Zehirlenmeler genel Bakış Dr. F. Mutlu kukul güven



Yüklə 445 b.
tarix28.04.2017
ölçüsü445 b.


ZEHİRLENMELER Genel Bakış


Nedir?

  • Organizmanın zehirli maddelerden zarar görmesine zehirlenme denir.



Zehir

  • Organizmaya herhangi bir temas yoluyla alındığında organizmanın yaşamsal işlevlerini bozan, zarar veren maddelerdir.

  • İlaçla zehiri birbirinden ayıran dozudur



zehirlenme

  • Lokal: herhangi bir organda sınırlı

  • Sistemik- organ spesifik+sistemik



Zehirli maddenin absorbsiyon ve dağılımı

  • kimyasal maddenin mollekül ağırlığı,

  • iyonizasyon derecesi,

  • su ve yağda çözünürlülüğü

  • proteine bağlanabilme özelliği gibi kendi özelliklerine

  • ve

  • karşılaştığı biyolojik bariyerin membran yapısı,

  • por büyüklüğü,

  • kimyasal transport sistemi gibi yapısal özelliklerine de bağlıdır.

  • ek olarak

  • Beraberinde başka bir hastalığın bulunması,

  • kimyasal maddeye daha önce de maruz kalmış olmak,

  • biyolojik cevaptaki kişisel farklılıklar,

  • farmakodinamikler

  • farmakokinetik özellikler zehirlenmeyi etkiler.



Hedefler

  • Genel bilgi...

  • Vital bulgular ve zehirlenen hastanın ‘acil’ değerlendirilmesi

  • Tanısal testler

  • Dekontaminasyon yöntemleri

  • Diğer tedavi girişimleri

  • Yatış – Taburcu...



TANISAL YAKLAŞIM

      • Öncelikle iyi bir öykü
  • bunun için

  • 1. Zehirlenmenin ne zaman olduğu

  • 2. Zehirli maddenin alınış şekli

  • 3. Zehirli maddeye maruz kalınan süre

  • 4. Zehirli maddenin ismi

  • 5. Zehirli maddenin miktarı

  • 6. Zehirli maddenin kimyasal içeriği

  • 7. Semptomların ortaya çıkış zamanı

  • 8. Semptomların şiddeti

  • 9. Hastanın tıbbi ve psikyatrik özgeçmişi

  • sorgulanmalıdır.



Tanısal Çalışmalar

  • Drug screen – Tox-screen

  • Kan tetkikleri

  • Radyolojik tetkikler



İlaç düzeyleri

  • Selektif ilaç düzeyi istenmelidir

  • Parasetamol, ASA, Digx, Fe, Li, Pb, ACE, Teofilin tox. için düzey önemli

  • Toxscreen nadiren yararlı

  • Klinik parametreler tedaviyi yönlendirir



Diğer Tanısal Testler

  • EKG

  • Hemogram

  • Elektrolitler

  • Glukoz

  • Osmolarite

  • BUN, Kreatinin

  • AKG

  • Batın grafisi

  • İdrar



Arteryel Kan Gazı

  • Asit- baz durumunu, Oksijenizasyonu gösterir

  • Entübasyon kararını verdirmez!!

  • Arter ve ven örnekleri arasında anlamlı fark yok!

  • Pulse Oksimetry: Daha pratiktir, COHb ve MetHb düzeyini göstermez



X-Ray

  • Düğme piller, Ağır metaller, Demir haplarının yerini belirlemede yardımcı olabilir

  • Yutulan paranın özefagus- trakea ayrımı (sagittal- coronal yerleşim)

  • Filmin normal olması neyi ekarte ettirir?





devam

  • Çoğu olayda zehirlenen kişi komadadır.

  • Ya da olup bitenin farkında değildir

  • Ya da olup biteni kabul etmek istemiyor olabilir.



Öyküde önemli noktalar

  • Bulgu ve belirtiler

  • kronik hst. için aldığı ilaç?

  • Eşlik eden travma var mı?

  • Gebelik?



Öykü

  • Aile, arkadaşları ve getirenlerle konuş

  • Evde boş/azalmış ilaç kutusu bulunmuş mu?

  • Suisid planından söz etmiş mi?



-----

  • Zehirlerin ilk hedef organı merkezi sinir sistemidir.

  • Alınan miktara bağlı olarak erken ya da geç merkezi sinir sistemine ulaşarak değişik bulgulara neden olurlar.

  • SONUÇ OLARAK

  • Akut zehirlenmelerde giderek irritabilite artması, tremor, konvulsiyon, hallusinasyon ve koma görülebilir.

  • Kronik zehirlenmelerde ise yukarı ve aşağı nöron bozuklukları, organlarda duyu kayıpları çeşitli motor bozukluklar ortaya çıkabilir.



