ACİl serviS’te karin ağrili çocuğa yaklaşIM

ACİL SERVİS’TE KARIN AĞRILI ÇOCUĞA YAKLAŞIM

Dr. Mustafa MELİKOĞLU

Çocuk Cerrahisi Profesörü

Akdeniz Üniversitesi Çocuk Cerrahisi

Anabilim Dalı Başkanı ANTALYA

GİRİŞ

Öncelikle konumuz çocuk hasta ve çocuğun karın ağrısı olduğuna göre çocuk ve karın ağrısı terimleri konusunda bilgilerimizi tazeleyelim. Çocuk hasta; yenidoğan döneminden, adölesan döneme kadar olan zaman sürecindeki hasta topluluğudur. Karın ağrısı ise, karın içi veya başka sistemleri ilgilendiren çeşitli hastalıkların seyri sırasında sıklıkla karşılaşılan bir semptomdur. Karın ağrılarının nedenleri çok çeşitlidir. Acil servise karın ağrısı ile başvuran hastaların ancak % 5’ inde ameliyatı gerektiren bir hastalık bulunabilir. Bu gurup hasta akut karın tablosu ile başvurmaktadır. Akut karın ise, daha çok intraperitoneal ancak zaman zamanda ekstraperitoneal bölgedeki inflamatuvar ve cerrahi tedavi gerektiren hastalıkların ortak klinik semptom ve bulgularını tanımlayan bir terimdir.

KARIN AĞRININ FİZYOPATOLOJİSİ

Viseral yada Splaknik ağrı; Viseral peritonlu intraabdominal organlardan orijin alır. İçi boş organlardaki distansiyon, solit organlardaki kapsül gerilmeleri ve iskeminin yapmış olduğu uyarılar , viseral afferent sinir lifler ile spinal korda taşınır. Bu ağrı yaygın ve lokalize edilmesi güç bir ağrıdır ve derin bir ağrı olarak ifade edilir. Ağır viseral ağrı; terleme, taşikardi yada bradikardi, hipotansiyon, ciltte duyarlılık ve karın kaslarında istemsiz spastik kontraksiyonlar gibi otonomik reflekslere de neden olur.

S
ACİL TIP DERGİSİ Ekim 2000

III. Acil Tıp Sempozyumu Özel Sayısı

omatik Ağrı; Somatik yada pariatal ağrı, karın duvarından, mezenterden veya diafragmadan orijin alır. Somatik afferent liflerle segmental spinal

sinirlere taşınır. Somatik ağrı genellikle viseral ağrıdan daha keskin ve daha bellidir ve daha iyi lokalize edilir.

Vuran Ağrı; Ağrı patolojik taraftaki dermatom boyunca hissedilir. Diafragmatik irritasyon omuz ağrısı ile birlikte C4 dermatomunda, Bilyer ağaç hastalıklarında ise T9 dematomunda ve sırtta hissedilir.

KARIN AĞRISI İLE GELEN HASTALARIN DEĞERLENDİRİLMESİ

Karın ağrısı ile acil servise gelen hastaların yaşı ne olursa olsun, üçte birinin tanısı, tam olarak konulamamaktadır. Yenidoğan ve bebek hastalarda ağrının lokalizasyonun tanımlanmasının çok zor olması ve karın içi hacimlerinin de çok küçük olması nedeniyle tablonun değerlendirilmesi de zordur. Ayrıca kemik pelvislerinin az gelişmiş olması, karın kadranları arasındaki mesafenin azlığı nedeniyle tablonun değerlendirilmesi daha da güçleşmektedir.

Çocukluk çağındaki hastaların değerlendirilmesi sırasında hastanın öyküsü ve fizik inceleme çok önemlidir.

ÖYKÜ :

Öyküde hastanın yaşı, karın ağrısının başlama şekli, devam ettiği süre, ağrı kesici ilaç alıp almadığı çok önemli parametrelerdir. Bu parametreler değerlendirilirken, öykünün alındığı kişinin güvenilirliği, hastalığın başından beri yanında olup olmadığı, zeka ve bilgi düzeyi, mutlaka dikkate alınmalıdır.

- Hastanın yaşı; Acil servise huzursuzluk yada sürekli ağlama nedeniyle getirilen bir yenidoğan yada bebeğin karın ağrısı olabileceğini mutlaka düşünerek fizik inceleme ve tetkikler bu yönde yönlendirilmelidir. Süt çocuklarında konjenital nedenler, invaginasyon, boğulmuş fıtıklar, kolik, 2 yaşın üzerinde gastroenteritler, apandisit, Adölesan bir genç kızda ovulasyon ağrısı (mittelschmerz) yada dismenore olabileceği akıldan çıkarılmamalıdır.

- Ani başlayan ağrılar; Genellikle organ torsiyonlarını, içi boş organ perforasyonlarını , invaginasyonu düşündürür. Yavaş başlayıp artan ağrılar; Akut apandisit, kolesistit. pankreatit gibi inflamatuvar hastalıkları düşündürür. Zaman zaman ortaya çıkan, bir süre sonra ortadan kaybolan ağrılar; Orak hücreli anemi, üriner enfeksiyon, paraziter enfestasyonlar, kistik fibrozis, kronik kabızlık ve inflamatuvar barsak hastalıklarını düşündürür. Karın ağrısı 24 saat içinde geçmiyorsa altında cerrahi bir patoloji aramak gereklidir.

- Ağrının lokalizasyonu da çok önemle değerlendirilmelidir. Mide, duodenum, proksimal ince barsak , safra yolları veya pankreasla ilgili hastalıklarda ağrı epigastrik bölgede, Apandisit de başlangıç döneminde ,distal ince barsak çekum ve proksimal kolonla ilgili hastalıklarda göbek çevresindedir. Distal kolon, üriner traktus ve pelvik organlarla ilgili ağrılar genellikle suprapubik bölgede hissedilir.

- Ağrının yayılımı varsa öğrenilmelidir. Safra kesesi hastalıklarında ağrı sırta ve sağ skapulaya, diafragma irritasyonlarında omuza, üreter ve ya gonadlardaki patolojilerde kasığa, pankreas, retroperitoneum ve sakrumla ilgili patolojilerde ağrı sırta yayılır.

- Ağrı ile birlikte kusma sık görülen bir semptomdur. Ağrı ile aynı anda başlayan kusma; üriner sistem koliklerinde, invaginasyonda, gastroenteritlerde görülür. Ağrıdan bir süre sonra olan kusma da intestinal obstruksiyon ve akut apandisitte görülebilir.

- Özgeçmişde: Nefrotik sendrom, siroz, asit, karsinoma ve immün yetmezlik varsa primer peritonit olasılığının yüksek olduğu düşünülmelidir.

Birkaç hafta önce geçirilmiş bir ÜSYE, akut romatizmal ateşi, künt karın travması ise pankreatit yada pankreatik pseudokisti düşündürmelidir.

- Diğer sistem bulguları: Ağrı ile birlikte öksürük olması; Sağ alt lop pnömonisini yada tonsillite sekonder mezenterik lenfadenopatiyi , Alt gastrointestinal kanamasının olması; Meckel divertikülünü, Henoch-Schönlein purpurasını, invaginasyonu, Hematürinin olması; ürolithiasisi, hemolitik üremik sendromu, Henoch-Schönlein purpurasını, Adet gören bir kız çocuğunda olması; Mittelschmerz’i, over kisti torsiyonu yada rüptürünü düşündürür.

FİZİK İNCELEME:

Karın ağrısı ile gelen çocuğun muayenesi sabırla, nezaketle ve yumuşak olarak yapılmalıdır. İncelemeden önce çocuğun güveninin kazanılması çok önemlidir. İncelemenin ilk bölümü yalnızca gözlemle yapılır. Çocuk ailesi ile ve hemşire ile birlikte, muayene odasında, yürüyebiliyorsa yürürken gözlemlenmelidir. Hekim ilk gözlemi ile hastalığın ciddiyeti hakkında fikir edinmelidir. Peritoneal irritasyonu olan çocuk, bitkin ve ayaklarını karnına çekerek yatar. Kolik tarzında ağrısı olan çocuklar

inler ve rahatsız olarak ileri geri sallanırlar. Çocuğu ayakta tutarak yukarı ve aşağı zıplatmak, periton irritasyonunun tespiti için oldukça faydalı bir yöntemdir.

Sistemik muayene hem intraabdominal hem de ekstraabdominal karın ağrılarını tespitinde çok önemlidir, Bu nedenle tam bir fizik inceleme yapılmalıdır. Vital bulgular mutlaka kaydedilmelidir. Örneğin Hipertansiyon; Henoch-Schönlein purpurası veya hemolitik üremik sendromla birlikte olabileceği gibi, hipotansiyon; postmenstrüel bir kanama yada ektopik gebelikte bulunabilir. Taşikardi kompanse şok veya sepsisteki hipovoleminin belirtisi olabilir. Hızlı solunum alt lob pnomonisi yada peritonitte görülür. Kussmaul şeklindeki solunum diabetik ketoasidozu düşündürmelidir. Alt ekstremite derisindeki makulopapüler döküntüler Henoch-Schönlein purpurasını, Eritema marginatum akut romatizmal ateşi, Sarılık safra yolları hastalıklarını, orak hücreli anemide hemolitik krizi, hepatiti, Eritema nodosum ve pyoderma gangrenosum ise inflamatuvar barsak hastalıklarını düşündürür.

