71 Sevofluran, Propofol ve Midazolamın Rokuronyumun Kas Gevşetici Özellikleri Üzerine Etkileri Özet amaç
Yüklə 343,35 Kb. Pdf görüntüsü
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- Gereç ve Yöntem
- Anahtar kelimeler
- Materials and Methods
- Abdul Kadir Yektaş, Sıtkı Nadir Şinikoğlu, Funda Gümüş, Mevlüt Çömlekçi, Kerem Erkalp
- Tw depr esyonu Doz (µg kg -1 )
|
71 Sevofluran, Propofol ve Midazolamın Rokuronyumun Kas Gevşetici Özellikleri Üzerine Etkileri ÖZET Amaç: Amacımız; inhalasyon anesteziklerinden sevofluran ve intravenöz anesteziklerden propofol ile midazolamın, rokuronyumun nöromüsküler bloker özellikleri üzerine etkilerini, akseleromyografik yöntem ile değerlendirmektir.
ASA I-II, 18-65 yaş arası, göğüs ve batın boşluğu dışı operasyon geçirecek 60 olgu, rastgele üç gruba ayrıldı. Gruplara; Sevofluran ve Propofol grubunda, propofol ve remifentanil, Midazolam grubunda, midazolam ve remifentanil ile indüksiyon yapıldı. Anestezi idamesi; Sevofluran grubunda, sevofluran, azotprotoksit ve O 2 solu-
tulması ile, Propofol grubunda propofol, remifentanil infüzyonu ve O 2 ve hava solutulması ve Midazolam grubunda; midazolam, remifentanil infüzyonu ve O 2 ve hava solutulması ile sağlandı. Yüz μg kg -1 ’lık artan dozlarda rokuronyum verilerek; adductor pollisis kasının nöromüsküler uyarıya verdiği TW cevabı değerlendirildi. TW yanıtı % 95’in üzerinde deprese edilince rokuronyum verilmesi kesildi. Klinik etki süresi, derlenme indeksi ve TOF % 70 süreleri kaydedildi. Probit dönüşüm yöntemi ile rokuronyumun gruplara özel ED 50 ve ED 95 dozları hesaplandı. Bulgular: Sevofluran grubunda; rokuronyumun ED 50 ve ED
95 değerlerinin; Propofol ve Midazolam grubuna göre ista- tistiksel olarak anlamlı azaldığı, Midazolam ve Propofol grupları arasında ise rokuronyumun ED 50 ve ED 95 değerleri açı- sından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık olmadığı görüldü. Sevofluran grubunda; klinik etki süresi, derlenme indeksi ve TOF % 70 sürelerinin, Propofol ve Midazolam grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı olarak uzadığı görüldü. Sonuç: Sevufluran, rokuronyumun nöromüsküler bloker etkisini midazolam ve propofole göre istatistiksel olarak anlamlı arttırdı, midazolam ile propofol arasında ise ölçümler açısından farklılık yoktu.
Anestezik inhalasyon, anestezik intravenöz, nöromüsküler bloke edici ajanlar, rokuronyum SUMMARY Effects of Sevoflurane, Propofol and Midazolam on Muscle Relaxant Properties of Rocuronium Objective: Our goal is to evaluate the neuromuscular blocking effects of rocuronium with inhalation anesthetic se- voflurane and intravenous anesthetic propofol and midazolam via accelomyographic method.
Sixty patients aged 18-65 years undergoing extrathoracic and extraabdominal surgery with ASA I-II were included in the study and randomised into 3 groups. For induction. Propofol and remifentanil were used in Sevoflurane and Propofol groups and midazolam and remifentanil were used in the Midazolam group respec- tively. Anesthesia maintenance were done with sevoflurane, nitrous oxide and O 2 inhalation in the Sevoflurane group, propofol, and remifentanil in the Propofol group and midazolam, and remifentanil infusion in Midazolam group. O 2
and air inhalation in Propofol and Midazolam groups. Hundred µg kg -1 increasing doses of rocuronium were infused as the TW response of adductor pollicis muscle created by the neuromuscular stimulus were evaluated. Rocuronium infusion were stopped as soon as the TW response were depressed over % 95. Duration, recovery index and TOF % 70 time were recorded. ED 50 and ED 95 doses of rocuronium for specific groups were calculated with the Probit trans- formation method.
In the Sevoflurane group, the ED 50 and ED
95 values of rocuronium were statistically significantly decreased relative to Propofol and Midazolam groups. In Midazolam and Propofol groups, the ED 50 and ED 95 values of rocuro- nium did not differ from each other statistically. In the Sevoflurane group; duration of clinical effectiveness of sevoflu- rane, recovery index and TOF 70 % time were significantly increased comparing to Propofol and Midazolom groups. Any difference in terms of these parameters did not exist between Propofol, and Midazolam groups.
In the sevoflurane group, rocuronium’s neuromuscular blocking effects were significantly increased com- paring to midazolam and propofol. Between midazolam and propofol no difference were detected as for measured parameters. Key words: Anesthetics-intravenous, anesthetics-inhalation, neuromuscular blocking agent, rocuronium J Turk Anaesth Int Care 2012; 40(2):71-81 Received / Alındığı Tarih: 26.04.2011 Accepted / Kabul Tarihi: 11.11.2011 Yazışma adresi: Uzm. Dr. Abdul Kadir Yektaş, Başak Mah. Misstanbul Evleri Sit. 5. Etap 1. Ada A-1 Blok No:27, Başakşehir- İstanbul e-posta: akyektas722000@yahoo.co.uk Klinik Araştırma Abdul Kadir Yektaş, Sıtkı Nadir Şinikoğlu, Funda Gümüş, Mevlüt Çömlekçi, Kerem Erkalp Bağcılar Eğitim ve Araştırma Hastanesi TÜ RK A N E S TE Zİ YO LO Jİ VE REAN İM AS YO N D ER NE Ğİ Türk Anest Rean Der Dergisi 2012; 40(2):71-81 doi:10.5222/JTAICS.2012.071 72 Türk Anest Rean Der Dergisi 2012; 40(2):71-81 GİRİŞ
Sinir-kas bloğu yapan ajanlar ile intrave- nöz ve inhalasyon anestezikleri arasında etkileşim olduğu, inhalasyon anestezikle- rinin özellikle sinir-kas kavşağında nonde- polarizan sinir kas bloğunu doza bağımlı olarak güçlendirdiği bildirilmiştir. (1,2)
Gü- nümüzde, kısa etkili, yan etkileri tolere edilebilir, etkisi hızlı başlayan intravenöz anesteziklerin ve analjezik etkileri güçlü, etki süreleri kısa, yan etkileri tolere edi- lebilen narkotik analjeziklerin bulunması, total intravenöz anestezi tekniğinin gü- venle uygulanmasına ve inhalasyon anes- tezisine alternatif oluşturmasına neden olmuştur. (3,4)
orta etki süresine sahip, monokuarterner aminosteroid yapılı, nondepolarizan kas gevşetici ajandır. (1,5-8)
Anestezi pratiğin- de, hızlı kas gevşemesi sağlaması nedeni ile sıklıkla tercih edilmektedir. (1,9,10)
İnha- lasyon anestezikleri ile karşılaştırıldığın- da, propofol ile yapılan total intravenöz anestezide rokuronyum gereksiniminin artmış olduğu görülür. (6,8,11,12) Midazola- mın, rokuronyumun sinir-kas kavşağını bloke edici özelliklerine etkileri bilinme- mektedir. (13,14)
Bu çalışma, inhalasyon anesteziklerinden sevofluran ve intravenöz anesteziklerden propofol ile midazolamın, rokuronyumun kas gevşetici özelliklerine etkilerini araş- tırmak ve gruplardaki rokuronyum gerek- sinimini belirlemek üzere planlandı. GEREÇ ve YÖNTEM
Çalışma ASA I-II grubuna dahil, 18-65 yaş arası hastalardan, kas gevşemesi gerektir- meyen (cerrahın çalışması için kas gevşe- mesinin gerekli olmadığı hastalar seçildi çünkü TW1 değeri %25 olduğunda ölçüm yapabilmek için hastalara ek kas gevşetici yapmamamız gerekiyordu), göğüs boşlu- ğu ve karın boşluğu dışında, minör elektif cerrahi yapılacak 60 olguda gerçekleştirildi. Çalışmaya başlamadan önce yerel etik ko- mite izni ve çalışma sırasında her hastanın aydınlatılmış onamını alındı. Gruplardaki olgu sayısını power analiz tekniği ile ro- kuronyumun daha önce çalışılmış ED 50
ve ED 95 değerleri göz önünde tutularak a=0,05 b=0,8 olacak şekilde n=20 ola- rak belirlendi. Çalışma rastgele, çift kör (hastaya anestezi uygulayan kişi ile TOF- Guard cihazından sonuçları takip edip, rokuronyum dozlarını veren kişi farklıydı ve sonuçları takip edip rokuronyum doz- larını veren kişi hastanın hangi gruptan olduğundan habersizdi, yine anestezi uy- gulanan hastada kullanılan üç yöntemden hangisinin kullanılacağından habersizdi) olarak planlandı.
Çalışmaya dahil edilmeme koşulları; 1-Vü- cut ağırlığı vücut kitle indeksine göre morbid obez grubuna girenler. 2-İdeal ki- lonun % 30’undan az vücut ağırlığı olan- lar. 3-Yaşları 18 yaşın altında ve 65 yaşın üstünde olanlar 4-Gebe ya da emziren ka- dınlar. 5-Böbrek hastalığı olanlar. (kan kre- atinin düzeyi 1,6 mg dL -1 üstünde olanlar) 6-Hepatik hastalığı olanlar. (a-Glutamil- transferaz düzeyi 50 Ü L -1 üzerinde olan- lar) 7-Paralizili olanlar veya yatalak hasta- lar. 8-Nondepolarizan kas gevşeticiler ile etkileşen ilaç kullananlar. 9-Allerji öyküsü olanlar olarak belirlendi.
Hastaların kalp atım hızı ve arteriyel kan basıncı ölçümleri, end-tidal karbondiok- sit konsantrasyonu, end-tidal sevofluran, end-tidal N 2 O, end-tidal O 2 , inspire edi- len sevofluran, inspire edilen N 2 O, inspire edilen O 2 ve periferik O 2 satürasyonu öl- 73 A.K. Yektaş ve ark., Sevofluran, Propofol ve Midazolamın Rokuronyumun Kas Gevşetici Özellikleri Üzerine Etkileri çümleri Datex-Engstrom AS/3 monitör (GE Healthcare, İstanbul, Türkiye) kullanılarak yapıldı. Sinir-kas kavşağı monitörizasyonu akseleromiyografik yöntemle çalışan TOF GUARD INMT (8021536 BIOMETER. A/S Danimarka) ile yapıldı. Bu amaçla ulnar sinir stimülasyonu için tek kullanımlık Bi- oFlex elektrotlar (Biometer International A/S Odense NV, Danimarka) kullanıldı. Sinir-kas monitorizasyonu yapılan kasın sıcaklığı, TOF-GUARD INMT monitör ile öl- çüldü. AMS Blease 8200 S ventilatör (Ble- ase, Chesham, İngiltere) içeren anestezi cihazı kullanıldı. Zaman ölçümleri, Casio 32 KB Digital Diary SF-4300 R kronometre kullanılarak yapıldı. Hastanın ölçüm yapı- lan kaslarının ısıtılması için elektrikli ısıtıcı kullanıldı.
Premedikasyon amacı ile hastaların vücut kitle indekslerine göre hesaplanan, ideal kiloları temel alınarak, tüm gruplarda, in- düksiyondan 30 dk. önce kas içine, 0,1 mg kg -1 midazolam enjeksiyonu yapıldı.
Operasyon masasına alınan hastalara, önce sinir-kas kavşağı monitörizasyonun yapılacağı kolun karşısındaki koldan da- mar yolu açıldı. Sıvı infüzyonu yapılmayan kola TOF-GUARD sinir-kas monitörünün bağlantıları yapıldı. Ağrılı bir işlem oldu- ğundan monitör indüksiyona başlanma- dan önce açılmadı. İndüksiyondan önce kan basıncı, kalp atım sayısı, periferik ok- sijen satürasyonu, ölçüm yapılacak kas ısı- sı, giriş değerleri alınarak kaydedildi. Her üç grupta da kan basıncı değerleri girişde alınan ölçümlerin % 20’sinin üzerine çık- tığında ve % 80’inin altına düştüğünde olgular çalışma dışı bırakıldı.
Sevofluran grubunda: indüksiyon 2 mg kg -1 propofol ve 60 saniye içinde verilen 1 μg kg -1 bolus remifentanil (Ultiva, 2 mg flakon, GloxoSmithKline İlaçları AŞ, İstan- bul, Türkiye) ile yapıldı. Anestezi idamesi ise kas gevşetici verilmeden önce maske ile sevofluran (Sevorane, Likid 250 mL, Abbott Laboratuarları. Istanbul, Türkiye) end-tidal konsantrasyonunun önce 2,5- 3 MAK (Sevofluran’ın % 50 N 2 O+% 50 O 2 içindeki) değerinden açılması ve daha sonra 1,5 MAK değerinde sabitleninceye kadar azaltılması ve 10 dk. boyunca mas- ke ile sevofluranın 1,5 MAK değerinde ve % 50 N
2 O ile % 50 O 2 içinde solutulma- sı sonrası rokuronyum verilmesi ve işlem bitene kadar bu değerlerde sevofluran ve N 2
Propofol grubunda: İndüksiyon 2 mg kg -1
-1 , 20 ml ampul, AstraZeneca İlaç Sanayi ve Tic. Ltd. Şti., İstanbul, Türkiye) ve 60 sn içinde bolus olarak verilen 1 μg kg -1 remi-
fentanil ve % 50 hava ile % 50 O 2 karışı- mının maske ile solutulması şeklinde ya- pıldı. Bolus enjeksiyonlar yapılırken de 4 mg kg -1
-1 dozunda propofol ve 0,5 μg kg -1
-1 dozunda remifentanil infüzyonu- na başlanarak anestezi idamesi bu şekilde devam ettirildi ve rokuronyum (Esmeron, 10 mg mL -1 , 5 mL ampul, Schering-Plough Tıbbi Ürünler Tic. A.Ş., İstanbul, Türkiye) dozları 5. dk.’dan itibaren verilmeye baş- landı. Rokuronyumun 5. dk.’dan sonra ve- rilmeye başlanmasının nedeni; propofo- lün başlangıç distribüsyon yarı ömrünün 2-8 dk. olması, yağda erirliğinin yüksek ve etkisinin hızlı başlamasıdır. (15)
Başlangıç distribüsyon ve eliminasyonu nedeni ile tek doz bolus uygulamasından sonra plazma propofol düzeyi hızla nor- male döner. Plazma klirensi 1,5-2,2 dk. olup, karaciğer kan akımından fazladır. (15-17) Propofolün eliminasyon yarı ömrü 0,5-1,5 saat olup, 8 saatten daha uzun süren infüzyonlarda propofolün Konteks- Sensitif-Yarı-Ömrünün (K.S.Y.Ö: İnfüzyon
74 Türk Anest Rean Der Dergisi 2012; 40(2):71-81 veya bolus halinde verilen bir ilacın plaz- madaki konsantrasyonunun % 50 azal- ması için gereken süreyi belirtir) 40 dk.’ya çıktığı bildirilmiştir. (16,17)
Propofolün bolus verilmesinden sonra hızla plazma propofol düzeyinin düşmesi nedeniyle bolus propo- fol verilirken infüzyonu da başlatılmış ve belli bir kan konsantrasyonu oluşması için 5 dk. beklemek yeterli görülmüştür.
Midazolam (Dormicum, 5 mg mL -1 , 3 mL ampul, Roche Müstahzarları Sanayi Ano- nim Şirketi, İstanbul, Türkiye) grubunda: İndüksiyon dozu olarak midazolam 0,1 mg kg
-1 dozunda bolus kullanıldı ve bera- berinde 60 saniye içinde 1 μg kg -1 dozun- da remifentanil verildi. Yüzde 50 hava ve % 50 O
2 karışımı maske ile 5 dk. solutu- lan hastaya bolus enjeksiyonlar yapılırken aynı anda 0,6 µg kg -1 dk
-1 dozunda mida- zolam ve 0,5 μg kg -1 dk -1 hızında remifen- tanil infüzyonu başlandı ve anestezi ida- mesi bu şekilde sağlanarak rokuronyum 5. dk.’dan itibaren verilmeye başlandı. İndüksiyonu takiben olguların kirpik ref- leksi kaybolunca sinir-kas monitörü açıldı ve kalibre edilerek twitch (TW) ve train of four (TOF) değerlerinin % 100 olması sağlandı ve en az 5 dk. bu amplitüdlerin stabil kalması beklendi. Her üç grupta da rokuronuyum dozları verilmeden önce End-Tidal karbondioksit değerlerinin 32- 35 mmHg aralığında stabilleşmesi bek- lendi. Sinir-kas ölçümü boyunca sıcaklığın 32°C üzerinde olması sağlandı. Rokuron- yum tüm olgulara 100 μg kg -1 ’lık tekrarla- nan dozlarda verildi. Rokuronyum dozları 5 saniye içinde bolus şeklinde verildi. Bir sonraki doz en fazla bir önceki dozdan 3 dk. sonra verildi veya arka arkaya 3 TW yanıt amplitüdü eşit olunca verildi. TW’in amplitüd değeri arka arkaya 3 kez eşit ol- duğunda bu TW amplitüd değeri doz de- ğerinin karşısına bir tabloya kaydedildi. Her doz verilişinin bitişinde kronometreye basıldı ve TW yanıtları en son üçüncü kez aynı amplitüd değerini verince süre okun- du. Süre okunmasından sonra; bir sonraki doz, bir önceki doz ile aynı koşullarda uy- gulandı. Tüm bu değerler bir tabloya kay- dedildi. Olguların hepsine 100 μg kg -1 ’lık 4 tekrarlanan doz şeklinde toplam 400 μg kg -1 rokuronyum verildi. Verilen bu dozlar ile her olguda TW değerleri en az % 5’in altına çekildi. Son tekrarlanan dozun veri- lişinin bitiş süresi kaydedildi ve bu andan itibaren TW amplitüdünün % 25 olduğu zaman, TW amplitüdünün % 75 olduğu zaman ve TOF oranının % 70 olduğu za- man, hazırlanan bir tabloya kaydedildi. TOF oranı spontan olarak % 70 olunca iş- leme son verildi.
Yüzde 50’lik sinir-kas bloğu için gerekli doz ED 50 değeri olarak kabul edildi. Yüz- de 95’lik sinir-kas bloğu için gerekli doz ED 95 değeri olarak kabul edildi. Klinik etki süresi (% 25 DUR): Kas gevşetici enjeksi- yonunun bitiminden sinir-kas iletisinin başlangıç değerlerinin % 25’i düzeyinde derlenmesine dek geçen süreydi ve bu süre kaydedildi. Derlenme indeksi (RI% 25-75): Bir sinir-kas bloğunun % 25 den % 75’e kadar ortadan kalkmasına dek geçen sü- reydi ve bu süre de kaydedildi. TOF% 70 oranı: TW1 değerinin tekrar % 25 olduğu andan, TOF% 70 olana kadar geçen süre olarak kaydedildi. (Bu tanım, TW1 değeri- nin % 5’in altında deprese olduktan son- ra tekrar % 25 olunca, kas gevşetici geri döndürülebilir olduğundan bu şekilde ve- rilmiştir). (18)
dirilmesi SPSS for Windows Release 10,0 is- tatistik paket programıyla yapıldı. ED 50 ve
ED 95 değerleri TW amplitüdlerinin dozlara verdiği depresyon yanıtlarının regresyon- probit yöntemi ile analizi sonucu elde 75 A.K. Yektaş ve ark., Sevofluran, Propofol ve Midazolamın Rokuronyumun Kas Gevşetici Özellikleri Üzerine Etkileri edildi ve oluşan Logaritma doz-probit eğ- risindeki gruplara özgü eğrilerin paralel olup olmadığı ve grupların heterojenitesi (grupları oluşturan olguların birbirinden ve diğer gruplardaki olgulardan farklı ol- duğu) Goodness-of-fit ki-kare ve Paralle- lism test ki-kare ile test edildi. Tüm grup- ların heterojeniteliği istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p=0,000). Gruplara ait demografik veriler Kruskal-Wallis testi ile test edildi; gruplara ait derlenme indeksi süresi, klinik etki süresi, TOF % 70 süresi ve eklenen her 100 μg kg -1 rokuronyum dozuna karşılık gelen TW değerleri ise Kruskal-Wallis testi ile karşılaştırıldı. Fark yaratan grubu bulmak için ikili gruplar halinde Mann-Whitney U testi kullanıldı. Gruplara ait parametrelerin ortalamaları aritmetik ortalama şeklinde verildi. Orta- lama değer±standart sapma olarak veril- di. İstatistiksel olarak sonuçların anlamlı kabul edilmesi için tüm testlerde p<0,05 koşulu arandı. BULGULAR
Çalışmamızda; sevofluranın MAK değeri (% 50 N 2 O + O 2 içindeki) daha önceki ya- yınlar referans alınarak % 2 olarak kabul edilmiştir. (4) Sevofluran, rokuronyumun neden olduğu sinir-kas bloğunu anlamlı olarak potansiyelize etmiş ve uzatmıştır. Sevofluran grubunda rokuronyumun ED 50
ve ED 95 dozları Propofol grubu ile karşı- laştırıldığında % 40, Midazolam grubu ile karşılaştırıldığında % 42 azalmıştır. Klinik etki süresi, derlenme indeksi, TOF% 70 oranı süreleri ise Sevofluran grubunda Propofol grubuna göre sırası ile % 41, % 40 ve % 58 uzamıştır, Midazolam grubuna göre ise sırası ile % 32, % 41 ve % 56 uza- mıştır. ED 50 , ED
95 , klinik etki süresi, der- lenme indeksi, TOF% 70 oranı açısından karşılaştırıldığında ise Propofol ve Mida- zolam grupları arasında istatistiksel açı- dan anlamlı bir fark bulunamamıştır.
Tablo I. Gruplardaki hastalara ait demografik veriler (ortalama±standart sapma). Sevofluran (n=20) Propofol (n=20) Midazolam (n=20) 165,75±10,45 169,70±9,76 167,55 ±8,52 Boy (cm)
9 11 8 12
8 12 Cinsiyet
K E 66,45±12,81 68,65±11,61 68,72±14,16 Vücut ağırlığı (kg)
34,50±9,88 39,10±11,25 34,65±8,64 Yaş
(Yıl) p † 0,280 0,687 0,332 ki-kare 34,03 25,77 29,60 † : Gruplara ait demografik verilerin arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık yoktu (p>0,05). Tablo II. Sevofluran, propofol ve midazolam anestezisi esnasında rokuronyum kullanıldığında grupların sinir-kas parametrelerine ait veriler (ortalama±standart sapma). Klinik etki süresi (dk.) Derlenme indeksi (dk.) TOF
% 70 Oranı (dk.) 17,72±3,88 11,86±3,54 17,88±4,11 Midazolam (n=20)
0,005
<0,001 p 15,58±3,37 11,95±3,48 17,09±4,68 Propofol (n=20)
26,04±8,65 † 19,82±8,75 † 40,31±16,10 † Sevofluran (n=20) † : Sevofluran grubunda klinik etki süresi, derlenme indeksi ve TOF % 70 oranı süreleri, propofol ve midazolam grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı uzundu (p<0,05). 17,20
10,80 20,80
Ki-kare 76 Türk Anest Rean Der Dergisi 2012; 40(2):71-81 Sevofluran, Propofol ve Midazolam grup- larında; rokuronyum kullanımındaki sinir- kas parametrelerine ait veriler Tablo II’de gösterilmiştir. Tekrarlanan her 100 μg kg -1 dozunda rokuronyum eklendiğinde, oluşan TW değerlerinin ortalamaları ve üç grup arasındaki karşılaştırmalar tablo III’de verilmiştir.
Sevofluran, Propofol ve Midazolam grup- larında rokuronyumun ED 50 ve ED 95 değer-
lerinin hesaplanmasında kullanılan probit Tablo III. Eklenen her 100 μg kg -1 rokuronyum dozuna karşılık gelen TW depresyon değerlerinin, gruplar arası karşılaştırılması. (ortalama±standart sapma). Sevofluran (n=20) Propofol (n=20) Midazolam (n=20) 99,00±1,77 † 83,35±8,54 82,00±8,42 300 μg kg -1 100,00±0,00 † 97,95±1,93 97,95±1,93 400 μg kg -1 75,80±25,35 † 48,75±16,04 43,75±17,35 200 μg kg -1 39,10±20,74 † 4,90±2,42 5,00±6,2239 100 μg kg -1 p
0,007 20,16
0,015 10,18
0,005 30,15
0,001 39,08
† :Sevofluran grubunda eklenen her 100 μg kg -1 rokuronyum dozuna karşılık gelen TW depresyon değerleri propofol ve midazolam grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı düşüktü (p<0,05). Grafik 1. Rokuronyumun ED 50 ve ED
95 değerlerinin hesaplanmasında kul- lanılan probit yöntemine göre Log-Doz ile %TW depresyonlarının probit dönüşümü grafiği. Grafikteki çizimlerden 1,00 numaralısı midazolam, 2,00 numaralısı propofol ve 3,00 numaralısı sevofluran grubuna aittir. Sevofluran grubuna ait eğrinin eğimi, propofol ve midazolam grubuna ait eğrilerin eğiminden istatistiksel olarak anlamlı farklıdır (p=0,001). % TW Depresyonu 3,00 2,00
1,00 Log Doz
Probit 1,9
2,0 2,1
2,2 2,3
2,4 2,5
2,6 2,7
2 1 0 -1 -2 -3 77 A.K. Yektaş ve ark., Sevofluran, Propofol ve Midazolamın Rokuronyumun Kas Gevşetici Özellikleri Üzerine Etkileri yöntemine göre çizilen probit dönüşüm grafiği grafik 1’de gösterilmiştir. Probit dönüşüm grafiğine uygulanan Parallelism Test Chi Square’ye göre Sevofluran grubu için çizilen probit dönüşüm eğrisinin eği- mi Midazolam ve Propofol grupları için çizilen probit dönüşüm eğrisinin eğimi ile istatistiksel olarak anlamlı derecede fark- lı bulundu (p=0,001). Ancak, Propofol ve Midazolam grupları için çizilen probit dö- nüşüm eğrilerinin eğimleri arasında ista- tistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktu (p=1,000). Sevoflurane, Propofol ve Midazolam anestezisi sıradaki rokuronyumun doz cevap eğrisi grafik 2’de verilmiştir. Sevof- lurane, Propofol ve Midazolam anestezisi esnasındaki rokuronyum’un ED 50 ve ED 95 değerleri % 95 güvenlik sınırları ile tablo IV’ de verilmiştir. TARTIŞMA
Nondepolarizan kas gevşeticilerin sinir- kas kavşağını bloke etme gücünü inha- lasyon anestezikleri doza bağımlı olarak güçlendirirler. (19,20) Sinir-kas kavşağını bloktaki bu güçlenme anestezinin süresi- ne bağımlıdır. (21) İnhalasyon anestezikleri- Tablo IV. Rokuronyumun sevofluran, propofol ve midazolam anestezisi esnasında ki ED 50 ve ED 95 (μg kg
-1 ) (% 95 alt ve üst güvenlik sınırları ile) değerleri. ED 50
95 203,63 (195,27-212,18) 401,54 (381,20-424,81) Midazolam (n=20) 197,47 (189,56-205,47) 395,54 (374,58-420,18) Propofol (n=20) 118,32 (112,65-124,03) † 236,99 (223,96-252,11) † Sevofluran (n=20) † :Sevofluran grubuna ait ED 50 ve ED 95 değerleri Propofol ve Midazolam grubuna göre düşüktü (p<0,05). Grafik 2. Rokuronyumun; sevofluran, propofol ve midazolam anestezisi esnasındaki doz- cevap eğrisi. 120
100 80 60 40 20 0 100 Sevorane
Tw depr esyonu Doz (µg kg -1 ) 200
300 400
Propofol Midazolam 78 Türk Anest Rean Der Dergisi 2012; 40(2):71-81 nin sinir-kas kavşağı üzerine etkileri çeşitli mekanizmalar ile açıklanmıştır. (22-26)
An- cak, intravenöz ve inhalasyon ajanlarının hiç birisi tek başlarına kas gevşemesine neden olmazlar, fakat sinir-kas kavşağının güven aralığını daraltırlar. (11)
Oris ve ark. (27) yaptığı bir çalışmada, pro- pofol/alfentanil, izofluran, enfluran ve halotan anestezisi altında, rokuronyumun doz-cevap eğrisi karşılaştırılmıştır. Propo- fol/alfentanil grubu ile karşılaştırıldığında, rokuronyumun ED 50 ve ED 90 dozu, Halotan grubunda sırası ile % 20,4 ve % 16,7, Enf- luran grubunda % 29,3 ve % 33 ve İsoflu- ran grubunda ise % 58,7 ve % 26,7 azal- dığı görülmüştür. Yine Propofol/alfentanil grubu ile karşılaştırıldığında, rokuronyum için klinik etki süresinin bu anestezik ajan- lar için sırası ile % 42,9 - % 87,7 ve % 78,9 uzadığı görülmüştür.
Xue ve ark. (28) yaptığı çalışmada, kontrol grubu olarak total intravenöz anestezi tekniğinde intravenöz anesteziklerden propofol kullanılmıştır. Ancak, çalışma- mızdan farklı olarak midazolam değerlen- dirilmemiştir. Bir farklılık da bu çalışmada sevofluran 45 dk. solutulduktan sonra öl- çümlerin yapılmış olmasıdır. Bu nedenle bu çalışmada klinik etki süresi, derlenme indeksi ve TOF% 70 oranı süreleri daha fazla uzamıştır. Sevofluranın ED 50 ve ED
95 değeri kontrol grubuna göre % 30 ve klinik etki süresi, derlenme indeksi ve TOF% 70 oranı ise sırası ile % 109,5, % 87,1 ve % 80,6 uzamıştır.
Back ve ark. (6) yaptığı çalışmada, roku- ronyum sürekli infüzyon tekniği ile uy- gulanmış ve sonuçta propofol grubuna göre sadece ED 90 değeri anlamlı olarak azalmıştır. Rokuronyumun infüzyon ge- reksinimi propofol grubunda anlamlı ola- rak artmıştır. Klinik etki süresi, derlenme indeksi ve TOF% 70 oranı gibi paramet- relerde ise anlamlı bir fark görülmemiştir. Çalışmalardaki bu parametrelerin arasın- daki uyumsuzluğa örnek seçim yöntemi ve örnek hacmindeki yetersizlikler, ölçüm yöntemlerindeki farklılıklar, inhalasyon anesteziklerinin farklı end-tidal konsant- rasyonlarda kullanılması veya kas dokusu içine geçiş için yeterince beklenmemesinin neden olabileceği (Back ve ark. (6)
yaptığı çalışmanın metot ve sonuçları ile çalışma- mızdaki metot ve sonuçlar karşılaştırılın- ca) düşünülmüştür.
Hinnerk ve ark. (29) yaptığı çalışmada ise, sevofluranın sisatrakuryuma etkileri araş- tırılmış ve sisatrakuryumun kas gevşetici özelliklerini açığa çıkaran parametreler- den klinik etki süresi, derlenme indeksi ve TOF%70 oranı kontrol grubu olarak se- çilen propofole göre anlamlı olarak uza- mıştır. ED 50 ile ED 95 değerleri de propofol grubuna göre anlamlı olarak azalmıştır. Bu çalışmada kullanılan kas gevşetici fark- lı olsa da, sevofluranın etkileri açısından, kas gevşeticilerin etken değil, etkilenen olduğunu göstermesi, çalışmamızla be- raber değerlendirildiğinde önem arz et- mektedir.
Olkkola ve ark. (13) yaptığı çalışmada, int- ravenöz anesteziklerden etomidat, fenta- nil, propofol, tiyopental ve midazolamın klinik olarak rokuronyum ile anlamlı de- recede etkileşmedikleri, izofluran grubu ile karşılaştırıldığında ise rokuronyum ihtiyacının izofluran grubunda % 35-40 azaldığı bulunmuştur. Fakat bu çalışmada da yalnızca indüksiyondaki rokuronyum gereksinimine bakılmış ve klinik etki sü- resi, derlenme indeksi ve TOF% 70 oran- larına bakılmamıştır. Rokuronyum gerek- sinimi bizim çalışmamızda da inhalasyon anesteziği ile azalmıştır.
79 A.K. Yektaş ve ark., Sevofluran, Propofol ve Midazolamın Rokuronyumun Kas Gevşetici Özellikleri Üzerine Etkileri Benzodiazepinler için genel kanı, kas gevşemesini potansiyelize ettikleri şeklin- dedir.
(3) Benzodiazepinlerden diazepam, sinir-kas kavşağı öncesi membrandan asetilkolin salınımını inhibe ederek, non- depolarizan kas gevşeticileri potansiye- lize eder ve d-tubokurarin sonrası bloğu %20-30 arttırır. Oysa süksinilkolin sonrası bloğu azaltır ve süksinilkolini antagoni- ze eder, ancak midazolam için böyle bir bilgiyle karşılaşılmamıştır. (30) Bizim çalış- mamızda da rokuronyumun kas gevşe- tici özelliklerine midazolamın etkinliği sevofluran ile karşılaştırıldığında anlamlı derecede düşük bulunmuştur. Propofolle ise anlamlı bir fark olmadığı görülmüştür. Bu da gösteriyor ki, benzodiazepin aile- sine üye her ilaç aynı farmakodinamik ve farmakokinetik özellikleri göstermemek- tedir.
için hesaplanan ED 50 ve ED 95 değerleri inhalasyon anestezikleri ile anlamlı dü- şüşler göstermektedir. Sırası ile ED 50 ve
ED 95
değerleri çalışmamızda Sevofluran grubunda 118,32 (112,65-124,03) μg kg -1 ve 236,99 (223,96-252,11) μg kg -1 olarak bulunmuştur. Propofol grubunda 197,47 (189,56-205,47) μg kg -1 ve 395,54 (374,58- 420,18) μg kg -1 , Midazolam grubunda 203,63 (195,27-212,18) μg kg -1 ve 401,54 (381,20-424,81) μg kg -1 olarak bulunmuş- tur (Biz midazolam grubunda toplam 400 µg kg
-1 rokuronyum verdik, ancak ED 95 değeri 401,54 µg kg -1 olarak bulunmuş- tur bu doz kullandığmız dozu aşan bir dozdur ancak bu doz regresyon-probit yöntemi ile ED 50 değerine göre istatistisel olarak hesaplanmış bir dozdur). Hinnerk ve ark.’nın (7) yaptığı çalışmada ise, roku- ronyumun ED 50 ve ED 95 değeri sevofluran anestezisi sırasında sırası ile 120 ve 210 μg kg
-1 , propofol için ise sırası ile 150 ve 310 μg kg -1 olarak bulunmuştur. Olkkola ve ark.’nın (13)
yaptığı bir çalışmada, roku- ronyumun ED 50 ve ED
95 değerleri propofol grubu için, 153,11 ve 361,17 μg kg -1 olarak bulunmuştur. Back ve ark.’nın (6)
yaptığı ça- lışmada, ED 50 ve ED
95 dozları rokuronyum için sevofluran grubunda sırası ile 121 ve 289 μg kg -1 , propofol grubu için, 169 ve 358 μg kg -1 olarak bulunmuştur. Midazo- lam için ise, daha önce yapılan çalışmalar- da rokuronyumun ED 50 ve ED
95 değerleri hesaplanmamıştır.
Daha önce yapılan bir çalışmada, eşit MAK değerleri ile izofluran ve sevoflura- nın vekuronyumun sinir-kas bloke edici özelliklerine etkilerinin aynı olduğu gö- rülmüştür. (11) Oris ve ark. (27) ile Xue ve ark. (28) yaptıkları çalışmalarda ise, rokuronyu- mun doz-yanıt ilişkisini sevofluranın po- tansiyelize etme derecesinin, 1 MAK üze- rinde çalışıldığında, enfluran ve izofluran ile benzer olduğu görülmüştür. Ancak, halotana göre ise etkinliği daha büyük bulunmuştur.
Hinnerk ve ark.’nın (7) çalışmasında inhalas- yon anesteziklerinin kendi aralarında, kas gevşeticilerin sinir-kas bloke edici özellik- lerini ne derece etkilediği değerlendiril- miştir. Bu çalışmada propofol ile yapılan total intravenöz anestezi yöntemi kont- rol grubu olarak sunulmuş ve inhalasyon anesteziklerinin kontrol grubuna göre ne derece potansiyalizasyona neden olduğu araştırılmıştır. Ancak, intravenöz anestezi tekniğinde kullanılan farklı ajanların, kas gevşeticilerin sinir-kas bloke edici özellik- lerine etkilerini araştıran çalışmalar ya- pılmamıştır. Yaptığımız bu çalışmada ise farklı iki intravenöz anestezik ajan ile ya- pılan total intravenöz anestezi tekniğinin rokuronyumun yapmış olduğu sinir-kas bloğuna etkileri ve inhalasyon anestezik- lerinden sevofluran karşısındaki durum- ları ortaya konmuştur. Hinnerk ve ark. (7)
80 Türk Anest Rean Der Dergisi 2012; 40(2):71-81 yaptıkları çalışmada, desfluran, izofluran, sevofluran ve total intravenöz anestezi tekniğinde propofol kullanımı esnasında rokuronyumun hesaplanan ED 95 değerle- rine göre büyükten küçüğe doğru bir sıra- lama yapılmış, TİVA (Propofol) > izofluran > sevofluran > desfluran şeklinde bir sıra- lama ortaya çıkmıştır. Yaptığımız çalışma- da ise midazolam > propofol > sevofluran şeklinde bir sıralama oluşmuştur.
Sonuç olarak, inhalasyon anesteziklerin- den sevofluran, rokuronyumun kas gevşe- tici özelliklerine etki ederek rokuronyum ihtiyacını azaltmakta, ancak intravenöz anesteziklerinden propofol ve midazolam ise rokuronyumun kas gevşetici özellik- lerini etkilememekte ve rokuronyum ge- reksinimi sevoflurana göre daha yüksek kalmaktadır. Benzodiazepin ailesinin bir üyesi olmasına rağmen midazolam, pro- pofol ile kıyaslandığında rokuronyum gereksinimi, istatistiksel olarak anlamlı bir değişiklik göstermemiş, sevofluran ile kıyaslandığında ise rokuronyum gereksi- nimi anlamlı olarak yüksek bulunmuştur. Yaygın bir kanı olan benzodiazepinlerin kas gevşemesine neden olduğu düşüncesi bu çalışmada ve bu yöntemler ile gösteri- lememiştir. KAYNAKLAR 1. Kocabaş S, Balcıoğlu T, Çevik A. Çocuklarda ro- kuronyum ile sağlanan nöromüsküler blok üze- rine inhalasyon anestezisi ve intravenöz anes- tezinin etkilerinin karşılaştırılması. Türk Anest
2. Lowry DW, Mirakhur RK, McCarthy GJ, Car- roll MT, McCourt KC. Neuromusculer effects of rocuronium during sevoflurane, isoflura- ne and intravenous anesthesia. Anesth Analg 1998;87:936-40.
PMid:9768798 3. Carroil C Conn. Nonbarbiturate nonnarcotic intravenous anesthesia: Vincent J Collins’ Prin- ciples of anesthesiology general and regional anesthesia; 4 st ed. Phledelphia; Lea a Febiger; 1993, p. 734-86. 4. Donald D Koblin. Mechanisms of actions: Ro- nald D Miller’ Anesthesia: 5 st ed. Phledelphia: churchill-Livingstone; 2000, p. 48-73. 5. Alvarez-Gomez JA, Estelles ME, Fabregat J, Pe- rez F, Brugger AJ. Pharmacokinetics and phar- macodynamics of rocuronium bromide in adult patients. Eur J Anaesthesiol Suppl 1994;9:53-6.
PMid:7925209 6. Back M, Klippel K, Nitche K, Bach B, Martin AE, Motsch J. Rocuronium potency and recovery characteristics during steady-state desflurane, sevoflurane, isoflurane or propofol anaesthe- sia. Br J Anaesth 2000;84:43-7.
PMid:10740546 7. Wulf H, Ledowski T, Linstedt U, Proppe D, Sitzlack D. Neuromuscular bloking effects of rocuronium during desflurane, isoflurane and sevoflurane anaesthesia. Can J Anaesth 1998;45:526-32.
http://dx.doi.org/10.1007/BF03012702 PMid:9669005 8. Sparr HJ, Khuenl-Brady, Eriksson LI. Pharmaco- kinetics and pharmacodynamics of rocuronium following continuous infusion in patients du- ring intravenous anaesthesia. Eur J Anaesthesi- ol Suppl 1994;11:63-65. 9. Özcengiz D. Neuromusculer blockers. Turkiye klinikleri. J Anest Reanim 2005;3:116-30. 10. Koroğlu N, İyilikçi L, Koroğlu Van L, Altay L, Gö- kel E. Sezaryen olgularında hızlı endotrakeal entübasyonda rokuronyum ve süksinilkolinin karşılaştırılması. Türk Anest Rean Cem Mecmua-
11. John J Savarese, James E Caldwell, Cynthia A Lien, Ronald D Miller. Pharmacology of muscle relaxants and their antagonists; Ronald D Mil- ler’ Anesthesia; 5th ed. Phledelphia: Churchill- Livingstone; 2000, p. 412-90. 12. Dhanesh KG, Thomas KH. Pharmacologic prin- ciples: Paul G Barash’ Clinical anesthesia 6st ed. Phledelphia: Lippincott Williams@Wilkins-a Wolter Kluwer Business; 2009, p. 137-64. 13. Olkkola KT, Tammisto T. Quantitation of the interaction of rocuronium bromide with etomi- date, fentanyl, midazolam, propofol, thiopen- tone and isoflurane using closed-loop feedback control of infusion of rocuronium. Eur J Anaest-
14. Tassonyi E. Effects of midazolam (Ro 21-3981) on neuromuscular block. Pharmatherapeutica 1984;3:678-81.
PMid:6463067 15. G Edward Morgan Jr, Maged S Mikhail, Michael J Murray. Nonvolatile Anesthetic Agents: G Ed- ward Morgan Jr’ Clinical Anesthesiology; 4 st ed. USA; Appleton@Lange 2008, 151-161. 16. Reves GJ, Glass SA Peter, Lubarsky David A. Nonbarbiturate intravenous anesthetics: Miller RD’ Anesthesia: 5th ed. Phledelphia: Churchill- Livingstone; cilt; 2000, 228-273. 17. Robert K Stoelting. Nonbarbiturate induction drugs: Robert K. Stoelting’ Pharmacology and Physiology in Anesthestic Practice: 2nd ed. Phle- delphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2005, 389-406.
18. Diefenbach C. Anestezi ve Cerrahi girişim sıra- 81 A.K. Yektaş ve ark., Sevofluran, Propofol ve Midazolamın Rokuronyumun Kas Gevşetici Özellikleri Üzerine Etkileri sında nöromüsküler monitörizasyon: Kas yanıt- larının kaydı. Çeviri: Dr. Kenan Midilli. İstanbul, Turgut Yayıncılık ve Ticaret A.Ş. 1999; 50-74. 19. Kelly RE, Lien CA, Savarese JJ, Belmont MR, Hartman GS, Russo JR, Hollmann C. Depres- sion of Neuromuscular Function in a Patient During Desflurane Anesthesia. Anesth Analg 1993;76:868-71.
http://dx.doi.org/10.1213/00000539-199304000- 00031 20. Miller RD, Way WL, Dolan WM, Stevens WC, Eger EI. The dependence of pancuronium- and d-tubocurarine-induced neuromuscular bloc- kades on alveolar concentrations of halothane and forane. Anesthesiology 1972;37:573-81.
http://dx.doi.org/10.1097/00000542-197212000- 00001
PMid:4347123 21. Miller RD, Crique M, Eger E. Duration of ha- lothane anesthesia and neuromuscular bloc- kade with d-Tubocurarine. Anesthesiology 1976;44:206-10.
http://dx.doi.org/10.1097/00000542-197603000- 00007
PMid:1267887 22. Gergis SD, Dretchen KL, Sokoll MD, Long JP. Effect of anesthetics on acetylcholine release from the myoneural junction. Proc Soc Exp Biol
PMid:4257290 23. Gissen AJ, Karis JH, Nastuk WL. Effect of halot- hane on neuromuscular transmission. JAMA 1966;197:770-774.
http://dx.doi.org/10.1001/jama.1966.03110100078019 24. Karis JH, Gissen AJ, Nastuk WL. Mode of acti- on of diethyl ether in blocking neuromuscular transmission. Anesthesiology 1966;27:42-51.
http://dx.doi.org/10.1097/00000542-196601000- 00008
PMid:5901120 25. Vitez TS, Miller RD, Eger E, Van N, Linda S, Way WL. Comparison in vitro of isoflurane and halot- hane potentiation of d-Tubocurarine and suc- cinylcholine neuromuscular blockades. Anesthe- siology 1974;41:53-55.
http://dx.doi.org/10.1097/00000542-197407000- 00011
PMid:4834378 26. Waud BE, Waud DR. The Effects of Diethyl Ether, Enflurane, and Isoflurane at the Neuromuscular Junction. Anesthesiology 1975;42:275-280.
http://dx.doi.org/10.1097/00000542-197503000- 00007
PMid:124148 27. Oris B, Crul JF, Vandermeersch E, Van Aken H, Van Egmond J, Sabbe MB. Muscle paralysis by rocuronium during halothane, enflurane, isoflurane and total intravenous anaesthesia. Anesth Analg 1993;77:570-3.
http://dx.doi.org/10.1213/00000539-199309000- 00024 28. Xue FS, Liao X, Tong SY, Liu JH, An G, Luo LK. Dose response and time course of the effect of rocuronium bromide during sevoflurane anest- hesia. Anesthesia 1998;53:25-30.
http://dx.doi.org/10.1111/j.1365-2044.1998.00278.x PMid:9505738 29. Hinnerk Wulf, Kahl M, Ledowski T. Augmenta- tion of the neuromuscular bloking effects of cisatrocurium during desflurane, isoflurane, se- voflurane or total intravenous anaesthesia. Br J Anaesth 1998;80:308-12.
PMid:9623429 30. Feldman SA, Carwley BF. Interaction of diazepam with muscule relaxants. Br Med J 1970;2:336-38.
http://dx.doi.org/10.1136/bmj.2.5705.336 PMid:4317052 PMCid:1700099 Yüklə 343,35 Kb. Dostları ilə paylaş:
|