Bulaşıcı Hastalıkların Laboratuvar Tanısı için Saha Rehberi firsatçi mikozlar
Yüklə 88,16 Kb. Pdf görüntüsü
|
|
[FIRSATÇI MİKOZLAR] Sayfa 1 Bulaşıcı Hastalıkların Laboratuvar Tanısı için Saha Rehberi
Fırsatçı mikoz ICD-10 B48.7 Kandidoz ICD-10 B37 Aspergilloz ICD-10 B44 Kriptokokkoz ICD-10 B45 Penisilloz ICD-10 B48.4 Pnömosistoz ICD-10 B20.6 Zigomikoz ICD-10 B46 Malassezia fungemisi ICD-10 B48.8 Fusaryoz ICD-10 B48.8 Trikosporonoz ICD-10 B48.8
“Fırsatçı mikoz”, bağışıklık sistemi baskılanmış kemoterapi alan hastalarda, nötropenik konaklarda, organ nakli alıcılarında ve hematolojik malignitesi olanlarda gelişen mikozlara verilen ortak isimdir. Bu tanımlama klinik bir tanımlamadır. Etkenleri, taksonomik olarak farklı sınıflara ait, çok farklı küf ve maya mantarlarını içeren heterojen bir gruptur. Florada bulunan etkenler endojen enfeksiyona neden olabilir. Özellikle küf mantarları için ekzojen bulaş yolu önemlidir. Etkenin özelliğine bağlı olarak dolaşım sistemi, solunum sistemi, gastrointestinal sistem tutulabilir. Her sisteme ait belirti ve bulgular görülür. Bu rehberde yer alan Candida, Aspergillus, Cryptococcus, Fusarium, Malassezia, Penicillium,
dışındaki bütün küf ve mayalar da fırsatçı mikoz etkeni olabilir.
Pnömoni, fungemi, deri ve derialtı mikozları, ürogenital sistem mikozları şeklinde ortaya çıkmalarına bağlı olarak farklı klinik görünümler sergilerler.
balgam, bronkoalveolar lavaj (BAL), endotrakeal aspirat (ETA), akciğer biyopsisi gibi alt solunum yolu örnekleri;
apse materyali;
sinus aspirasyon materyali;
beyin omurilik sıvısı (BOS);
normalde steril diğer vücut sıvıları (perikard, periton, plevta…);
kan, kemik iliği;
kateter ucu;
idrar, olabilir.
uygun zaman nedir? Örnek almak için en uygun zaman antifungal tedavi öncesidir. Kan kültürleri mümkünse hastanın ateşlenmeye başladığı erken bir dönemde alınmalıdır. Eğer antifungal tedavi alıyorsa o günkü doz verilmeden önce örnek alınmalıdır. Balgam mümkünse sabah aç karına alınmalı; mantar enfeksiyonu şüpheli her durumda kültür için 3 günde arka arkaya alınmış en az üç balgam örneği gönderilmelidir. İdrar örnekleri mümkünse sabahın ilk idrarı olmalıdır.
Sayfa 2
[ FIRSATÇI MİKOZLAR] Bulaşıcı Hastalıkların Laboratuvar Tanısı için Saha Rehberi
Örneklerle birlikte göndermem gereken özel bir form var mı? Ek-4’de verilen veya benzeri bir “Laboratuvar Bilgi Formu” mutlaka ve eksiksiz olarak doldurulmalı ve örneklerle birlikte laboratuvara gönderilmelidir. Formda ön tanı mutlaka yazılmalı; ayrıca konağın immün durumu (kemoterapi, organ nakli, nötropeni, diabetes mellitus v.b.) mutlaka not edilmelidir.
gerekli malzemeler nelerdir? Nasıl temin edebilirim?* Klinik örnekleri hastadan nasıl almalıyım? Gerekiyorsa, hangi işlemleri uygulamalıyım? Şehir içi (kısa mesafe) taşıma süre-sıcaklık Şehirlerarası (uzun mesafe) taşıma süre-sıcaklık Steril, vida kapaklı, geniş ağızlı kap
% 3-10’luk hipertonik tuzlu su
Balgam: Örnek kalitesi önemlidir. $ Tükürük örnekleri kabul edilmez. Mümkünse sabah aç karına alınmalıdır. Hastanın -
sekresyon örneği verebilmesi için iyi bir şekilde yönlendirilmesi gerekir; nasıl örnek vereceği hastaya iyi tarif edilmelidir. Örneğin bir hemşire ya da hekim gözetiminde toplanması ideal olur. Mümkünse oral florayı uzaklaştırmak için hasta ağzını çalkalamalı veya gargara yapmalıdır. Derin bir inspirium ve ardından öksürük ile çıkarılmış, en az 3 ml balgam, uygun örnek kabına toplanır. Balgam provoke edilebilir (indüklenmiş balgam). Önce mümkünse hasta dişetlerini ve dilini fırçalayıp ağzını su ile çalkalamalıdır. Bir nebulizör yardımı ile hastaya % 3-10’luk hipertonik tuzlu su solutulur (25 ml veya 15-20 dk boyunca). Sonra derin inspirium ve öksürük ile balgam örneği uygun örnek kabına en az 1-2 ml toplanır. İndüklenmiş örneğin laboratuvarda tükürük sanılarak reddedilmemesi için üzerine indüklendiğine dair bir not yazılmalıdır! ≤2 s; OS >2 s; +4°C
Steril, vida kapaklı (sızdırmaz) tüp veya geniş ağızlı kap, Steril distile su veya SF
bronkoskopi/operasyon şartlarında örnek alınır. Steril distile su veya SF kullanılır. Mümkünse 5-10 ml örnek alınmalıdır. Örnek, yıkayarak ya da aspire edilerek, uygun örnek kabına toplanır. Fırça 2-3 ml SF içeren steril bir taşıyıcı tüpe konur. ≤2 s; OS >2 s; +4°C ≤24 s; +4°C Steril, vida kapaklı, geniş ağızlı kap, Steril SF
Aseptik şartlarda, hekim tarafından alınır. En az 2-3 g doku örneği 2-3 parça halinde alınmalıdır. Alınan örnek, steril, geniş ağızlı, vida kapaklı bir kaba konur. Kurumayı önlemek için kaba 1-2 ml steril SF eklenir.
≤24 s; OS Steril, vida kapaklı, geniş ağızlı kap, Steril SF
sekonder olarak gelişen küçük lezyonların varlığında deri biyopsisi yararlıdır. Silgiç örneği kesinlikle kabul edilmez (çünkü pamuk ve benzeri hifsi yapılar mikroskopik değerlendirmede karışıklığa neden olur!) Örnek cerrahi olarak ya da “punch biyopsi” tekniği ile alınır. Sağlam deri ile lezyonun kesişme bölgesinden aseptik koşullarda 1-2 parça örnek alınmalı ve kurumayı önlemek için üzerine 1-2 ml steril SF eklenmelidir. Kültür yapılacaksa en az 2 parça alınmalıdır. Örnek formalin içermemelidir! <1 s; OS ≤24 s; OS Kemik iliği için heparinli veya sodyum oksalatlı vakumlu kan alma tüpü veya lizis-santrifügasyon tüpü (1.5 ml pediatrik isolator veya elle) NOT: Antikoagülan olarak kesinlikle sitrat kullanılmaz! Kemik iliği biyopsisi (kültür için): Aseptik şartlarda, hekim tarafından alınır. İğnenin gireceği bölge cerrahi kesi yeri gibi hazırlanmalıdır! En az 0.5 ml kemik iliği alınmalıdır. Heparinize kemik iliğinin hasta yanında uygun kültür besiyerine ekilmesi idealdir. Besiyeri yoksa örnek heparinli
Örnek 30 dk içinde laboratuvara ulaşamayacaksa izolasyon şansını artırmak için lizis-santrifügasyon tüpüne (pediatrik Isolator) alınması tercih edilir. Kemik iliği biyopsisi (mikroskopi için): Heparinli veya sodyum oksalatlı bir tüpe alınır. ≤2 s; OS
arasında tutacak bir portatif inkübatör kullanmak ideal olur Ŧ
[ FIRSATÇI MİKOZLAR ] Sayfa 3
Bulaşıcı Hastalıkların Laboratuvar Tanısı için Saha Rehberi
gerekli malzemeler nelerdir? Nasıl temin edebilirim?* Klinik örnekleri hastadan nasıl almalıyım? Gerekiyorsa, hangi işlemleri uygulamalıyım? Şehir içi (kısa mesafe) taşıma süre-sıcaklık Şehirlerarası (uzun mesafe) taşıma süre-sıcaklık Kan kültürü şişeleri - otomatik kan kültür cihazı için hazır veya laboratuvar tarafından hazırlanmış, konvan- siyonel NOT: Otomatik kan kültürü sistemi kullanıcıları, örnek miktarı ve diğer hususlarda sistemin önerdiği yöntemi izlemelidir! Şişe tıpasının dezenfeksiyonu için: %70’lik izopropil alkol veya fenol bileşikleri Antisepsi için: %70’lik alkol ve iyotlu bir bileşik
şişelerinin lastik tıpası %70’lik izopropil alkol veya fenol bileşikleri ile dezenfekte edilir ve 1 dk beklenir. Damara (ven) girilecek deri bölgesi antisepsi uygulamadan önce palpe edilir. Damar bölgesinin antisepsisi için: 1) bölge %70’lik alkolle silinir, 2) iyotlu bileşik merkezden başlayarak çevreye doğru yoğun olarak sürülür, 3) antiseptiğin kurumasına izin verilir, 4) bu bölgedeki ven steril eldivensiz palpe edilmez! 5) kan alınır, 6) kan alımından sonra bölge alkolle silinerek iyot uzaklaştırılır. On dakika içinde en az 2 farklı venden toplam 24-30 ml kan alınmalı, üç farklı şişeye her birine 8-10 ml olacak şekilde dağıtılmalıdır. Bu şekilde 1 kan kültür seti (üç şişe) hazırlanmış olur. Uygun tek bir ven varsa 20 dk arayla 3 defada toplam 24-30 ml kan alınır ve benzer şekilde dağıtılır. <10 yaş çocuklardan 4-10 ml (2 şişeye 2-5 ml olacak şekilde dağıtılır); yeni doğandan 1-1.5 ml (tek şişe) kan alınmalıdır. Kan alınır alınmaz lastik tıpası dezenfekte edilmiş uygun kan kültürü şişesine aktarılır. Klinik duruma göre 24 saat içerisinde 2-3 set kan kültürü alınabilir. İnoküle edilmiş şişeler mümkünse hemen laboratuvara ulaştırılmalıdır. Kan kültürü şişeleri asla buzdolabına konmaz! ≤2 s; OS ≤24 s; OS
arasında tutacak bir portatif inkübatör kullanmak ideal olur Ŧ
Steril, vida kapaklı, sızdırmaz tüp veya kap, Alkol (%70’lik etanol), Steril su veya SF
bölgesi %70’lik alkol ile temizlenir. Kateter aseptik şartlarda çıkarılır ve çıkan ucundan 5 cm.lik kısım doğrudan steril vida kapaklı tüpe konur. Kurumasını önlemek için birkaç damla steril su veya SF eklenir ve hemen laboratuvara gönderilir. ≤15 dk; OS ≤24 s; +4°C Steril şırınga Steril, vida kapaklı, geniş ağızlı kap veya Steril vida kapaklı tüp, Steril SF Steril pamuk uçlu silgiç, Lam, bir kenarı buzlu (önceden temizlenip hazırlanmış) Saf metanol Stuart veya Amies Transport Medium (TM)
içeren dezenfektan ile 3 kez silinir, kuruması beklenir. Örnek bir şırınga ile aspire edilerek alınır. Lenf bezinde süpürasyon yoksa, doku içine önce şırınga aracılığıyla 0.5-1 ml steril SF enjekte edilir. Sonra aspirasyon yapılır. Alınan örneğin miktarı 1 ml’den az olmamalıdır. Aspire edilen materyal steril vida kapaklı bir tüpe aktarılır.
Apse açık ise, aspirasyon yapılır ya da örnekleme için steril bir silgiç ile apsenin içine girilerek lezyon duvarından sürtme yapılır. Kültür ve yayma için ayrı ayrı 2 silgiç kullanılması idealdir. Silgiçlerin biri Stuart veya Amies TM içeren tüpe konur. Diğeri temiz lam üzerine 1-2 cm çapında sürülerek yayılır. Lam havada ~ 10 dk kurutulur ve üzerine saf metanol damlatılarak yayma fikse edilir. Uygun bir lam kutusuna konarak tüplerle birlikte laboratuvara gönderilir. Aspirat örnekleri asla buzdolabına konmamalıdır! ≤2 s; OS <24 s; OS Steril, vida kapaklı, geniş ağızlı kap (steril
(mümkünse hastanın eline işlem adımlarını gösteren bir çizim veriniz). Buna göre; Kadın hastada; (1) labialar tutularak idrar başlatılır; (2) idrar birkaç ml dışarı akıtıldıktan sonra akışı durdurulmadan steril geniş ağızlı kaba en az 20 ml idrar konması (orta akım idrar); (3) kalan idrarın dışarı bırakılması, söylenir. Erkek hastada; (1) bol su ve sabun ile üretra ağzı ve çevresinin temizliğini yapması ve gazlı bez ile kurulaması; (2) (varsa) sünnet derisi geri çekilip tutulurken birinci kap içine idrarın ilk kısmını 5-10 ml koyacak şekilde idrar yapması (ilk akım idrar), (3) İkinci kaba idrarın orta kısmını 5-10 ml koyması (orta akım idrar); (4) Kalan idrarın dışarı bırakılması söylenir. ≤1 saatte işleme alınamayacaksa idrar örnekleri 2-8 C’de
tutulur ve soğuk zincirde laboratuvara gönderilir. ≤1 s; OS <24 s; +4 C Sayfa 4
[ FIRSATÇI MİKOZLAR] Bulaşıcı Hastalıkların Laboratuvar Tanısı için Saha Rehberi
Örnek almak için gerekli malzemeler nelerdir? Nasıl temin edebilirim?* Klinik örnekleri hastadan nasıl almalıyım? Gerekiyorsa, hangi işlemleri uygulamalıyım? Şehir içi (kısa mesafe) taşıma süre-sıcaklık Şehirlerarası (uzun mesafe) taşıma süre-sıcaklık Steril, vida kapaklı (sızdırmaz) tüp (
tıkaçlı veya flasterli bir tüp, asla kullanılmaz!) BOS: § Aseptik koşullarda LP yapılarak hekim tarafından alınır. Önce iyotlu bir bileşik ile bölgeye antisepsi uygulanır. Ponksiyon iğnesi ile L3-L4, L4-L5 ya da L5-S1 arasından girilir. Subaraknoid bölgeye ulaşılır. Ponksiyon iğnesinin mili çıkarılır ve her birine 1-2 ml sıvı olacak şekilde 3 ayrı tüpe
örnek toplanır. Mikolojik inceleme için alınan BOS örneği asla buzdolabına konmaz, asla dondurulmaz! ≤15 dk; OS veya 30 o C ≤24 s; OS Steril, vida kapaklı, sızdırmaz kap veya tüp
Pediyatrik kan kültürü şişesi
Örnek aseptik şartlarda, hekim tarafından alınmalıdır. Önce iyotlu bir preparat ile deri üzerine antisepsi uygulanır. Perkutan iğne aspirasyonu veya cerrahi yoluyla örnek alınır. Daima, mümkün olduğunca çok sıvı (en az 2 ml örnek) alınmalıdır. Tercihen hasta başında bir kan kültürü şişesine ekim yapılmalıdır. Yapılamıyorsa örnek steril vida kapaklı bir tüpe aktarılarak gönderilmelidir. Laboratuvara örnek olarak asla sıvıya daldırılmış bir silgiç gönderilmemelidir. ≤15 dk; OS (>15 dk ise; perikard sıvısı ve fungal
kültür için sıvı +4
C’de
gönderilir) ≤24 s; OS; (perikard sıvısı ve fungal kültür için sıvı, <24 s; +4
Antikoagülansız, jelli vakumlu, serum tüpü
5 ml kan alınır; 5-6 kez yavaşça alt üst edilerek karıştırılır. Çalkalama işleminden kesinlikle kaçınılmalıdır. 15-20 dk bekledikten sonra santrifüj edilir ve laboratuvara gönderilir. Laboratuvara ulaşma süresi >48 saat ise (ya da jel içermeyen kan tüpü kullanılmış ise) serum kısmı santrifüj sonrası hemen steril bir tüpe ayrılmalıdır. Bu serum en fazla 5 güne kadar buzdolabında saklanabilir; örneğin gönderilmesi daha uzun sürecek ise örnek -20 C’ye veya -70 C’ye kaldırılmalı; çözülmeden kuru buzda laboratuvara ulaştırılmalıdır. ≤1 s; OS >1 s; +4 C ≤48 s; +4 C >48 s; kuru buzda
(-70 C)
Kısaltmalar - s: saat; dk: dakika; OS: oda sıcaklığı; LP: lomber ponksiyon; SF: serum fizyolojik * Tabloda önerilen örnekleme malzemesini -ayrıca belirtilmedikçe- hastanenizin laboratuvarından temin edebilirsiniz. $ Hastalardan alınan iyi bir örnek X10 büyütmede bir alanda ≤10 skuamöz epitel hücresi bulundurur. # İdrar yapma öncesi bölge temizliğinin idrar kalitesini arttırmadığı kabul edilmektedir. § Testin çalışılacağı laboratuvara örneğin alınması ve gönderilmesi ile ilgili özel bir uyarılarının olup olmadığını sormanız önerilir. ‡ BOS örneğinin laboratuvara gönderilmesi ile ilgili karar, tüp sayısına göre verilir. Genellikle BOS örneği 3 tüpe alınır: biyokimyasal, mikrobiyolojik ve sitolojik incelemeler için. Eğer yalnızca 1 tüp örnek alınabilmiş ise bu tüp mikrobiyolojiye gönderilmelidir. Ŧ Taşıma esnasında örneklerin aşırı sıcaklık değerlerine (<18
Güvenlik önlemleri nelerdir? Kendimi nasıl koruyabilirim? En ciddi risk kan alma işlemi esnasında personele kan-kaynaklı patojenlerin (özellikle HIV ve hepatit etkenleri) bulaşma riskidir. Kan alma, serum ayırma gibi işlemler yapılırken
klinik örnek “enfeksiyöz” kabul edilmeli ve örnekleri alırken, dokunurken, çalışırken standart güvenlik önlemleri alınmalı, uygun kişisel koruyucu ekipman giyilmelidir.
laboratuvara gönderebilirim? Fırsatçı mikozlar söz konusu olduğunda klinik örneklerden mikroskopi ve Candida kültürü bünyesinde Mikrobiyoloji Uzmanı bulunan her laboratuvarda yapılabilir. Hastanenizin/ Merkezinizin laboratuvarı bu koşulu sağlamıyorsa, ya da diğer fısatçı mikozlardan şüpheleniyorsanız örnekleri size en yakın Mikoloji Birimi olan Üniversite Hastanesi veya Eğitim Araştırma Hastanesi Laboratuvarına ya da Türkiye Halk Sağlığı Kurumu, Mikoloji Laboratuvarına gönderiniz (adres ve iletişim bilgileri için bkz. Ek-5).
örnekler laboratuvara kabul edilmez? Şu örnekler laboratuvara kabul edilmez:
önerilen süre içerisinde ve uygun ortamda gönderilmemiş örnekler;
formalin içine alınmış veya kurumuş biyopsi örnekleri;
dokunun üzerine sürülmüş silgiç örneği;
hastaya ait uygun bir istek formu düzenlenmemiş örnekler. [ FIRSATÇI MİKOZLAR ] Sayfa 5
Bulaşıcı Hastalıkların Laboratuvar Tanısı için Saha Rehberi
incelemelerini isteyebilirim? Sonuçları ne kadar zamanda alabilirim? Sonuçları nasıl yorumlamalıyım? Boyalı mikroskopik inceleme
½-1 gün Mikroskopi raporunda mantar elemanlarının görüldüğünün belirtiliyor olması tanıyı büyük oranda destekler. Kesin tanı kültür ile doğrulanmalıdır! Mantar kültürü 1-4 hafta (etkene göre değişebilir)* Mantar kültüründe “fırsatçı mikoz” etkenlerinden birine ait “üreme” gözlenmesi tanı koydurucudur. Ancak kontaminasyona bağlı kültür pozitifliği olabileceği hatırlanmalı, kültür sonuçları, hastanın kliniği ve radyolojik / histopatolojik bulguları (ve varsa seroloji ya da antijen testleri) ile birlikte değerlendirilmelidir. Seroloji, antijen arama, PCR v.b. testler -
* Sonucun çıkış süresi için laboratuvar ile bağlantı kurunuz! Daha fazla bilgi için önerilen kaynaklar: 1.
2010. 2.
Klinik Mikrobiyoloji (Manual of Clinical Microbiology. Murray PR, Baron EJ, Jorgensen JH, Landry ML, Pfaller MA eds) 9. Baskı. Çeviri ed. Başustaoğlu A, Atlas Kitapçılık, Ankara, ISBN 978-975-7175-84-1, 2009. 3.
Yüklə 88,16 Kb. Dostları ilə paylaş:
|