Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır
Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyi
kollegiyasının 20 noyabr 2009-cu il tarixli
29 saylı qərarı ilə təsdiq edilmişdir
ŞİZOFRENİYANIN
DİAQNOSTİKA VƏ
MÜALİCƏSİ ÜZRƏ
KLİNİK PROTOKOL
Bakı - 2009
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır
2
56.14
Ş 58
Ş 58 Şizofreniyanın diaqnostikası və müalicəsi üzrə klinik
protokol – 40 səh.
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə
Nazirliyinin səhiyyə islahatları çərçivəsində ictimai
səhiyyə kadrlarının hazırlanması üzrə Tədbirlər
proqramı əsasında tərtib və çap edilmişdir.
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır
3
Klinik protokolun redaktoru:
C. Məmmədov – Səhiyyə Nazirliyi İctimai Səhiyyə və
İslahatlar Mərkəzinin direktoru
Klinik protokolun tərtibçilər heyəti
G. Gəraybəyli – Səhiyyə Nazirliyinin baş psixiatrı, ATU-nun
psixiatriya kafedrasının müdiri, t.e.d.
Z. Əliyev – ATU-nun psixiatriya kafedrasının assistenti, t.e.d.
F. İsmayılov – ATU-nun psixiatriya kafedrasının assistenti, t.e.n.
S. Katibli – ATU-nun psixiatriya kafedrasının dosenti, t.e.n.
A. Bağırova – Səhiyyə Nazirliyi İctimai Səhiyyə və İslahatlar
Mərkəzi tibbi keyfiyyət standartları şöbəsinin həkim-metodisti
Rəyçi:
T. Qafarov – Ə.Əliyev adına Azərbaycan Dövlət Həkimləri
Təkmilləşdirmə İnstitutunun prorektoru, psixiatriya və
narkologiya kafedrasının müdiri, t.e.d.
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır
4
İxtisarların siyahısı:
EEQ –
elektroensefaloqrafiya
ECT –
elektro-cəngolma terapiyası
EKG –
elektrokardiografiya
AR –
Azərbaycan Respublikası
XBT-10 – Xəstəliklərin Beynəlxalq Təsnifatı, 10-cu baxış
HİV
– insan immunodefisit virusu (human immunodeficiency virus)
KDT –
koqnitiv-davranış (bihavioral) terapiya
ƏN –
ənənəvi neyroleptik
AA
– atipik antipsixotik
AT
– arterial təzyiq
SİUSİ – serotoninin intraneyronal udulmasının seçici inhibitoru
SNİUSİ – serotoninin və noradrenalinin intraneyronal
udulmasının seçici inhibitoru
TS –
təcili sedasiya
Sübutların etibarlılıq dərəcəsi və elmi tədqiqatların tipləri
Sübutların
etibarlılıq
dərəcəsi
Sübutların mənbələri
(elmi tədqiqatların tipləri)
Ia
Sübutlar meta-analiz, sistematik icmal və ya randomizə
olunmuş klinik tədqiqatlardan (RKT) alınmışdır
Ib
Sübutlar ən azı bir RKT-dən alınmışdır
IIa
Sübutlar ən azı bir yaxşı planlaşdırılmış, nəzarət edilən,
randomizə olunmamış tədqiqatdan alınmışdır
IIb
Sübutlar ən azı bir yaxşı planlaşdırılmış kvazi-
eksperimental tədqiqatdan alınmışdır
III
Sübutlar təsviri tədqiqatdan (məsələn, müqayisəli,
korrelyasion tədqiqatlar, ayrı-ayrı halların öyrənilməsi)
alınmışdır
IV
Sübutlar ekspertlərin rəyinə və ya klinik təcrübəyə
əsaslanmışdır
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır
5
Tövsiyələrin etibarlılıq səviyyəsi şkalası
Tövsiyənin
etibarlılıq
səviyyəsi
Tövsiyənin əsaslandığı sübutların
etibarlılıq dərəcəsi
A
•
RKT-lərin yüksək keyfiyyətli meta-analizi,
sistematik icmalı və ya nəticələri uyğun
populyasiyaya şamil edilə bilən, sistematik səhv
ehtimalı çox aşağı olan (++) irimiqyaslı RKT.
•
Sübutların etibarlılıq dərəcəsi Ia.
B
•
Kohort və ya klinik hal – nəzarət tipli tədqiqatların
yüksək keyfiyyətli (++) sistematik icmalı, yaxud
•
Sistematik səhv riski çox aşağı olan (++) yüksək
keyfiyyətli kohort və ya klinik hal – nəzarət tipli
tədqiqat, yaxud
•
Nəticələri uyğun populyasiyaya şamil edilə bilən,
sistematik səhv riski yüksək olmayan (+) RKT.
•
Sübutların etibarlılıq dərəcəsi Ib və Iia.
C
•
Nəticələri uyğun populyasiyaya şamil edilə bilən,
sistematik səhv riski yüksək olmayan (+) kohort və
ya klinik hal – nəzarət tipli və ya nəzarət edilən,
randomizasiya olunmamış tədqiqat, yaxud
•
Nəticələri uyğun populyasiyaya bilavasitə şamil
edilə bilməyən, sistematik səhv riski çox aşağı olan
və ya yüksək olmayan (++ və ya +) RKT.
•
Sübutların etibarlılıq dərəcəsi Iib.
D
•
Klinik hallar seriyasının təsviri, yaxud
•
Nəzarət edilməyən tədqiqat, yaxud
•
Ekspertlərin rəyi.
•
Yüksək səviyyəli sübutların mövcud olmamasının
göstəricisidir.
•
Sübutların etibarlılıq dərəcəsi III və IV.
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır
6
Protokol həkim-psixiatrlar, ilkin səhiyyə sistemində çalışan
terapevtlər, ailə həkimləri üçün nəzərdə tutulmuşdur.
İstehlakçı qrupu: şizofreniya xəstəliyi olan böyük yaşlı şəxslər və
onların ailə üzvləri.
Protokolun məqsədləri:
►
Müasir diaqnostika və müalicə metodlarını tətbiq etməklə
şizofreniyanın diaqnostika və müalicəsinin təkmilləşdirilməsi
►
Şizofreniyanın erkən aşkar edilmə səviyyəsinin yüksəldilməsi
►
Şizofreniya diaqnozu olan xəstələrin həyat keyfiyyətinin və
sosial uyğunlaşmasının yaxşılaşdırılması
ÜMUMİ MÜDDƏALAR
Şizofreniya-xəstələnmə və ölüm üzrə yüksək göstəricilərə malik
olan, ciddi, lakin müalicəyə tabe olan prosessual psixi xəstəlikdir.
Xəstəlik çox vaxt cavan yaşlarda meydana çıxır və bütün ömür boyu
psixotik əlamətlərlə gedərək, xəstələrin fəaliyyətinə əhəmiyyətli
dərəcədə təsir edir.
Tarixi kontekstdə şizofreniyanın spesifik əlamətləri Assosiativ
pozulmalar, Affektiv pozuntular, Autizm və Ambivalentlikdir (4A).
Müasir təsəvvürlərə görə, şizofreniyaya psixikanın təfəkkür,
qavrama, emosiya, iradə, davranış kimi sahələrinin pozulması kimi
baxılır.
Təfəkkürün formal pozulması, nizamsız davranış, diqqətin və
qısamüddətli yaddaşın pozulması kimi ümumi əlamətlər,
hallüsinasiya, sayıqlama, katatonik əlamətlər, psixi avtomatizmin
təzahürləri aid olan pozitiv (məhsuldar) əlamətlər, həmçinin
autizm, təfəkkürün məhsuldarlığının azalması, nitqin kasadlığı,
sosial uzaqlaşma, emosiyanın solğunlaşması, iradənin zəifləməsi
daxil olan neqativ (defisitar) əlamətlər ayırd etmək qəbul
olunmuşdur. Neqativ əlamətlər remissiya dövründə də ola bilər, bu
zaman onlar xəstəliyin xüsusiyyəti ilə bilavasitə əlaqədar ola bilir və
ya yanaşı depressiya, dərmanların əlavə təsiri və yaxud xəstələrin
sosial uzaqlaşması nəticəsində baş verir.
Şizofreniyalı xəstələr, o cümlədən, intihar, psixoaktiv
maddələrin istifadəsi, evsizlik, işsizlik, həmçinin somatik
xəstələnmə aid olan yüksək ictimai təhlükə riskinə malikdirlər.
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır
7
Şəxsiyyətin müəyyən dəyişiklikləri, sosial və qohumluq əlaqələrinin
itirilməsi ilə əlaqədar olaraq, şizofreniyalı xəstələr tez-tez qeyri-
qanuni əməllərin qurbanları olur və digər insanlar tərəfindən ayrı-
seçkiliyə məruz qalırlar. Qeyd etmək vacibdir ki, şizofreniyalı
xəstələr və onların ailə üzvləri çox vaxt, xəcalət, günahkarlıq və ya
dəyərsizlik hissi ilə bağlı olan damğanın təsirini hiss edirlər, bu isə
zəruri yardım üçün müraciət etməyə mane olur.
Şizofreniyanın etiopatogenetik amilləri
Müasir təsəvvürlərə görə, şizofreniya müxtəlif etiologiyalı, irsi
meyillilikli, həmçinin bətndaxili və perinatal daxil olmaqla müxtəlif
provokasiyaedici amilləri olan heterogen xəstəliklər qrupa aiddir.
Uşaq yaşlarında inkişafa təsir edən və/ və ya daha gec dövrlərdə
fərdin zəifliyini artıran psixososial amillər müəyyən rol oynaya bilər.
Neyrovizualizasiyanın müasir metodları şizofreniyalı xəstələrdə
MSS-də müəyyən struktur və funksional dəyişikliklərin olmasını
ehtimal etməyə imkan verir, lakin tədqiqatlar onların şizofreniya
üçün spesifik olmasını təsdiq etmir. Həmçinin şizofreniyanı aşkar
etmək üçün spesifik laborator testlər mövcud deyil. Şizofreniyanın
etiopatogenezində dofaminergik ötürülmənin pozulması, mütləq
səbəb olmasa da, çox mühüm rol oynayır. Dofamin hipotezi beynin
müəyyən nahiyələrində (mezolimbik sistem) dofaminin hasil
olmasının artmasını və ya dofamin reseptorlarının həssaslığının
yüksəlməsini ehtimal edir ki, bu da oyanıqlığın artmasına və pozitiv
simptomatikanın meydana çıxmasına gətirib çıxarır. Eyni zamanda
alın nahiyəsində dofaminergik aktivliyin azalması və neqativ
əlamətlərin inkişaf etməsi baş verir. Dofamin hipotezi psixotik
əlamətlərin müalicəsi üçün istifadə olunan, mezolimbik sistemdə D
B
2
B
reseptorları blokada edən ənənəvi neyroleptiklərin effektivliyini izah
edir. Eyni zamanda 5-HT
B
2A
B
serotonin və spesifik dofamin
reseptorlarını blokada edən atipik antipsixotiklər neqativ əlamətləri
aradan qaldıra bilir.
Epidemiologiya
Şizofreniyanın yayılması sənayesi inkişaf etmiş ölkələrdə 0,4%-
dən 1,4%-ə qədər dəyişir. ÜST-nın məlumatlarına görə şizofreniya
ilə illik xəstələnmə hər 1000 əhaliyə 0,22%-ə bərabərdir. Şizofreniya
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır
8
ilə xəstələnmə riski 1% qiymətləndirilir, kişilər və qadınlar üçün
eynidir.
