BAŞAĞrisi dr. ÇAĞatay savaşhan

BAŞAĞRISI

• DR. ÇAĞATAY SAVAŞHAN

• GATA Aile Hekimliği AD.Uzm.öğr.

Ağrı Nedir?

• “Ağrı, vücudun belli bir bölgesinden kaynaklanan, doku harabiyetine bağlı olan veya olmayan, kişinin geçmişteki deneyimleriylede ilgili, hoş olmayan emosyonel bir duyumdur, davranış şeklidir”

Başağrısı

• Başağrısı, toplumda en çok görülen rahatsızlıklardan biridir

• Başağrısı, gerek hekimlerin en sık karşılaştıkları gerekse hasta ve yakınlarının en çok etkilendiği bir sağlık sorunudur

Başağrısı

• Başağrılarının önemli bir bölümü migren ve gerilim tipi başağrısı özelliğinde kronik ağrılardır

• Kişiyi, hem ağrı özelliği ile, hem de ağrının dolaylı ve dolaysız sonuçları ile etkileyebilmektedir

• Hayati tehlike oluşturan hastalık belirtisi olabilmesi,

• Ağrıya bağlı işgücü kaybı oluşturabilmesi,

• Sağlık harcamaları ve ekonomik götürülere neden olması nedeniyle önem arzeder

DÜNYA’DA VE TÜRKİYE’DE BAŞAĞRISI GÖRÜLME SIKLIĞI

• DÜNYA’DA VE TÜRKİYE’DE BAŞAĞRISI GÖRÜLME SIKLIĞI

Gerilim Başağrısı % 69

• Gerilim Başağrısı % 69

• Migren % 7-18

• Göz / sinüs hastalıkları % 8

• Sistemik infeksiyon % 7

• Kafa travması % 3

• İlaçlar % 2

• İntrakranial tümör % 1

• Türkiyede, 15-55 yaş grubunda, migren prevalansı : %16.4

• Erkekler için : % 10.9
• Kadınlar için : % 21.8,

MİGREN

Baş ağrısını sadece ağrı boyutu ile ele almak yeterli değildir.

• Baş ağrısını sadece ağrı boyutu ile ele almak yeterli değildir.

• Ağrı gerek kişiye, gerekse topluma önemli yükler getirmektedir.

• Baş ağrısının, tıbbi boyutu yanısıra, sosyo-ekonomik boyutu da son derece önemlidir.

Migren Atakları

• Migren Atakları

• Ağrı Gelme Korkusu

• Stress ve Depresyon

Baş Ağrısının Sosyo-ekonomik Boyutu

• Hastalığa bağlı olmayan bu “ağrılı yaşam”, kişinin özel ve sosyal yaşamını da olumsuz olarak etkilemektedir.

• Ev halkında hoşnutsuzluk,
• Sosyal çevrede daha az aranan kişi,
• İş verimi, işinde ilerlemesi ve iş gelirinde düşme,
• Toplum genelinde iş gücü kaybı,
• Ülke ekonomisine yük,

Sadece migren türü baş ağrısının ABD bütçesine getirdiği yıllık yükün 1.4-17.2 milyar $ arasında olduğu tahmin edilmektedir

• Sadece migren türü baş ağrısının ABD bütçesine getirdiği yıllık yükün 1.4-17.2 milyar $ arasında olduğu tahmin edilmektedir

• Migrenin İngiliz ekonomisine yıllık yükünün 280 milyon sterlin olduğu belirtilmiştir (30 milyonu doğrudan -doktor ve tedavi- gideri, geri kalanının iş gücü kaybına bağlı dolaylı giderlerdir.)

İngiltere’de yapılan bir diğer çalışmada;

• İngiltere’de yapılan bir diğer çalışmada;

• Migrene bağlı iş gücü kaybı: (yılda),

• * Erkeklerde 5.6 gün ( 1.5 gün hiç işe gitmeme, 4.1 gün verim düşüklüğü)

• * Kadınlarda 6.7 gün ( 2.1 gün hiç işe gitmeme, 4.6 gün verim düşüklüğü)

TÜRKİYE’de yapılan bir çalışmada; (Temmuz 1998)

• TÜRKİYE’de yapılan bir çalışmada; (Temmuz 1998)

• Migrene bağlı iş gücü kaybı: 5.4 gün,(yılda ortalama)

• Bütçeye getirdiği tahmini yük yılda : 50 Milyon YTL.

• Episodik Tip Gerilim Başağrısına bağlı iş gücü kaybı: 2.7 gün (yılda),

• Bütçeye getirdiği yük yılda : 43.4 Milyon YTL.

Primer Baş Ağrıları;

• Primer Baş Ağrıları;

• İş gücü kaybı nedeniyle oluşturduğu dolaylı ekonomik yükü,

• Primer Kronik Başağrılarının tanısında başvurulan aşırı ve gereksiz inceleme yöntemleri nedeniyle oluşan doğrudan ekonomik yükü arttırabilmektedir.

Başağrılarına bağlı gerek bireysel (fiziksel-psikolojik-ekonomik), gerekse toplumsal yükü azaltmanın ilk koşulu; Baş Ağrısı olanların Birinci Basamakta (Aile Hekimliğine) doktora daha çok başvurmasını sağlamak, bu kişilerin başağrılarını iyi tanıyabilmek ve doğru tedavi etmektedir

• Başağrılarına bağlı gerek bireysel (fiziksel-psikolojik-ekonomik), gerekse toplumsal yükü azaltmanın ilk koşulu; Baş Ağrısı olanların Birinci Basamakta (Aile Hekimliğine) doktora daha çok başvurmasını sağlamak, bu kişilerin başağrılarını iyi tanıyabilmek ve doğru tedavi etmektedir

Migren veya diğer Kronik-primer baş ağrısı olan kişilerin bu yakınmaları için doktora başvuru oranları %50’yi geçmemektedir.

• Migren veya diğer Kronik-primer baş ağrısı olan kişilerin bu yakınmaları için doktora başvuru oranları %50’yi geçmemektedir.

• Migrenlilerin %75.4’ünde, gerilim tipi baş ağrısı olanların ise sadece yarısında doğru tanıya varılmaktadır.

Baş ağrısı sırasında ağrı kesici ilaç kullananların oranı : % 85.7 dir. Bunların;

• Baş ağrısı sırasında ağrı kesici ilaç kullananların oranı : % 85.7 dir. Bunların;

• % 33.6’sı doktor tarafından verildiğini,

• % 11.4’ü bir eczaneden aldığını,

• % 32.7’ si başka bir baş ağrılı kişi tarafından önerilen ilacı aldığını,

• % 29.6 ise ilaç seçimini doğrudan kendilerinin yaptıklarını belirtmektedirler

Başı ağrıyan kişilerin ilk olarak hangi doktora gittikleri araştırıldığında;

• Başı ağrıyan kişilerin ilk olarak hangi doktora gittikleri araştırıldığında;

• % 36.9’u Nöroloji,
• % 27.8’i Dahiliye,
• % 16.3’ü KBB,
• % 12’si Nöroşirürji Uzmanına
• % 16.6’sı Birinci Basamak Hekimlerine
• başvurmaktadır

Bu hekim seçimindeki yaklaşım, ülkemizde sağlık anlayışı ve politikalarında değişmesi gereken önemli bir sorunu vurgulayan bir örnektir

• Bu hekim seçimindeki yaklaşım, ülkemizde sağlık anlayışı ve politikalarında değişmesi gereken önemli bir sorunu vurgulayan bir örnektir

• Hastaların ilk kez başvurmaları gereken hekimin, birinci basamak hekim olduğu konusunda bilinçlendirilmesi gerektiği açıktır

• Bu sorunun Aile Hekimliği Sisteminin tam olarak yerleşmesi ve yaygınlaştırılmasıyla büyük oranda aşılacağı aşikardır

Pratik uygulamada karşılaştığımız başağrılarının büyük kısmı (yaklaşık %90 kadarı) migren, gerilim tip gibi primer tip başağrılarıdır

• Pratik uygulamada karşılaştığımız başağrılarının büyük kısmı (yaklaşık %90 kadarı) migren, gerilim tip gibi primer tip başağrılarıdır

• Ancak, sekonder başağrılarının; subaraknoid kanama, sinir sistemi enfeksiyonları, beyin tümörleri, temporal arterit gibi klinik tabloların belirtisi olarak karşımıza çıkabileceğini ve değerlendirme hatalarının ciddi sorunlara neden olabileceğini unutmamak gerekir

BAŞAĞRILARI;

• BAŞAĞRILARI;

• A. Primer başağrıları

• 1. Migren

• 2. Gerilim tipi başağrısı

• 3. Küme ve diğer otonomik trigeminal başağrıları

• 4. Diğer primer başağrıları

B. Sekonder başağrıları;

• B. Sekonder başağrıları;

• 5. Kafa veya boyun travması ile ilgili başağrıları

• 6. Servikal vasküler bozukluklarla ilgili başağrıları

• 7. Nonvasküler intrakranial bozukluklarla ilgili başağrıları

• 8. Maddelerle veya bırakılmaları ile ilgili başağrıları

• 9. Enfeksiyonla ilgili başağrıları

• 10. Homoestaz bozukluklarına bağlı başağrıları

• 11. Kranium, boyun, göz, kulak, burun, sinüs, diş, ağız veya diğer yüz veya kranyal yapılarla ilgili baş ve yüz ağrıları

• 12. Psikiatrik bozukluklara bağlı başağrıları

• C. Kraniyal nevraljiler, santral ve fasiyal ağrılar ve diğer başağrıları;

• 13. Kranial nevraljiler ve fasyal ağrının santral sebepleri

• 14. Diğer başağrıları, kranial nevraljiler, santral veya primer fasiyal ağrılar

Baş ağrılı hasta, biyo-psiko-sosyal yaklaşımla değerlendirilmelidir

• Baş ağrılı hasta, biyo-psiko-sosyal yaklaşımla değerlendirilmelidir

Başağrılarını değerlendirmede en önemli faktör iyi bir anemnezdir

• Başağrılarını değerlendirmede en önemli faktör iyi bir anemnezdir

• Hastaya yeteri kadar vakit ayırarak alınan iyi bir anamnez , tanıya varmada, muayene ve tetkiklerden çok daha faydalı olacağı bilinmelidir Bunun sonucu hastanın yanlış değerlendirilmesi ve gereksiz tetkiklerin yapılması büyük oranda önlenmiş olacaktır

Başağrısı değerlendirmede gerekli temel bilgiler;

• Başağrısı değerlendirmede gerekli temel bilgiler;

• Ağrının ilk başlangıç yaşı veya zamanı
• Ağrının sıklığı ve atak süresi
• Ağrının lokalizasyonu
• Ağrının şiddeti ve karakteri
• Ağrının gün içinde ortaya çıkış zamanı ve şekli
• Ağrıya eşlik eden özellikler
• Ağrıyı başlatan veya kötüleştiren nedenler
• Ağrıyı geçiren veya hafifleten nedenler

Başağrısı değerlendirmede gerekli temel bilgiler;

• Başağrısı değerlendirmede gerekli temel bilgiler;

• Ağrının zaman içinde değişimi
• Ağrısız dönemlerde genel durum
• Tedaviye cevap, kullanılan ilaçlar ve ilaç kullanma alışkanlığı
• Psikiyatrik özellikler ve sosyal durum
• Hastanın özgeçmiş ve sistemik hastalık özellikleri
• Soy geçmişinde migren bulunması

Bu şekilde hastanın mevcut başağrısı ile ilgili bilgilerin yanısıra, psikiyatrik özellikleri, sosyal durumu, sistemik hastalıkları, öz ve soy geçmiş özellikleri birlikte değerlendirilerek, biyo-psiko-sosyal yaklaşımla başağrısının tanısı sağlıklı bir şekilde yapılabilecektir

• Bu şekilde hastanın mevcut başağrısı ile ilgili bilgilerin yanısıra, psikiyatrik özellikleri, sosyal durumu, sistemik hastalıkları, öz ve soy geçmiş özellikleri birlikte değerlendirilerek, biyo-psiko-sosyal yaklaşımla başağrısının tanısı sağlıklı bir şekilde yapılabilecektir

Ağrının ilk başlangıç yaşı ve cinsiyeti:

• Ağrının ilk başlangıç yaşı ve cinsiyeti:

• <10 yaş, >50 yaş,
• Ne zaman başladığı, ne kadar süredir devam ettiği,
• Kadın? / Erkek?

• Ağrının sıklığı ve atak süresi

• Tekrarlıyor mu?Tekrarlama sıklığı,
• Atak süresi,
• ? / Sürekli mi?

• Ağrının lokalizasyonu

• Tek taraflı/fronta temporal bölgede,
• Göz ve çevresinde,
• Şakaklarda lokalize,
• Göz arkası ve çevresine yayılan ağrı,

Ağrının şiddeti ve karakteri :

• Ağrının şiddeti ve karakteri :

• Zonklayıcı,
• Künt,
• Batma-oyulma şeklinde,
• Şiddetli / rahatsız edici,

• Ağrının gün içinde ortaya çıkış zamanı ve şekli

• Efor sırasında,
• Sabahları belirgin,
• Sabaha karşı-uyku sırasında,
• Uykuya başladıktan bikaç saat sonra,

• Ağrıya eşlik eden özellikler

• Bulantı, ışık ve sesten rahatsız olma,
• Gözde kızarma, kanlanma, yaşarma, burun akıntısı,
• Ense sertliği, bulantı, kusma,
• Ateş,
• Epilepsi nöbetleri, nörolojik bulgular,

Ağrıyı başlatan veya kötüleştiren nedenler :

• Ağrıyı başlatan veya kötüleştiren nedenler :

• Efor,ani baş hareketleri, öksürme, hapşırma,
• Başın öne eğilmesi,
• Parlak ışık, gürültü, ağır kokular,hipoglisemi,
• Alkol,
• Mensturasyon dönemi,
• Stress,
• Efor, cinsel ilişki,

• Başağrısını geçiren ve hafifleten sebepler:

• Karanlık, sessiz ortam, istirahat, uyku,
• Karotis arteri üzerine basıç uygulanması,
• Kasların relaksasyonu,

Tedaviye cevap, kullanılan ilaçlar ,

• Tedaviye cevap, kullanılan ilaçlar ,

• Analjezik ve NSAİ ilaçlara olumlu cevap,
• Kötü ilaç kullanım alışkanlığı,
• Ca+ kanal Blokörü, nitratlı ilaçlar,

• Hastanın Özgeçmişi ve Sistemik Hast.:

• Ht, Dolaşım yetm. Kalp-Akc. Hast.
• Anemi,
• Şeker Met. Bozuklukları,

• Hastanın Psikiyatrik öz. ve Sosyal Durumu

• Mesleği,
• Çalışma şartları,
• İş çevresi / aile ilişkileri
• Hukuksal, parasal sorunlar....

Akut gelişen başağrısı olan bir hasta çoğunlukla elinin altında bulunan bir ağrı kesici almakta, ancak ağrısının çok şiddetli ve “alışılmışın dışında” olması veya geçmemesi durumunda bir hastanenin acil servisine ya da bir doktora başvurmaktadır

• Akut gelişen başağrısı olan bir hasta çoğunlukla elinin altında bulunan bir ağrı kesici almakta, ancak ağrısının çok şiddetli ve “alışılmışın dışında” olması veya geçmemesi durumunda bir hastanenin acil servisine ya da bir doktora başvurmaktadır

Acil servislere başvuran hastaların arasında başağrısı olanlar ihmal edilmeyecek bir yer tutmaktadır

• Acil servislere başvuran hastaların arasında başağrısı olanlar ihmal edilmeyecek bir yer tutmaktadır

• Amerikada yapılan bir çalışmada; genel acil servislere başvuran hastaların %1.6 ve 1.7’sinin başağrılı hastalar olduğu ve bunlarında %5’inde yaşamı tehdit eden bir nedenin saptandığı bildirilmiştir

Aslında başağrısı, yaşamı tehdit eder bir sorunun akut habercisi olabilir ya da yaşam kalitesini bozan kronik bir seyirle karşımıza çıkabilir.

• Aslında başağrısı, yaşamı tehdit eder bir sorunun akut habercisi olabilir ya da yaşam kalitesini bozan kronik bir seyirle karşımıza çıkabilir.

Subaraknoid kanama, karotis veya vertebral arter disseksiyonu, intrakraniyal venöz sinüs trombozu, temporal arterit, glokom atağı, menenjit, sistemik infeksiyonlar, hatta miyokard infarktüsü gibi çeşitli nedenlerin ilk belirtisi şiddetli başağrısı olabilir

• Subaraknoid kanama, karotis veya vertebral arter disseksiyonu, intrakraniyal venöz sinüs trombozu, temporal arterit, glokom atağı, menenjit, sistemik infeksiyonlar, hatta miyokard infarktüsü gibi çeşitli nedenlerin ilk belirtisi şiddetli başağrısı olabilir

• Akut şiddetli başağrısı ile gelen hastaya ilk yaklaşım semptomatik ağrı giderici tedavi olmalı, ardından ağrının nedenini açığa çıkartacak girişimlere geçilmelidir

Ağrısını giderici girişimlerden sonra başağrısı olan hastanın değerlendirilmesinde ilk yapılacak iş, ayrıntılı bir öykü almak olmalıdır

• Ağrısını giderici girişimlerden sonra başağrısı olan hastanın değerlendirilmesinde ilk yapılacak iş, ayrıntılı bir öykü almak olmalıdır

• Akut başağrısı ile başvuran hastada sorgulama:

• Geçmişe ait başağrısı öyküsünün varlığı

• Başağrısının başlangıç şekli ve gelişimi

• Ağrının şiddeti ve özelliği

• Ağrının yerleşimi ve yayılımı

• Ağrıyı tetikleyen nedenlerin varlığı

• Ağrıya öncelik veya eşik eden semptomların varlığı

Anamnez alındıktan sonra, Fizik ve çok iyi bir Nörolojik muayenesi yapılmalıdır.

• Anamnez alındıktan sonra, Fizik ve çok iyi bir Nörolojik muayenesi yapılmalıdır.

• Fizik Muayenede;

• • Arteryel kan basıncının ve ateşin ölçülmesi

• • Oftalmoskopik fundus incelemesi

• • Ense sertliği

• • Ekimoz, travma bulguları

• Nörolojik Muayenede;

• Mental durum,

• Reflexler

Yapısal nedenlerin dışlandığı hastaların psikiyatrik açıdan değerlendirilmesi başvurularına yol açan ağrıyı tetikleyen psikiyatrik bir nedeni, ikincil kazançların varlığını ya da ilaç temini/ bağımlılığı gibi nedenlerin ortaya çıkarılması açısından önem taşır

• Yapısal nedenlerin dışlandığı hastaların psikiyatrik açıdan değerlendirilmesi başvurularına yol açan ağrıyı tetikleyen psikiyatrik bir nedeni, ikincil kazançların varlığını ya da ilaç temini/ bağımlılığı gibi nedenlerin ortaya çıkarılması açısından önem taşır

Akut başağrısı ile başvuran hastanın incelenmesi

• Akut başağrısı ile başvuran hastanın incelenmesi

• Ayrıntılı Anamnez:

• Fizik - sistemik muayene;

• -AKB, kardiyo-vasküler muayene, ateş/infeksiyon varlığı? vb.

• Nörolojik muayene

• - Nöro-oftalmolojik muayene, ense sertliği vb.

• Psikiyatrik değerlendirme

• - Eskiye dayanan psikiyatrik öykü veya yeni davranış değişikliği?

• - Yeni gelişen veya eskiden beri süregelen stress faktörleri

• -Yaşam olayları ile başetmede güçlük

• Laboratuar incelemeleri;

• - Tam kan sayımı, biyokimya

• - EKG / gerekirse EEG

• - gerekirse BOS

• Görüntüleme;

• - gerekirse: BT!

Kaygılanılması gereken 10 ayrı başağrısı

• Kaygılanılması gereken 10 ayrı başağrısı

• 1. Yaşam boyunca hissedilmiş olan ilk ya da en kötü akut başağrısı,

• 2. Sistemik hastalıkla açıklanamayan ateşe eşlik eden akut başağrısı,

• 3. Sistemik hastalıkla açıklanamayan kusmaya eşlik eden akut başağrısı,

• 4. Önceden var olan kronik fokal nörolojik bulguların değiştiği ya da yeni fokal nörolojik bulguların eşlik ettiği başağrısı,

• 5. Önceden bilinen kronik kognitif değişikliklerin dışında, mental durum anormalliklerinin eşlik ettiği başağrısı,

Kaygılanılması gereken 10 ayrı başağrısı

• Kaygılanılması gereken 10 ayrı başağrısı

• 6. Gözdibi muayenesinde spontan venöz pulsasyonun kaybolduğu belirlenen başağrılı olgular (artmış intrakranyal basınç için sensitif, spesifik değil) ya da papilödem varlığı (artmış intrakranyal basınç için spesifik, sensitif değil),

• 7. Boyun fleksiyonunun ağrılı, rotasyonunun ağrısız olduğu akut başağrısı,

• 8. Sürekli veya giderek kötüleşen subakut başağrısı,

• 9. Yaşlılarda akut veya subakut başağrısı,

• 10. İmmün baskılanmış, özellikle HIV-pozitif ya da HIV için yüksek riskli olgularda başağrısı,

SABRINIZ İÇİN TEŞEKKÜR EDERİM

KAYNAKLAR

• Klinik uygulamada baş ağrısı kitabı

• Aile hekimliği ders notları