Karın Muayenesi önce inspeksiyon ile başlar. Karın düz mü? Çökük mü? Yoksa distandü mü? Peristaltizm görülebiliyor mu? Travma izi var mı? Renk değişikliği var mı? Damar genişlemeleri var mı? Yüksek yerleşimli testis yada boğulmuş fıtık var mı? İnsizyon skarı var mı? Bu bulgular değerlendirildikten sonra, oskültasyon yapılmalıdır. Tüm karın kadranları steteskop ile dinlenir. Hipoaktif barsak sesleri peritont lehine değerlendirilir. Beş dakika boyunca barsak sesi duyulmazsa ileus düşünülmelidir. Barsak seslerinin artması gastroenteriti, çok tiz ve mekanik olan sesler obstruksiyonu düşündürür. Sıra palpasyona gelmeden önce çocuğa neresinin ağrıdığı sorulur ve muayeneye ağrının olmadığı yerden başlanacağı söylenir. Eğer mümkünse çocuğun dikkatinin dağıtılması amacıyla karmaşık sorular sorularak muayeneye başlanır. Muayene sırasında eller soğuk olmamalıdır. İşlem sırasında çocuğun yüz görünümü gözlenmeli ve ona göre muayene yönlendirilmelidir. Sonraki aşama perküsyondur. Kibar bir şekilde yapılan perküsyon, rebound duyarlılık için yeterlidir. Organ büyüklükleri de bu yöntemle tespit edilebilir. Timpanizm içi boş organ perforasyonları ve intestinal obstruksiyonda görülebilir.

Palpasyon muayenede en değerli olan aşamadır. Kibar palpasyon endişeli çocuklarda steteskopla dinleme yapılırken yapılabilr. Tüm karın en ince ayrıntıları ile sistematik olarak palpe edilmelidir. Eğer palpasyonda rijidite varsa perforasyon düşünülmelidir. Defans ve rebound cerrahi bir patolojinin, yani akut karının göstergesidir. Derin nefes ve ağlama periyotları arasında yapılan palpasyonla tümöral kitleler tespit edilebilir. Çocuğun öksürtülmesi, pelvisinin hafifçe sallanması, topuklarının ayakta iken kaldırılıp yere vurulması sırasında rebound hakkında bilgi sahibi olunabilir. Karın muayenesi çocuğun oturtularak kostovertebral duyarlılığının tespiti ve omurga palpasyonu ile bitirilir.

Eksternal genital muayene çocuklarda rutin olarak yapılmalıdır. Erkeklerde balanit ve üretrit karın ağrısı yapabilir. İnmemiş testis varlığı intraabdominal testiste torsiyonu akla getirebilir. Kız çocuklarda vaginal atrezi yada imperfore himen karında kitle yada akut karınla ortaya çıkabilir.

Rektal muayene muayenenin en son parçasını oluşturur. İşlem yapılmadan önce mutlaka çocuğa anlatılmalıdır. Bol miktarda kaydırıcı kremlerle ve mümkün olan en yavaş ve kibar şekilde yapılarak kitle varlığı, duyarlılık, rektal kanama ve sfinkter tonusu hakkında bilgi edinilebilir.

LABORATUAR:

Laboratuar çalışmaları karın ağrısının nedenini bulmak için yardımcı yöntemlerdir.

Tam kan sayımı (TKS); Enfeksiyon ve kanama ile ilgili bilgi verecek olan asıl yöntemdir. Lökositoz. akut apandisitlerin çoğunda, intestinal obstruksiyonların yarısında ve kolesistitlerin bazılarında görülebilir. Gastroenterit ve nedeni belli olmayan karın ağrılarında % 31-43 oranında lökositoz görülür. Periferik yaymada eritrosit destrüksiyonu ve trombositopeni olması hemolitik üremik sendromu gösterebilir.

Biyokimyasal tetkikler;

Serum elektrolitleri ve kan gazları, kusma ve diarede faydalıdır. Karın ağrılı bir hastada metabolik asidoz olması sepsis, hypovolemik şok, diabetik ketoasidoz, zehirlenme veya böbrek yetmezliğini düşündürür. Serum glukoz yüksekliği diabetik ketoasidozu, BUN ve kreatinin hidrasyon durumunu ve böbrek patolojisini gösterir. Karaciğer Fonksiyon testleri ve amilaz tayini hepatit ve pankreatitte faydalıdır. Pankreatitden şüphe edildiğinde, amilaz kreatinin klerens oranı aşağıdaki formülle hesaplanmalıdır.

İdrar amilazı Serum kreatinini

------------------ X --------------------------- X 100

Serum amilazı İdrar kreatinini
Buradan çıkan sonuç % 5 den yüksekse hastada pankreatit olduğu kabul edilmelidir.

