Çocuk endokrinoloji ve diyabet derneğİ Dİyabet çalişma grubu
Yüklə 390,09 Kb.
|
                    
ÇOCUK ENDOKRİNOLOJİ VE DİYABET DERNEĞİ DİYABET ÇALIŞMA GRUBU DİABETİK KETOASİDOZ (DKA) TEDAVİ VE İZLEM KILAVUZU (ISPAD2014 ve İNGİLİZ ÇOCUK ENDOKRİNOLOJİ BİRLİĞİ-BSPED 2015 ÖNERİLERİ İLE UYUMLU* (2016) Unutmayın: Diyabetik ketoasidoz (DKA) ile başvuran çocuklar üç nedenle hayatlarını kaybedebilirler. Serebral ödem: Genel olarak öngörülemeyen bu riskli tablo, küçük çocuklarda ve yeni tanı diyabetlilerde daha sıktır. Mortalite % 25’dir. Nedenleri bilinmemektedir. Bu protokol metabolik bozuklukların yavaş düzeltilmesini sağlayarak riskin en aza indirilmesini amaçlamaktadır. Serebral ödem tedavisi/yönetimi ilgili bölümde anlatılmıştır. Hipokalemi: Dikkatli bir izlem ve tedavi ile önlenebilir. Aspirasyon pnömonisi: Bilinci kapalı ya da yarı açık hastalarda nazogastrik (NG) tüp kullanarak önlenebilir. * Bu rehber İngiliz Çocuk Endokrin Derneği’nin 2015 DKA rehber metni temelinde ISPAD önerileri ve ülkemizdeki çocuk endokrin merkezlerin deneyimleri dikkate alınarak hazırlanmıştır. Hazırlayanlar: Şükrü Hatun/Gül Yeşiltepe Mutlu Katkıda bulunanlar: Damla Gökşen/Şükran Poyrazoğlu/Erdal Eren İÇİNDEKİLER Tanı ve DKA derecelendirmesi 3 Acil Tedavi 4 Ayrıntılı Klinik Değerlendirme 5 Tedavi 7 İzlem 11 Devam Tedavisi 12 Serebral Ödem 14 Eğitim ve izlem 15 Glaskow Koma Skoru 16 Diyabetik Ketosidoz Tedavi Algoritması 17
DKA şüphesi ile başvuran veya refere edilen bütün hastalar hastaneye kabul edilmelidir. Bu metin tedavi için genel bir kılavuz olarak kullanılmalı, her çocuğun tedavisi ve değerlendirilmesi o çocuğun ihtiyacına göre bireyselleştirilmelidir.
Ketonemi: Kan beta hidroksibütirat (BOHB) düzeyi ≥ 3 mmol/L Ketonüri: idrar ketonu ≥ 2+ Genel olarak tanı ve hasta başı izlemde kan ketonu kullanılır. Kan ketonu bakılamıyorsa idrar ketonu tanı için kullanılabilir ama izlem için kullanışlı değildir. DKA derecelendirmesi iki şekilde yapılabilir. 1. pH 7.1 veya üzerinde ise HAFİF VEYA ORTA DKA pH 7.1 altında ise ŞİDDETLİ DKA 2. Hafif: pH 7.2-7.3 arasında veya HCO3<15 mmol/L Orta: pH 7.2-7.1 arasında veya HCO3< 10 mmol/L Ağır: pH< 7.1 veya HCO3 <5 mmol /L İlk sınıflama klinik bulguların yorumlanması bakımından daha pratiktir. Bu kılavuz yukarıdaki biyokimyasal bulgular yanında aşağıdaki klinik bulgulara sahip çocuk ve gençlerin tedavisine yöneliktir.
DKA hastaları ile karşılaşan hekimler kendilerini tedavi konusunda yeterli hissetmiyorsa mümkün olan en kısa sürede kıdemli uzmanlarla hastayı konsülte etmelidir. ÖNEMLİ NOTLAR-LÜTFEN OKUYUN 1. Çocuk aktif, klinik olarak dehidrate değil, bulantısı yok ve kusmuyorsa keton düzeyi yüksek olsa bile daima İV tedavi ihtiyacı olmaz. Bu çocuklar genellikle ağızdan rehidratasyonu ve subkutan insülini tolere ederler. Bununla birlikte bu şekilde tedavi edilen çocukların iyileştiklerini ve keton düzeylerinin düştüğünü görmek bakımından düzenli bir şekilde izlenmeleri gerekir. 2. Eğer çocuk hiperosmolar ve kan şekeri çok yüksek (>540 mg/dl), asidoz veya ketonemi hiç yok veya minimal ise bu tablo “Hiperglisemik hiperosmolar durum” olarak tanımlanır ve bu tablonun tedavisi FARKLIDIR. Bu çocukların tedavisi çok zor olabileceğinden tedavi planını mutlaka kıdemli hekimle tartışın. Bu iki grup çocuğun durumunu ve tedavisini sorumlu kıdemli hekim ile tartışın.
1. Genel canlandırma: Havayolu Hava yolunun açık olduğundan emin olun ve hasta komada ise hava yolu tüpü takın. Bilinci deprese veya tekrarlayan kusması olan çocuklara NG tüp takılmalı, aspirasyon yapılmalı ve sonra açık drenaja bırakılmalıdır. Bilinç bozukluğu olan ve hava yolu açıklığını kendileri idame ettiremeyen çocuklar için acil çocuk yoğun bakım uzmanı veya anestezi konsültasyonu isteyin ve durumlarını çocuk yoğun bakım uzmanı ile tartışın. Solunum Maske ile %100 O2 verin. Dolaşım İV kanül takın ve kan örneği alın (aşağıya bakınız). T dalgaları için kardiyak monitarizasyon (hiperkalemide sivrileşir). Kan basıncını ve kalp hızını ölçün.
Mesane kateterizasyonu bilinç açık ise gerekli değildir. 2. Başlangıç bolus sıvı (Bolus sıvı mümkün olan en hızlı şekilde verilen sıvıdır):
Ağır dehidrate ama şok tablosu olmayan hastaya volüm ekspansiyonu için İlk 1-2 saat boyunca 10-20 ml/kg SF verilebilir ve doku perfüzyonu düzelinceye kadar gerekirse tekrarlanabilir. Hafif ve orta dehidratasyonu olan çocuklara bu şekilde volüm ekspansiyonu için bir sıvı vermeye gerek yoktur. 3.Başlangıç incelemeler:
Diğer incelemeler endikasyon varsa yapılır- Tam kan sayımı ( DKA’da lökositoz sık görülür ve her zaman sepsis bulgusu olarak yorumlanmamalıdır), periferik yayma, Akciğer filmi, BOS incelemesi, boğaz kültürü, kan kültürü, idrar incelemesi, idrar kültürü ve antibiyotik duyarlılık testleri. DKA, nadiren sepsis tarafından tetiklenebilir. Ateş DKA kliniğinin bir parçası değildir. Dolayısıyla, ateş veya hipotermi, hipotansiyon, dirençli asidoz veya laktik asidoz varsa sepsisten şüphelenilmelidir. Bu aşamada diyabetli çocuk ve gencin kendisine, ailesine veya bakıcısına (eğer gerekliyse) çocuğun durumu ve tedavi süreci anlatılmalıdır.
Klinik bulguları değerlendirin ve notları kaydedin. Böylece sizden sonra hastayı izleyenler karşılaştırma yapabilirler. 1. Bilinç Düzeyi- Bilinçle ilgili sorun olsun ya da olmasın Glasgow Koma Skoruna (Ek-1) göre saatlik nörolojik gözlem başlatılır. Başvuruda bilinç bozukluğu varsa veya daha sonra bir kötüleşme olursa,
2. Tam Fizik Muayene- özellikle aşağıdaki klinik sorunlara ait bulgulara bakın
Bilinç bozukluğu. Önemli Nokta- Papil ödem geç görülebilir.
3. HASTAYI TARTIN. Eğer klinik durumu tartılmasına engelse en son tartısına veya persentiline göre plan yapın. 4. Hastanın nerede izleneceğine karar verin Aşağıdaki özelliklere sahip DKA’lı çocukların çok yakın bir şekilde izlenmeleri gerekir. Bunun için en uygun yer çocuk yoğun bakım veya eşdeğer ünitelerdir. Hastalar genel pediatri yatağında izleniyorsa yakın izlem konusunda daha çok özen gerekir.
Önemli nokta- Başvuru yapılan hastanede yoğun bakım ünitesi yoksa ventilatör ihtiyacı olan hastalar dışındaki vakaları başka bir hastaneye sevk etmeye gerek yoktur. Genel pediatri yatağına yatırılsa bile bütün DKA vakalarının bire bir yakın izlenmesi gerektiği unutulmamalıdır.
1. SIVI TEDAVİSİ Uyarı: Verilen bütün sıvıların dikkatli bir şekilde kaydedilmesi gerekir. Genellikle yanlışlıkla verilen ya da acil servislerde ya da yolda verilen sıvılardan kaynaklanan hatalar olabilmektedir.
Bu aşamada dolaşım düzeltilmiş ve maksimum 10 ml/kg SF bolus verilerek varsa şok da düzelmiş olmalıdır. Eğer böyle değilse ikinci kez bolus SF vermek için konsültan ile hasta tartışılmalıdır. Dolaşım düzeltildikten sonra sıvı ihtiyacı aşağıdaki gibi hesaplanır.
Not: Küçük rakamlar büyük, büyük rakamlar küçük çocuklar için uygundur. Eğer dehidratasyon derecesi klinik bulgularla belirlenemiyorsa aşağıdaki şekilde defisid hesabı yapılabilir: Hafif ve Orta DKA vakalarında ( pH>7,1) % 5 defisit Ağır DKA vakalarında (pH<7,1) % 10 defisit İdame- İdame sıvı ihtiyacını aşağıdaki “azaltılmış volüm” kurallarına göre hesaplayabiliriz ya da çocuk hekimliğinde kullanılan klasik önerileri ( ilk 10 kg için 100 ml/kg, 10-20 arası 1000+50 ml/kg, >20 kg 1500+20 ml/kg ya da 1500 ml/m2/gün) dikkate alabiliriz.
Not: Yukarında önerilen miktarlar standart sıvı tedavilerinden düşüktür; çünkü DKA vakalarında fazla sıvı verilmesi beyin ödemi riskini arttırabilmektedir. Genel olarak diğer yöntemler, özellikle akut yaşam desteği protokollerinde belirtilen formüller sıvı miktarının fazla hesaplanmasına neden olacağı için önerilmemektedir. Yenidoğan DKA vakalarında ise daha fazla sıvı verilmesi gerekir. Bu durumda 100-150 ml/kg/gün idame sıvı hesaplanabilir. Başlangıç bolus sıvısının çıkarılması- Eğer volüm ekspansiyonu için kullanılan SF miktarı 20 ml/kg’dan fazla ise, fazla olan kısım (mesela 30 ml/kg verilmişse 10 ml/kg kısmı) 48 saatlik toplam sıvıdan çıkarılarak planlama yapılır. Toplam sıvı hesabı ve verilmesi- Dehidratasyon derecesine göre hesaplanan defisit 48 saate bölünür ve saatlik idame sıvı ile toplanarak 48 saatlik dönemdeki saatlik sıvı miktarı bulunur. Saatlik sıvı miktarı= (Defisit/48)+ saatlik idame Örnekler 20 kg erkek çocuk, pH 7,15, başlangıç bolus SF verilmemiş; Defisit: % 5X20=1000 ml/48= 21 ml/saat İdame: 20 ml/saat Toplam: 41 ml/saat 60 kg, 16 yaşında kız pH 6,9 ve 30 ml/kg başlangıç bolus SF verilmiş; Defisit: % 10X60: 6000 ml 10 ml/kg SF çıkarılır:6000-600/48=113 ml/saat İdame: 40 ml/saat Total: 153 ml/saat Not: İdrarla devam eden kayıplar için ek sıvı vermeye gerek yoktur. Genel olarak mesane kateteri önerilmez, bilinç bozukluğu olanlarda yararlı olabilir.
Kan şekeri 250 mg’a düşünceye kadar litresine 40 mmol KCL eklenmiş SF kullanılır. Sonrası için aşağıya bakınız. Tedavi sırasında düzeltilmiş Na’un yükselmesi beklenir. Bazı görüşlere göre düzeltilmiş Na beyin ödemi riski bakımından bir gösterge olabilir. Tedavi ile düzeltilmiş Na yükselmiyorsa kıdemli konsültan ile görüşülmelidir.
Eğer tedavi sonrası yoğun diürez devam ederse verilen sıvı miktarı arttırılabilir. Gastrik aspirasyon ile fazla sıvı kaybı olursa, bu kayıplar %0,45 SF+KCL ile yerine konabilir.
2. POTASYUM Renal yetmezlik olmadıkça bolus sıvısı dışındaki bütün sıvılara 40 mmol/L olacak şekilde KCL konmalıdır. Potasyum hücre içi iyon olduğu için total vücut potasyumunda yoğun bir kayıp olsa bile başlangıçtaki serum potasyum düzeyi, normal, düşük ve hatta yüksek olabilir. Ayrıca insülin tedavisinden sonra serum potasyumu düşer. Bu nedenle sıvılara 40 mmol/L olacak şekilde KCL eklenmelidir. Notlar: DKA’lu çocuklarda potasyum replasmanına rağmen hipopotasemi gelişirse (Serum K< 3mmol/L):
Uyarılar:
3. İNSÜLİN Sıvı ve potasyum tedavisinden sonra kan şekeri düşmeye başlar. Erken intravenöz insülin tedavisinin beyin ödemi riskini arttırdığını gösteren bazı kanıtlar vardır. Bolus insülin vermeyin ve insülin tedavisini sıvı tedavisinden 1-2 saat sonra başlayın. 50 ml SF içine 50 ünite regüler insülin konarak hazırlanan insülinli sıvı 0,05-0,1 Ünite/kg/saat hızında verilir. 3 yaşın altındaki çocuklarda 0.05 ünite/kg/saat dozu tercih edilebilir. Merkezler kendilerine göre bir insülin dozu tercih edebilir ama bir dozun diğerine üstünlüğü yoktur. Bazı konular:
Notlar
4. BİKARBONAT DKA’lu çocuk ve gençlere intravenöz bikarbonat vermeyin. Not 1: Şiddetli hiperkalemi vakalarında bikarbonat verilebilir. Bu durumda 1-2 meq/kg 1-2 saatte İV olarak bikarbonat verilmesi uygundur. Not 2:
5. FOSFAT REPLASMANI
6. VENÖZ TROMBOZ RİSKİ Femoral kateter takılan DKA’lu ve genel durumu iyi olmayan çocuklarda venöz tromboz riski bakımından dikkatli olun.
Aşağıdaki istemlerin mümkünse kıdemli hemşireler tarafından yapılması beklenir.
Başlangıç tedavisinden 2 saat sonra ve daha sonra her 4 saatte bir aşağıdaki testler değerlendirilir.
Hekim, tedavinin başında ve daha sonra 4 saatte bir yatak başında yüz yüze değerlendirme yapmalıdır. Aşağıdaki durumlarda bu değerlendirme daha sık yapılır.
Yatak başı değerlendirmelerde aşağıdaki noktalar gözden geçirilir.
DKA’lu çocuklara ve gençlere, ailelerine veya diğer ilgili kişilere klinik gidiş konusunda bilgi verin.
Kan şekeri 250 mg’a düşünceye kadar litresinde 40 meq K içeren SF ile rehidratasyona devam ediniz. Kan şekeri kontrol dışı olarak yükseliyor ve pH 4-6 saat geçmesine rağmen düzelmiyorsa, hastayı kıdemli uzmanla yeniden değerlendirin (sepsis, insülin göndermede sorun ve diğer nedenler açısından) ve gerekirse tekrar en baştaki protokole geri dönün. Kan ketonu 6-8 saat içinde düşmüyorsa insülin dozunu 0,1 ünite/kg/saat ve üstüne çıkarmayı düşünün. Eğer kan şekeri 300 mg/dl ve altına inerse sıvıya glükoz ekleyin ve insülin dozu konusunda aşağıdaki noktaları dikkate alarak düşünün. Eğer keton düzeyi 3 mmol/l altında ise; -Sıvıyı % 5 Dextroz içerecek şekilde değiştirin. Eğer eczanede % 5 Dextroz bazlı % 0.9 Nacl varsa bu sıvıyı kullanın. İçine litrede 40 meq olacak şekilde KCl koyun. Hazır % 5 Dextroz bazlı % 0.9 NaCl sıvı yoksa % 10 Dextroz ile SF karıştırılarak benzer bir sıvı elde edilebilir. -İnsülin infüzyon hızını 0.05 Ünite/kg hızına düşün veya bu dozda devam edin.
-Sıvıyı % 10 Dextroz içerecek şekilde değiştirin. İnsülin infüzyon hızı hala yüksek olduğu için hipoglisemiyi önlemek için yüksek glükoz infüzyonu gereklidir. Glükoz infüzyonu devam ederken insülin infüzyonunu DURDURMAYINIZ. Çünkü keton üretimi ancak insülin ile durdurulabilir. Kan glükozu 110 mg/dl altına düşerse- -Sıvıdaki glükoz miktarını arttırın ve -Keton pozitifliği devam ediyorsa 0.05 ü/kg/saat hızında insülin vermeye devam ediniz.
Ketonların yeterli ölçüde düşüp düşmediğini yatak başı keton ölçümü ile izleyin. Eğer ketonlar azalmıyorsa infüzyon setini kontrol edin, insülin dozunu yeniden hesaplayın ve daha fazla insülin vermeyi düşünün. Eğer insülin dozu yeterli ise sepsis, yetersiz sıvı gidişi ve diğer nedenleri düşünün. Bütün bu nedenler ekarte edilmiş ve ketonlar yavaş azalıyorsa hastadaki asidoz hiperkloremik olabilir. Bu durumda genel olarak bir şey yapmaya gerek yoktur; çünkü zaman içinde asidoz kendiliğinden düzelecektir.
Ketosiz çözülünce ve ağızdan sıvı alımı bulantı/kusma olmadan tolere ediliyorsa intravenöz sıvı tedavisine son vermeyi düşünün. Ketosiz çözülünceye kadar (betahidroksi butirat düzeyi 1 mmol/l altına düşünceye kadar), inravenöz insülin vermeye devam edin ve çocuğun ağızdan sıvı alımını tolere ettiğinden emin olun. İntravenöz insülini kesmeden 30 dakika önce deri altı insülin dozunu yapın. Eğer hasta DKA öncesi insülin pompası kullanıyorsa intravenöz insülinin kesmeden 60 dakika önce pompayı yeniden çalıştırın. İnsülin kartuşunu ve infüzyon setini değiştirin; kanülü yeni bir yere yerleştirerek insülin verin. Eğer hasta yeni tanı diyabetse lokal protokollere göre (en fazla 1,5 ünite/kg/gün) regüler veya hızlı etki insülin başlanır. Eski hasta ise daha önce kullandığı doz veya bundan biraz daha fazla dozda insülin subkutan başlanır ( Bu konulara kıdemli uzman ile birlikte karar verilebilir).
DKA’lu bir çocukta aşağıdaki erken bulgulardan birisi varsa:
Eğer serebral ödem şüphesi varsa aşağıdaki şekilde tedavi edin:
Aşağıdaki bulgulardan birisi varsa-
Bu durumda yukarıda önerilen Mannitol veya % 3 NaCl tedavisine ek olarak sıvı hızını yarı yarıya azaltın ve kıdemli uzmana acilen haber verin. Mannitol veya % 3 NaCl tedavisini başladıktan sonra hastanın tedavi edileceği yer ve daha ileri yapılacaklar konusunda kıdemli uzmanlarla konuşun, yoğun bakımda izlenmiyorsa yoğun bakıma indirin ve yoğun bakım uzmanından yardım isteyin.
Hipoglisemi ve hipokalemi- Dikkatli izlem ve infüzyon hızları ayarlanarak önlenebilir. Kan glükozu 72 mg/dl üzerinde olsa bile hızlı düşüş varsa ek glükoz vermeyi düşünün. Sistemik enfeksiyon- Şiddetli bakteriyel enfeksiyon şüphesi olmadıkça antibiyotikler rutin olarak önerilmez. Aspirasyon pnömenisi- Bilinç bozukluğu olanlarda kusmaya bağlı aspirasyon riskini nazogastrik tüp ile önleyin. Diğer birlikte görülen durumlar spesifik tedavi gerektirir: Devam eden karın ağrısı karaciğer ödemi, gastrit, mesane retansiyonu ve ileusa bağlı olabilir. Bununla birlikte akut apandisit olasılığı akılda tutulmalı ve hasta stabil olunca çocuk cerrahisi görüşü alınmalıdır. Amilaz yüksekliği DKA’da sık görülen bir bulgudur. Diğer sorunlar pnömotoraks±pnömomediastinum, intertisiyel akciğer ödemi, Tbc ve fungal gibi beklenmeyen enfeksiyonlar, Tip 2 diyabetlilerdeki hiperglisemik hiperosmolar koma ve ketosiz. Bu durumları kıdemli konsültan ile tartışın.
Bilinen bir diyabetli DKA atağı ile yatmış ve tedavi edilmişse, DKA düzeldikten sonra kendisi, ailesi veya bakıcıları ile DKA atağına neden olan faktörleri tartışın ve gerekirse yetersizlik olan konularda eğitim tekrarı yapın. EK 1 Glasgow Koma Skorlaması Motor fonksiyon Cevabı 1= Cevap yok 2= Ağrılı uyarana ekstansör yanıt 3= Ağrılı uyarana anormal fleksör yanıt 4= Ağrılı uyarana çekerek yanıt 5= Ağrılı uyaranı lokalize eder 6= Komutlara cevap verir Gözlerin açılması 1= Cevap yok 2= Ağrılı uyarı ile açar 3= Konuşma ile açar 4= Kendiliğinden açar Sözel tepki 1= Cevap yok 2= Anlaşılmaz sesler 3= Yerinde kullanılmayan kelimeler 4= Kelimeler anlamlı ama karışık cevap 5= Tam olarak kendinde Maksimum skor 15, minimum 3 Küçük çocuklarda sözel cevap 2-5 yaş <2 yaş 1= Cevap yok 1= Cevap yok 2= Hırıltı 2= Hırıltı 3= Bağırma ve çığlıklar 3= Nedensiz ağlama veya uyartışız çığlık atma 4= Tek heceli kelime 4= Yalnızca ağlama 5= Herhangi bir kelime 5= Uygun sözel olmayan cevap ( Agulama, gülümseme, ağlama)
Önce sc insülini başla 1 saat sonra İV insülini kes
Ketonemi devam ediyorsa, insülin infüzyon hızını 0.05 ünite/kg/saat altına düşürme KŞ < 110 mg/dl ise DKA’un düzelmesi Klinik olarak iyi, oral beslenmeyi tolere edebilir Kan ketonu<1.0 mmol/l veya pH normal İdrar ketonu hala pozitif olabilir. KŞ < 250 mg/dl olunca Keton düzeyi <=3 mmol/l ise İnsülin infüzyonunu 0.05 ünite/kg/saat düşür. %0.9 NaCl+KCL içine %5 dex ekle. Keton > 3mmol/l ise İnsülin infüzyonunu 0.1 ünite/kg/saat devam et, %0.9 NaCl+KCL içine %10 Dx ekle
Yeniden değerlendir Sıvı dengesi ve IV tedavi Asidoz devam ediyorsa resüsitasyon sıvısını tekrarlamak gerekebilir İnsülin dozunu ve düzgün gidip gitmediğini kontrol et Sepsis olasılığını düşün Protokolü yeniden başlatmayı düşün Serebral ödem düşünüyorsan tedavi et. 5 ml/kg %2,7 NaCl veya 0.5-1 gr/kg Mannitol Uzmanı ara İv sıvı miktarını ½ azalt pediatrik YBÜ sevk Düzelme yok Kan ketonu artıyor İyi görünmüyor Kusma başladı Dehidrate Bulantı veya kusma Alert değil Hipoglisemiyi dışla Serebral ödem olabilir mi? Yukarıdaki gibi izlemeye devam et Nörolojik kötüleşmenin uyarıcı bulguları: Başağrısı, irritabilite, bradikardi, bilinç düzeyinde bozulma, intrakranial basınç artışı bulguları Düzelme yok Tedavi s.c insülin başlayın Oral sıvılar
Resüsitasyon Havayolu± NG tüp Solunum (%100 O2) Dolaşım (10 ml/kg %0.9 NaCl iv bolus, gerekirse tekrarla, ilk yükleme sonrası uzmana haber ver) Şok Periferik nabız hacminin azalması Bilinç düzeyinde değişiklik Koma İntravenöz Tedavi Sıvı ihtiyacını hesapla Defisiti 48 saatte düzelt %0.9 Nacl kullan (her 500 ml’ye 20 mmol/l KCl içeren) İV sıvı başlandıktan 1-2 saat sonra insülin infüzyonu (0.05-0.1 ünite/kg/saat)
Gözlemle Saatlik kan şekeri En az saatte bir nörolojik durum Saatlik aldığı- çıkardığı IV tedaviden 2 saat sonra ve daha sonra 4 saatte bir elektrolitler 1-2 saatte bir kan keton düzeyi Hafif dehidrate, <%5 Genel durumu iyi Oral sıvıyı tolere edebilir Alert, kusma ve bulantı yok Bulantı kusma yok DKA tanısını doğrula Uzmanı ara Klinik bulgular Dehidratasyon Derin ve iç çeker gibi solunum (Kussmaul ) Keton kokusu Letarji, uykuya meyil
Öykü Poliüri
Polidipsi Karın ağrısı Güçsüzlük Kusma
Konfüzyon Biyokimyasal bulgular Hiperglisemi >200 mg/dl Asidemi, pH<7,3 Kan ve idrar keton pozitfiliği Serum elektrolitleri ve üre için kan al Gerekirse Diğer tetkikler Yüklə 390,09 Kb. Dostları ilə paylaş:
|