20-40% pasiyentlərdə ilk psixotik əlamətlər 20 yaşa qədər
meydana çıxır. Bu zaman xəstələnmənin zirvəsi kişilərdə 15-25
yaşlara, qadınlarda isə 25-35 yaşlara təsadüf edir. Bundan başqa
qadınlarda 40-45 yaşlarda, bilavasitə menopauzadan əvvəl
xəstələnmənin ikinci zirvəsi qeyd olunur. Əlavə etmək lazımdır ki,
kişilərdə çox vaxt neqativ əlamətlər, qadınlarda isə affektiv
əlamətlər aşkar olunur. Məhsuldar əlamətlərin ifadə olunması isə hər
iki cinsin nümayəndələrində eynidir.
80% şizofreniyalı xəstələrin valideynlərində xəstəliyin əlamətləri
aşkar edilmir, valideynlərdən biri bu xəstəlikdən əziyyət çəkirsə
uşaqlarda şizofreniyanın əmələgəlmə riski 10-13%, əgər hər iki
valideyn xəstədirsə, 35-40% təşkil edir. Biri şizofreniyadan əziyyət
çəkən monoziqot əkizlərdə risk 50%-80%, diziqotlar, həmçinin
qardaş və bacılarda isə 10%-40%ə qədərdir.
Şizofreniyanın təbii gedişi və nəticələri
Prodromal dövr bir-neçə aydan bir-neçə ilə qədər davam edə
bilər. Bu dövrdə aydın psixotik əlamətlərin təzahür etməsinə qədər
pasiyentlərdə, funksional adaptasiyanın pisləşməsi, sosial əlaqələrin
zəifləməsi və həmçinin yuxunun pozulması, təşviş, tez hirslənmə,
diqqətin pisləşməsi, qeyri-adekvat davranış kimi təzahür edən qeyri-
spesifik əlamətlər qeyd oluna bilər.
Prodromal dövrün sonunda qavramanın pozulması, şübhəlilik,
qeyri-adi mülahizələr söyləmək meydana gələ bilər, bu isə, psixozun
meydana gəlməsini göstərir.
İlk psixotik epizodun inkişaf etməsi həm qəflətən, həm də
tədricən ola bilər.
İxtisaslaşdırılmış yardıma, adətən, xəstəliyin başlamasından 1-2
il keçdikdən sonra müraciət edilir. Şizofreniyanın inkişafında üç
mərhələ ayırd oluna bilər: psixotik epizod (kəskin mərhələ),
sabitləşmə (yarımkəskin mərhələ) və remissiya (müvəqqəti sağalma
mərhələsi).
Psixotik epizod sayıqlama, hallüsinasiya, təfəkkürün formal
pozuntuları və nizamsız davranış kimi produktiv (məhsuldar)
psixopatoloji əlamətlərin mövcud olması ilə səciyyələnir. Neqativ
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır
9
simptomatikanın ifadə olunma dərəcəsi nisbətən yüngül emosional
solğunluqdan özünəxidmət qabiliyyətinin itirilməsinə qədər geniş
dairədə dəyişə bilər. Sabitləşmə (stabilləşmə) mərhələsi pasiyent
kəskin vəziyyətdən çıxdıqdan sonra başlayır. O, kəskin mərhələyə
nisbətən az ifadə olunmuş neqativ və qalıq məhsuldar əlamətlərin
mövcud olması ilə səciyyələnir. Bəzi pasiyentlərdə qalıq produktiv
(məhsuldar) əlamətlər olmaya bilər, digərlərində isə təşviş,
depressiya, yuxunun pozulması kimi qeyri-psixotik əlamətlər aşkar
edilə bilər. Təqribən 50% xəstələrdə remissiyanın olması qeyd edilir,
hansı ki, funksional adaptasiyanın bərpa olunması ilə səciyyələnir.
Lakin xəstələrin digər yarısında remissiya dövründə neqativ
simptomatikanın artması aşkar edilir. Bu, ehtimal ki, xəstəliyin gediş
xüsusiyyəti, qeyri-adekvat medikamentoz və psixososial yardım ilə
əlaqədardır.
Xəstəliyin başlanmasından sonra ilk 5 ili xəstəliyin erkən dövrü
hesab etmək qəbul edilmişdir. Simptomatikanın inkişafı və
pasiyentin sosial fəaliyyətinin pisləşməsi məhz kritik hesab olunan
bu dövrdə müşahidə edilir, hansı ki, 80% xəstələrdə ilk 5 il ərzində
təkrar kəskinləşmələr baş verir. Təkrar kəskinləşmələri, bir qayda
olaraq, bir ay müddətində qeyri-psixotik əlamətlər müşayiət edir.
Şizofreniyanın uzunmüddətli proqnozu nisbi sağalmadan əmək
qabiliyyətinin tam itirilməsinə qədər dəyişir. 15-20% pasiyentlərdə
təkrar epizodların qeyd edilməməsinə baxmayarq, 70% xəstələrdə
klinik mənzərənin tədricən pisləşməsi ilə kəskinləşmələr
remissiyalar ilə növbələnir, 10-15% xəstələrdə isə xroniki ağır
vəziyyət müşahidə olunur. Yaxşı proqnoz, adətən, aşağıdakı
amillərlə assosiasiya olunur:
►
Qadın cinsinə mənsub olma
►
Ailə üzvlərində affektiv xəstəliklərin mövcudluğu
►
Xəstəliyin mənşəyində irsi amilin olmaması
►
Yaxşı premorbid fəaliyyət
►
Yüksək zehin
►
Nigahda olmaq
►
Xəstəliyin gec yaşda başlaması
►
Stresslə əlaqədar kəskin başlanğıc
►
Nadir kəskinləşmələr
►
Fasiləli gediş
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır
10
►
Komorbidliyin (yanaşı xəstəliklərin olmaması) olmaması
►
Klinik mənzərədə pozitiv əlamətlərin üstünlük təşkil etməsi
İntihar 10% pasiyentlərdə, çox vaxt kişilərdə qeyd olunur,
ölümün səbəbi həmçinin bədbəxt hadisələr, ürək-damar, respirator
və infeksion xəstəliklər də olur.
XBT-10 ÜZRƏ TƏSNİFAT
F20
Şizofreniya
F20.0 Aranoid şizofreniya
F20.1 Hebefren şizofreniya
F20.2 Katatonik şizofreniya
F20.3 Diferensiasiya edilməmiş şizofreniya
F20.4 Postşizofrenik depressiya
F20.5 Qalıq şizofreniya
F20.6 Şizofreniyanın sadə tipi
F20.7 Şizofreniyanın digər tipi
F20.8 Dəqiqləşdirilməmiş şizofreniya
ŞİZOFRENİYANIN DİAQNOSTİKASI
F20 Şizofreniya*
G1 Müddəti bir aydan az olmayan psixotik epizodun çox
hissəsi ərzində (və ya əksəriyyət günlərin hər-hansı vaxtı ərzində)
Siyahı 1-də sadalanan əlamətlərdən minimum biri, və ya Siyahı 2-də
olan əlamətlərdən minimum ikisi qeyd edilməlidir.
Siyahı 1. Aşağıdakı əlamətlərdən minimum biri:
a) “əks-səda” fikirlər, fikirlərin əlavə edilməsi və ya ayrılması,
ya da aşkar fikirlər.
b) bədənin və ya ətrafların hərəkətlərinə və ya fikirlərə aydın
şəkildə aid olan təsir və ya nüfuz etmə sayıqlaması; sayıqlama
qavraması;
c) xəstənin davranışının cari şərhi və ya onu öz aralarında
müzakirə etmək kimi ifadə olunan hallüsinator “səslər” ya da
bədənin hər hansı hissəsindən çıxan hallüsinator “səslər”in digər
tipləri;
d) özünü dini və ya siyasi şəxslərlə eyniləşdirmək, fövqəlinsan
bacarıqları barədə fikirlər söyləmək (məsələn, havanı idarə etmək
imkanı və ya yad planetlilər ilə ünsiyyət haqqında) kimi mədəni
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır
11
cəhətdən qeyri-adekvat və mahiyyətcə tamamilə mümkün olmayan
digər növ davamlı sayıqlama ideyaları.
Siyahı 2. Aşağıdakılardan minimum iki əlamət:
a)
istənilən növ xroniki hallüsinasiyalar, əgər onlar aydın
affektiv məzmun olmadan minimum bir ay müddətində hər gün baş
verir və sayıqlama ilə (hansı ki, qeyri-sabit və yarımformalaşmış ola
bilər) müşayiət edilir;
b)
neologizmlər, nitqin rabitəsiz və ya mənasız olmasına gətirib
çıxaran təfəkkür qırıqlığı
c)
oyanma, donma, mumabənzər plastiklik, neqativizm, mutizm
və stupor kimi katatonik əlamətlər;
d)
ifadə olunmuş apatiya, nitqin kasadlaşması və hamarlanması
(silinməsi) və ya emosional reaksiyaların qeyri-adekvat olması kimi
neqativ əlamətlər (aydın olmalıdır ki, onlar depressiya və ya
neyroleptik terapiya ilə əlaqədar deyil).
G2. Daha çox istifadə olunan müstəsna meyarları:
1.
Əgər hal həmçinin maniakal epizodun (F30-) və ya depressiya
epizodunun (F32-) meyarlarına uyğun gəlirsə, yuxarıda
sadalanan meyarlar G1.1 və G1.2 əhval-ruhiyyə pozuntusunun
inkişaf etməsinə qədər aşkar edilməlidirlər.
2.
Pozuntu beynin üzvi xəstəliyinə (F00-F09 ifadə edildiyi kimi) və
ya alkoqol və narkotik intoksikasiyaya (F1x.0), asılılığa (F1x.2)
və ya kəsilmə vəziyyətinə (F1x.3 və F1x.4) aid edilə bilməz.
*
psixi və davranış pozuntularının beynəlxalq təsnifatı 10-cu baxış
Formaları
Klinik mənzərəsindən asılı olaraq şizofreniyanın ayrı-ayrı
formalarını ayırd edirlər. Şizofreniyanın ilk 4 əsas formaları ümumi
meyarlara uyğun gəlməlidir (cəd. bax)
►
Paranoid şizofreniya (F20.0) - şizofreniyanın daha tez-tez rast
gəlinən formasıdır, bu zaman sayıqlama (təqib, əhəmiyyət və
münasibət, təsir) və/və ya hallüsinasiya (hədələyici və ya
imperativ xarakterli “səslər”, iybilmə və dadbilmə qavramasının
təhrif olunması, qeyri-adi cinsi və ya cismani hisslər) ən çox
ifadə olunan əlamətlərdir. Şizofreniyanın digər əlamətləri
(emosional solğunluq və ya qeyri-adekvatlıq, katatonik əlamətlər
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır
12
və ya rabitəsiz nitq) klinik mənzərədə üstünlük təşkil
etməməlidirlər.
►
Hebefrenik şizofreniya (F20.1) - aydın və davamlı emosional
solğunluq və/və ya qeyri-adekvatlıq, yöndəmsiz və/və ya
mənasız (“səfeh”) davranış, rabitəsiz nitq şəklində təzahür edən
təfəkkür pozuntuları daha çox ifadə olunmuşdur.
►
Dostları ilə paylaş: |