İdrar tetkiki; Karın ağrılı çocukta mutlaka yapılmalıdır. Bakteriüri ve piyüri üriner enfeksiyonu gösterir. Üreter ve mesaneye yakın komşu olan inflame apendiks idrarda lökosit görülmesine neden olabilir. Hematürinin varlığı ürolithiasisi, yada üriner enfeksiyonu düşündürür. Hematüri ile birlikte görülen proteinüri de Henoch-Schönlein Purpurası ve hemolitik üremik sendrom düşünülür. Glukozüri diabet ve sepsiste görülür. Ketonüri diabetli veya oral olarak yetersiz beslenen hastalarda görülebilir. Şarap rengi idrar porfiriyi düşündürür.

Her ne kadar ülkemiz için daha az olasılık olsa da, karın ağrısı olan seksüel olarak aktif olan adölesanlarda HCG testi yada gebelik testi, idrar yada kanda yapılabilir. Radyolojik tetkikler yapılmadan bu konu aktif olarak seksüel yaşamı olan adölesan kızlarda sorgulanmalıdır. Pelvik inflamatuvar hastalık düşünülüyorsa vaginal ve servikal gram yaymaları yapılabilir.

Radyolojik tetkikler; Eğer intraabdominal patolojiden kuvvetle şüphe ediliyorsa, radyolojik tetkik olarak, yatarak yada ayakta direkt karın grafisi çekilmelidir. Eğer hasta ayakta duramıyorsa sol yan dekübitis film, ayakta çekilen filmin iyi bir alternatifi olabilir. Eğer pnömoniden şüphe ediliyorsa, hastada öksürük ve takipne varsa akciğer grafisi de çekilmelidir. Filmlerde hava-sıvı seviyeleri, serbest hava, intestinal obstruksiyon, kalsifikasyon, yabancı cisim ve kitleler görülebilir. Hava-sıvı seviyeleri, sentinel luplar, ve gazsız karın; intestinal obstruksiyonu destekler. Diafragma altında serbest hava perforasyonu gösterir. Yumuşak doku kitleleri varlığında barsak gazlarında yer değişikliği gözlenir. Radyoopak yabancı cisimler, apendiks ve Meckel divertikülünde fekalitler, safrakesesindeki ve üriner sistemdeki taşlar da radyolojik olarak tespit edilerek tanı koymada faydalı olacaktır.

Eğer karın grafileri şüpheli ise ve tanı koymakta faydasızsa ultrasonografi sonraki etap olarak düşünülmelidir. Ultrasonografi çocuklar için ideal bir yöntemdir. Ağrısız, noninvaziv, radyoaktif olmayan, kontrast madde gerektirmeyen ve pekçok sistemin değerlendirilebildiği bir yöntemdir. Tek olumsuz yanı yapanın tecrübesi ile orantılı olarak tanı koydurucu olmasıdır. Ultrasonografi ile alt karın ağrısı olan adölesan kızların ağrı nedeni, pankreatit, kolesistit, apandisite yada başka enfeksiyonlara bağlı apseler, hidronefroz , over kökenli lezyonların tanısı kolaylıkla konulmaktadır. Ultrasonografi cihazlarındaki teknolojinin gelişmesi ve yapan kişilerin tecrübesinin artması ile invaginasyon ve apandisitli hastaların bazılarında oldukça yüksek oranda tanı konulabilmektedir.

Bilgisayarlı tomografi ve dopler ultrasonografi de karın ağrısı olan hastalarda azda olsa kullanılmaktadır. Travma ve intraabdominal kitlelerde tomografinin, akut skrotumlu olgularda doplerin faydalı yöntemler olduğu gösterilmiştir.

KARIN AĞRILARININ SINIFLANDIRILMASI

Bu konuda çok çeşitli sınıflandırmalar yapılabilir. Bunlardan yaşa göre yapılan sınıflandırma Tablo I. de gösterilmiştir. Bir diğer sınıflandırma şekli de nedene göre yapılan sınıflandırmadır. Bu sınıflandırmaya göre de karın ağrıları iki ana gurupta toplanabilir. Bunlar:

1. 
   Ekstraabdominal nedenlere bağlı karın ağrıları,
   
2. 
   İntraabdominal nedenlere bağlı karın ağrıları, olarak Tablo II. de ayrıntılarla gösterilmiştir.
   

Acil servise başvuran nedeni bilinmeyen şiddetli karın ağrılı çocuklar, major intraabdominal patolojiler gibi değerlendirilmeli ve transport sırasında bazal yaşam desteği verilmelidir. Gerekiyorsa havayolu açılmalı, solunum ve dolaşım desteği sağlanmalıdır. Vital bulgular monitorize edilip, üst ekstremiteden ıntravenöz yol açılmalıdır. Karın ağrısının tam nedeni açıklanana kadar oral alması ve analjezik alması engellenmelidir. Tedavi için ise karın ağrısının nedenlerinden hangisi olduğu tespit edilip ona göre yaklaşımda bulunulmalıdır.

Bu sınıflandırmalardan sonra Acil Servise karın ağrısı ile başvuran çocuk hastaların en sık başvuru nedenlerinden birkaçının genel özelliklerini anlatarak devam edelim.

İnfant Dönemi:

Kolikler: Genellikle 3 aylıktan daha küçük yaşta, ağlama ile birlikte aralıklı olarak görülen karın ağrısı nedeniyle acil servise başvururlar. Atak ani olarak başlar ve saatler boyunca sürebilir. Nedeni tam olarak bilinmemekle birlikte, daha çok açlığa bağlı olarak yutulan havanın barsağa geçmesi nedeniyle olduğu düşünülmektedir. Koliğin tek bir nedeni yoktur. Alınan gıdaların barsaklardaki fermentasyonu sonucunda oluşabilir. Verilen gıdaların değiştirilmesi atakları azaltabilir. Hastalar gaz ve gaita çıkışı ile rahatlayabilir. Bu nedenle gazının çıkartılması sağlanmalıdır. Hastanın almış olabileceği muhtemel allerjik gıdalar sorgulanarak , bu gıdaları alması engellenmeli ve çok yada az besleme yapılmaması sağlanmalıdır. Yapılacak olan dikkatli bir fizik inceleme ile başka olabilecek nedenler, örneğin; invaginasyon, boğulmuş fıtık, otit, pyelonefrit, yada göze bir kirpik kaçması gibi olayların ayırıcı tanısı yapılarak ekarte edilmelidir. Ailenin endişeleri kolik hakkında bilgilendirilerek giderilmelidir.

İnvaginasyon (intussusception): Proksimal barsağın distal barsağın içine teleskopik olarak girmesine denir. 2 yaşın altındaki çocukların en sık intestinal obstruksiyon nedenidir. Karın ağrısı nedeniyle ameliyat edilen 1 yaş altındaki çocukların en önemli ameliyat nedeni bu hastalıktır. 5-12 ay arasındaki erkek çocuklarda daha sık görülür. En çok ileoçekal bölgede oluşur. Bu yaşlarda belli bir başlatıcı bir neden olmasa da, daha büyük yaştaki çocuklarda çoğunlukla, Meckel divertikülü, hipertrofik peyer plakları, polipler, Henoch-Schönlein purpurasındaki intramural kanamalar, lenfoma gibi tümörler gibi başlatıcı noktalar olabileceği akıldan çıkarılmamalıdır. Klinik olarak, aralıklı ve şiddetli kolik tarzında karın ağrısı ile kendisini gösterir. Kusma genellikle vardır ve ağrılı periyotlardan hemen sonra olur. Önceleri safrasız olan kusmalar daha sonra safralı olur. Karakteristik olarak görülen çilek jölesi görünümündeki mukus kan karışımı gaita, ilk ağrılı periyottan en erken iki saat sonra görülür. Fizik incelemede sağ alt karın kadranı boş olarak hissedilmesine rağmen göbek üstünde sosis gibi bir kitle palpe edilir. Karında şişlik ,duyarlılık ve defans geç bulgulardır. Öykü ve fizik inceleme tanı için yeterlidir. İnvaginasyonun tespitinde erken dönemde ultrasonografi günümüzde tanı için kullanılmaktadır. Göbek üstünde, yalancı böbrek görünümünde iç içe geçmiş barsaklar tespit edilebilir. Erken dönemde hava, serum fizyolojik yada baryumlu hidrostatik lavmanla redüksiyon mümkün olmakla beraber, geç olgularda ve yaşları büyük çocuklarda başlatıcı noktaların ciddiyeti nedeniyle, bu işlemlerin çocuğa zarar verebileceği düşünülerek denenmemesi uygundur.

Nekrotizan enterokolit (NEC): Yenidoğan döneminin en ciddi ve en yaygın abdominal acil olayıdır. Nedeni tam olarak belli değildir. Çeşitli derecelerde oluşan mukozal ve transmural nekrozla karakterizedir. Çoğunlukla prematürelerde olur. Asfiksi, hipotermi,doğum travması, erken beslenme, umblikal ven kateterizasyonları gibi perinatal strese yol açan durumlardan sonra görülebilir. Karında şişlik, kusma, genel durum bozukluğu ve kanlı kaka yapma ile başvurabilir. Direkt karın grafisinde bu hastalık için tanı koydurucu olan pnömatozis intestinalis görülür. Portal vende gaz görülmesi hastalığın ağır tabloda olduğunu, diafragma altında serbest hava görülmesi ise perforasyonu gösterir. Tedavi, nazogastrik dekompresyon, barsak istirahati, intravenöz sıvı, multiple intravenöz antibiyotik ile yapılır. %20 civarında ameliyat olasılığı olan hastaların % 25 i kaybedilir.

Hirschsprung Hastalığı: % 33 oranı ile yenidoğan döneminin en sık intestinal obstruksiyon nedeni olan ve konjenital aganglionik megakolon diye de adlandırılan bu hastalık 1500 ila 3000 doğumda bir görülür. Bu hastalıkta rektum ve kolondaki submukozal ve myenterik pleksuslardaki parasempatik ganglionik hücrelerinin olmaması nedeni ile peristaltik aktivite bozulduğundan, kabızlık ve karında şişlik görülür. Hastalar doğumdan sonraki 48 saat içinde spontan olarak mekonyum çıkaramazlar. Tanı konulamayan hastalarda enterokolit ve perforasyon nedeniyle ciddi tablolar oluşur. Baryumlu kolon grafisi ile dar ve geniş segmentler tespit edilebilir. Kesin tanı rektal biyopsi ile konur. Tanı konulduktan sonra tek yada çok aşamalı tedavilerle hastalık tedavi edilir.

Volvulus: Normal barsak rotasyonunda veya mezenterin fiksasyonunda doğuştan olan anormallikler nedeniyle oluşan bu hastalık, barsakların rotasyon anomalileri ve dolaşım bozuklukları ile kendisini gösterir. Yaşamın ilk ayında çoğu semptomatiktir. Aralıklı kusmalarla görülebildiği gibi, ani safralı kusma ve şiddetli karın ağrısı ile de başvurabilir. Karında ani bir distansiyon, kanlı kaka yapma ve dehidratasyon ve şok bulguları ile kendisini gösterebilir. Fizik incelemede genellikle duyarlı ve distandü karınla karşılaşılır. Çekilen ayakta direkt grafilerde genişlemiş mide ve proksimal barsak dışında hiç gaz gölgesi görülemez. Hastalar kardiyovasküler stabilizasyon ve nazogastrik dekompresyonu takiben acilen ameliyata alınır. Tam obstruksiyona yol açan volvuluslarda, 1 ila 2 saatte barsak nekrozu olacağından, çok çabuk karar vererek ameliyatla volvulusu düzeltme uygulaması yapılmalıdır.

İnkarsere inguinal herni: İki yaş altındaki çocuklarda en sık cerrahi gerektiren hastalık fıtıklardır. Kasık fıtıklarının% 40’ ı 6 aylıktan önce görülür. Genellikle sağda ve erkeklerde kızlara göre 9 kez daha fazla sıklıkta görülür. Fıtıklı çocuklar genellikle semptomsuzdurlar. Kasık fıtıklarında çocuklarda erişkinlerden daha fazla oranda boğulma olur. Hastalarda huzursuzluk, inguinal bölgedeki kitlede duyarlılık ve kusma vardır. Fizik incelemede karında distansiyon ve dehidratasyonun yanında, inguinal veya skrotal bölgede sert, duyarlı kitle vardır. İlk işlem olarak semptomların ne kadar zamandır olduğu sorgulandıktan sonra, erken olgularda elle redüksiyon denenir. Redüksiyon yapılabiliyorsa elektif olarak ameliyat edilir. Eğer redüksiyon işlemi başarısızsa veya semptomların başlangıcından itibaren çok zaman geçmiş ve hastada septik tablo oluşmuşsa, redüksiyon denenmemeli ve gerekli hazırlıklardan sonra ameliyat edilmelidir.

Çocukluk Dönemi:

Gastroenteritler: Karın ağrılarının en yaygın nedeni bu dönemde gastroenteritlerdir. Akut gastroenteritlerin nedenlerinin % 70-80’ i viruslardır. En yaygın viral ajanlar rotaviruslardır. E.coli, Salmonella, Şigella bakterilerinin çoğunlukla etken oldukları gastroenteritler %10-20 civarındadır. Parazitlerden Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Cryptosporidum ve Strongyloides stercoralis de gastroenterit nedeni olabilirler. Çocukların kusma ve ishalle birlikte kramp tarzında karın ağrıları olur. Ateş de birlikte seyreder. Bu semptomlar, hafif dehidratasyon bulguları olan, taşikardi, mukozalarda kuruma, gözlerde çökme ile, ağır dehidratasyonda ve şok bulguları olan, ağır taşikardi, hipotansiyon ve kapiller dolaşımda bozulma arasında fizik inceleme bulgularına neden olabilir. Akut gastroenteritin tanısı öykü ve fizik inceleme bulguları ile konur. Pozitif gaita kültürü tanıyı kesinleştirir. Tedavide eğer dehidratasyon hafif ve orta ise ve hasta oral alabiliyorsa oral sıvı ve elektrolit solusyonları, aşırı kusma ve ya şok bulguları varsa intravenöz sıvı ve elektrolit tedavisidir. Pozitif gaita kültürü varsa uygun antibiyotik tedavisi de eklenir.

Apandisit: Çocukluk çağındaki en yaygın cerrahi işlem, travmalar dışında akut apandisittir. 9-12 yaşlar arasında daha çok görülür. İnsanın yaşamında 15 de1 oranında akut apandisit olma şansı vardır. Erkek çocuklarda daha sık görülür. Beslenmenin tahıl ürünleri ile daha çok yapıldığı ülkelerde apandisit daha az görülür. Apendiks lümeninin herhangi bir nedenle tıkanması sonucunda ödem ve dolaşım bozukluğu olur. Bunun sonucunda apendikste iskemi ve infarkt olur. Olayın devamında oluşan bakteri invazyonu ile apendiks nekrotik ve gangrenözdür. Eğer olay sürerse perforasyon oluşur. Çocuk apandisitlerin anatomik özellikleri hastalığın gidişini etkilemektedir. Yenidoğan döneminde apendiks tabanı geniş olan bir huni şeklinde olduğu için tıkanma olasılığı çok azdır. Çocukluk döneminde ise apendiks ince ve uzundur. Hastalığın başlangıcından sonra perforasyona kadar geçen süre kısadır. Özellikle 10 yaşın altındaki hastalarda omentum majus kısa ve ince olduğundan perforasyonu sınırlayamamakta ve perforasyon sonrası yaygın peritonit gelişmesi daha kolay olmaktadır. Apendiksin lümeni tıkanıp içinde basınç yükseldiği zaman göbek çevresinde kramp şeklinde ağrılar başlar. Çünkü apendiksten gelen gerilme reseptörleri ile alınan uyarılar, cilt dermatomu T 10 siniri ile taşınmaktadır. Üç yaşın altında tek semptom iştahsızlık olabilir. Bulantı ve kusma da olabilir. Ateş perforasyon gelişmeden önce 38º C nin altındadır. Perforasyon ve karın içi enfeksiyonu gelişirse 38º C nin üzerine yükselebilir. Kusma göbek çevresindeki ağrıdan sonra gelişir. Önceleri safrasızdır. Apendiks çevresinde inflamatuar sıvı oluşup, olayın peritona ulaşması ile ağrı hasta tarafından lokalize edilir. Ağrının karakteri değişir ve devamlı ağrı şeklini alır. Ağrının lokalizasyonu apendiksin lokalizasyonuna göre değişebilir. Klasik olarak ağrı göbekle spina iliaka anterior superioru birleştiren çizgide spina iliaka anterior tarafına 4-5 cm mesafede hissedilir. Retroçekal yerleşimli apandisitlerde ağrı lokalize edilemeyip perforasyon gelişse bile göbek çevresinde hissedilebilir. Tanıda ayrıntılı öyküden sonra, en önemli yöntem karın muayenesidir. Bu nedenle muayene için yeterli zaman mutlaka ayrılmalıdır. Karın değerlendirilmesi uzun deneyimlerden sonra kazanılan bir sanattır. Tanı koyan doktor kendi deneyim ve bilgilerine göre apandisit tanısını koyacaktır. Muayene sırasında daha önce de belirtilmiş olan karın muayene yöntemlerine başvurulmalıdır. Bu nedenle ayrıntıya girilmeyecektir. Ancak en önemli aşama olan “başlangıçta hasta ile iletişim kurarak sakinleştirilme ve dikkati başka yönlere çekecek sorular sorularak muayeneye ağrının olmadığı yerden başlamak” konusunu özellikle vurgulamak gereklidir. Apandisit tanısında laboratuar desteği azdır. Beyaz küre sayımının normal olması apandisiti ekarte ettirmez, ancak 13 000/mm3 üzerinde olması perforasyon lehinedir. Tanı konulunca yeterli sıvı-elektrolit dengesi sağlandıktan sonra apendektomi yapılmalıdır. Perfore apandisit ön tanısı düşünülüyorsa gram negatif, gram pozitif aerop ve anaerop mikroorganizmalara yönelik antibiyotik tedavisi başlandıktan sonra ameliyat edilmelidir.

Yukarıdaki sınıflandırmalarda belli bir guruba girmeyen ve karın ağrısına yol açan hastalık gurubundan bahsederek konuyu sonlandırmak istiyorum. Tekrarlayan Karın Ağrısı Sendromu (TKAS) olarak adlandırılan bu gurup 5 yaş altı ve 15 yaşın üzerinde çok nadir olarak görülür. 3 ay boyunca ve ayda 1 kez görülen ancak çocuğun aktivitesini kısıtlayan bir durumdur. En sık 10-12 yaşlar arasında ve kızlarda fazla görülür. Olguların yalnızca % 10 unda organik bir neden bulunabilir. Bu çocuklar stresli bir dönem sonrasında görülen karın ağrısı ile başvurabilirler. Hastalar çoğunlukla sosyoekonomik durumu düşük ve psikopatik özellikli ailelerin çocuklarıdır. Klinik olarak 1 ila 3 saatten az süren periumblikal viseral ağrı ile birlikte bulantı, kusma, solukluk, terleme hissi, kızarma ve çarpıntı hissi veya baş ağrısı ile başvururlar. Bu atak sırasında cerrahi konsültasyon mutlaka yapılmalıdır. TKAS’ nun organik nedenlerinin 3 de biri gastrointestinal ve genitoürinerdir. Bu sistemlere uygun olarak tanı yöntemleri olarak tam kan sayımı, sedimantasyon, karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri ayırıcı tanı için yapılabilir. Ultrasonografinin tanı koyduruculuğu TKAS nda % 3-7 civarındadır. Diğer invaziv yöntemlerin tanı koyduculuğu çok daha az olduğu için gereksizdir. % 10 u organik nedene bağlı olan TKAS lu hastalar üzerinde yapılan çalışmalarda 5 yılda 1/3 ü gerilemekte ise de, yetişkin döneminde %25- 50 oranında benzer semptomların da eklendiği gösterilmiştir. Bu gurup hasta ile karşılaşıldığı zaman ne yapılmalıdır?

1. 
   Ailelere ve cocuğa bunun nedeni anlatılmalı ve organik nedenler sistematik olarak ekarte edilmeli, hastalığın önemli bir şey olmadığı konusunda ikna edilmelidir.
   
2. 
   Ailelere hastalığın bulguları hakkında bilgi verilmelidir.
   
3. 
   Kilo kaybı, anoreksia, barsak alışkanlığı değişikliği, poliüri yada dizüri, kusma, menstrüel durumda değişiklik, ateşli dönemler, uykudan uyandıran ağrı olduğunda haberdar etmeleri önerilmelidir.
   
4. 
   Yapılan laboratuar çalışmalarında ise kan çalışmalarında anormallik, anormal idrar tetkiki veya kültürü olursa başvurmaları önerilmelidir.
   

Bu hastalık gurubunun organik karın ağrıları nedenleri daha önce ayrıntılı olarak anlatılan karın ağrıları nedenleri arasında olduğu için ayrı bir sınıflandırma yapılmamıştır.

________________________________________________________________

Tablo I. Yaşa Göre Karın Ağrısı Nedenleri:

________________________________________________________________

İnfant Çocukluk Dönemi Adölesan _

Kolik Gastroenterit Ovulasyon ağrısı

İnvaginasyon Apandisit Pelvik inflamatuvar h.

Nekrotizan enterokolit Pankreatit Testis torsiyonu

Hirschsprung Hastalığı Henoch-Schönlein Purpurası İnflamatuvar barsak h.

Volvulus Hemolitik Üremik Sendrom Biliyer hastalıklar

İnkarsere inguinal herni Peptik ülser hastalığı Ektopik gebelik

Perforasyon Konstipasyon

Üriner enfeksiyon

Fonksiyonel karın ağrısı

________________________________________________________________

___________________________________________________________

Tablo II. Karın Ağrılarının Nedenleri

Ekstraabdominal Nedenler İntraabdominal Nedenler __

Alt lop pnömonisi 1. Acil Cerrahi Girişim Gerektiren:

Diabetik ketoasidoz İnvaginasyon

Romatizmal ateş Akut apandisit

Orak hücreli anemi Meckel divertiküliti

Hemofili 2. Hastalığın Seyri Sırasında Cerrahi

Porfiri Gerektirebilen:

Epilepsi Konjenital Aganglionik Megakolon

Kurşun zehirlenmesi Nekrotizan enterokolit

Hiperparatiroidi Meckel Divertikülü

Vertebral disk inflamasyonu İnguinal herni

Peptik Ülser

Safra kesesi hastalıkları

Safra kesesi hidropsu

Akalkülöz kolesistit

Kolelithiasis

Koledok kisti

Pankreatit

Primer peritonit

Adeziv intestinal obstruksiyon

Gastrointestinal yabancı cisimler

Malrotasyon

Duplikasyon

Mezenter kisti

Urakal kalıntılar

Kistik fibrozis

Gonadal patolojiler

Paraziter hastalıklar

Askariasis

Amebiasis

Tifo

Polipler

Tümörler

Crohn hastalığı

Ülseratif kolit

Henoch-Schönlein purpurası

Hemolitik üremik sendrom

Pyojenik karaciğer apsesi

Tüberküloz peritonit

Gastrointestinal hemanjiomlar

3. Cerrahi Girişim Gerektirmeyen :

Gastroenterit

İdrar yolu enfeksiyonu

Aşırı beslenme

Pelvik inflamatuvar hastalık

Kabızlık

Süt protein intoleransı

Hepatit

Mezenterik lenfadenit

Mittelschmerz