Dr didem akçali gazi ÜNİversitesi anesteziyoloji ve reanimasyon ad, algoloji bd aralik 2015
Yüklə 2,2 Mb. Pdf görüntüsü
|
|
GİRİŞİMSEL AĞRI TEDAVİLERİ DR DİDEM AKÇALI GAZİ ÜNİVERSİTESİ ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON AD, ALGOLOJİ BD ARALIK 2015 PLAN
• Girişimsel tedavi endikasyonları , kontrendikasyonları • Yöntemleri • Girişimsel tedavi uygulanan hastaların takibi •
bakımı GİRİŞİMSEL AĞRI TEDAVİLERİ •
iğneyle yapılan girişimler • İlaçların hedef bölgeye ulaştırılması için uygulamalar •
Sinir blokları , epidural bloklar PCA pompası Nörolitik bloklar Spinal stimulatörler Uyarlanmış DSÖ Ağrı merdiveni ENDİKASYONLARI NEDİR? EN SIK AĞRIYA SEBEP OLAN KANSER TİPLERİ
• Kemik %85 •
%80 • Genitoüriner %75-80 •
%52 • Akciğer %45 •
%40 •
• Lösemi
Christo 2008 TÜMÖRE BAĞLI AĞRI SENDROMLARI •
ağrısı • Kemik metastazı , ilik
genişlemesi
• Vertebral sendromlar • Epidural bası
• Baş ve yüz ağrısı •
tümörle invazyonu • Radikulopati, PHN, pleksopati,periferik np • İç organlarda kansere bağlı ağrı sendromları • Karaciğer distansiyonu, kronik intestinal obstrüksiyon
•
ağrı sendromları •
sonrası ağrı sendromu •
sonrası kronik ağrı sendromu Cherny 1994 KONTRENDİKASYONLARI NEDİR? • Hastanın girişimi kabul etmemesi • Kanama pıhtılaşmayla ilgili engeller • Hastanın genel durumunun bozuk olması (göreceli) • Girişimi yapacak ehil kişinin ve uygun şartların olmaması (göreceli) GİRİŞİMSEL TEDAVİLER NELERDİR KANSER AĞRISINDA AĞRI TEDAVİSİ İÇİN GİRİŞİMSEL TEDAVİLER • Nöraksiyel
• Epidural infüzyon tedavisi • İntratekal infüzyon
tedavisi • Nörolitik teknikler: sinir ya da sinir yumaklarını etkileyen •
nöroliz •
• Nöraksiyel nörolitik bloklar:
• irrev, ilerleyici hastalıkta, tek taraflı ağrı, •
•
•
Christo 2008
ALGILAMA Korteks
Epidural opioidler Subaraknoid opioidler Santral bloklar LA İntravenöz İntraplevral İntraperitoneal LA İnsizyonel Ağrılı
uyaran Primer
efferent nosiseptör SPİNOTALAMİK YOL
SİSTEMİK OPİOİDLER
Talamokortikal uzantılar Talamus
ÖZEL SİNİR BLOKLARI •
sinir bloğu •
sinir bloğu •
sinir bloğu •
sinir bloğu •
sinir bloğu •
bloğu • İnterkostal sinir bloğu •
•
•
CİHAZLAR RADYOFREKANS TERMOKOAGULASYON Elektrik alanı oluşturarak tedavi Isı lezyonu veya Isı lezyonu olmadan puls RF Küçük çaplı nosiseptif lifleri etkileyerek ağrı tedavsi EPIDURAL INFÜZYON TEDAVISI
•
Christo 2008 İNTRATEKAL INFÜZYON TEDAVISI
•
kullanılacaksa epidural kateterlerden daha güvenlidir •
oluşumu : düşük doz ve konsantrasyonda opioid •
bilişsel bozukluk ve psikiyatrik değişiklikler olabilir Christo 2008 İNTRATEKAL İLAÇ UYGULAMA SİSTEMLERİ • İntratekal
•
•
•
– TC yok •
•
•
İNTRATEKAL İLAÇ UYGULAMA SİSTEMLERİ Avantajları • Kısa süreli geriye döndürülebilir • İlaç direkt etki edeceği yere verilir •
• Ağrı
•
kullanımı (bir süre ) •
•
EPİDURAL ya da İNTRATEKAL KATETER kararı:
• Yaşam beklentisi •
varlığı •
basısı • Hastanın takip ve ilaç doldurmak için hastaneye gelebilirl iği • Çevresel enfeksiyon riski • Sık bolus doz gereksinimi •
sıklığı •
20 gün Epidural kateterde %8 • Intratekal kateterde %25 • Uzun dönemde epidural %55, •
• Epidural- fibrozis, kateter çıkması
• Intratekal: BOS kaçağı
•
YAŞAMDA İNTRATEKAL TERCİH EDİLEBİLİR! Christo 2008 GEÇİCİ EPİDURAL KATETER •
takılınca 2 hafta ilaç ayarlanması için kullanılır •
•
• Kaçak ağrıda 1 ml bolus (kilit süresi .: 10 dk) • Ağrı kontrolü yetersizse klonidin 14-40 mcg/saat eklenir •
ayarlanınca kalıcı katetere geçilir • İlaç dolumu ve kateter bakımı Evde bakım servisine devredilir!!! GEÇİCİ İNTRATEKAL KATETER •
ilaç uygulaması için 8-12 saat izlenir •
anestezik dozları %25 azaltılır •
kaılcı intratekal kateter / pompa yerleştirilir . Paramedyan yaklaşım !!! •
düzeyi kadar aşağıya / yukarıya uzatılır ! •
ağrılı dermatoma göre ayarlanır EPIDURAL INFÜZYONDA KULLANıLAN LOKAL ANESTEZIKLERIN YAN ETKILERI
BUPİVAKAİN, ROPİVAKAİN, LEVOBUPİVAKAİN • Hipotansiyon • Barsak hareketlerinde hızlanma •
• İdrar retansiyonu
• Baş dönmesi •
•
• Kulak çınlaması, ağız etrafında uyuşukluk • Bilinç kaybı • Konvülsiyonlar • Solunum durması • Kardiyovasküler depresyon Weetman, Nursing Standard, 2006 EPIDURAL INFÜZYONDA KULLANıLAN OPIOIDLERIN YAN ETKILERI
MORFİN, FENTANİL • Barsak hareketlerinde yavaşlama • Bulantı, kusma •
•
• Kaşıntı • İdrar retansiyonu Weetman, Nursing Standard, 2006 TORAKAL PARAVERTEBRAL BLOK Kim 2005
• Meme CA, kemik metastazlı hasta, 71 Y •
•
•
olduğu durumlarda kullanılır : • Koagulopati, antiagregan tedavi • Anatomik anomali • Enfeksiyon, hipovolemi • SSS / KVS hastalığı
• Komplikasyonları •
•
•
hipoproteinemili hastalar, k araciğer
, kalp / böbrek yetmezliği GIRIŞIM
ENDIKASYON Cherny 1994 •
• Intraventriküler sınırlı •
baş , boyun, göğüs , duvaru, üst ektremite, üst karın organları • Çölyak pleksus bloğu üst karın organları malignitesi, kc, incebr, proksimal kolon •
bacaklarda sempatik ağrı •
baş , boyun, kollar •
brakiyal pleksopati ve kol ağrısı interkostal sinir ağrısı , göğüs duvarı idrarı yönlendirilmiş yatalak hastada bilateral pelvik / lumbosakral pleksus ağrısı •
tek taraflı yüz ağrısı •
nöroliz perine ağrısı •
unilateral beden ve alt ekstremite ağrısı •
sınırlı •
inatçı çoklu ağrı Christo 2008 SEMPATIK BLOKLAR SERVIKOTORAKAL GANGLION •
göz , kulak •
•
•
üst ekstremite TORAKAL GANGLİON •
içindekiler , ösafagus •
bronş , perikard •
ÇÖLYAK PLEKSUS •
ösefagus - transvers kolonun ortası ) •
, adrenal, üreter , karın damarları LOMBER GANGLİON •
damarları •
, üreter,renasvers kolon,testisler HİPOGASTRİK PLEKSUS •
ve sigmoid kolon, rektum, •
•
•
GANGLİON IMPAR •
•
KİMYASAL NÖROLİZ •
•
•
•
Christo 2008 GIRIŞIMSEL TEDAVILER
Uygun dönemde uygun girişim yapıldığında Ehil ellerde •
ağrıda azalma
• yaşam kalitesinde artış
• analjezik dozunda azalma sağlayabilir
Çölyak
blok Intraspinal ilaç
uygulanması GÜÇLÜ KANIT Girişim
sonrası
bakım
da dikkate alınmalıdır
Posterior girişimle karşılaştırıldığında BT eşliğinde ÇÖLYAK GANGLİON BLOKAJI •
yapılabilir •
için daha az ağrılı • İlaçların epidural ya da spinal yayılım riski az BT EŞLIĞINDE ÇÖLYAK PLEKSUS NÖROLIZI Hasta sonuçları : •
gün kısmi fayda%36 •
günden fazla kısmi fayda %24 • Ağrıda azalma ve opioid dozunda düşme sağlanan hastalar %40 Postoperatif komplikasyonlar •
• Dalgınlık
FLOROSKOPIYLE
TRANSAORTIK BT EŞLIĞINDE Christo 2008 Christo 2008 GANGLİON İMPAR BLOK TRANSDISKAL HİPOGASTRİK BLOK Christo 2008 Pancoast tümörüne bağlı omuz ve kol ağrısında AĞRI YOLLARINI KESMEK IÇIN YÖNTEMLER:
•
• Servikal rizotomi/ radikulotomi •
•
•
•
•
•
• Floroskopi eşliğinde girişim uygun olmadığında US eşliğinde yaralı olabilir •
•
•
•
8 kökleri tutulmuş •
bouk •
diyagnostik C4- 7 köklerine blokla ağrının %85’i 4 saate giderildi •
perkutan servikal rizotomi •
•
• Floroskopi eşliğinde perkutan servikal kordotomi •
- 95’inde tam ağrısızlık • MR eşliğinde perkutan servikal kordotomi • Torakal kanser hastalarında floroskopi eşliğinde perkutan servikal kordotomi %82-95 ağrı azalması •
eşliğinde PCC %80,5-92,5 • 8 kanser hastasında uyku apnesi nedeniyle C1-2 kordotomiden kaçınıldı •
eşliğinde transdiskal alt servikal kordotomi yapıldı (C 4
– 5 veya C 5 – 6 )
Bu hastaların
girişim
öncesi
kontrastlı
servikal BT’sinde veya T2 MR görüntüsünde kordun
şekline dikkat
edilmelidir SPİNAL KORD STİMULASYONU ENDİKASYONLARI Kanıta göre A düzeyi : • Başarısız bel cerrahisi sendromu •
B düzeyi : •
ağrı sendromu Diğer : •
ağrı , •
•
EVDE REJYONEL ANALJEZI UYGULANAMAYACAK HASTALAR: • Bilişsel bozukluk
• Hastaya güvenilememesi • Evde bakım imkanı olmayan hastalar • Rejyonel analjezi nedeniyle ortaya çıkan hareket kısıtlılığının tolere edilememesi Greengrass, Nielsen HASTA TAKİBİ Girişimden hemen sonra •
• Motor kayıp
• Baş dönmesi • Bulantı • ŞİDDETLİ AĞRI • Medikal tedavini devamı • Kan sulandırıcı ilaçlar?? HASTA TAKİBİ Girişimden sonra uzun dönemde • Kateter bakımı ve pansumanı • İlaçların uygun verilmesiyle ilgili hasta ve aile eğitimi EPIDURAL KATETER
EPIDURAL KATETER KOMPLIKASYONLARI •
•
•
•
• Kateterin yer değiştirmesi - Yanlışlıkla damar içine ya da beyin omurilik sıvısı içine girebilir. • Kateterin çıkması - Ağrıda artış, ilaç yapıldığında pansumanın ıslanması • Sırt ağrısı – kullanılan iğne nedeniyle Weetman, Nursing Standard, 2006 PERIFERIK BLOKLAR İnterskalen kateter İnfraklaviküler kateter Femoral kateter
Popliteal kateter KANSER HASTALARıNDA PERIFERIK BLOK UYGULARKEN ZORLUKLAR • Ödem
•
nabzın hissedilmesinde zorluk • Nöroanatomide bozuluk- tm, skar, RT, kontraktür •
eşliğinde •
•
•
•
•
bloğu •
•
EVDE DEVAMLI REJYONAL ANALJEZI •
•
tahmin edilebilir yan etkiler izlenir •
yarı ömrü ropivakaine göre daha uzundur, ancak kardiy otoksisite ve toksik metabolitlerinin birikme riski nedeniyle evde kullanımı önerilmemektir. Greengrass, Nielsen KOMPLIKASYONLAR • İlaç yan etkileri •
ilaca bağlı •
• Bulantı, kusma
• Kaşıntı •
Weetman, Nursing Standard, 2006 ANALJEZI IÇIN UYGULANAN KATETERLERIN BAKIMI VE ÇIKARTILMASI Weetman, Nursing Standard, 2006 •
•
kateterin cilde giriş yeri görülebiliyorsa pansuman gerekmez. •
steril aseptik teknikle yapılıp şeffaf kapatıcıyla kapatılır. •Etkin bir analjezi yöntemine geçilecekse kateterin çıkartılması düşünülebilir •Kateter çıkartılmadan önce hastanın kan sulandırıcı bir ilaç kullanıp kullanmadığı araştırılmalıdır!
EVDE REJYONEL ANALJEZI YAPILACAK HASTALARDA •
•
•
İnfüzyonun tahmin edilen süresi •
İlaç nedeniyle duyu kaybı olan vücut bölgesini korumak için öneriler •
İlacı durdurup anesteziyologa haber verilmesi gereken durumlar (döküntü,allerjik yanıt, kulak çınlaması,ağızda uyuşukluk vs) •
Ateş, kateter giriş yerinde ağrı olursa, uyuşukluk artarsa, ağrı tedavisi yetersiz kalırsa aranacak görevlinin telefonu •
Uygulanabilirse kateterin çıkartılması için yönlendirme
Greengrass, Nielsen EVDE REJYONEL ANALJEZIDE ORTAYA ÇıKABILECEK SORUNLAR Greengrass, Nielsen •
•
takıldığında yapıştırıcı spreyle tespit edilir •Giriş yerinde sızıntı - •
bolus 5 ml ile sınırlıdır •
non-steroid antienflamatuvar) daha etkin olabilir. EVDE REJYONEL ANALJEZININ KOMPLIKASYONLARI Greengrass, Nielsen •
•
cerrahi bölgeden uzağa yerleştirilir •
Kateterin yer değiştirmesi - epidural kateter çok vasküler alandadır •
enöz ya da arteriyel göç ANALJEZI IÇIN KULLANILAN POMPALARIN ÖZELLIKLERI Elektronik pompalar , tüm infüzyon boyunca sabit hız Hasta kontrollü analjezi (PCA) Elastomerik pompalar •
-12.saatte beklenen hıza iner ve bitmeye yakın tekrar hızlanır •
•
•
•
bildirmez Ilfeld, Anesth Analg 2005 SPINAL –EPIDURAL PORT PORT VE POMPA BAKIMI YAŞAMIN SONUNDA AĞRI Riskleri olsa da girişimsel tedaviler ağrı kontrolünde önemlidir BAZEN İYİLEŞTİR, SIKLIKLA AZALT, HER ZAMAN RAHATLAT… TEŞEKKÜR EDERİM didemakcali@yahoo.com Yüklə 2,2 Mb. Dostları ilə paylaş:
|