Akutní bolest Pavel Ševčík



Yüklə 93,5 Kb.
tarix31.01.2017
ölçüsü93,5 Kb.


Akutní bolest


Typy akutních bolestí

  • Pooperační bolesti

  • Bolesti při úrazech

  • Bolesti jako příznak řady onemocnění

  • Porodní bolesti



Akutní bolest - charakteristika

  • A.b. je symptomem, který intenzivně informuje organismus o tkáňovém poškození.

  • A.b. je taková bolest, která přinutí pacienta vyhledat v průběhu minut až dní po svém vzniku lékaře.



Akutní bolest – 3 komponenty

  • Aferentní nociceptivní stimulace

  • Interpretace signálů vyššími centry (včetně procesů paměti a bolestivé zkušenosti)

  • Emotivní nebo afektivní komponenta (strach, deprese)



Patofyziologie akutní bolesti

  • A.b. patří mezi silné stresory. Důsledkem je zvýšená hladina stresových hormonů, katabolismus…

  • Silný stres je provokován nejen bolestí, ale i operací, úrazem, chorobou, které k bolesti vedly. Proto je při léčbě a.b. nezbytné synergní řešení kauzální i symptomatické.



Typické doprovodné příznaky

  • Akutní bolest

  • pocení

  • tachykardie

  • tachypnoe

  • vazokonstrikce

  • mydriáza

  • střevní paralýza

  • retence moči

  • katabolismus

  • hyperglykemie



Fyziologické účinky a.b.

  • změny respiračních funkcí

  • kardiovaskulární

  • GIT

  • močový trakt

  • neuroendokrinní a metabolické



Schéma vniku reflexů při a.b.

  • Poškození tkáně →

  • Uvolnění PGl, His, Ser, Brd, subst. P →

  • Iritace nocisenzorů →

  • Převod Ad a C vlákny do míchy →

  • Segmentální, suprasegmentální a korové odpovědi



Psychologické účinky a.b.

  • A.b. způsobuje krátkodobé změny – obav;y, strach

  • Nedostatečné tlumení a.b. prohlubují tyto změny

  • Nespavost vede ke zpomalenému zotavování



Pooperační b.- ovlivňující faktory

  • Místo, typ a trvání operačního výkonu

  • Typ a rozsah incize a dalšího chir. traumatu

  • Fyziologický a psychický stav pacienta

  • Předoperační psych. a farmakol. příprava

  • Chirurgické komplikace

  • Peroperační tišení bolesti

  • Kvalita pooperační péče



Pooperační analgezie

  • Zmírňuje utrpení

  • Umožňuje časnější rehabilitaci

  • Zkracuje dobu hospitalizace

  • Snižuje pooperační komplikace

  • Zlepšuje celkové výsledky operační léčby



Bolest: pátá vitální známka

  • Vědomí

  • Dýchání

  • Oběh

  • Metabolismus

  • Bolest



Farmakologické ovlivnění bolesti

  • 1. Na úrovni nocisenzorů - místní anestetika, analgetika-antipyretika a NSA

  • 2. Ovlivnění membrán nervových vláken - místní anestetika, některá antiarytmika, některé betablokátory

  • 3. Potlačení přenosu na míšní úrovni (zadní rohy) - EDA a SAA - opioidy, místní anestetika, klonidin; celkové podání - opioidy

  • 4. Hypotalamo-limbická oblast - ovlivnění afektivní složky bolesti - opioidy, antidepresiva, neuroleptika

  • 5. Aktivace descendentního inhibičního systému - opioidy, antidepresiva

  • 6. Na úrovni talamo-kortikální - opioidní analgetika, některá analgetika-antipyretika, některá NSA



Možnosti pooperační léčby bolesti – vybrané aspekty

  • Volba aplikační formy

  • Používané látky

  • Pooperační analgezie v nemocnici a ambulantní péči

  • Zvláštní požadavky u některých typů výkonů

  • Zvláštní skupiny pacientů

  • Bezpečnost, praktické aspekty a ekonomická stránka

  • Organizační aspekty



Volba aplikační formy

  • Systémové x regionální postupy

  • Enterální x parenterální podávání

  • Analgezie kontrolovaná sestrou x PCA



Metody pooperační analgezie

  • Celková farmakoterapie

  • - Neopioidová analgetika

  • - Opioidy

  • - NMDA antagonisté

  • Regionální analgezie

  • Fyzikální metody (klid, trakce, extenze, kryoterapie, galvanizace)

