Ўзбекистон республикаси қишлоқ ва

O‘ZBEKISTON RESPUBLIKASI QIShLOQ
XO‘JALIGI VAZIRLIGI


ANDIJON QIShLOQ XO‘JALIGI VA AGROTEXNOLOGIYaLAR INSTITUTI
SIRTQI TA’LIM BO‘LIMI

__________________________________________________________________

^{(ta’lim mutaxassisligi)}
__________________________________________________________________ ^{(familiyasi, ismi sharifi)}
__________________________________________________________________


Shaxsiy ma’lumot

Yashash manzili _________________________________________________

^{(pasport bo‘yicha: respublika, viloyat, shaxar,}
____________________________________________________________________
^{tuman, qishloq, ko‘cha, uy №)
__________________________________________________________________________________________________________
bog‘lanish uchun telefon raqamlari}

Attestat (diplom) seriyasi _____ № __________________

____________________________________________________________________
^{o‘quv yurti nomi}
Pasport ma’lumotlari, seriyasi _____ № ___________________

____________________________________________________________________

^{berilgan joyi va vaqti}
_______________ _______________________________
^{(millati) (tug‘ilgan sanasi va joyi)}

_________________ _______________ ___________________________

^{(xujjat qabul qilingan sana) (imzo) (xujjat qabul qilgan shaxs F.I.Sh.)}
Andijon – 2023 yil