ZEHİRLENME İLE GELEN HASTADA KARŞILAŞABİLECEĞİMİZ SORUNLAR

  • KOMA

  • AĞRI

  • KUSMA

  • DİARE

  • ABDOMİNAL DİSTANSİYON

  • SIVI KAYBI

  • ELEKTROLİT DENGESİZLİĞİ

  • HİPERAKTİVİTE- DELİRİUM- MANİ



AKUT ZEHİRLENMELERDE TEDAVİ İLKELERİ

  • Yaşamsal fonksiyonların sağlanması,

  • Genel yaklaşım,

  • Zehirin mümkün olduğunca erken uzaklaştırılması

  • Absorbsiyonun engellenmesi



-----

  • Hasta yatar duruma getirilerek, ayakları yükseltilir,

  • Hava yolu açılır,

  • Vücut ısısını koruyacak önlemler alınır,

  • Ağrısı varsa, dindirilir,

  • Damar içi volümünü koruyacak önlemler alınır,

  • hipoksi düzeltilir



Toksik Sendromlar

  • Kolinerjik

  • Antikolinerjik

  • Sempatomimetik

  • Opioid



Kolinerjik Zehirlenme

  • Salivasyon

  • Lakrimasyon

  • Urinasyon

  • Defekasyon / Diaforez

  • GİS bzk

  • Emezis



Taşikardi + Hipertansiyon

  • L-dopa, MAOI, polisiklik AD

  • PCP, marijuana, LSD, Amfetamin, kokain,

  • organik fosfor, antipsikotikler, antihistaminikler, nikotin, adrenalin

  • yoksunluk: hipnosedatif veya alkol



Bradikardi + Hipotansiyon

  • Barb, BZD, opioid

  • Digoksin, Kalsiyum k. blokeri, Beta bl.

  • Klonidin, Siyanür, Propoksifen, Florür

  • CAD

  • OP



Taşikardi + Hipotansiyon

  • CAD, fenotiazin, Antipsikotikler

  • CO, Fe++, As, Siyanür (CN)

  • Teofilin, Terbutalin, Kafein

  • Nitratlar, Niprus

  • Bazı mantarlar (amotoksinli)

  • Disülfüram rxn., kolşisin



Solunumu Baskılayan Zehirler

  • CAD, Barb, BZD, Antipsikotikler

  • ETOH, Opioidler

  • HK solventler, Nikotin

  • NMB, OP, striknin, tetrodotoksin

  • Botulizm toksini, Kobra zehiri



Hipotermi

  • Hipotermi

  • Opioidler

  • CAD

  • Fenotiazinler

  • İsopropil alkol

  • ETOH, Barb, BZD



Miyozis

  • Miyozis

  • Opioidler, PCP

  • Fenotiazinler

  • İsopropil alkol

  • ETOH, Barb, Nikotin, Klonidin

  • ??



Yüzeyel Dekontaminasyon

  • Önce kendinizi koruyun

  • Dekontaminasyon odası...

  • Elbiseleri uzaklaştır

  • Çeşme suyu



Göz Dekontaminasyonu

  • Kimyasal maddenin göze teması... !

    • Asid / Alkali
    • Topikal analjezi
    • Fazla miktarda irrigasyon
      • 1 – 2 L SF
    • Gözün pH’ı normale gelene kadar
      • 6 – 8


Gastrointestinal Dekontaminasyon

  • Potansiyel yarar ve zararları...

  • Seçenekler?

      • Mideden toksik maddenin alınması
      • Toksik maddenin GI alanda bağlanması
      • Tüm barsak irrigasyonu
      • Toksik maddenin GI ortamdan uzaklaştırılması
  • Yöntem seçerken..

      • Toksinin tipi
      • Zaman
      • Hastanın klinik durumu
      • Hekim ve hastane koşulları


Gastrik Boşaltma

  • Kusturma

    • ipeka şurubu??
        • 1-12 yaşta 15 mL, erişkinlerde 30 mL
        • Hastane ortamında kullanımı sınırlı
    • Kontrendikasyonları
        • Değişen mental durum yaratacak ilaç alımı
        • Hastanın kusmuş yada kusuyor olması
        • Kostik-Koroziv madde alımı
        • Pulmoner > GI toksisitesi olan madde alımı
        • 6 aydan küçük çocuklarda zehirlenme
        • Konvülziyonu olan hasta
    • Komplikasyonlar
        • Aspirasyon
        • Mallory-Weiss yırtığı
        • Önlenemeyen kusma


Gastrik Boşaltma

  • Mide Lavajı

    • 1 saat içinde
    • Sol yan dekübitüs pozisyonu
    • 36-40 F, 20 F??
    • Çene-Xiphoid arası
    • Oda sıcaklığındaki su
    • %36-56 madde çıkarılabiliyor
    • Çıkarmadan önce aktif kömür...
    • Hasta yaşamı tehdit edecek miktarda toksik etkeni ağız yoluyla almışsa
    • Antikolinerjik ajanlarla zehirlenmede mide boşalması gecikeceğinden daha sonraki saatlerde de uygulanabilir


Mide Lavajı Komplikasyonları

  • Aspirasyon pnömonisi

  • Laringospazm

  • Hipoksi ve hiperkapni

  • Boğaz, özefagus ve midenin mekanik hasarı

  • Sıvı-elektrolit denge bozukluğu (Hipernatremi, su zehirlenmesi)

  • Küçük konjunktival kanamalar



Mide Lavajı Kontrendikasyonları

  • Komada olan hastada hava yolu korunmamışsa

  • Kostik alımı (Alkali ve asid ???)

  • Aspirasyon potansiyeli yüksek hidrokarbon alımı

  • Hemoraji veya gastrointestinal perforasyon riski yüksek hastalar



Alkalin diürez: PB, ASA, fenilbutazon

  • Alkalin diürez: PB, ASA, fenilbutazon

    • dikkat: NaHCO3 inf. hipokalemi yapar
  • Asid diürez: Amfetamin, PCP

  • Nötral diürez: INH, Bromidler



Hemodiyaliz?

  • Etilen glikol, ASA ve metanol: eğer asidoz, etil alkol infüzyonu veya Yeni Rakı ile kontrol edilemezse

  • Ağır metaller: şelasyona rağmen renal yetmezlik gelişiyorsa

  • Teofilin: nöbet ve aritmi kontrol altına alınamazsa

  • Hemoperfüzyon: CBZ, DPH, MTX, PB



Aktif Kömür

  • Doz: 1 gr/kg

  • Yararsız: ETOH, METOH, Fe, Et. Glikol, Li++

  • Multipl Doz Aktif Kömür: Özellikle SR ve enterohepatik dolaşıma giren ilaçlar için (PB, DPH, Teofilin, CA..)

  • Yapma!: Bilinci kapalı hasta



Toksik Maddenin GI Ortamda Bağlanması

  • Linyit, odun, petrol veya hindistan cevizi kabuğunun pirolizi ve aktive edilmesi (buhar, hava veya karbondioksidle) sonucu üretilir

  • Yüzey alanı çok geniş (950-2000 m2/g)

  • Sorbitol, Sodyum bikarbonat veya povidon içerenleri var

  • Toksinleri adsorbe ederek emilimini engeller

  • Aktif kömür içeren tablet ve kapsüller zehirlenme tedavisinde etkisiz (Eur J Clin Phar 1990; 39; 501-505)



Toksik Maddenin GI Ortamda Bağlanması

  • Aktif Kömür

  • Endikasyon

      • AK’ün adsorbe edebileceği madde alımı
      • Solunum güvenliği olan hastada bilinmeyen madde alımı
      • Kontrendikasyon
      • AK’ün adsorbe edemeyeceği madde alımı
        • Demir, Lithium, Kurşun, Etanol, Metanol, Siyanür
      • Endoskopiye gidecek hasta


Toksik Maddenin GI Ortamda Bağlanması

  • Tekrarlayan Dozda Aktif Kömür

    • 0.25 – 0.50 g/kg PO, 1 – 4 saat aralıklarla
    • Endikasyonları
      • Yüksek miktarda madde alımı
      • Mide boşalmasını geciktiren madde alımları (TCAD)
      • Yavaş salınan madde alımları
      • Karbamazepin, fenobarbital veya teofilin gibi ilaçlarla yaşamı tehdit eden zehirlenmelerde
      • Valproik asid ?
      • Vankomisin ?
  • Position statement. J Toxicol Clin Toxicol 1999; 37(6): 731-751.



Toksik Maddenin GI Ortamda Uzaklaştırılması

  • Katartikler

    • %70 Sorbitol, 1 g/kg PO
    • %10 Magnezyum sülfat, 250 mL
      • Erişkin 250 mL
      • Çocuk 4 mL/kg
    • Aktif kömürle birlikte oldukça etkili
    • Mg+ içeriğine dikkat.


Diğer İleri Dekontaminasyon Yöntemleri

  • Tüm barsak irrigasyonu

  • İdrarın alkalinizasyonu

  • Hemodiyaliz

  • Hemoperfüzyon



Psikiyatri

  • Suisid girişimi olan her hasta mutlaka psikiyatrist tarafından görülmeli.

    • Tekrar intihar deneme planı olan,
    • kendine veya çevresine zarar verme şüphesi olanlar,
    • tekrarlayan ciddi girişimleri olanlar
    • çıkartılmamalı.


Kesin Tedavi

  • Çoğu hastada dekontaminasyon + destek tedavi

  • Antidot uygulama

  • İnvaziv eliminasyon yöntemleri



Yatış / Taburcu

  • Ciddi zehirlenme belirtileri ile gelen hasta

  • Ciddi ek hastalığı olan

  • Ciddi zehirlenme bulgularının çıkma olasılığı olan hasta

  • Takibi kolay olmayacak hasta

  • İntihar girişimi olan hasta...




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2016
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə