Ўзбекистон Республикаси Соғлиқни Сақлаш Вазирлиги
Тиббий Таълимни Ривожлантириш Маркази
Тошкент Тиббиѐт Академияси
ДОРИ АЛЛЕРГИЯСИ
(ўқув – услубий қўлланма)
Тошкент - 2010
Ўзбекистон Республикаси Соғлиқни Сақлаш Вазирлиги
Тиббий Таълимни Ривожлантириш Маркази
Тошкент Тиббиѐт Академияси
“ТАСДИҚЛАЙМАН”
ЎзР ССВ Фан ва
Ўқув юртлари бош
бошқармаси бошлиғи
проф. Ш.Э. Атаханов
“____”_____________
ДОРИ АЛЛЕРГИЯСИ
Тиббиѐт олий ўқув юртлари V курс талабалари учун ўқув – услубий қўлланма
Тошкент - 2010
Тузувчилар:
С.Н.Бобожонов – даволаш факултетининг факултет ва госпитал терапия, шарқ табобати,
тиббий – профилактика факултети ички касалликлар кафедраси,
профессор
Н.Г.Султонова – даволаш факултетининг факултет ва госпитал терапия, шарқ табобати,
тиббий – профилактика факултети ички касалликлар кафедраси, доцент.
Д.А.Набиева – даволаш факултетининг факултет ва госпитал терапия, шарқ табобати,
тиббий – профилактика факултети ички касалликлар кафедраси, доцент.
Н.А.Ахмедова – даволаш факултетининг факултет ва госпитал терапия, шарқ табобати,
тиббий – профилактика факултети ички касалликлар кафедраси, доцент
Н.Х.Абдуазизова – даволаш факултетининг факултет ва госпитал терапия, шарқ табобати,
тиббий – профилактика факултети ички касалликлар кафедраси, ассистент
А.О.Нурматов – даволаш факултетининг факултет ва госпитал терапия, шарқ табобати,
тиббий – профилактика факултети ички касалликлар кафедраси, катта
ўқитувчи.
Тақризчилар:
Н.Н.Насриддинова –ТТА тиббий педагогика факултетининг факултет ва госпитал терапия,
шарқ табобати, стоматология факултети ички касалликлар кафедраси, т.ф.д., профессор
М.З.Зохидова – Тошкент Врачлар Малакасини ошириш институти умумий амалиѐт
шифокори кафедраси мудири, т.ф.д., профессор
Ўқув – услубий қўлланма ТТА МУХ кенгашида кўриб чиқилган ва тасдиқланган (баѐннома
№___ “____” ____ 2010й.)
МУХ раиси, профессор
М.Ш.Каримов
Ўқув – услубий қўлланма ТТА илмий кенгашида тасдиқланган ва чоп этишга тавсия
этилган (баѐннома №___ “____” ____ 2010й.)
Илмий котиб,
т.ф.д., профессор
Г.С.Рахимбаева
ДОРИ АЛЛЕРГИЯСИ
№
Машғулот босқичлари
Машғулот шакли
Давомий
лиги
(мин)
270
1.
Ўқитувчининг кириш сўзи (мавзуни
асослаш)
10
2.
Амалий машғулот мавзусини муҳокама
қилиш, янги педагогик технологиялар
(ишбилармон
ўйини),
шунингдек,
кўргазмали материаллар (слайд, аудио-
видеокассета, муляж, фантом, ЭКГ,
рентгенограмма ва ҳ.к.)ни қўллаган ҳолда
талабаларнинг
дастлабки
билим
даражасини текшириш
сўров,
тушунтириш
60
3.
Муҳокамага якун ясаш.
20
4.
Талабаларга
машғулотнинг
амалий
қисмини бажариш учун топшириқ бериш.
Топшириқларни бажариш тартиби бўйича
кўрсатмалар ва тушунтириш бериш.
Мустақил курация
40
5.
Талабаларни
машғулотнинг
амалий
қисмини ўқитувчи ѐрдамида эгаллаши
(тематик бемор курацияси)
касаллик тарихи,
ишбилармон
ўйини,
вазиятли масала
40
6. Тематик
беморнинг
лаборатория,
инструментал текширувларидан олинган
натижаларнинг таҳлили, дифференциал
диагностика, даволаш ва соғломлаштириш
режасини тузиш, рецептлар ѐзиш ва ҳ.к.
клиник-лаборатор
анжомлар
билан
ишлаш
30
7.
Талабаларнинг
ўзлаштирган
назарий
билимларини ва амалий иш натижаларини
муҳокама қилиш, мустаҳкамлаш ва
машғулот
мақсадига
эришилганлик
даражасини ҳисобга олган ҳолда гуруҳ
фаолиятини баҳолаш
оғзаки сўров, тест,
мунозара-баҳс,
амалий
иш
натижаларини
текшириш
45
8.
Ушбу машғулот бўйича ўқитувчининг
хулосаси, ҳар бир талаба фаолиятини 100-
баллик тизим бўйича баҳолаш ва эълон
қилиш. Кейинги дарсга тайѐрланиш учун
талабаларга вазифа бериш (саволлар
тўплами)
Ахборот,
мустақил
тайѐрланиш учун
саволлар
25
Машғулот ўтиладиган жойи ва материаллар таъмини
Ўқув хоналари, беморлар ва унинг касаллик тарихлари, қон тахлиллари,
серологик тахлиллар, клиник ва биохимик тахлиллар йиғмаси, иммунологик
тахлиллар, биохимик тахлиллар, ультратовуш текширишлар натижалари
Талабаларнинг мазкур машғулотга тайѐрланиш учун материаллар
ДОРИ АЛЛЕРГИЯСИ
Машғулот мақсади
Талабалар қуйидагиларни билишлари керак:
1. Патологик жараѐннинг
вужудга келишида сабабчи бўлган ва
кўмаклашган омилларни аниқлаш.
2. Ножўя доривор реакциялар турларини изоҳлаш.
3. Дори аллергиясига бевосита таалуқли белгиларни аниқлаш.
4. Ташҳисни тўғри белгилаш учун қўшимча текшириш усулларни қўллаш.
5. Дори аллергиясида кузатиладиган асоратларни белгилаш ва тез тиббий
ѐрдамни тайинлаш.
6. Даволаш усулларини танлаш ва самарадорлигини белгилаш.
Мавзунинг мазмуни
1. Таърифи. Дори аллергияси (ДА) – дори воситалари таъсирига иккиламчи
юқори даражадаги специфик иммун реакция бўлиб, умумий ѐки маҳаллий
клиник белгилар билан кузатилади.
Ножўя дори реакцияси олдиндан айтиб бериладиган ва айтиб
берилмайдиган турларга бўлинади. Биринчини зиммасига 75 фоизгача
номақбул таъсирлар тўғри келади. Айтиш мумкин бўлмайдиганга ўта
сезувчанлик (аллергик) реакциялар киради ва хамма ножўя таъсирларнинг
7-10 фоизини ташкил қилади.
1)
Олдиндан айтиб бериладиган реакциялар маълум фармако-
динамик механизмлар билан кечади, дозага қарам ва мойиллиги
бўлмаган шахсларда ривожланади. Масалан, дозани ошириш,
препаратнинг иккиламчи таъсири, икки ва ундан ортиқ дори
воситаларининг ўзаро таъсири натижасидаги реакция.
2)
Олдиндан айтиб бериламайдиган реакциялар кўпинча мойилли
шахсларда вужудга келади (масалан, олтин препаратлари
таъсиридан содир бўлган нефрит НLА DR2 ва DR3 ажралиши
билан созланади), препаратнинг фармокологик таъсири билан мос
келмайди ва кўпинча дозага боғлиқ эмас. Мазкур реакциянинг
юзага келишига уч турдани жавоб ажралади:
а) кўтараолмаслик – терапевтик дозада ножўя реакция қаторига
киради (масалан, қусиш – теофиллиннинг кичик дозасига жавоб);
б) идеосинкразия – препаратнинг маълум фармокологик таъсири
билан боғлиқ бўлмаган холда, унга олдиндан айтиб берилмайдиган
нотипик жавоб. Идеосинкразия реакцияси наслий асосда
шаклланиши мумкин (Г6ФД камчилиги бўлган беморларда
хинолинлар билан чақириладиган гемолитик анемия).
в) ўтасезувчанлик – атипик жавобга олиб келувчи иммун реакция
натижасида
содир
бўлади.
Бу
холатнинг
кутиладиган
фармакологик таъсирга алоқаси йўқ (масалан, пенициллин билан
чақираладиган эшакем).
2. Тарқалиши. Тараққий қилган мамлакатларда 15-35% ахоли аллергик
касаллик билан истироб чекади. Аллергик касалликнинг кўпайиши бирқанча
омилларга боғлиқ: экологик нотинчлик, социал ва оилавий стресс, нохуш хаѐт
шароити, овқатланишнинг бузилиши, салбий одатларнинг тарқалиши ва х.к.
Аллергик касалликлар орасида дори аллергияси мухим ўринни эгаллайди.
Дори аллергиясидан олдин доимо сенсибилизация даври вужудга келади,
бунда организмнинг иммун системаси билан дорининг биринчи боғланиши
кузатилади. Дори аллергия реакцияси фақат дориларни қайта юборганда
ривожланади ва 8-12% беморларда кузатилади. Европа мамлакатларида ДА
эркакларга нисбатан аѐлларда кўпроқ учрайди. Шахар ахолиси орасида 1000
кишидан 30га аѐл ва 14та эркак, қишлоқда эса тегишлига 20,3 ва 11. ДА
асосан 31-40 ѐшда кузатилади.
3. Этиологияси. Хар бир дори воситалари организмда кўп ўзгаришларга
учрайди: у парчаланади, хосил бўлган харбир метаболитга организмда
антитана ишлаб чиқарилиши мумкин. Вакциналар, зардоблар, ѐт
иммунглобулинлар, оқсил табиатига эга бўлган модда сифатида – аллерген
хисобланади (организмда антитаналар хосил бўлишини чақиради) ва улар
билан реакцияга киришади. Натижада дори аллергияси асосини ташкил
қиладиган антитана пайдо бўлади ва антиген такроран тушганда антиген-
антитана йиғиндиси, бирикмаси (комплекси) юзага келади. Аллергик
реакцияларни хамма препаратлар, шу хисобидан антиаллергик воситалар ва
глюкокортикоидлар ҳам чақириши мумкин. Паст молекулярли моддаларнинг
аллергик реакция чақириш қобилияти уларнинг кимѐвий тузилишига ва дори
воситаларнинг юбориш йўлига боғлиқ. Дори per os (ичишга) берилганда
аллергик реакция ривожланиши паст, мушак орасига ва айниқса вена ичига
юборилганда хатар ортади.
Дори аллергиясига хатар туғдирувчи омиллар: дори воситалари билан
муносабатда бўлиш (дори воситаларига сенсибилизация бўлиши кўпинча
табобат ва дорихона хизматчиларида), дориларни узоқ вақт ва тез-тез қўллаш,
полипрагмазия. Бундан ташқари дори аллергиясига хатар наслий заиф, тери
замбуруғлари касаллиги, аллергик касалликлар (полиноз, бронх астмаси ва
х.к.) ва овқат аллергияси мавжудлигида кузатилади.
Дориларнинг ножўя таъсир механизмлари хар хил бўлиши мумкин.
1) Токсик (захарли) реакциялар
а) Дори воситаларининг юқори миқдори (баланд дозаси). Бу кўпинча
терапевтик амалиѐтда учрайди. Заҳарланиш белгилари дорининг бевосита
фармакологик хусусиятлари билан боғлиқ – антикоагулянтларнинг юқори
миқдорида қон кетиши, верапамилнинг юқори миқдорда АВ блокадаси
(қамали) ривожланиши вужудга келади.
б) Терапевтик дозада токсик реакция содир бўлиши дорилар модда
алмашинувининг ирсий секинлаши билан боғлиқ. Бундай беморларда
заҳарланишнинг клиник кўриниши хар хил ва аллергияга қабул қилиниб
хато қилинадиган тери тошмаси билан ифодаланиши мумкин.
в) Жигар ва буйракнинг функционал етишмовчилиги (заҳарли
моддаларнинг
мавжуд
бўлиши,
дори
ѐки
унинг
парчаланиш
маҳсулотларининг вужудга келиши) билан боғлиқ токсик реакциялар.
г) Ятроген сабабли реакциялар (даволашда полипрагмазия, масалан,
миокард инфарктида бемор 3-5 тадан ортиқ дори воситаларини қабул
қилади; варфарин ва циметидинни бир вақтда қабул қилганда қон кетиши).
д) Узоқ вақтдан кейинги токсик таъсирлар: тератогенли дори
воситаларнинг хомила ривожланишига таъсири натижасида болани ногирон
туғилиши; канцерогенлик – хатарли ўсмаларнинг вужудга келтирувчи
хусусияти; ототоксик – қулоққа заҳарли таъсири.
2) Мақбул (кутилган) таъсир – дори воситаларининг фармокологик
хусусиятига боғлиқ (цитостатикдан лейкопения, антигистаминларнинг
седатив – тинчлантирувчи таъсири)
3) Парадоксал (қарама-қарши) таъсир, масалан, димедрол қабулида
хаяжонга келиш холати.
4) Суперинфекциялар ва дисбактериозлар (медиаторлар – гистамин,
брадикинин ва бошқалар) салмоқли ажраладилар.
5) Психоген (руҳий) реакциялар кўпинча дориларга бир марта реакция
бўлган шахсларда кейинчалик дориларни “кўтараолмаслик” ривожланади.
Мазкур ҳолат вегетатив криз кўринишида ифодаланади ва бош айланиши
ҳамда оғриши, дармонсизлик, терлаш белгилари билан кузатилади.
6) Дориларни нотўғри юборишда мавжуд бўладиган реакциялар, масалан,
эуфиллинни томир ичига юборганда кўнгил айниши, қусиш ва артерия
босимининг пасайиши.
7) Энзимопатия ва сохта аллергияга боғлиқ одатдагидан ташқари
реакциялар – ривожланишида дори воситаларини семиз хужайраларга
бевосита тўғри таъсири ва гистамин ажралиши муҳим аҳамиятга эга.
Ҳақиқий (чин) аллергик реакциялардан ташқари сохта ноиммун аллергик
реакциялар хам бўлиши мумкин. Дориларга бу турдаги реакциялар клиник
кўринишидан фарқланмай, ривожланиш механизми бўйича фарқланадилар.
Сохта аллергик реакцияда қуйидагилар бўлиши мумкин:
а) дорини биринчи марта қабулидан сўнг мавжудлиги;
б) хар хил кимѐвий тузилишдаги дориларни, баъзан плацебо қабулига
клиник белгиларни пайдо бўлиш жавоби;
в) дорини секин юбориб анафилактик реакция олдини олиши мумкин,
чунки қонда дори миқдори жиддий нуқтадан пастда қолади ва гистамин
ажралиши секин содир бўлади.
Сохта аллергик реакциянинг билвосита кўрсаткичи бўлиб хориган аллергик
анамнез ҳисобланади. Сохта аллергик реакция ривожланишга гипоталамик
патология, қанд диабети, меъда-ичак ва жигар касалликлари ва сурункали
инфекция (гайморит, бронхит) қулай муҳит ҳисобланади. Полипрагмазия,
бемор тана вазнига ва ѐшига мос келмайдиган дозада дори воситаларини
юбориш хам сохта аллергик реакция ривожланишини қўзғатади.
8) Чин аллергик реакциялар фақат антиген – антитана ѐки антиген
сенсибилизациялашган лимфоцит реакцияси натижасида мавжуд, одатда
олдиндан айтиб берилмайди, дорининг фармокологик таъсири ва дозаси
(миқдори) билан боғлиқ эмас.
4. ПАТОГЕНЕЗИ Сокс 1930 йили аллергик реакцияларни клиник
белгиларининг пайдо бўлиш вақтига қараб 2 турга (типга) бўлган:
тезлашган тип (15-20 дақиқа) ва секинлашган тип (1-2 сутка). Ҳозирги
вақтда Gell ва Coombs таснифи тасдиқланган.
Аллергик реакциялар типи (Gell, R. Coombs, 1975)
Тип
Реакциялар типининг номи
Реакциянинг иммун
механизми
I
Анафилактик
IgE ва IgG антитана
II
Цитотоксик
IgE ва IgM антитана
III
Артюс феномени – тўқиманинг
иммун
бирикма
билан
шикастланиши
IgG ва IgM антитана
IV
Сусайтирилган ўта сезувчанлик сенсибилизациялашган
Дори аллергияси патогенези асосида иммунологик шикастланишнинг
ҳамма 4 типи ѐтиши мумкин.
I тип реакция IgE антитана билан боғланган ва ўта тезлашган (дори
юборилагандан кейин бир неча сониядан бир неча соатгача) ѐки тезлашган
реакция (ривожланиши дори юборилгандан кейин 1-72 соат оралиғида)
кўринишида ифодаланиши мумкин. Бундай реакцияларга анафилактик шок,
атопик бронх астмаси, ангионевротик Квинке шиши киради. Тезлашган
реакция – эшакем, дори иситмаси, ларингоспазм ва гипотензия
ривожланиши асосида ѐтади.
II тип реакция асосан IgG ва IgM цитостатик антитаналар билан боғлиқ ва
гемолитик анемия, агронулоцитоз ва лейкопения каби гемолитик
реакциялар ривожланишга олиб келади.
III тип реакция дори воситаларидан ва IgG ѐки IgM антитаналардан
ташкил топган иммун бирикмалар шаклланиши билан боғлиқ. Мазкур
реакцияларга зардоб касаллиги, аллергик васкулит, Артюс феномени
киради.
IV тип реакция Т-лимфоцитлар билан боғлиқ, секинлашган ѐки кечки
бўлади ва дори юборилгандан сўнг 48 соат ва ундан ортиқ вақт ўтгач
ривожланади.
5. КЛИНИК КЎРИНИШИ
Хар хил дорилар билан чақириладиган аллергик реакциялар уларнинг
ривожланиш тезлигига қараб 3 гуруҳга бўлинадилар.
I гурухга организмга дори тушгандан сўнг дархол ѐки бир соат мобайнида
вужудга келадиган реакциялар киради:
Анафилактик шок;
Ўткир эшакем;
Квинке шиши;
Бронх астмаси;
Ўткир гемолитик анемия.
II гуруҳга дори юборилгандан кейин 1 соат мобайнида ривожланадиган
ўртача ўткир типидаги аллергик реакциялар киради:
Агранулоцитоз;
Тромбоцитопения;
Макуло-папулезли экзантема
Иситма.
III гуруҳга дори юборилгандан сўнг бир неча сутка, хафта оралиғида
ривожланадиган чўзилувчан типидаги реакция киради:
Зардоб касаллиги;
Аллергик васкулит ва пурпура;
Артралгиялар ва полиартритлар;
Лимфоаденопатия;
Ички аъзолар зарарланиши (аллергик гепатит, нефрит ва б.);
Тери тошмалари дори аллергиясининг энг кўп клиник белгиси ҳисобланади.
Улар дори истеъмолининг 7-8 кунлари пайдо бўладилар, кўпинча тери
қичишиши билан кузатилади ва қабул қилиш тўхтатилгандан бир неча кун
ўтгач йўқоладилар. Тери аллергик реакцияга эшакем, ангионевротик шиш,
эритродермия, дерматит, экзема ва бошқалар киради. Кўпинча бу
ҳолатларда “тери дерматити” атамаси қабул қилинади.
Аллергик эшакем. Касаллик тўсатдан тананинг хар хил соҳаларида кучли
тери қичишиши билан, баъзан тананинг хамма сатхида пўрсилдоқ тошиши
билан бошланади (тошма тезда ривожланади ва тезда йўқолади). Эшакем
гоҳида ангионевротик шиш билан кузатилади ва кўпинча пенициллин,
пиразолон воситалари билан даволашда содир бўлади.
Квинке шиши (ангионевротик шиш) – терида ва тери остида аниқ
жойлашади ва эшакемнинг бир кўриниши ҳисобланади. Кўпинча ғовак
тўқимали жойда (лаб, кўз қовоғи, мояк халтаси - ѐрғоқ) ва шиллиқ
пардаларда (тил, танглай, бодом безлари) кузатилади. Ҳиқилдоқ соҳасидаги
Квинке шиши жуда хавфли, тахминан 25 фоиз ҳолатларда учрайди. Бу
товушни бўғилиши “ит вовуллашидек” йўтал, шовқинли нафас, цианоз
(кўкариш) авжланади, бронх спазмаси (қисқариши) қўшилиши мумкин. Ўз
вақтида ѐрдам кўрсатилмаса бемор асфиксиядан (бўғилиб қолишдан) ўлиши
мумкин. Ангионевротик шиш ривожланишини чақиришда биринчи ўринни
АПФ ингибиторлари (каптоприл, эналаприл, рамиприл ва бошқалар)
эгаллайди.
Аллергик
васкулитлар
Енгил
турида
кўпинча
эритематозли,
макулопапулезли, пурпура кўринишидаги тери тошмалари билан
ифодаланади. Системли васкулитда иситма, дармонсизлик, миалгиялар,
бўғимларда шиш ва оғриқ, ҳансираш, бош оғриғи вужудга келади. Баъзан
буйрак (гематурия, протеинурия) ва ичак (қоринда оғриқ, қонли нажас)
шикастланиши белгилари пайдо бўлади. Дорисиз содир бўладиган
васкулитлардан фарқи эозинофилия аниқланишидир. Аллергик васкулитни
пенициллин, тетрациклин, сулфаниламидлар, аллопуринол, димедрол,
бутадион, гипотиазид чақиради.
Аллергик иситма – зардоб касаллигида, васкулитларда кузатилиши
мумкин ва 3-5 фоиз беморларда эса фақат дори аллергияси белгиси
ҳисобланади. Ҳарорат кўтарилиши даволашнинг 7-10 куни аниқланади.
Беморнинг умумий аҳволининг қониқарлиги, анамнезида дори аллергиясига
кўрсаткичлар, ҳамда тошмалар ва эозинофиллар мавжудлиги, аллерген
хусусиятли
дориларни
(кўпинча
пенициллин,
цефалоспоринлар,
сулфаниламидлар, барбитуратлар) қўллаш иситманинг дори таъсирида
юзага келганлигини тасдиқлайди. Тери тошмалари бўлмаган беморларда
иситмани чақирган дори истеъмолини тўхтатгандан сўнг ҳарорат 48 соатдан
кам оралиқда меъѐрлашади, лекин тери тошмалари билан оғриган
беморларда ҳарорат пасайиши бир неча кунгача ѐки хафтагача чўзилади.
Буйрак зарарланиши шулар қаторида интерстициал нефритлар 20
фоиздан ортиқ дори аллергияли беморларда, кўпинча антибиотиклар,
сульфаниламидлар,
пиразолон
хосилалари,
олтин
препаратлари
қўлланилганда, кузатилади. Буйракнинг аллергик шикастланиши дори
истеъмолидан 2 ҳафта ўтгач ифодаланади ва сийдикда патологик чўкма
(микрогематурия,
лейкоцитурия,
албуминурия)
топилиши
билан
изоҳланади. Адабиѐтларда буйрак етишмовчилиги ривожланиши билан
кузатиладиган интерстициал аллергик нефрит (биринчи белгилари иситма,
тери тошмалари, эозифилия) қайд (баѐн) қилинган. Буйракнинг аллергик
зарарланиш генези зардоб касаллигида, дорили қизил бўрича синдромида
шубҳа туғдирмайди.
Dostları ilə paylaş: |