Akutní bolest Pavel Ševčík

Akutní bolest

• Pavel Ševčík

• KARIM FN Brno a LF MU Brno

Typy akutních bolestí

• Pooperační bolesti

• Bolesti při úrazech

• Bolesti jako příznak řady onemocnění

• Porodní bolesti

Akutní bolest - charakteristika

• A.b. je symptomem, který intenzivně informuje organismus o tkáňovém poškození.

• A.b. je taková bolest, která přinutí pacienta vyhledat v průběhu minut až dní po svém vzniku lékaře.

Akutní bolest – 3 komponenty

• Aferentní nociceptivní stimulace

• Interpretace signálů vyššími centry (včetně procesů paměti a bolestivé zkušenosti)

• Emotivní nebo afektivní komponenta (strach, deprese)

Patofyziologie akutní bolesti

• A.b. patří mezi silné stresory. Důsledkem je zvýšená hladina stresových hormonů, katabolismus…

• Silný stres je provokován nejen bolestí, ale i operací, úrazem, chorobou, které k bolesti vedly. Proto je při léčbě a.b. nezbytné synergní řešení kauzální i symptomatické.

Typické doprovodné příznaky

• Akutní bolest

• pocení

• tachykardie

• tachypnoe

• vazokonstrikce

• mydriáza

• střevní paralýza

• retence moči

• katabolismus

• hyperglykemie

Fyziologické účinky a.b.

• změny respiračních funkcí

• kardiovaskulární

• GIT

• močový trakt

• neuroendokrinní a metabolické

Schéma vniku reflexů při a.b.

• Poškození tkáně →

• Uvolnění PGl, His, Ser, Brd, subst. P →

• Iritace nocisenzorů →

• Převod Ad a C vlákny do míchy →

• Segmentální, suprasegmentální a korové odpovědi

Psychologické účinky a.b.

• A.b. způsobuje krátkodobé změny – obav;y, strach

• Nedostatečné tlumení a.b. prohlubují tyto změny

• Nespavost vede ke zpomalenému zotavování

Pooperační b.- ovlivňující faktory

• Místo, typ a trvání operačního výkonu

• Typ a rozsah incize a dalšího chir. traumatu

• Fyziologický a psychický stav pacienta

• Předoperační psych. a farmakol. příprava

• Chirurgické komplikace

• Peroperační tišení bolesti

• Kvalita pooperační péče

Pooperační analgezie

• Zmírňuje utrpení

• Umožňuje časnější rehabilitaci

• Zkracuje dobu hospitalizace

• Snižuje pooperační komplikace

• Zlepšuje celkové výsledky operační léčby

Bolest: pátá vitální známka

• Vědomí

• Dýchání

• Oběh

• Metabolismus

• Bolest

Farmakologické ovlivnění bolesti

• 1. Na úrovni nocisenzorů - místní anestetika, analgetika-antipyretika a NSA

• 2. Ovlivnění membrán nervových vláken - místní anestetika, některá antiarytmika, některé betablokátory

• 3. Potlačení přenosu na míšní úrovni (zadní rohy) - EDA a SAA - opioidy, místní anestetika, klonidin; celkové podání - opioidy

• 4. Hypotalamo-limbická oblast - ovlivnění afektivní složky bolesti - opioidy, antidepresiva, neuroleptika

• 5. Aktivace descendentního inhibičního systému - opioidy, antidepresiva

• 6. Na úrovni talamo-kortikální - opioidní analgetika, některá analgetika-antipyretika, některá NSA

Možnosti pooperační léčby bolesti – vybrané aspekty

• Volba aplikační formy

• Používané látky

• Pooperační analgezie v nemocnici a ambulantní péči

• Zvláštní požadavky u některých typů výkonů

• Zvláštní skupiny pacientů

• Bezpečnost, praktické aspekty a ekonomická stránka

• Organizační aspekty

Volba aplikační formy

• Systémové x regionální postupy

• Enterální x parenterální podávání

• Analgezie kontrolovaná sestrou x PCA

Metody pooperační analgezie

• Celková farmakoterapie

• - Neopioidová analgetika

• - Opioidy

• - NMDA antagonisté

• Regionální analgezie

• Fyzikální metody (klid, trakce, extenze, kryoterapie, galvanizace)

• Psychologické metody

Používané látky

• Neopioidní analgetika-antipyretika – paracetamol a metamizol

• Klasická NSA

• COX-2 inhibitory

• Slabé opioidy

• Silné opioidy

• Ketamin

• Místní anestetika

• Kombinace látek

Analgetika

• Neopioidní (dříve též periferní)

• Většinou působí inhibicí cyklooxygenázy (COX)
• Existují různé typy COX

• Opioidní (dříve též centrální)

• Aktivují opioidní receptory
• Existují různé typy opioidních receptorů

Analgetika

• Neopioidní analgetika

• Analgetika – antipyretika
• (ASA)
• Paracetamol
• Pyrazolony (metamizol, propyfenazon)
• Nesteroidní antirevmatika (NSA)
• GIT riziková (neselektivní a preferenční)
• GIT šetrná – koxiby (specifické COX-2 inhibitory)

• Opioidní analgetika

• Slabé opioidy
• Silné opioidy

Rizika GI krvácení po NSA

• Vředová choroba

• Antikoagulancia

• Kortikosteroidy

• Věk > 65 let

• Délka aplikace > několik týdnů

• Ochrana – inhibitory protonové pumpy

Neopioidní analgetika

• Základem je paracetamol (p.o., p.r., i.v.)

• Paracetamol + NSA jsou aditivní analgetika

• Bezpečnost při ambulantním podávání

• Lze je kombinovat s opioidy, a to např. i při PCA (snížení spotřeby opioidů)

Slabé opioidy

• tramadol

• dihydrokodein

• kodein

• tilidin

Silné opioidy

• Čistí  agonisté

• morfin

• piritramid

• petidin

• Parciální agonisté a agonisté-antagonisté

• buprenorfin

• butorfanol

• pentazocin

• nalbufin

Opioidy - způsoby podávání

• perorálně (event. sublingválně, bukálně, nazálně)

• rektálně

• subkutánně

• intravenózně (injekce, infúze, PCA)

• epidurálně

• subarachnoidálně

Účinnost – tzv. liga analgetik

• Skupina A – NNT 1-2,9

• Paracetamol 1000 + kodein 60
• Metamizol 500
• Rofekoxib 50
• Diklofenak 50
• Ibuprofen 400
• Paracetamol 650 + tramadol 75
• Oxykodon 15
• Petidin 100 i.m.
• Morfin 10 i.m.

Účinnost – tzv. liga analgetik

• Skupina B – NNT 3-4

• Paracetamol 1000
• Paracetamol 650 + kodein 60
• ASA 1000

Regionální pooperační analgezie

• Nákladná nebo méně nákladná analgezie

• Pouze epidurální, subarachnoidální nebo periferní blokády mohou zlepšit úlevu od dynamické bolesti

Regionální analgezie

• jednorázová

• kontinuální

• pacientem kontrolovaná

• neuroaxiální (ED, SA)

• periferní svodná (pleteně, periferní nervy)

• infiltrační

• topická

Místní anestetika pro epidurální pooperační analgezii

• Krátkodobě účinná (lidokain, trimekain) jsou nevýhodná - poměrně nízká účinnost, rychlý rozvoj tachyfylaxe, malý rozdíl mezi senzorickou a motorickou blokádou

• Déledobě účinná - bupivakain, ropivakain, levobupivakain

ED dávkování bupi a ropi

• Bupi 0,125-0,25 % 4 ml/hod

• Ropi 0,2 % 6-14 ml/hod

Ropivakain

• První místní anestetikum přímo deklarované pro infúzní podávání do ED prostoru

• Menší motorická blokáda (významné u bederního přístupu)

• Nižší kardiotoxicita

• Křeče - vyšší práh pro vznik, kratší trvání

• Nižší intenzita analgetického účinku (0,6)

• Rychlejší segmentální ústup

ED dávkování opioidů

• Látka jedn. D rychlost inf. Trvání

• Morfin 1-5 0,1-1 6-24

• Fentanyl 0,025-0,1 0,025-0,1 2-4

• Sufentanil 0,01-0,05 0,01-0,05 2-6

• Petidin 20-150 5-20 2-8

NÚ epidurálních opioidů

• Močová retence až 50 %

• Svědění kůže 15-30 %

• Časná dechová deprese vzácně

• Pozdní dechová deprese vzácně Mo (nepodceňovat !)

• Omezení střevní motility

NÚ epidurálních opioidů

• Lipofilní opioidy (fentanyl, sufentanil) rovněž putují po epidurálním podání rostrálně a je nutné věnovat sledování dechové deprese stejnou pozornost jako při ED podávání morfinu.

Faktory zvyšující riziko dechové deprese po ED opioidech

• věk

• špatný celkový stav

• spánková apnoe

• dávka opioidu

• (typ opioidu)

• současné parenterální podávání opioidů

• současné podávání jiných léků tlumících CNS

• nechtěné podání ED dávky intratékálně

Možná kombinace látek pro ED analgezii (dle Breivika)

• Bupivakain 1 mg/ml + fentanyl 2 g/ml + adrenalin 2 g/ml - 5-15 ml/hod. + případné pacientské bolusy 1-1,5 ml/hod.

• Adrenalin zlepšuje analgetické vlastnosti (alfa-2 agonistický účinek) a snižuje vstřebávání látek z ED prostoru

SA dávkování opioidů

• Látka dávka trvání účinku

• Morfin 0,2-0,4 9-24

• Fentanyl 0,005-0,05 3-6

• Sufentanil 0,005 3-9

Bupivakain subarachnoidálně

• Dávka 0,25 % bupivakainu pro kontinuální pooperační SA analgezii: 0,6 ml/hod.

Trendy v pooperační analgezii

• Poskytnout analgezii co největšímu okruhu pacientů

• Zahájit analgezii s předstihem - v průběhu nebo na konci výkonu

• Ekonomická přiměřenost

• Bezpečnost

• Tailoring – individualizovat k typům oper. výkonů a ke skupinám pacientů

Okruh pacientů v ČR

• Přes 800 tisíc anestézií ročně

• Všem operovaným bychom měli poskytnout pooperační analgezii

• Odhaduje se, že v ČR cca 1/4 milionu pacientů ročně není poskytnuta adekvátní pooperační analgezie

Zahájení analgezie

• Kombinovaná anestézie

• Infiltrace okrajů rány operatérem

• Před koncem výkonu – valdekoxib, paracetamol, metamizol, déledobější opioid

Zvláštní skupiny pacientů

• Kojenci a děti

• Těhotné a kojící ženy

• Drogově závislí

• Bývalí drogově závislí

• Ambulantní chirurgie

Kojenci a děti

• Kontraindikovány salicyláty (Reyeův sy)

• Paracetamol a morfin – u všech věkových skupin

• Metamizol a ibuprofen – od 3 měsíců

• Tramadol – od 1 roku

• Kapky (ibuprofen, metamizol, paracetamol)

• Čípky (paracetamol, ibuprofen, diklofenak)

Těhotenství

• Paracetamol – analgetikum volby v každé fázi těhotenství v obvyklém dávkování

• Metamizol – preparát druhé volby

• Běžná NSA – lze v prvních dvou trimestrech použít

• Koxiby – v prvním trimestru asi ano

• Kodein, tramadol a silné opioidy – kdykoli

• Účinnou analgezii prověřeným lékem nelze upírat žádné těhotné ženě

Kojení

• Paracetamol – analgetikum volby

• Ibuprofen, flurbiprofen, diklofenak – lze

• ASA, ketoprofen, piroxikam, indometacin, petidin - ne

• Koxiby – málo zkušeností

• Opioidy typu tramadol, piritramid, morfin, fentanyl – lze s opatrností použít

• V době kojení je účinná analgezie možná a není nutno kojence odstavovat

Bývalí drogově závislí

• Přednostně – regionální analgezie

• Systémově

• - paracetamol

• - metamizol

• - paracetamol + NSA

Nákladnost pooperační analgezie

• Nákladná (PCA, PCEA) – 25-45 USD/den

• Méně nákladná (infúze a injekce analgetik, regionální blokády)

• Levná – perorální nebo rektální aplikace neopioidních analgetik a opioidů

Nákladná pooperační analgezie

• drahé přístrojové vybavení

• náročnost na spotřební materiál

• zdánlivě menší náročnost na ošetřující personál

• indikována zejména u rozsáhlých a bolestivých výkonů (torakotomie, dvoudutinové výkony, rozsáhlé onkochirurgické zákroky)

Méně nákladná POA

• Náročná na zdravotnický personál (sledování nežádoucích účinků, nutnost korekcí rychlosti infuzí, nutnost častého kontaktu s nemocnými)

• Méně náročná na spotřební materiál

• Méně náročná na přístrojové vybavení

Levná pooperační analgezie

• Méně náročná na personál

• Nenáročná na spotřební materiál

• Nenáročná na přístrojové vybavení

• Menší riziko závažných NÚ

• Určitý stupeň samoobslužnosti

• Možnost použít v ambulantní péči

• Snadno dostupná

• Méně účinná u závažnějších bolestí

Ekonomičnost

• P.o.

• P.r.

• S.c. dle potřeby

• Kombinovaná infuze metamizol + tramadol

• I.v. analgezie

• Kontinuální periferní svodné blokády

• Intraspinální analgezie

Bezpečnost

• Orální a rektální cesta

• Infuze neopioidních analgetik

• Kombinovaná infuze neopioidního analgetika a tramadolu

• I.v. opioidní PCA

• Kontinuální periferní svod. blokády

• S.c. aplikace podle potřeby

• Intraspinální analgezie

• Kontinuální infuze silných opioidů

Praktičnost

• P.o.

• P.r.

• Infuze neopioidních analgetik

• Kombinovaná infuze neopioidního analgetika a tramadolu

• I.v. PCA

• S.c. aplikace podle potřeby

• Intraspinální analgezie

• Kontinuální periferní svodné blokády

• Kontinuální infuze silných opioidů

Tailoring

• www.postoppain.org

• PROSPECT – procedure specific postoperative pain management

Preemptivní analgezie

• Potentní analgetika nebo nervové blokády aplikovány před bolestivou stimulací

• Intenzivní bolestivá stimulace může senzitizovat CNS, mohou vzniknout fční změny v CNS

• RA s vysokými dávkami místních anestetik může vést k redukci pooperační bolesti

Prevence vzniku pahýlové bolesti

• Je indikována u všech pacientů se silnou předamputační bolestí pro prevenci vzniku fantomových senzací a pahýlové bolesti i pro zlepšení hojení pahýlu

• Problém – provázat organizaci s operačními obory

Postup prevence pahýlové bolesti

• Kontinuální ED blokáda – LA + opi + kloni + event. ketamin

• Zahájení 72-48 hod. před amputací

• Zabezpečit peroperační ED blokádu

• Pokračovat 7-10 dní pooperačně

Organizace léčby pooperační bolesti

• Jen pro 30-50 % pacientů v EU je dostupná kvalitní pooperační analgezie

• Organizace založená na sestrách

• Sledování VAS

• Sledování dechové frekvence

• Sledování úrovně sedace

• Sledování NÚ

• Celková spokojenost pacientů

Organizace léčby pooperační bolesti

• V současnosti je již známo dosti látek i metod pro pooperační analgezii, je dostupná řada pomůcek a přístrojů

• Základním problémem je organizace

• - pokrýt co nejvíce osob

• - co nejbezpečněji

• - co nejlevněji

Závěr

• V současnosti je organizace léčby POB důležitější než volba metody

• Je potřebné rozšířit zejména levnější a jednodušší způsoby léčby POB

• V indikovaných případech jsou na místě složitější techniky

• V ČR je dokončována první verze doporučení pro léčbu pooperační bolesti