  • Psychologické metody



Používané látky

  • Neopioidní analgetika-antipyretika – paracetamol a metamizol

  • Klasická NSA

  • COX-2 inhibitory

  • Slabé opioidy

  • Silné opioidy

  • Ketamin

  • Místní anestetika

  • Kombinace látek



Analgetika

  • Neopioidní (dříve též periferní)

    • Většinou působí inhibicí cyklooxygenázy (COX)
    • Existují různé typy COX
  • Opioidní (dříve též centrální)

    • Aktivují opioidní receptory
    • Existují různé typy opioidních receptorů


Analgetika

  • Neopioidní analgetika

    • Analgetika – antipyretika
      • (ASA)
      • Paracetamol
      • Pyrazolony (metamizol, propyfenazon)
    • Nesteroidní antirevmatika (NSA)
      • GIT riziková (neselektivní a preferenční)
      • GIT šetrná – koxiby (specifické COX-2 inhibitory)
  • Opioidní analgetika

    • Slabé opioidy
    • Silné opioidy


Rizika GI krvácení po NSA

  • Vředová choroba

  • Antikoagulancia

  • Kortikosteroidy

  • Věk > 65 let

  • Délka aplikace > několik týdnů

  • Ochrana – inhibitory protonové pumpy



Neopioidní analgetika

  • Základem je paracetamol (p.o., p.r., i.v.)

  • Paracetamol + NSA jsou aditivní analgetika

  • Bezpečnost při ambulantním podávání

  • Lze je kombinovat s opioidy, a to např. i při PCA (snížení spotřeby opioidů)



Slabé opioidy

  • tramadol

  • dihydrokodein

  • kodein

  • tilidin



Silné opioidy

  • Čistí  agonisté

  • morfin

  • piritramid

  • petidin

  • Parciální agonisté a agonisté-antagonisté

  • buprenorfin

  • butorfanol

  • pentazocin

  • nalbufin



Opioidy - způsoby podávání

  • perorálně (event. sublingválně, bukálně, nazálně)

  • rektálně

  • subkutánně

  • intravenózně (injekce, infúze, PCA)

  • epidurálně

  • subarachnoidálně



Účinnost – tzv. liga analgetik

  • Skupina A – NNT 1-2,9

    • Paracetamol 1000 + kodein 60
    • Metamizol 500
    • Rofekoxib 50
    • Diklofenak 50
    • Ibuprofen 400
    • Paracetamol 650 + tramadol 75
    • Oxykodon 15
    • Petidin 100 i.m.
    • Morfin 10 i.m.


Účinnost – tzv. liga analgetik

  • Skupina B – NNT 3-4

    • Paracetamol 1000
    • Paracetamol 650 + kodein 60
    • ASA 1000


Regionální pooperační analgezie

  • Nákladná nebo méně nákladná analgezie

  • Pouze epidurální, subarachnoidální nebo periferní blokády mohou zlepšit úlevu od dynamické bolesti



Regionální analgezie

  • jednorázová

  • kontinuální

  • pacientem kontrolovaná

  • neuroaxiální (ED, SA)

  • periferní svodná (pleteně, periferní nervy)

  • infiltrační

  • topická



Místní anestetika pro epidurální pooperační analgezii

  • Krátkodobě účinná (lidokain, trimekain) jsou nevýhodná - poměrně nízká účinnost, rychlý rozvoj tachyfylaxe, malý rozdíl mezi senzorickou a motorickou blokádou

  • Déledobě účinná - bupivakain, ropivakain, levobupivakain



ED dávkování bupi a ropi

  • Bupi 0,125-0,25 % 4 ml/hod

  • Ropi 0,2 % 6-14 ml/hod



Ropivakain

  • První místní anestetikum přímo deklarované pro infúzní podávání do ED prostoru

  • Menší motorická blokáda (významné u bederního přístupu)

  • Nižší kardiotoxicita

  • Křeče - vyšší práh pro vznik, kratší trvání

  • Nižší intenzita analgetického účinku (0,6)

  • Rychlejší segmentální ústup



ED dávkování opioidů

  • Látka jedn. D rychlost inf. Trvání

  • Morfin 1-5 0,1-1 6-24

  • Fentanyl 0,025-0,1 0,025-0,1 2-4

  • Sufentanil 0,01-0,05 0,01-0,05 2-6

  • Petidin 20-150 5-20 2-8



NÚ epidurálních opioidů

  • Močová retence až 50 %

  • Svědění kůže 15-30 %

  • Časná dechová deprese vzácně

  • Pozdní dechová deprese vzácně Mo (nepodceňovat !)

  • Omezení střevní motility



NÚ epidurálních opioidů

  • Lipofilní opioidy (fentanyl, sufentanil) rovněž putují po epidurálním podání rostrálně a je nutné věnovat sledování dechové deprese stejnou pozornost jako při ED podávání morfinu.



Faktory zvyšující riziko dechové deprese po ED opioidech

  • věk

  • špatný celkový stav

  • spánková apnoe

  • dávka opioidu

  • (typ opioidu)

  • současné parenterální podávání opioidů

  • současné podávání jiných léků tlumících CNS

  • nechtěné podání ED dávky intratékálně



Možná kombinace látek pro ED analgezii (dle Breivika)

  • Bupivakain 1 mg/ml + fentanyl 2 g/ml + adrenalin 2 g/ml - 5-15 ml/hod. + případné pacientské bolusy 1-1,5 ml/hod.

  • Adrenalin zlepšuje analgetické vlastnosti (alfa-2 agonistický účinek) a snižuje vstřebávání látek z ED prostoru



SA dávkování opioidů

  • Látka dávka trvání účinku

  • Morfin 0,2-0,4 9-24

  • Fentanyl 0,005-0,05 3-6

  • Sufentanil 0,005 3-9



Bupivakain subarachnoidálně

  • Dávka 0,25 % bupivakainu pro kontinuální pooperační SA analgezii: 0,6 ml/hod.



Trendy v pooperační analgezii

  • Poskytnout analgezii co největšímu okruhu pacientů

  • Zahájit analgezii s předstihem - v průběhu nebo na konci výkonu

  • Ekonomická přiměřenost

  • Bezpečnost

  • Tailoring – individualizovat k typům oper. výkonů a ke skupinám pacientů



Okruh pacientů v ČR

  • Přes 800 tisíc anestézií ročně

  • Všem operovaným bychom měli poskytnout pooperační analgezii

  • Odhaduje se, že v ČR cca 1/4 milionu pacientů ročně není poskytnuta adekvátní pooperační analgezie



Zahájení analgezie

  • Kombinovaná anestézie

  • Infiltrace okrajů rány operatérem

  • Před koncem výkonu – valdekoxib, paracetamol, metamizol, déledobější opioid



Zvláštní skupiny pacientů

  • Kojenci a děti

  • Těhotné a kojící ženy

  • Drogově závislí

  • Bývalí drogově závislí

  • Ambulantní chirurgie



Kojenci a děti

  • Kontraindikovány salicyláty (Reyeův sy)

  • Paracetamol a morfin – u všech věkových skupin

  • Metamizol a ibuprofen – od 3 měsíců

  • Tramadol – od 1 roku

  • Kapky (ibuprofen, metamizol, paracetamol)

  • Čípky (paracetamol, ibuprofen, diklofenak)



Těhotenství

  • Paracetamol – analgetikum volby v každé fázi těhotenství v obvyklém dávkování

  • Metamizol – preparát druhé volby

  • Běžná NSA – lze v prvních dvou trimestrech použít

  • Koxiby – v prvním trimestru asi ano

  • Kodein, tramadol a silné opioidy – kdykoli

  • Účinnou analgezii prověřeným lékem nelze upírat žádné těhotné ženě



Kojení

  • Paracetamol – analgetikum volby

  • Ibuprofen, flurbiprofen, diklofenak – lze

  • ASA, ketoprofen, piroxikam, indometacin, petidin - ne

  • Koxiby – málo zkušeností

  • Opioidy typu tramadol, piritramid, morfin, fentanyl – lze s opatrností použít

  • V době kojení je účinná analgezie možná a není nutno kojence odstavovat



Bývalí drogově závislí

  • Přednostně – regionální analgezie

  • Systémově

  • - paracetamol

  • - metamizol

  • - paracetamol + NSA



Nákladnost pooperační analgezie

  • Nákladná (PCA, PCEA) – 25-45 USD/den

  • Méně nákladná (infúze a injekce analgetik, regionální blokády)

  • Levná – perorální nebo rektální aplikace neopioidních analgetik a opioidů



Nákladná pooperační analgezie

  • drahé přístrojové vybavení

  • náročnost na spotřební materiál

  • zdánlivě menší náročnost na ošetřující personál

  • indikována zejména u rozsáhlých a bolestivých výkonů (torakotomie, dvoudutinové výkony, rozsáhlé onkochirurgické zákroky)



Méně nákladná POA

  • Náročná na zdravotnický personál (sledování nežádoucích účinků, nutnost korekcí rychlosti infuzí, nutnost častého kontaktu s nemocnými)

  • Méně náročná na spotřební materiál

  • Méně náročná na přístrojové vybavení



Levná pooperační analgezie

  • Méně náročná na personál

  • Nenáročná na spotřební materiál

  • Nenáročná na přístrojové vybavení

  • Menší riziko závažných NÚ

  • Určitý stupeň samoobslužnosti

  • Možnost použít v ambulantní péči

  • Snadno dostupná

  • Méně účinná u závažnějších bolestí



Ekonomičnost

  • P.o.

  • P.r.

  • S.c. dle potřeby

  • Kombinovaná infuze metamizol + tramadol

  • I.v. analgezie

  • Kontinuální periferní svodné blokády

  • Intraspinální analgezie



Bezpečnost

  • Orální a rektální cesta

  • Infuze neopioidních analgetik

  • Kombinovaná infuze neopioidního analgetika a tramadolu

  • I.v. opioidní PCA

  • Kontinuální periferní svod. blokády

  • S.c. aplikace podle potřeby

  • Intraspinální analgezie

  • Kontinuální infuze silných opioidů



Praktičnost

  • P.o.

  • P.r.

  • Infuze neopioidních analgetik

  • Kombinovaná infuze neopioidního analgetika a tramadolu

  • I.v. PCA

  • S.c. aplikace podle potřeby

  • Intraspinální analgezie

  • Kontinuální periferní svodné blokády

  • Kontinuální infuze silných opioidů



Tailoring

  • www.postoppain.org

  • PROSPECT – procedure specific postoperative pain management



Preemptivní analgezie

  • Potentní analgetika nebo nervové blokády aplikovány před bolestivou stimulací

  • Intenzivní bolestivá stimulace může senzitizovat CNS, mohou vzniknout fční změny v CNS

  • RA s vysokými dávkami místních anestetik může vést k redukci pooperační bolesti



Prevence vzniku pahýlové bolesti

  • Je indikována u všech pacientů se silnou předamputační bolestí pro prevenci vzniku fantomových senzací a pahýlové bolesti i pro zlepšení hojení pahýlu

  • Problém – provázat organizaci s operačními obory



Postup prevence pahýlové bolesti

  • Kontinuální ED blokáda – LA + opi + kloni + event. ketamin

  • Zahájení 72-48 hod. před amputací

  • Zabezpečit peroperační ED blokádu

  • Pokračovat 7-10 dní pooperačně



Organizace léčby pooperační bolesti

  • Jen pro 30-50 % pacientů v EU je dostupná kvalitní pooperační analgezie

  • Organizace založená na sestrách

  • Sledování VAS

  • Sledování dechové frekvence

  • Sledování úrovně sedace

  • Sledování NÚ

  • Celková spokojenost pacientů



Organizace léčby pooperační bolesti

  • V současnosti je již známo dosti látek i metod pro pooperační analgezii, je dostupná řada pomůcek a přístrojů

  • Základním problémem je organizace

  • - pokrýt co nejvíce osob

  • - co nejbezpečněji

  • - co nejlevněji



Závěr

  • V současnosti je organizace léčby POB důležitější než volba metody

  • Je potřebné rozšířit zejména levnější a jednodušší způsoby léčby POB

  • V indikovaných případech jsou na místě složitější techniky

  • V ČR je dokončována první verze doporučení pro léčbu pooperační bolesti




Yüklə 93,5 Kb.

Dostları ilə paylaş:




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2020
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə