқ йўқолиши кузатилиши мумкин. Увеит (ёки иридоциклитнинг) – бу кўзнинг камалак пардали ва цилиар танасининг яллиғланишидир. Олигоартикуляр ЮСА билан касалланганларнинг 20% ни, полиартикуляр ЮСА билан касалланганларнинг 5% ни ташкил қилади. Лекин 2 та гуруҳда увеит ривожланиши ҳавфи бўлган беморлар кўпроқ антинуклеарлар антитела (АНА) топилган беморлардир. АНА топилган 7 ешгача булган беморлар ҳар 3-4 ойда офтальмологик текширувидан ўтиши керак. ЮСАнинг бўғин висцерал шакли билан касалланганларнинг 2% дан камида кўзда яллиғланиш жараенлари ривожланади. Бундай болалар йилда 1 марта окулист кўригидан ўтиши керак. Кўрикларнинг мумтазамлиги ниҳоятда муҳим бўлиб, увеит билан касалланганларнинг кўпчилигида шикоят булмайди. Лаборатор ўзгаришлар. Қон зардобида ревматоид омил топилиши кўпроқ хос, лекин ЮСА аниқлаш учун ревматоид омили топилиши ердам берадими? Классик латекс-тест ердамида аниқланганидан РО Ig Mсинфидаги анти – IgG антитела бўлиб ҳисобланади. Ревматоид артрит билан касалланган катталарнинг 80% ини қон зардобида РО топилади, фақат 5-10% гина ЮСАли болаларда (касалликнинг полиартикуляр шакли асосан катта ешдаги қизларда), 20% РА – серонегатив ҳолларда учрайди. РАда анемиянинг асосий сабаби бўлиб, РЭС томонидан темирни ортиқча ушланиши ҳисобланади. РА да периферик қонда лейкоцитлар ва нейтрофиллар миқдори одатда мьерида бўлади. Юқори истимада еки глюкокортикостероидлар билан доволанганда 20-50х109 хл гача лейкоцитоз кузатилади. Фелти синдромида лейкопения кузатилади. Камроқ ҳолларда, бўғиндан ташқари белгилар билан кечадиган РА касалларда LE-ҳужайраларини топиш мумкин. Бунда суюкликларда характерли ўзгаришлар бўлиши мумкин. Лаборатор тестлар болада артритнинг бошқа шаклини биринчи навбатда мустасно қилишни талаб этади (реактив ревматик, инфекцион, паранеопластик), лекин ЮСА диагностикасига ердам бермайди. Шунинг учун, болаларда касаллик симптомлари 2 ҳафтадан ортиқ сақланганда биринчи навбатда АНА аниқлаш ва имунноглобулинларни миқдорий текширув тавсия қилинади. Алоҳида ҳолларда эса, РО, антистрептолизин – О ва Лайм касаллиги қўзғатувчисига қарши антителаларни аниқлаш кўрсатилган. Ташҳис турғун артрит бўлганда ва шунга ўхшаш бошқа касалликлар мустасно қилинганда қўйилади. Кўзнинг зарарланиши кўзнинг олдинги камерасини тирқишли ламза ердамида кўриш орқали аниқлаш мумкин. Бунда увеитнинг эрта лойқаланиш симптомини аниқласа бўлади, бу эса яллиғланиш учун жавобгар ҳужайралар ва оқсиллар концептрациясининг ошиши ҳисобига вужудга келиши мумкин. Анча кечки симптомларга орқа шох пардада доғ пайдо бўлиши (бу шохлар преципитатларига боғлиқ) ноадекват еки қорачиқнинг суст реакцияси (камалак парда ва гавҳар ўртасида синехий ҳосил бўлишига боғлиқ) лентасимон кератопатия, катаракта ривожланиши қиради. ЮСА нинг ташҳис мезонлари. 1. 3 ой ва ундан кўп давом этган артрит. 2. 3 ой ва ундан кечроқ рўй берган иккинчи бўғин артрити. 3. Кичик бўғинлар симметрик шикастланиши. 4. Контрактура. 5. Тендосиновит еки бурсит. 6. Мушак атрофияси. 7. Эрталаб ҳаракат чекланиши. 8. Кўзнинг ревматоид шикастланиши. 9. Ревматоид тугунлар. 10. Бўғин бўшлиғида суюклик.
11. Остеопороз, эпифиз суяк тузимининг кичик кистози қайта тузилиши. 12. Бўғин ериклари торайиши, суяк эрозияси, бўғинлар анкилози. 13. Суяк ўсишининг бузилиши. 14. Умуртқа поғонасининг бўйин қисми шикастланиши. Лаборатор белгилар: 15. Мусбат ревматоид омил. 16. Синовиал қобиқдан олинган биопсия мусбатлиги мусбат белгилар умумий миқдори: ЮСА га эҳтимол ( 3 белги ) ЮСА аниқланган ( 4 белги ) Классик ЮСА ( 8 белги ) Қиёсий ташҳис. Кўроқ моно ва олигоартикуляр вариантларда бўғинда оғриқ бўлмаслиги, уларда қизариш ва касалнинг умумий аҳволи емонлашуви ( масалан ревматизм, СҚЮ, септик жараенлари учун хос бўлган, бундан ташқари увеит ривожланиши мумкин). ЮСА нинг системали варианти бошланишида ревматоид тошма тошиш муҳим таққосий ташҳис аҳамиятига эга. ЮСА ревматизмдан фарқланиб унда фақат чегараланган перикардит учрайди; турғун артрит ва миграция қилиш характерига эга эмас. Антистрептолизин - О титрининг ошиши 1F3 беморларда унча кўп бўлмаган миқдорда ошади. Системани қизил югурдан билан ЮСА нинг таққосий ташҳис ўтказиш СҚЮ нинг эритема, алопеция, МНС шикастланиши, неврит каби характерли белгилар топилгунча қийин бўлади. Кўрсатгичлардан LE-тести мусбатлиги, натив ДНК га нисбатан антителол титрининг баландлиги топилиши ЮСА нинг системали вариантига характерлиэмасдир. Кўпроқ болаларда катталарга қараганда ўткир инфекцияларда: (қизилча, қизамиқ, гепатит-В, сепсис, туберкулез ) артрит кузатилади. Даволашнинг замонавий усуллари. Даволаш босқич билан стационарда, поликлиникада ва санаторияда комплекс чора-тадбирларни қўллаган ҳолда ўтказилади. Асосий даволашни яллиғланиш жараенини ва аллергик реакцияни тўлиқча пасайтиришга қаратилган патологенетик таьсир этувчи воситалар ташқил қилади. Шу билан бир қаторда, бўғиндаги жараенга маҳаллий таьсир этувчи препаратлар фойдаланилади. Бундан ташқари, сурункали инфекция ўчоқларини йўқотишга қаратилган чоралар қўлланилади. РАни замонавий дори-дармон билан даволаш ўз ичига бир вақтнинг ўзида 2 хил синфга кирувчи дори воситалари – тез таьсир этувчи ва яллиғланишига қарши препаратлар (стероид еки ностероид) бундан ташқари базисли ревматоид жараенни жуда чуқур ва стабил даволовчи таьсир қилувчи, секин таьсир этадиган препаратлар қўлланилади. Кўпгина ҳолатларда давони касалликнинг ҳар қандай вариантларида одатда ацетилсалицил кислотасидан (кунига 75 – 100 мг.кг) бошланади. Препаратни катта дозаларда ҳам болалар яхши кштаради ва кўринарли оғриққа қарши ва яллиғланишга қарши самара кўрсатади. Ҳозирги вақтда кўпгина болалар ревмотологлари аспиринни даволашдан бошламайди, яьни яллиғланишга қарши бошқа препаратлар кўпроқ қўлланиш ножўя таьсирлари ҳам камроқ. Салицил бўлмаган препаратлардан ибупрофен, напроксен, натрий толметин кўпроқ тавсия этилади. Барча яллиғланишга қарши препаратларнинг ножўя таьсири яллиғланишга қарши бир хил ошқозон-ичак бузилишлари ва қон кетиши, еки баьзан жигар трансаминазалари миқдорининг ошиши, бош оғриғи ва нефротик самара (интерстициал нефрит, капилляр некроз ривожланиши мумкин). Оғриқнинг камайиши ва бўғинда ҳаракат чекланишининг камайиши даволашнинг бошлангандан 7-10 кун ўтиб бошланади, 2-3 ҳафтадан сўнг практик жиҳатдан бўғин шиши умуман йўқолади. Турғун яхшиланиш 6 ойдан сўнг вужудга келади. Юқорида кўрсатилган даволашни етарли самараси бўлмаганда, 4-6 ой ўтгандан сўнг, айниқса полиартрит ғолатларда, узоқ таьсир этувчи антиревматоид препаратлар қўлланилади. Базис воситаларига олтин препаратлари, Д-пенициллин, левамизол, хинолин унумлари, цитостатик иммуноденрессантлар (циклофосфамид метатрексат, азатиоприн ) ва баьзи сульфопрепаратлар (сульфасалозин ва сульпиридозин) киради. Баьзи препаратлар организмда узоқ вақт кумуляция қобилиятига эга, шунинг учун препаратларни олиб ташлаганда ҳам яхшиланиш ва ремиссиянинг кечиши бир неча ойларгача сақланади, лекин кўпинча жиддий ножўя таьсирлар бўлиши ҳам мустасно эмас. Олтин тузлари ( криназол ) битта иньекцияда 1 мг кристалл олтин юборилади. Ҳафта ўтгандан сўнг яхши кўтарса 5 мг юборилади ва кейинчалик иньекцияни 5 мг дозада ҳар ҳафта юборилади. Даволаниш муддати камида 20 ҳафтагача олиб борилади. Хинолин унумлари (делагил, планквенил) биринчи 6-8 ҳафтада 5-7 мг.кг.кунига ҳисобга олиб, кейинчалик 2 даробар кам доза буюрилади. Кортикостероидларнинг яллиғланишга қарши ва иммунодипрессант таьсири кўринарли бўлганлиги туфайли улар ЮСА ни асосий даволаш ўрнини эгаллайди. Глюкокортикостероидлар ўзига хос кўрсатмалар бўлганда ва одатда қисқа муддатда буюрилади. ЮСА ни даволаш учун асосий кўрсатмалар. 1) Ҳает учун ҳавф солувчи патологик ҳолатлар ( кардит, миокардит ); 2) НЯКП ларга чидамли бўлган турғун иситма. 3) Артритнинг кўринарли равишда ҳаракат чекланишининг оғир шаклларида. 4) Увеитни маҳаллий даволашнинг зарурлиги (маҳаллий даволашга чидамли бўлганда системали таьсир этувчи стероидлар қўллаш керак). 5) Алоҳида бўғинларнинг оғир шикастланишида (бунда кортикостероидлар бўғин ичига юборилади). ЮСА билан касалланган болаларда, катталарга қараганда ГКС узоқ муддатда қўлланилганда кўпроқ ва тез асоратлар (ўсишнинг бузилиши, гиперкортицизм, ошқозон-ичак трактининг шиллиқ қаватида эрозив-ярали ўзгаришлар) ривожланишга олиб келади. Башорати. ЮСА нинг прогнози нисбатан яхши. Кўпгина беморларда узоқ вақт ремиссия кузатилади: артритнинг кўриниши кўп йиллар давомида ўшанча яққоллигича қолиши мумкин. Шикастланган бўғинлар сони қоидага кўра чегараланган. Нисбий функционал бузилишлар камдан-кам ривожланади. 1/3 касалларда сурункали ўсиб борувчи артритнинг доимий бўлиши, бўғинларда ҳаракат чекланиши, контрактура ва анкилозларни ривожлантиради. Айниқса, бу ҳолат касалликнинг бошланишида системали ва полиартикуляр вариантлар билан касалланган беморларда бўлса, увеит ва 2ламчи амилоидоз ривожланиши прогнозини кескин емонлаштиради. Энг оғир оқибат Стилл синдроми – бўғин висцерал шаклда ва аллергосептик вариантларда кузатилади. Профилактикаси. ЮСА нинг бирламчи маҳсус профилактикаси мавжуд эмас. Носпецифик профилактик чораларга, болалардаг реактивлиги ўзгарганда ва сурункали инфекция ўчоғи бўлганида уларни врач томонидан назорат қилиш керак. Бу ўчоқларни санация қилиш зарур, бундан ташқари умумий соғайтирув чораларини ўтказиш: касаллик қайталанишини олдини олишга имкон яратади. ЮСА билан касалланган болаларни диспансер назорати ўтказилади. Назоратда педиатрлар ва ревматологлар, балки ортопедлар, окулист, физиотерапевт ва ЛФК врачлари ҳам қатнашади. Ушбу амалий машғулотда «Думалоқ стол» интерактив усулини қўллаш Иш учун керакли материаллар: Саволлар ва вазиятли масалалар тўплами, алоҳида варақларда ёзилган. Гуруҳдаги талабалар сони ва номери Тоза қоғоз ва ручка. Ишнинг бориши: Гуруҳдаги талабалар учта кичик гуруҳларга бўлинади, ҳар бир гуруҳда 4 тадан талаба бўлади. Ҳар бир кичик гуруҳ алоҳида столга ўтириб, тоза коғоз ва ручка тайёрлашади. Ҳар кичик гуруҳдан бир қатнашчи чиқиб, конвертдаги саволларни олади. Хар гуруҳ учун берилган саволлар мураккаблиги бўйича бир ҳилда. Талабалар ўз варақларига вазифаларни ёзишади. Айлана бўйлаб варақлар тарқатилади. Ҳар бир талаба ўз жавоб вариантларини ёзади ва варақни кейинги талабага узатади. Ҳар бир талабанинг жавоби 3 дақиқадан ошмаслиги керак. Белгиланган вақтдан кейин ишлар тўплами ўқитувчига берилади. Барча қатнашчилар натижаларни таҳлил қилишади, тўғри жавобга яқини танлаб олиниб, максимал балл қўйилади. Таҳлиллар 15 дақиқадан ошмайди. Талабалар олган баҳоси амалий машғулотнинг назарий қисмидан олган рейтинг балига қўшилади. 3.2. Аналитик қисм (мавзу бўйича кейс-стадия ишлаб чиқилган). 3.3. Амалий қисм Бу машғулотда талабалар амалий кўникмани босқичсиз бажаришлари режалаштирилган. Талабалар шикастланган бўғимни кўришни, бўғимда актив ва пассив ҳаракатларни бажаришни билишлари керак. 4. Кўникмадан ва мавзу бўйича олган билимларни назорат қилиш формалари - оғзаки; - вазиятли масалаларни ечиш; - беморлар курацияси; - амалий куникмаларни намоиш қилиш. - ТМИ.
5. Жорий назоратни баҳолаш мезонлари
7. Назорат саволлари 1. ЮРАга тушунча беринг; 2. ЮРА таснифи (2000); 3. Болаларда ЮРАнинг этиологияси ва патогенези; 4. ЮРАнинг клиник ва ренгенологик кечиш хусусиятлари? 5. ЮРАнинг диагностик мезонлари 6. Болаларда ЮРАнинг қиёсий таққослаш; 7. Болаларда ЮРАни даволаш принциплпри. 8. УАШ тактикаси. 8. Адабиётлар Асосий Детские болезни, под ред. Н П. Шабалова, 2010 Детские болезни, под ред. А.А. Баранова, 2010 Детские болезни, Т.О.Даминов, Б.Т. Халматова, У.Р.Бабаева, 2012 Қўшимча «Болезни детей раннего возраста», - руководство для врачей под редакцией А.А.Баранова, - Москва-Иванова, 1998, -с.241-257. Патология детей старшего возраста - под редакцией А.А.Баранова, М, -1998 Справочник врача общей практики. Под редакцией акад. РАМН. Н.Р.Палеева. ЭКСМО 2002 г Справочник педиатра. Санкт-Петербург, Москва, 2004 «Справочник семейного врача» (Педиатрия), - Минск, 2000,- с.390-398, 417-420. The five Minute child Health Advisor/ - M. William Schwartz, MD., - 1998, USA A therapist’s guide to pediatric assessment, - Linda King-Thomas, Bonnie J. Hacker, 1987, USA Pediatrics, - Margaret C. Heagarty., William J. Moss, -1997, USA www.tma.uz www.medlincs.ru Yüklə 218,5 Kb. Dostları ilə paylaş:
|