Zehirlenmeleri Botulismus nedir



Yüklə 95.75 Kb.
PDF просмотр
tarix28.04.2017
ölçüsü95.75 Kb.

Botulismus 

Zehirlenmeleri



Botulismus nedir

Clostridium botulinum türlerine ait 



toksinin  neden olduğu nöroparalitik 

ve hayatı tehdit edici bir hastalıktır.

Hastalığın 4 klinik tipi bulunmaktadır:



1)Gıda botulismusu

2)Bebek botulismusu

3)Yara botulismusu

4)Sınıflandırılamayan vakalar



Tarihçe

1800 lerde Kerner hastalığı olarak 



biliniyordu.

Sosis yemekle ilişkilendirildiği için 



latince sosis anlamına gelen botulus 

adı hastalık etkeni mikroorganizmaya 

verilmiş.


Justinius Kerner

Emile von Ermengem, 1897

TARİHÇE

Tip


BULAN KİŞİ

YIL


B

ERMENGEM


1897

A

LANDMAN



1904

C

BENGSTON & SELDON



1922

D

ROBINSON



1929

E

GUNNISON



1936

F

MOLLER & SCHIEBEL



1960

G

GIMENEZ & CICCARELLI



1970

Etken organizma: 

Clostridium botulinum



Etken mikroorganizma: 

Clostridium botulinum

Gram pozitif basil



Sporlu


Mutlak anaerob

Toksin üretimi: Kuvvetli ekzotoksin 



(bilinen en kuvvetli toksin)

Clostridia nerelerde 

bulunur?


Toprak ( tarım alanları ve orman)

Deniz suyu



Tatlı su sedimenti

Tarım ürünleri



Memeli ve balık intestini

Yengeç ve kabukluların yüzgeç ve    



iç organlarında yaygın olarak 

bulunur.


Botulism Toksininin Yapısı

Botulinum toksini: etki 

mekanizması

Periferik kolinerjik sinir uçlarında 



nörotransmitter salınımını bloke eder

1-Myelinsiz presinaptik membranda 

reseptörlere bağlanma

2-Endositoz & translokasyonla nöronal 

uptake 

3-Presinaptik terminalden transmitter 



ekzositozunun inhibisyonu

Toksinin potensi

Botulismus toksini dünyada bilinen 



en potent toksindir.

Lethal doz: 10



-12

g/kg = 1picogram/kg

İnsanlık için LD =  28 gr Tip A toksin



Botulismus toksin türleri

İnsanda hastalık 



oluşturanlar:

Tip A



Tip B


Tip E


Tip F ( nadir )

Tip G ( nadir )



Hayvanda hastalık 

oluşturanlar:

Tip C



Tip D


Gıda botulismusu

İnfeksiyon değil, intoksikasyondur.



Önceden oluşmuş ( preformed ) toksinin 

uygun olmayan şartlarda hazırlanan 

gıdalar ile alınması sonucu gelişir.

Kuluçka süresi: 



ortalama 18-36 saat

uç durumlar: 2 saat- 1 hafta



Gıda botulismusu klinik 

bulguları

İlk bulgular:



Ağız kuruluğu

Ptosis


Diplopi


Yakına odaklama güçlüğü

Ekstraokuler hareketler: Strabismus, 



nistagmus

Midriasis, non reaktif pupiller



Gıda botulismusu klinik 

bulguları

Disfoni


Disartri


Disfaji


Öğürme refleksi kaybı

Kas zayıflığı



Yaygın:


Kranial sinirlerüst ekstremite 

kaslarıalt ekstremite kaslarısolunum 

kasları


Mutlaka bilateral: proksimaldistal

Simetri: şart değil



Gıda botulismusu klinik 

bulguları

Duyu kaybı: yok 



Patolojik refleks: yok

Tendon refleksleri:



Azalmış


Tip E’de daha az



Gıda botulismusu klinik 

bulguları

1- Ekstraokuler kas felci

2- Pupil fonksyon bozukluğu 

3- Pitoz 

dan oluşan triad hastalığın şiddetli                             

olduğuna ve solunum yetmezliği     

gelişebileceğine dair prognostik 

kriter  olarak kabul edilir.


Gıda botulismusu bulguları

Konstipasyon



Karın ağrısı

Bulantı-kusma ( kontaminasyon )



Distansiyon

Barsak seslerinin alınamaması



İdrar retansyonu

Ateş: yoktur



Hipohidrosis



Gıda botulismusu klinik 

bulguları

Solunum güçlüğü



Solunum yetmezliği

Kriter: -vital kapasite

-inspiratuvar güç

Aspirasyon pnömonisi



Aritmiler

Kardiak arrest



Gıda botulismusu teşhisi

Teşhis klinik olarak hikaye ve fizik 



muayeneye binaen konur.

Rutin laboratuvar testleri normaldir



Klinik teşhisi teyid için laboratuvar 

metotları:

Kanda, mide muhtevası veya gıda 



numunesinde toksinin gösterilmesi

Gıdada mide muhtevası veya gaitada C. 



botulinum sporlarının gösterilmesi.(% 50)

Fare inokülasyon testi



EMG


Kas biopsisi:dağınık, anguler küçük kas 

lifleri


Botulismus 

teşhisi:Elektrodiagnostic



Ayırıcı tanı

Guillain Barré sendromu



Difterik polinöropati

Tick paralizisi



Kürar zehirlenmesi

Poliomyelitis



Myastenia gravis



Ayırıcı tanı

Eaton Lambert sendromu



Hipokalsemi

Hipermagnezemi



Organofosfat zehirlenmesi

Psikiyatrik sendromlar



Basilar arterde serebrovasküler 

hadise


Gıda botulismusu tedavisi

Üç aşamada:



1)Mümkünse halen gastrointestinal   

sistemdeki toksinin uzaklaştırılması

2)Dolaşımdaki toksinin antitoksinle 

nötralizasyonu

3)Vital fonksyonların özellikle 

solunumun desteklenmesi



Gastrointestinal 

dekontaminasyon

Kusturma ( toksin aldığı biliniyorsa)



Semptomatik hastada lavaj ve 

kusturma yapılmaz!

Aktif kömür+ salin katartik verilir



Magnezyumlu katartik kontrendike!

İleus yoksa lavman uygulanır



Polivalan antitoksin

Trivalan antitoksin ( Behring)



750 IU  Tip A

500 IU  Tip B



50 IU   Tip E



Antitoksin duyarlılık testi

Allerjik hastada:0.05 ml 1:1000 dilue 



antitoksin IC

Allerjik olmayan hastada:0.1 ml 1:100 dilüe 



antitoksin IC

Test 5-30 dk içinde okunur.



Kabarık ve kenarları düzensiz eritemli lezyon 

cilt   testi pozitif


Antitoksin duyarlılık testi

Göz testi

Bir göze 1 damla 1:10 dilue antitoksin

Diğer göze serum fizyolojik damlatılır.

10-30 dk içinde lakrimasyon



konjonktivit:

Test ( +) kabul edilir.



Desensitizasyon

Cilt testi (+) ise desensitizasyon :



a) 0.05 ml 1:20 dilusyon SC

b) 0.1 ml 1:10 dilusyon SC



c) 0.3 ml 1:10 dilusyon SC

d) 0.1 ml saf serum SC



e) 0.2 ml saf serum SC

f) 0.5 ml saf serum SC



Desensitizasyon

Desensitizasyon sırasında reaksiyon 



gelişirse 1 saat süre ile enjeksyonlar 

durdurulmalı ,

reaksiyona yol açmamış olan son 



dozdan itibaren 20 dk ara ile devam 

edilmelidir.



Antitoksin uygulanması

Cilt testi(-) ise antitoksin yavaş IV 



verilir.

Antitoksin dozu

Hastanın klinik seyrine bağlı olarak 



değişmekle birlikte.

Genellikle 2 doz verilir



Alternatif tedavi

Guanidin hidroklorid



Etkinliği kesin kanıtlanmış değil

Sinir uçlarından asetilkolin salınımını 



arttırır

Doz: 15-50 mg/kg/gün, 4-5 dozda



Deneysel tedavi

4-Aminopyridine



Halen kullanılmamakta

Destek tedavisi ve antitoksin 



tedavisine ek olarak kullanılmıştır

Kontrendike olan ilaçlar

Nöromüsküler bloku arttırarak kliniği 



daha da bozabilecek ilaçlar 

verilmemelidir!

Örnek:  

Aminoglikozidler



Klindamisin



Destek tedavisi

Solunum desteği:



Elektif trakeostomi

İntratrakeal intubasyon



Nasogastrik aspirasyon

Mesane kateterizasyonu



IV hidrasyon

CVC ile hiperalimantasyon



Pulmoner fonksiyon 

değerlendirme kriterleri

Kriter:


Vital kapasite 

İnspiratuar güç 



Kan gazı: yanıltıcı

Ventilatuar reservin çok azaldığı 



durumlarda bile kan gazlarında sadece 

minor değişiklikler görülebilir.



İntubasyon-assiste 

ventilasyon endikasyonları

Inspiratuar güçte azalma 25 cm su ve 



P O2 50 mm Hg nin altına düşerse

PCO2 50 mm Hg nin üzerine çıkarsa 



ve vital kapasitede % 30 azalma 

varsa,


intubasyon veya elektif trakeostomi 

yapılmalıdır.

Vital kapasitede % 30 dan daha fazla 



kayıp olduğu taktirde assiste 

ventilasyon gerekir.



Prognoz

Mortalite:         önceleri % 60-70 iken



son yıllarda: % 10  

civarlarında 

Tam iyileşme:  haftalar - aylar sürebilir



Yorgunluk:      1 yıl kadar sürebilir

Dispne:


1 yıl kadar sürebilir

Sekel:               İyileşen hastada sekel



kalmaz

Bebek botulismusu

Bir enfeksiyondur 



0-6 aylık bebeklerde görülür

Oral yoldan sporlar alınır



Sporlar barsakta vegetatif hale geçer

Toksin salgılanır



Toksin barsaktan emilirhastalık oluşur

Genellikle Tip B sorumlu



Çiğ bal tüketimi etiyolojide önemlidir



Bebek botulismusu kliniği

İlk bulgu: konstipasyon



Emme güçlüğü, hipotoni

Parasempatik aktivasyon: hipotansiyon, 



taşikardi

Kusma refleksi kaybı



Baş kontrolu kaybı

Kas tonusunda azalma: floppy baby 



syndrome

İdrar retansiyonu



Bebek botulismusunda 

teşhis, tedavi ve prognoz

Gaita: kültür ve toksin analizi



Tekrarlayıcı sinir stimulasyonu: increment

Antitoksin ve antibiyotik: ineffektif



Destek tedavisi

Botulism immun globulin(?)



Tedavisiz spontan düzelme

Haftalar- aylar içinde



Yara botulismusu

Clostridium sporları ile kontamine



Yara


Crush injury

Abse


Fraktür


Cerrahi insizyon bölgesinde 

En sık uyuşturucu kullananlarda  ( IM,SC)



gelişir

Yara botulismusu özellikleri

İn vivo toksin üremesi



Sistemik absorbsiyonhastalık

İnkubasyon: 4-14 gün



Başlangıç: Görme bulanıklığı & bulber 

zayıflık

Daha sonra: genel kas zayıflığı



disartri, disfaji

Pupil reaktivitesi: azalmış



Gastrointestinal bulgu yok



Yara botulismusu tedavi ve 

prognozu


Tedavi:


Yara debridmanı

% 3 hidrojen peroksit



Penicillin

Yara içine antitoksin uygulaması



Prognoz:


Ventilator gereksinimi Tip A>B>E

İyileşme:haftalar aylar içinde



Mortalite: %10



Sınıflandırılamayan vakalar

Iatrojenik tip



Inhalasyon tipi botulismus sendromu 

Erişkin tip gastrointestinal 



kolonizasyon

İatrojenik tip

Lokal botulinum enjeksiyonundan 



sonra sistemik etkiler

Terapötik dozlarda kullanım



Kas zayıflığı: yaygın

Otonomik bulgular: görülebilir



Lab: anormal tek lif EMG



İnhalasyon tip botulismus 

sendromu


Maruziyet: aerosol halde botulism toksini

Kaynak: bioterrorism, veteriner



Latent süre: 12-80 saat

Erken bulgu: disfaji, midriasis, 



oftalmoparezi

Tedavi: 



Antitoksin: en erken sürede

Solunum desteği



Erişkin tip gastrointestinal 

kolonizasyon sendromu

Bulgular :spor alımından 1-2 ay sonra



Tipik botulismus bulguları

Predispozan faktörler: 



Aklorhidri

Kronik antibiyotik kullanımı



Gastrektomi / barsak ameliyatı

Aylar- haftalar içinde gelişir



Erişkin tip gastrointestinal 

kolonizasyon sendromu

Teşhis: Kültür& toksin analizi, EMG



Tedavi:Antitoksin ve antibiyotik:ineffektif

Destek tedavisi



Prognoz: Spontan iyileşme



Botulismusun önlenmesi

Konservelerin uygun ısı, basınç ve düşük pH 



da hazırlanması

Sporlar: 100 



0

C da 2 saat dayanır

120 

0

C de  inaktive olur



Gıdada spor germinasyonunu engelleyen 

faktörler:

Düşük pH< 4.6



Yüksek O


2

Düşük su  oranı



Toksin: 85 derecede 1 dakikada inaktive olur

0-1 yaş : bal yedirilmemelidir



Botulismusun 

önlenmesi

İmmunizasyon: 



Pentavalent toksoid aşı: rutin değil, risk 

altındaki lab. personeline uygulanır

Hastalık immunizasyon bırakmaz!



Botulinal toksin: iyileştirebilen 

zehir!!


FOKAL DİSTONİLER:

blefarospams



cervical distoni

oromandibuler distoni



facial-lingual distoni

laringeal distoni



writer’s cramp



Botulinal toksin: iyileştirebilen 

zehir!!


İSTENMEYEN KASILMALAR:

strabismus



nistagmus

kekemelik



tension başağrısı

lumbosakral ağrı



kas spasmları

spastik mesane



akalazya


Botulinal toksin: iyileştirebilen 

zehir!!


İSTEMSİZ HAREKETLER:

ses tremoru



ekstremite tremoru

baş tremoru



palatal myoklonus

hemifasial spasm



tikler


Botulinal toksin: iyileştirebilen 

zehir!!


HASTALIK SEMPTOMLARI:

parkinson



cerebral palsy

Bell’s palsy



multiple sclerosis



Botulinal toksin: iyileştirebilen 

zehir!!


KOZMETİK NEDENLER:

kırışıklık tedavisi



fasial asimetri

koruyucu ptosis



hiperhidrosis



1995-1999 Botulismus 

vakaları


1995              5

1996            19



1997            11

1998              8



1999              6

__________

Total             49



1995-1999 Botulismus 

vakaları


1995-99 526 gıda zehirlenmesi vakası

Total vaka

:  50808

Gıda zehirlenmesi : 526 (% 1.032)

Botulismus vakası :49 (gıda zehirlenmelerinin

% 9.31’i)




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2016
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə