25% din decesele cauzate de trauma sunt datorate traumatismelor toracice

25% din decesele cauzate de trauma sunt datorate traumatismelor toracice

• 25% din decesele cauzate de trauma sunt datorate traumatismelor toracice
• 85% sunt tratabile prin manevre simple (pleurotomia minima )
• doar 15% necesita gesturi suplimentare (toracotomie)
• 2/3 din decese fusesera internati in spital

A. Anatomica

• A. Anatomica
• I. TT fara leziuni anatomice ( compresie toracica )
• II. TT cu leziuni anatomice
• 1. TT parietal
• a. fara leziuni scheletice
• b. cu leziuni scheletice
• 2. T diafragmului

• 3. T cu leziuni endotoracice:

• 4. TT asociat ( in cadrul politraumatismelor )

• B. Patogenica

• I. TT inchise

• II. TT deschise

• C. Fiziopatologica

• I. TT fara tulburari fiziopatologice

• II. TT cu tulburari fiziopatologice

• La locul accidentului:

• controlul hemoragiei externe
• administrarea de oxigen
• imobilizarea fracturilor
• scoaterea accidentatului din focar cu masuri de protectie a coloanei vertebrale
• ABC-ul resuscitarii, se incepe reechilibrarea hidroelectrolitica si tratamentul antisoc

• In spital :

• I. Faza primara
• continua ABC- ul
• acces pe doua cai venoase periferice
• cateter venos central pt masurare PVC
• continua reechilibrarea hidroelectrolitica
• determinare grup sangvin si Rh
• II. Faza secundara ( chirurgul toracic )
• anamneza
• ex. clinic torace
• ex. Radiologic torace
• EKG
• Radiografie coloana cervicala
• Analize hematologice si biologice
• Ecografie cord-pericard si pleura
• Punctia pleurala

1.Circumstantele:

• 1.Circumstantele:

• cauza
• agentul vulnerant
• pozitia corpului

• 2. Stari patologice :

• HTA
• etilism
• toxicomanie
• diabet
• cardiopatie
• arterita
• hepatopatie
• nefropatie

• 3. Teren pulmonar :

• TBC
• BPCO
• Silicoza
• Astm bronsic

INSPECTIA

• INSPECTIA

• PALPAREA

• PERCUTIA

• AUSCULTATIA

Hipocratism digital ……………………Pneumopatie cronica

• Hipocratism digital ……………………Pneumopatie cronica
• Torace globulos………………………..Emfizem pulmonar
• Agitatie………………………………...Hipoxie
• Torpoare…………………...….……….Soc
• Cianoza generala……………………….Insuficienta respiratorie acuta
• Paloare…………………………….…...Hemoragie
• Hemoptizie……………………..….…...Leziune traheo-bronsica
• Miscare paradoxala………...…………..Volet mobil
• Retractie muschi intercostali…...………Obstacol traheobronsic
• Hemoragie subconjunctivala + cianoza in pelerina + tulburari vizuale…………………………………. Asfixie traumatica
• Cianoza + disfonie + emfizem cervicomediastinal…Ruptura tr-br.
• Cianoza + jugulare turgescente + dispnee……...Tamponada cardiaca

Durere in punct fix………………..…………Fractura

• Durere in punct fix………………..…………Fractura
• Crepitatie gazoasa………………..………….Emfizem subcutanat
• Fluctuenta………………………..…………..Revarsat Morell-Lavalee
• Depresiune in inspir + expansiune in expir….Volet

Matitate decliva……………………….Hemotorax / Hepatotorax

• Matitate decliva……………………….Hemotorax / Hepatotorax
• Timpanism…………………………….Pneumotorax / Gastrotorax
• Matitate decliva + timpanism…………Hemopneumotorax
• Deplasarea matitatii cardiace Hemotorax masiv
• Pneumotorax hipertensiv

• Hernie diafragmatica

Stridor , wheezing…………………Obstacol traheobronsic

• Stridor , wheezing…………………Obstacol traheobronsic
• Murmur vezicular abolit…………...Pneumotorax / Hemotorax masiv
• Absenta zgomote cardiace…………Hemopericard / Stop cardiac
• Zgomote hidroaerice……………….Hernie diafragmatica
• Raluri bronsice……………………..Inundare bronsica
• (sange,suc gastric,secretii bronsice)

Hipertransparenta subcutanata difuza…………………………Emfizem subcutanat

• Hipertransparenta subcutanata difuza…………………………Emfizem subcutanat
• Intrerupere continuitate osoasa………………………………...Fractura
• Hipertransparenta + absenta desenului pulmonar……………...Pneumotorax
• Opacitate lichidiana……………………………………………Hemotorax
• Hipertransparenta + opacitate lichidiana cu nivel orizontal…...Hemopneumotorax
• Opacitate metalica……………………………………………..Glont / schija
• Opacitate difuza………………………………………………..Contuzie pulmonara
• Opacitate lichidiana intraparenchimatoasa…………………….Hematom pulmonar
• Opacitate segm. lobara totala + atractie mediastin + ascensiune diafragm…Atelectazie
• Hipertransparenta liniara mediastinala…………………………Emfizem mediastinal
• Largirea opacitatii mediastinale………………………………..Hemomediastin
• Cresterea opacitatii cardiace……………………………………Hemopericard
• Ascensiune diafragm…………………………………………...Paralizie nerv frenic
• Incontinuitate diafragm + imagini hidroaerice…………………Ruptura +/- hernie
• Hipertransparenta subfrenica…………………………………...Pneumoperitoneu

AFECTIUNI CARE PUN VIATA IN PERICOL IMEDIAT

• AFECTIUNI CARE PUN VIATA IN PERICOL IMEDIAT

• ALTE AFECTIUNI CU POTENTIAL LETAL

• ALTE AFECTIUNI

1. OBSTRUCTIA CAILOR AERIENE

• 1. OBSTRUCTIA CAILOR AERIENE

• 2. PNEUMOTORAXUL HIPERTENSIV

• 3. PNEUMOTORAXUL DESCHIS

• 4. VOLETUL COSTAL

• 5. HEMOTORAXUL MASIV

• 6. TAMPONADA CARDIACA

1. RUPTURA DE AORTA (DISECTIA)

• 1. RUPTURA DE AORTA (DISECTIA)

• 2. CONTUZIA MIOCARDICA

• 3. RUPTURA TRAHEOBRONSICA

• 4. CONTUZIA PULMONARA

• 5. RUPTURA DIAFRAGMATICA (HERNIA)

• 6. RUPTURA (PERFORATIA) ESOFAGIANA

1. PNEUMOTORAXUL SIMPLU

• 1. PNEUMOTORAXUL SIMPLU

• 2. HEMOTORAXUL REDUS

• 3. FRACTURI COSTALE SIMPLE

• 4. FRACTURA STERNALA/CLAVICULARA/SCAPULARA

• 5. LUXATIA STERNOCLAVICULARA

• 6. ASFIXIA TRAUMATICA

• 7. CONTUZIA DE PERETE TORACIC

Topografie : nas alveole

• Topografie : nas alveole

• Patogenie :

• fractura nas, maxilar, mandibula
• cadere limba
• corp strain
• cheag
• edem
• spasm
• ruptura traheobronsica
• dop mucus
• paralizie ciliara
• tuse ineficienta
• transudat
• membrane hialine

• Fiziopatologie : hipoventilatie alveolara hipoxemie

tahipnee / apnee

• tahipnee / apnee

• stridor, horcait, galgait, sforait

• retractie intercostala

• cianoza

• hematom cervical compresiv

oxigen cu debit mare

• oxigen cu debit mare

• toaleta orofaringiana

• sustinere mandibula

• extragere corpi straini

• Daca cele de mai sus sunt insuficiente se trece la:

• intubatie / cricotiroidotomie / traheotomie

1. Intubatie

• 1. Intubatie
• A. Nazotraheala :
• suspiciune fractura coloana cervicala
• respiratie spontana prezenta
• manevra oarba cu reusita 90% in maini experimentate
• B. Orotraheala :
• insucces nazotraheala
• traumatism facial
• bolnav apneic
• tractiune in ax coloana cervicala la suspiciune fractura

2. Cricotiroidotomie

• 2. Cricotiroidotomie
• a. pe ac
• b. chirurgicala
• In caz de : - intubatie orotraheala imposibila

• - traumatism facial

• - fractura coloana cervicala

• Avantaje fata de traheotomie :

• - tehnic mai simpla
• - este evitata glanda tiroida
• 3. Traheotomia
• Avantaje : rata mai mica de stenoza

Definitie : acumulare de aer sub presiune in cavitatea pleurala prin supapa unidirectionala situata la nivelul peretelui sau plamanului

• Definitie : acumulare de aer sub presiune in cavitatea pleurala prin supapa unidirectionala situata la nivelul peretelui sau plamanului

• Fiziopatologie :

• comprimarea plamanului
• scadere camp hematoza
• suprimarea ventilatiei cu persistenta perfuziei
• sunt dreapta stanga
• deplasare mediastin
• comprimare plaman contralateral
• creste rezistenta vasculara pulmonara
• comprimarea – cudarea cavelor
• scade intoarcerea venoasa
• scade debitul cardiac
• hipotensiune
• insuficienta cardiorespiratorie acuta

Clinic

• Clinic

• dispnee severa
• cianoza generalizata
• hipersonoritate
• transmitere vibratii vocale abolita
• murmur vezicular absent
• deplasarea matitatii cardiace
• deviatia traheei pe partea opusa
• turgescenta jugularelor
• hipotensiune
• emfizem subcutanat

• Atentie la relativitatea celor de mai sus ( murdarie, hipovolemie, zgomot, imposibilitate mobilizare pacient)

• Radiologic

• - colabarea totala a plamanului + hipertransparenta
• deplasarea mediastinului si cordului
• comprimarea plamanului contralateral

1. Prim ajutor :

• 1. Prim ajutor :

• trocar de 14 – 18 G pe linia medioclaviculara pe spatiul II i.c. +/- deget de manusa
• incizie in spatiul II i.c.
• largirea unei plagi parietale preexistente
• Toate transforma PNO hipertensiv in PNO deschis

• 2. Spital :

• a. Pleurotomia minima in spatiul V i.c. pe linia axilara medie

• + desfiintarea valvei externe

• Tubul se pune prin plaga doar in cazuri exceptionale

• b.Toracotomie in caz de :
• - pierderi aeriene mari ( atentie la furtul prin drenaj aspirativ activ )
• - neexpansiune pulmonara ( obligatorie bronhoscopia)

Patogenie : Aparitia unei solutii de continuitate la nivelul peretelui toracic prin care aerul intra si iese din cavitatea pleurala.

• Patogenie : Aparitia unei solutii de continuitate la nivelul peretelui toracic prin care aerul intra si iese din cavitatea pleurala.

• Fiziopatologie : egalizarea presiunii pleurale cu cea atmosferica + modificarile de la capitolul precedent duc la insuficienta respiratorie si circulatorie acuta.

• Cu cat diametrul plagii se apropie sau depaseste 2/3 din diametrul traheei cu atat sunt mai grave tulburarile fiziopatologice.

Clinic

• Clinic

• durere toracica
• dispnee
• cianoza
• hipersonoritate
• transmitere vibratii vocale diminuate
• murmur vezicular diminuat
• orificiu = plaga suflanta

• Radiologic

• colabare plaman + hipertransparenta
• deplasare mediastin
• comprimare plaman contralateral
• +/- corp strain

1. Prim ajutor :

• 1. Prim ajutor :

• acoperire plaga cu folie sterila lipita pe trei laturi
• acoperire plaga cu manusa crestata
• acoperire plaga + tub

• 2. Spital :

• pleurotomie + tratarea plagii
• toracotomie daca :
• hemoragie sau hemoptizie masiva
• hemoragie ce continua
• plaga esofag sau diafragm
• hemotorax coagulat
• retentie glont

Atentie :

• Atentie :

• PNO deschis se poate transforma cu usurinta in PNO hipertensiv atat datorita evolutiei spontane cat si unor manevre ale medicului ( sutura plagii parietale, ventilatia mecanica )

• Concluzie :

• PNO deschis trebuie reevaluat frecvent si urmarit indeaproape

Definitie : acumularea de sange in cavitatea pleurala peste 1500ml. (500 – 1500 =mediu, sub 500 = mic )

• Definitie : acumularea de sange in cavitatea pleurala peste 1500ml. (500 – 1500 =mediu, sub 500 = mic )

• Se poate asocia cu pneumotoraxul constituind hemopneumotoraxul

• Evolutia = depinde de originea sangerarii din :

• peretele toracic
• plaman
• cord
• vase mari mediastinale
• diafragm
• structuri extratoracice ajunse prin ruptura difragmului si herniere in torace

• Fiziopatologie :

• hemoragie cu hipovolemie si sindrom de debit cardiac scazut
• comprimare si deplasare plaman, cord , mediastin, plaman contralateral

Clinic

• Clinic

• paloare
• dispnee
• anxietate / torpoare
• vibratii vocale greu perceptibile
• matitate la percutie
• murmur vezicular absent

• Radiologic

• - in ortostatism : - opacitate lichidiana cu curba Damoisseau
• - mediastin deplasat contralateral
• - in decubit dorsal – voalare globala camp pulmonar

• Toracenteza

• Evidentiaza sange lacat. ( in singerarile masive ce continua, sangele mai poate coagula )

• Se practica in spatiul :

• - VI i.c. pe linia axilara posterioara cu bolnavul sezand
• - IV – V i.c. pe linia axilara medie cu bolnav in decubit

• Poate reprezenta metoda terapeutica pentru hemotoraxul mic

• Sangele extras din pleura prin toracenteza sau alte metode poate fi autotransfuzat.

1. Obiective :

• 1. Obiective :

• suprimarea compresiei
• oprirea hemoragiei
• prevenirea complicatiilor

• 2. Metode :

• 1. Pleurotomia
• 2. Toracotomia daca :
• hemotorax peste 2000 ml
• hemoragie cu debit peste 200 – 300 ml timp de 3 – 4 ore
• pacient instabil hemodinamic
• leziuni de cord sau vase mari
• hemotorax coagulat
• hemotorax asociat cu hernie difragmatica

• hemotoraxul coagulat

• fibrotoraxul

• empiemul secundar

• Toate pot fi urmarea unui prost management initial.

Definitie : Segment de perete toracic desolidarizat rezultat al fracturii a doua sau mai multe coaste pe cel putin doua linii de fractura (volet) sau pe o linie de fractura si una de disjunctie condro-costala sau condro-sternala ce joaca rol de balama (hemivolet).

• Definitie : Segment de perete toracic desolidarizat rezultat al fracturii a doua sau mai multe coaste pe cel putin doua linii de fractura (volet) sau pe o linie de fractura si una de disjunctie condro-costala sau condro-sternala ce joaca rol de balama (hemivolet).

• Fragmentul este scos din functia peretelui toracic si se supune altor legi de presiune.

Fiziopatologie

• Fiziopatologie

• 1. Respiratia paradoxala = in inspir voletul se infunda, in expir proemina

• 2. Aerul pendular = in inspir aerul trece din plamanul afectat in plamanul sanatos in care se dezvolta presiune negativa mai mare, in expir aerul trece invers

• 3. Balansul mediastinal = miscarea mediastinului spre partea sanatoasa in inspir si invers in expir

• La acestea se mai adauga:

• contractura musculara antalgica reflexa si limitarea antalgica a amplitudinii miscarilor respiratorii ca in orice fractura costala simpla
• tusea ineficienta
• contuzia pulmonara cu efectele ei pe echilibrul ventilatie- perfuzie, contuzia palmanului subiacent fiind intotdeauna prezenta

Pe plaman:

• Pe plaman:

• compresiune pulmon
• reducere camp hematoza
• incarcare traheobronsica
• hipoventilatie alveolara
• dezechilibru ventilatie-perfuzie
• hipoxemie
• hipercapnie
• vasoconstrictie + hipersecretie (cercul vicios Cournaud)

Toate acestea duc la insuficienta respiratorie si cardio-circulatorie acuta, pana la coma hipercapnica.

• Toate acestea duc la insuficienta respiratorie si cardio-circulatorie acuta, pana la coma hipercapnica.

• Voletul poate fi dezangrenat (cand sunt valabile toate cele de mai sus) sau angrenat, cand nu exista miscare paradoxala.

• Tulburarile fiziopatologice depind de marimea voletului si de mobilitatea sa.

• Voletele posterioare sunt de obicei angrenate.

• Cu cat un volet este mai anterior, cu atat mobilitatea sa este mai mare si tulburarile induse mai accentuate.

Clinic

• Clinic

• dispnee
• durere in focar
• cianoza
• torpoare
• miscare paradoxala parietala
• crepitatii osoase

• Sonoritatea pulmonara si murmurul vezicular pot fi normale sau corespunzatoare hemo sau pneumotoraxului asociat.

• Radiologic

• fracturi costale (linii de fractura duble de cel putin doua coaste)
• +/- revarsate pleurale (aer, sange)

Obiectiv principal = suprimarea miscarii paradoxale

• Obiectiv principal = suprimarea miscarii paradoxale

• 1. Prim ajutor : contentie (compresia externa = mentinerea voletului infundat)

• aplicare brat pe torace
• compresie manuala
• decubit lateral pe volet
• pelota

• 2. Spital :

• 1.Stabilizarea pneumatica interna
• 2. Fixatoare externe
• 3. Osteosinteza
• 4. Suspensia

= intubatie si ventilare cu presiuni expiratorii pozitive

• = intubatie si ventilare cu presiuni expiratorii pozitive

• Indicatii: - Varsta peste 65 ani

• Alte leziuni majore prezente
• pCO2 crescut peste 44 mmHg
• pO2 scazut (sub 60 mmHg la 40% O2 pe masca faciala)
• detersa respiratorie sau frecventa respiratorie crescuta
• detresa pulmonara cronica obstructiva

• Riscuri: - pneumotorax

• infectie
• stenoza traheala
• embolie pulmonara
• fistule traheo esofagiene
• afectarea circulatiei de intoarcere

• Unii autori sustin pleurotomia alba “profilactica” la acesti bolnavi.

2. Fixatoare externe

• 2. Fixatoare externe

• Lama metalica tip Blades
• Aparate O. Constantinescu/ I. Marinescu

• Avantaje:

• Montare rapida sub anestezie locala

• Riscuri:

• Lezare plaman, pedicul intercostal, artera mamara interna

• 3. Osteosinteza

• cu sarma/ agrafe/ brose implica toracotomia

• Riscuri:

• fragilitatea coastelor
• imobilizare precara
• imposibila pe cartilaj

• Este indicata doar daca bolnavii au si alta indicatie de toracotomie.

4. Suspensia

• 4. Suspensia

• = tractiunea la zenit

• Trebuie prins centrul voletului si suspendat cu sarma.

• Riscuri:

• Imobilizarea toracelui
• Sectionarea tesuturilor in timp
• Bascularea voletului
• Tusea ineficienta
• Examinarea dificila a bolnavului

Apare in urma acumularii de sange in sacul pericardic inextensibil

• Apare in urma acumularii de sange in sacul pericardic inextensibil

• 1. Cauze :

• leziune de cord,
• artere coronare,
• vase pericardice
• vase mari in traiectul lor intrapericardic

• Conditie obligatorie = pericard intact sau cu leziune minima, eventual obturata.

• 2. Fiziopatologie :

• comprimare atriu
• comprimare vene cave
• scadere intoarcere venoasa
• scadere debit cardiac

Clinic

• Clinic

• soc apexian disparut
• zgomote cardiace asurzite
• tahicardie
• puls paradoxal
• jugulare turgescente
• hipotensiune

• Radiologic

• largirea opacitatii cardiace
• echocardiografic - revarsat lichidian intrapericardic

• 1. Pericardiocenteza tip Marfan :

• punctie subxifoidiana paramediana stanga cu ac indreptat spre scapula dreapta
• se extrage sange incoagulabil
• se efectueaza fie “orb”, fie sub control echografic sau EKG

• 2.Toracotomia antero-laterala

• se efectueaza in spatiul IV intercostal
• poate fi prelungita contralateral
• se practica evacuarea hemopericardului si repararea leziunii