ÇÖlyak hastaliğI ve glutensiz diyet araş. Gör. Emine alkin yrd. Doç. Dr. Duygu GÖÇmen

ÇÖLYAK HASTALIĞI ve GLUTENSİZ DİYET

Araş. Gör. Emine ALKIN Yrd. Doç. Dr. Duygu GÖÇMEN

[e-mail] dgö[e-mail]

Uludağ Üniversitesi Gıda Mühendisliği Bölümü Görükle / BURSA

ÖZET

Çölyak hastalığı (gluten intoleransı), buğday, arpa, yulaf ve çavdar gibi gluten içeren bazı tahıllarda bulunan gluten proteinlerine karşı kronik reaksiyon gösteren, genetik kaynaklı ve ömür boyu süren bağışıklık sistemi hastalığıdır. Bu reaksiyon, ince bağırsaklardaki villilerde tahribata neden olarak gıdaların malabsorbsiyonu ile sonuçlanır. Hastalık yaygın olarak Avrupa’da yaşayan insanları, oldukça nadir olarak da zencileri ve Asya halkını etkilemektedir. Çölyak hastalığının belirtileri ishal, kilo kaybı, malnütrasyon, anemi, karın ağrısı, kabızlık, kronik yorgunluk, halsizlik, kemik sızısı, kas krampları, deri rahatsızlıkları ve baş ağrılarıdır. Çölyak hastalığı tedavi edilmediği takdirde laktoz intöleransına da neden olmaktadır. Bazı araştırıcılar gluten intoleransının bazı kişilerde mental fonksiyonları etkilediğine, çocuklarda ciddi içe kapanıklık, aspergens hastalığı, dikkat eksikliği (ADD) ve şizofreniye neden olduğuna inanmaktadırlar. Çölyak hastalığını teşhis etmek oldukça güçtür. Teşhis için kanda glutene karşı oluşan antikor seviyesi ölçülür. Bu hastalığı tedavi edici bir ilaç bulunmamaktadır. Gerektiğinde ekstra vitaminler alınabilir. Tek tedavi yöntemi gluten içeren gıdaların ömür boyu yasaklanmasıdır.

CELIAC DISEASE and GLUTEN – FREE DIET

Emine ALKIN Duygu GÖÇMEN

[e-mail] dgö[e-mail]

Uludağ University Food Engineering Department Görükle / BURSA

ABSTRACT

Celiac disease (gluten intolerance) is a genetic based, life long autoimmune disorder in which there is a chronic reaction to gluten protein chains, found in some cereal grains such as wheat, barley, oats and rye. This reaction causes destruction of the villi in the small intestine, with resulting malabsorption of nutrients. The disease mostly affects people of European descent, and occurs more rarely in black and Asian populations. Symptoms of celiac disease are diarrhea, weight loss, malnutrition, anemia, abdominal pain, constipation, chronic fatigue, weakness, bone pain, skin diseases, and headaches. Untreated celiac disease can cause temporary lactose intolerance. Some researchers are convinced that gluten intolerance can impact mental functioning in some individuals and cause or aggravate autism, Asperger's syndrome, attention deficit disorder (ADD), and schizophrenia. Celiac diease is often difficult to diagnose. To diagnose celiac disease, physicians test blood to measure levels of antibodies to gluten. There is no prescriptive drug celiacs can take to affect a cure. This means avoiding all products derived from include gluten food life long. Extra vitamins may be taken, if necessary.

1. GİRİŞ

Çölyak hastalığı (gluten intoleransı), buğday, arpa, yulaf ve çavdar gibi gluten türevi protein (prolaminler) içeren gıdalara karşı gelişen, ince bağırsağı etkileyen ve yaşam boyu süren gıda alerjisi olup dünya çapında bir sağlık problemi olarak nitelendirilmektedir. Genetik yatkınlık ve diyette glutenin bulunması, hastalığın gelişmesi için gerekli koşullardır. Hastalığın etiyolojisi multifaktöriyel olup, genetik, çevresel ve bağışıklık sistemi ile ilgili etkenler rol oynamaktadır. Dünya çapında genel popülasyonun 1:300 oranında bu hastalığa rastlanıldığı bildirilmektedir. Avrupa ve A.B.D.’de genel popülasyon içerisinde çölyak hastalığının bulunuş oranı (%0.3 – 1) yüksektir. Kuşçu ve ark. (2002), 70 hamile kadından birisinin çölyak hastası olduğunu ve kısır kadınlarda çölyak hastalığının görülme oranının 3 kat daha fazla olduğunu bildirmektedirler.

2. ÇÖLYAK HASTALIĞININ NEDENLERİ

Gluten proteinlerinin çölyak hastaları üzerine etkisi, ince bağırsakta gerçekleşmektedir. Amino asitler, şekerler ve vitaminler gibi besin maddeleri en çok burada absorbe edilmektedir. İnce bağırsağın epitelyumu küçük çıkıntılarla (villi) kaplanmış olup, bu çıkıntılar absorplamanın yapılacağı yüzeyi arttırmaktadır. Villilerin üzerleri tepeye kadar tek sıra halinde hücrelerden (kripta hücreleri) oluşmuştur ve bu hücreler sürekli olarak yenilenmektedir. Çölyak hastalarında, ince bağırsağın iç yüzeyindeki absorbsiyonu sağlayan bu villiler gluten alımıyla kısalmakta, hatta tamamen ortadan kalkarak bağırsak iç yüzeyi düzleşmektedir. Villilerin yüzeyindeki tek sıra halindeki kriptalar, kripta hücrelerinin birikmesi ile kalınlaşmaktadır. Böylece absorbsiyonun yapıldığı yüzey azalıp besin alımı zorlaşmaktadır. Bu nedenle bağırsak biyopsisinde villilerin durumunun gözlenmesi çölyak hastalığının teşhisinde kullanılmaktadır.

Gluten proteinlerinin neden malabsorbsiyona yol açtığı ve neden jejunal mukozaya zarar verdiği konusunda bir fikir birliği bulunmamaktadır. Bazılarına göre çölyak hastalarında gluten proteinlerini hidroliz eden spesifik enzimler yetersizdir, fakat bu zayıf bir ihtimal olarak görülmektedir. Diğer bir alternatif, gluten proteinlerinin bağırsak epitel hücrelerine bağlandığı ve böylece sitotoksik etki yaptığıdır. Üçüncü bir hipotez de çölyaklılarda immunolojik bir eksikliğin bulunduğu ve gluten proteinlerine ait özel bir anormalliğin olabileceğidir. Bu hastalığa sahip kişilerde genellikle serum IgA, IgD, IgE ve IgG düzeyi yüksektir, özellikle IgA ve IgG antikorlarının glutene özel olabileceği ifade edilmektedir. Bu gluten – antikor kompleksinin semptom oluşturma olasılığından söz edilmektedir..

Kodeks Alimentarus’a göre gluten; buğday, çavdar veya arpadaki suda veya 0.5 M NaCl çözeltisinde çözünmeyen bir proteindir. Tanımdan da anlaşılacağı üzere gluten birçok proteinin kompleks bir karışımıdır, fakat bu proteinlerin çölyak oluşumu üzerine etkileri çok farklı olmaktadır. Örneğin gluteni oluşturan glutenin proteinleri gliadin proteinlerinden çok daha az toksiktir. Bu nedenle son zamanlarda çölyaklılar için “glutensiz gıda” yerine “gliadinsiz gıda” ifadesi kullanılmaya başlanmıştır. Albumin ve globulin gibi suda çözünen proteinlerin ise toksik olmadıkları ifade edilmektedir. İn vivo ve in vitro çalışmalarla gliadinlerden α – gliadinler (özellikle de A – gliadin) en toksik, β ve γ gliadinler bunlardan biraz daha düşük düzeyde toksik, ω – gliadinler ise toksisitesi daha düşük olarak belirlenmiştir.

2. ÇÖLYAK HASTALIĞININ BELİRTİLERİ

Glutene hassas bireylerde çölyak hastalığının belirtileri bazen görülmeyebilir. Hastalık kendisini ilk kez bebeklik veya erişkin dönemde gösterebilir. Erişkin dönemde ortaya çıkan çölyak vakalarında boy kısalığı, ergenliğin gecikmesi, demir eksikliği, diş minelerinde kusurlar ve karaciğer fonksiyon testlerinde anormallikler, bayanlarda ise adet gecikmesi ve erken menepoz görülmektedir.

Çölyak hastalığı; çocuklarda gelişme bozuklukları, boy kısalığı, ishal, yağlı ve kötü kokulu dışkı, kilo kaybı, iştahsızlık, demir eksikliği anemisi, kronik yorgunluk, halsizlik, bitkinlik, kemik sızısı, osteoporoz (kemik erimesi), kemik mineral yoğunluğunun düşük olması, bağışıklık sistemi hastalıkları, düşükler, kısırlık, insüline bağlı diyabet, tiroit hastalıkları, kas krampları, deri rahatsızlıkları, kusma, karın şişliği, bağırsak kanseri gibi pek çok belirtilere neden olmaktadır. Bazı buğday ürünlerinin neden olduğu bağırsak sendromu ve gaz oluşumunda da çölyaktan şüphe edilir. Bazı durumlarda çölyak deri reaksiyonları ve iltihaplanmalarla da ilişkili olabilmektedir. Hastalığın psikiyatrik rahatsızlıklara da yol açtığı bilinmekte, fakat buna neyin neden olduğu tam olarak açıklanamamaktadır. Örneğin şizofreninin genetik olarak çölyak durumu ile ilişkili olduğu ve diyetteki glutenin bir faktör olabileceği iddia edilmektedir Çocuklarda bu; sessizlik, içine kapanıklık, hayata katılımdaki eksiklik ve iletişim bozukluklarından şizoik karakter kazanmaya kadar değişik şiddette olabilmekte, yaşlılarda da konuşma yetersizlikleri görülmektedir.

Glutensiz diyet uygulanan çölyak hastası çocukların psikiyatrik durumlarında hızlı bir düzelme gözlenmiştir. Bununla birlikte besinlerin, özellikle yağın emilimi azalmakta ve dışkıda D – ksiloz miktarı artmaktadır. Vitaminlerin emiliminin azalmasından dolayı vitamin eksikliğinden kaynaklanan başka belirtilere de rastlanabilir. Bu hastalık gelişimi engellediği için özellikle çocuklarda büyük sorun yaratmaktadır. Çocuklarda demir eksikliği anemisinin tedaviye iyi yanıt vermediği durumlarda ayırıcı tanıda çölyak olasılığı düşünülmelidir. Bu belirtiler glutensiz diyet uygulanmakla kısa zamanda ortadan kalkmaktadır. Çölyak hastalığının dünyada en yaygın olarak Türkiye’de görüldüğü ve yılda yaklaşık 350 – 400 bebekte ortaya çıktığı çeşitli araştırıcılar tarafından bildirilmektedir.

Bir başka çalışmada ise, karın şişmesi, nezle ve başağrısı çeken birisinin glutensiz diyet uygulamakla şikayetlerinin kalmadığı; gene baş bölgesinde kızarıklıklar ve mide krampları olan bir kişinin glutensiz gıda almakla bu hastalıklarından kurtulduğu bildirilmiştir.

3. ÇÖLYAK HASTALIĞININ TEDAVİSİ ve GLUTENSİZ GIDALAR

Çölyak hastalığında eğer tedavi uygulanmazsa, bağırsak mukozasında karakteristik değişiklikler meydana gelmekte, mukoza dümdüz bir hal almakta ve villi içermeyen bir duruma dönüşmektedir. Uzun süre tedavi uygulanmayan hastalarda osteoporoz, kısırlık ve kanser riski artmaktadır. Daha ileri aşamalarda kişiler laktoz intöleransına da sahip olabilmektedir.

Çölyak hastalığının tedavisinde diyetteki gluten kesinlikle uzaklaştırılmalıdır, çünkü çok düşük miktarda gluten bile iyileşmeyi engellemekte ya da hastalığın yeniden ortaya çıkmasına neden olabilmekte ve hatta bu bazen hayat boyu sürebilmektedir. Kodeks Alimentarus’un 20. toplantısında (1996 yılında) çölyak hastalarının prolamin tüketimlerinin günlük olarak 20 mg’ı geçmemesi gerektiği bildirilmiştir. Fakat bazı İsveçli araştırıcılar, daha düşük dozlardaki prolaminin de glutene aşırı duyarlı bazı çölyak hastalarında semptomlara neden olabileceğini bildirmişlerdir.

Çölyaklı çocuklar glutensiz diyet uyguladıktan sonra kilo almaya başlamaktadır. Ayrıca çölyak hastalarının giderek düzleşen bağırsak mukozası diyetten bir süre sonra, ki bu süre hastadan hastaya göre değişmektedir, eski halini alır. Fakat bundan sonra da hasta diyetine özen gösterilmelidir. Çölyak hastalığı olan çocuklarda demir preparatları verilmeksizin yalnız glutensiz diyetle demir eksikliğinin düzeltilebildiği de bildirilmektedir.

Gluten birçok gıdada bulunduğu için evde yapılan özel diyetlerde bile glutensiz tahıl ürünlerinin hazırlanması çok zordur. Fakat çölyaklılar için etikette özel bir sembolle glutensiz gıda reçeteleri mevcuttur. Gluten çeşitli gıdaların üretiminde tekstürü iyileştirmek için kalınlaştırıcı, su veya yağı tutucu, uzamayı arttırıcı olarak kullanılmaktadır. Ayrıca salam, sosis gibi hayvansal gıdaların üretiminde üretim maliyetlerini azaltıcı bir rol oynamaktadır. Bunlardan başka bazı ilaçların bileşiminde de bulunmaktadır. Modifiye nişasta, kabartma tozu, hazır çorbalar, bazı soslar, bira, viski, malt vb. ürünler gliadinin bulunduğu gizli kaynaklar olduğundan, çölyak hastalarının bu konuda dikkatli olmaları gerekmektedir. Bu nedenle çölyak hastaları gıda etiketlerini okurken oldukça dikkatli olmalıdırlar. Dünyada birçok glutensiz gıda, endüstriyel olarak üretilmektedir. Kodeks Alimentarus’a göre 100 g tahılda 0.3 g’dan daha düşük protein miktarına sahip buğday, çavdar, arpa veya yulaf glutensiz olarak adlandırılmaktadır.

Buğday dışında bazı tahıl kaynakları (örneğin pirinç, pirinç unu, mısır ve soya), gluten ve gliadin içermediğinden çölyak hastaları için ürün geliştirilirken kullanılabilmektedir. Pirinç, gluten ve gliadin içermediğinden çölyak hastalarının tüketimi için uygundur. Fakat pirinç ekmeğinin buğday ekmeğine göre, daha spesifik hacme ve daha sıkı bir yapıya (tekstür) sahip olduğu, ayrıca retrogradasyona daha dayanıksız olduğu tespit edilmiştir. Ekmeğin 4⁰C’de soğukta depolanması birkaç gün için ufalanma ve retrogradasyonu geciktirmektedir. Pirinç ekmeği yapımında beyaz pirinç unu, değirmende öğütülmüş kepek, tuz, şeker, maya, pirinç kepeği yağı ve deiyonize su kullanılmaktadır.

Birçok ülkede çölyaklılara yardım için çölyak dernekleri kurulmuştur. A.B.D., İngiltere, Almanya, Avustralya gibi ülkelerin tahıl araştırma enstitülerinde de çölyaklılara özel glutensiz gıdaların geliştirilmesi için çalışmalar sürdürülmektedir. Çeşitli Avrupa ülkelerinde düşük proteinli un, makarna, bisküvi vb. gıdalar üretilmesine rağmen, ülkemizde halen bu ürünler bulunmamakta, ithalatı çok güç ve pahalı olmaktadır.

Son yıllarda ülkemizde “Özel Nişasta Ekmeği” üretimini gerçekleştiren İstanbul Halk Ekmek A.Ş. ile “Özel Tıbbi Ekmek” üretimi yapan Ankara Halk Ekmek Fabrikası, halk arasında zengin hastalığı olarak bilinen çölyak ve fenilketonuri hastalarına umut ışığı olmuştur. Bu ekmekler buğday proteini içermemektedir. 2001 yılına kadar yurt dışından ithal edilen bu tip ekmekler oldukça yüksek fiyata satılırken, ülkemizde üretilmeye başlanmasıyla çok daha ucuza mal edilmiştir. Maliyeti azaltarak hastalara önemli destek sağlanmaktadır.

Glutensiz ekmek üretimi teknolojik açıdan oldukça güçtür. Çünkü gluten proteinleri birbirleri ve diğer un bileşenleri ile interaksiyona girerek güçlü ve viskoelastik bir hamur yapısı oluşturmaktadır. Ayrıca gluten proteinlerinin hamurun gaz tutma kapasitesi ile de ilişkisi bulunmaktadır. Gluten bu hastaların diyetlerinde problem yaratacağı için, fırıncılık ürünlerinde glutenin yerini tutacak başka maddelerin kullanılması söz konusu olmakta, çoğunlukla stabil hamur yapısını oluşturmak ve ekmeğin kalitesini yükseltmek için bazı gamlar ve yüzey aktif maddeler kullanılmaktadır. Bundan başka glutensiz ekmek üretiminde, su absorbsiyonunu arttırmak amacıyla süt ürünleri de katkı olarak kullanılabilir.

Tıbbi ekmek; gluteni düşürülmüş bir ekmek çeşidi olup; üretiminde stabil hamur yapısını oluşturmak ve ekmeğin kalitesini yükseltmek için nişasta retrogradasyonu üzerine etkili olan gliserol monostearat, pektin, alginat, bazı bitkisel gamlar (bean gam, ksantan gam, guar gam, locust bean gam), sellüloz türevleri (karboksimetilsellüloz, hidroksipropilmetilsellüloz vb.), mono ve digliseritler ve polisakkaritler gibi katkı maddeleri kullanılmaktadır. Bunlar nişasta bileşenleri ile bağlar oluşturarak ekmeğin olası teknolojik kusurlarını düzeltir ve böylece normal buğday ekmeğine şekilsel ve lezzet açısından benzer bir ekmek üretiminin gerçekleşmesini sağlarlar. Örneğin ksantan ve pektin, ekmeğin pişme stabilitesini arttırmaktadır. Ayrıca çölyak hastasının diyetindeki protein gereksinimini karşılamak üzere, bu tür ekmek ve diğer fırıncılık ürünlerine ısıl işlem görmüş yağsız süt tozu, soya veya soya proteinleri de katılabilir. Fakat yapılan çalışmalar, fazla miktarda (%40’dan fazla) soya proteininin ekmeğin kalitesini düşürdüğünü göstermektedir. Tıbbi ekmeğin 100 g’ında 1.25 g protein, 0.0626 g fenilalanin, %61 kurumadde, %4 toplam kül (kurumaddede) bulunmaktadır. Üretilen ekmek normal koşullarda 3 gün, buzdolabında 7 – 10 gün, derin dondurucuda 30 gün tazeliğini koruyabilmektedir.

KAYNAKLAR

Albrecht, F. 1999. Food Allergy and Intolerance. Food Based Nutrition Track 9 s.

Anonim 2001. İlk Defa İlaç Ekmek. www.gluten.8m.com/h8.htm 1 s.

Artan, R., A. Yeşilipek, A. Küpesiz 1997. Tedaviye Dirençli Demir Eksikliği Anemisi Nedeni Olarak Çölyak Hastalığı. 22 (1) 44 – 47.

Artigas, P. F., E. G. Hernandez, B. G. Villanova 2001. Changes in Sugar Profile during Infant Cereal Manufacture Food Chemistry 74 (2001) 499 – 505.

Avila, C., A. R. Quesada 2000. Evaluation of the Applicability of Two Different Immunoassays for the Detection of Wheat Gluten in Baby Foods. Biochemistry and Molecular Biology Education 28 (2000) 261 – 264.

Case, S. 2002. Diabetes and Celiac Disease. Diabetes Care News. 9 (2002) 1 – 5.

Catassi, C., F. Fabiola, A. Fasano 2002. Celiac Disease: From Basic Immunology to Bedside Practice. Clinical and Applied Immunology Reviews. 3 (2002) 61 – 71.

Febles, C. I., A. Arias, A. Hardisson, C. R. Alvarez, A. Sierra 2001. Phytic Acid Level in Infant Flours. Food Chemistry 74 (2001) 437 – 441.

Gallagher, E., T. R. Gormley, E. K. Arendt 2003. Crust and Crumb Characteristics of Gluten Free Breads. Journal of Food Engineering 56 (2003) 153 – 161.

Hernell, O., A. Ivarsson, L. A. Persson 2001. Coeliac Disease: Effect of Early Feeding on the

Incidence of the Disease. Early Human Development 65 Suppl. (2001) S153 – S160.

Kadan, R. S., M. G. Robinson, D. P. Thibodeaux, A. B. Pepperman 2001. Texture and Other Physicochemical Properties of Whole Rice Bread. Journal of Food Science 66 (7) 940 – 944.

Karadağ, A., E. E. Önal, U. Dilmen, İ. Safa Kaya 2000. 7 Aylık Çocukta Kronik İshal ve Büyüme Geriliği. Yeni Tıp Dergisi Mart 2000 – 2. 2 s.

Köksel, H. ve H. Demiralp 1994. Glutensiz Ekmek. Un Mamülleri Dünyası 3 (5) 20 – 27.

Kuşçu, N. K., S. Akçalı, N. T. Küçükmetin 2002. Celiac Disease and Polycystic Ovary Syndrome. International Journal of Gynecology and Obstetrics 79 (2002) 149 – 150.

Özkaya, B. 1999. Tahılların Neden Olduğu Alerjiler ve Önemi. Food Hi – Tech Mart 1999.

Papini, S. D., Y. Nicolas, Y. Popineau 1999. Efficiency and Limitations of Imminochemical Assays for the Testing of Gluten – Free Foods. Journal of Cereal Science 30 (1999) 121 – 131.

Rojas, J. A., C. M. Rosell, C. B. Barber 1999. Pasting Properties of Different Wheat Flour – Hydrocolloid System. Food Hydrocolloids 13 (1999) 27 – 33.

Rosell, C. M., J. A. Rojas, C. B. Barber 2001. Influence of Hydrocolloids on Dough Rhelogy and Bread Quality.

Swagerty, D. I., A. D. Walling, R. M. Klein 2002. Lactose Intolerance. American Family Physician 65 (9) 1845 – 1850.

Szczepanik, A. S., I. Adamska, G. Swincow, E. Sobkowiak, M. C. Szaflarska 1998. Occurence of Allergy Symptomsin Celiac Disease Children – Preliminary Report. Med. Sci. Monit 4 (6) 942 – 944.

Şanlı, M. 2000. Fenilketonüri ve Diğer Metabolik Hastalıklar İçin Tıbbi Ekmek Piyasaya Çıktı. Unlu Mamüller Teknolojisi 9 (6) 30 – 32.