Akut konfüzyonel durum
tarix 15.03.2017 ölçüsü 445 b. #11270
Akut konfüzyonel durum Delirium Status epileptikus Tanım Ayırıcı tanı YBÜ’de yaklaşım Tanım: Tanım: Konfüzyon: kişinin alışılmış hız, içerik ve tutarlılıkta düşünme yeti kaybı – global kognitif etkilenim YBÜ’nde morbidite ve mortalite artışına neden oluyor Klinik bir “continuum”: basit oriyentasyon bozukluğu – derin koma Klinik bir “continuum”: basit oriyentasyon bozukluğu – derin koma Semptomdan çok sendrom Tanı sorunu var: YBÜ’de çoğu hasta sedasyonda Altta yatan majör dahili nedenler var Taklit eden durumlar: İfade karmaşası var İfade karmaşası var Ancak son yıllarda iyi monitorizasyon ile mekanik ventilasyon alan hastaların %60 - 80’inde AKD-delirium saptanmış AKD - delirium varlığında 6 aylık ölüm oranında artış, hastane yatış süresinde uzama saptanmış Letarji: bilinç deprese olmuştur fakat sözlü uyaranlar ile hasta uyanır (GKS >12)Stupor: hasta ağrılı uyaranlara cevap verir. Fakat uyanması hiçbir zaman normal sınırlarda değildir (GKS 9-12)Koma : hasta hiçbir uyarana cevap vermez (GKS <8)Ensefalopati, YBÜ psikozu vb… Akut Konfüzyonel Durum = Delirium Akut Konfüzyonel Durum = Delirium Akut olarak gelişen global kognitif etkilenim Mental durumda dalgalanma (flüktüasyon) Dikkat eksikliği Bilinç etkilenimi Asendan retiküler aktive edici sistem (ARAS) Asendan retiküler aktive edici sistem (ARAS) Sentral tegmental fasikül (raphe nucleus, locus ceruleus, parabrachialis) Normal uyku-uyanıklık ve uyarılabilirlik; Normal uyku-uyanıklık ve uyarılabilirlik; Rostral pons ve mezensefalondaki santral gri cevherden çıkan eksitatör aktivitenin (ARAS); Talamusun IL ve CM nükleusları Bazal ön beyin, Hipotalamus, Serebral korteksle bağlantı bütünlüğüne bağlıdır Koma yanlış tanısını alan durumlar: “locked-in”, vejetatif durum ve afazi Koma yanlış tanısını alan durumlar: “locked-in”, vejetatif durum ve afazi Vejetatif durum: nadiren karıştırılır, uyku – uyanıklık döngüsünün varlığı yeterli “Locked-in”: BA tromozu ve yaygın pons infarktı sonrası gelişir, günlerce koma olarak tanı alabilir, otonomik ve pupiller yanıt ve vertikal göz hareket varlığı önemli “Locked-in”: BA tromozu ve yaygın pons infarktı sonrası gelişir, günlerce koma olarak tanı alabilir, otonomik ve pupiller yanıt ve vertikal göz hareket varlığı önemli Afazi: nadir ancak karışabilir Etiyoloji metabolik , toksik, enfeksiyöz, iskemik, strüktürel veya epileptik olabilir Etiyoloji metabolik, toksik, enfeksiyöz, iskemik, strüktürel veya epileptik olabilir YBÜ’nde sık AKD nedeni ilaç: (sedatiflerin kümülatif etkisi) Dışlanması zorunlu: hipoksi, hiperkapni, hipoglisemi, hiponatremi, hiperkalemi Öncelikle AKD – delirium’u tanımak Öncelikle AKD – delirium’u tanımak Ayrıntılı öykü: olay öncesi, kullanılan ilaçlar, medikal durum Yatak başı mental muayene Nedeni bulup tedavi etme (geniş tetkik yelpazesi veya en sık nedenlere yönelik) Öykü: Öykü: Yeni tedaviler Sistemik hastalıklar (kardiyak – hepatik) Travma Malnütrisyon (tiamin veya B12 eksikliği) Enfeksiyon - ateş Ensefalit – SSS enfeksiyonu Ensefalit – SSS enfeksiyonu SAK Hipertansif ensefalopati Post-hipoksik ensefalopati Spesifik alan etkilenimi: bilateral kaudat veya talamik çekirdekler, mezansefalon, bilat. oksipito-temporal Vaskülit (Behçet veya SLE) Vaskülit (Behçet veya SLE) Yaşlıda subdural hematom (travma öyküsü OLMAYABİLİR) Epilepsi: Post-iktal (kompleks parsiyel nöbet sonrasında) Status epileptikus “Beclouded” demans: “Beclouded” demans: Bilinen veya henüz tanısı konmamış demans hastasında araya giren cerrahi – enfeksiyon ile bulguların dekompanse olması Altta yatan neden tedavisi ile bazal duruma geri dönüş olur Tam kan – rutin biyokimya Kan gazı EEG Beyin görüntülemesi (BT veya MR) Altta yatan patolojiye göre ek tetkik ve tedavi Prognoz:!?? Arrest zamanı:>5 dakika Arrest zamanı:>5 dakika CPR süresi:>20 dakika “20 dakikanın üzerinde nöbet aktivitesinin devam etmesi” “20 dakikanın üzerinde nöbet aktivitesinin devam etmesi” Konvulsif status epileptikus Jeneralize Basit parsiyel Epilepsia parsiyalis kontinua Nonkonvulsif status epileptikus Jeneralize (absans) Kompleks parsiyel SE yalnızca bilinen epileptik hastada OLMAZ – şüphe gerekir… SE yalnızca bilinen epileptik hastada OLMAZ – şüphe gerekir… YBÜ’de % 8-50 SE veya sık nöbet NYBÜ’de %18 NKSE görülüyor Komalı hastaların %8 ’inde NKSE görülüyor NKSE olan komadaki hastaların %70’inde “subtle” hareketler; %10 hastada klinik bulgu yok NKSE olan komadaki hastaların %70’inde “subtle” hareketler; %10 hastada klinik bulgu yok %90 üzerinde sürekli EEG çekimi ile gösterilebiliyor Jeneralize konvulsif nöbet sonrası %14-20 NKSE ile devam ediyor Koma ve NKSE mortalite yüksek Koma ve NKSE mortalite yüksek Mental etkilenim hafif olan hastalarda morbidite ve mortalite yüksek değil Tanı ve tedavisi tartışmalı Tanı koymak zor Sürekli EEG izlemi gerekir Tedavisi iyi ya da kötü gidişli olmasına göre değişiyor Yüksek şüphelenme düzeyi Yüksek şüphelenme düzeyi Belirtiler: EEG: Benzodiazepinlere yanıt: Belirtiler: Konvulsif hareketler Belirtiler: Konvulsif hareketler EEG: Ritmik epileptiform anomali Benzodiazepinlere yanıt: BDZ sonrası EEG ve klinik iyileşme Belirtiler: Koma Belirtiler: Koma EEG: Ritmik epileptiform anomali Benzodiazepinlere yanıt: BDZ sonrası EEG iyileşme Belirtiler: Koma Belirtiler: Koma EEG: PLED, PED Benzodiazepinlere yanıt: BDZ sonrası EEG iyileşme Hastane komplikasyonları %39 Hastane komplikasyonları %39 Akut medikal hastalıkta %55 Epilepsili hastada %22 Komplikasyonlar : enfeksiyonlar , solunum sistemi, nörolojik, dermatolojikGenel mortalite %18 Genel mortalite %18 Akut medikal probleme bağlı NKSE: %27 Kriptojenik NKSE: %17 Epileptik hastada NKSE: %6 Varolan sistemik hastalık önemli Varolan sistemik hastalık önemli Hastanede akut komplikasyonlar önemli Mental durum değişikliğinin derecesi önemli EEG bulguları ile bir ilişki yok Epilepsi sekeli %43 Epilepsi sekeli %43 Tekrarlayan NKSE %29 EEG’de lateralizasyon gösterenlerde daha sık İleri yaş İleri yaş Hipoksi, akut semptomatik SE süresi EEG’de burst supresyonların olması EEG’de periyodik lateralize edici deşarjların olması YBÜ’de hem delirium hem de SE tanısı sorun olabilir YBÜ’de hem delirium hem de SE tanısı sorun olabilir SE: epileptik olmayan kişide metabolik-enfeksiyöz sorun zeminde ortaya çıkabilir Klinik ve EEG izlemi, sedatif ilaçlara ve gündüz-gece uyku uyanıklık döngüsüne dikkat Dostları ilə paylaş:
