Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalı glokom tedaviSİnde kullanilan iLAÇlarin yan etkileri seminer hazırlayan: Dr. Emine kaya

Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi

Göz Hastalıkları Anabilim Dalı



GLOKOM TEDAVİSİNDE KULLANILAN İLAÇLARIN YAN ETKİLERİ

SEMİNER

Hazırlayan:

Dr. Emine KAYA

Yöneten:

Prof. Dr. Halil ATEŞ

İZMİR – 2012

İÇİNDEKİLER

Ӏ. GİRİŞ :…………………………………………………………………………………………………………………………………… 6

ӀӀ. FARMAKOLOJİNİN GENEL İLKELERİ :.......................................................................................... 7 1. İLAÇLARIN VÜCUTTAKİ HAREKETLERİ (FARMAKOKİNETİK) :………………......................... 7 1.1. Emilim (Absorbsiyon) :...................................................................................... 7 1.2. Dağılım :........................................................................................................... 7 1.3. Değişim (Biyolojik değişim: Biyotransformasyon: Metabolizma) :................... 8 1.4. Atılım (İtrah) :................................................................................................... 8 2. İLAÇLARIN ETKİ MEKANİZMALARI (FARMAKODİNAMİ) :………..................................... 8 2.1. Reseptörler :................................................................................................... 8 a) Oküler Reseptörler :................................................................................... 12 2.2. Enzimler :.................................................................................................. ….. 22 2.3. Kanallar ve Pompalar :.................................................................................... 22 3. İLAÇLARIN ETKİSİNİ DEĞİŞTİREN NEDENLER :....................................................... ….. 23 4. İLAÇLARIN TOKSİK ETKİLERİ :....................................................................................... 24 5. AKILCI TEDAVİ SÜRECİ :…............................................................................................ 24 5.1. Kişisel Tedavi Listesi (K-Tedavi) :..................................................................... 25

ӀӀӀ. OFTALMİK İLAÇ UYGULAMA YOLLARI :..................................................................................... 27 1. TOPİKAL UYGULAMA :................................................................................................. 27 1.1. Konjonktiva Fizyolojisi :.................................................................................. 27 a) Konjonktivanın İlaçlara Cevap mekanizmaları :.......................................... 28 1.2. Göz Yaşı Tabakası :......................................................................................... 29 1.3. Oküler Farmakokinetik :................................................................................. 30 a) İlaçların Konjonktival Cul-de-sactan Absorbsiyonu :.................................. 31 b) Korneal Penetrasyon :................................................................................ 32 c) İlaçların Gözde Dağılımı, Metabolizması ve Eliminasyonu :........................ 32 d) Sistemik Emilim :........................................................................................ 34 2. DİREKT ENJEKSİYON :…................................................................................................ 34 3. SİSTEMİK UYGULAMA :............................................................................................... 35 4. TOPİKAL İLAÇLARIN DOZAJ FORMLARI :…………........................................................... 36 4.1. Katkı Maddeleri :........................................................................................... 36 4.2 Aköz Göz Damlaları :....................................................................................... 37 4.3. Pomadlar :...................................................................................................... 37 4.4. Jeller : ........................................................................................................... 37 4.5. Sert Forniks İmplantları :................................................................................ 38 4.6. Kontakt Lensler :........................................................................................... 38 4.7. Kollajen Şildler :...................................................................................... 38 4.8. Spreyler :…………………..................................................................................... 39 4.9. Kağıt şeritler :................................................................................................ 39 4.10. İyontoforez :................................................................................................... 39 5. GÖZ DAMLALARININ GÖZ ÖNÜNDE BULUNDURULMASI GEREKEN ÖZELLİKLERİ :….. 40 5.1. Damla Boyutu :.............................................................................................. 40 5.2 Damla Nasıl Uygulanmalı? :............................................................................ 40

ӀV. GLOKOM TEDAVİSİNDE KULLANILAN İLAÇLAR :....................................................................... 43 1. PROSTAGLANDİN ANALOGLARI :................................................................................. 43 1.1. Etki Mekanizması :.......................................................................................... 43 1.2. Topikal Prostaglandin Analogları :.................................................................. 44 a) Latanoprost :.............................................................................................. 44 b) Unoprostone :............................................................................................ 45 c) Travoprost :................................................................................................ 46 d) Bimatoprost :.............................................................................................. 47 1.3. Topikal Prostaglandin Analoglarının Yan Etkileri :.......................................... 48 a) Konjonktival Hiperemi :.............................................................................. 49 b) İriste Renk Değişikliği :................................................................................ 49 c) Kirpikler Değişiklikleri :............................................................................... 50 d) Üveit :......................................................................................................... 51 e) Kistoid Maküler Ödem :.............................................................................. 52 f) Diğer Lokal Yan Etkiler :............................................................................... 53 g) Sistemik Yan Etkiler :.................................................................................. 53 2. BETA-BLOKERLER :....................................................................................................... 55 2.1. Farmakokinetik :............................................................................................. 56 2.2. Etkinlik :.......................................................................................................... 57 2.3. Endikasyonlar : .............................................................................................. 58 2.4. Topikal Beta Blokerlerin Yan Etkileri :............................................................. 58 a) Lokal Yan Etkiler :....................................................................................... 58 b) Sistemik Yan Etkiler :.................................................................................. 60 c) Uyarılar :..................................................................................................... 63 3. PARASEMPATOMİMETİK AJANLAR :............................................................................65 3.1. Etki Mekanizmaları :....................................................................................... 65 3.2. Farmakokinetik :............................................................................................. 66 3.3. Asetilkolin :…………………................................................................................ 67 3.4. Metakolin :..................................................................................................... 67 3.5. Pilokarpin :...................................................................................................... 68 3.6 Aseklidin :....................................................................................................... 68 3.7 Karbakol :........................................................................................................ 68 3.8. Edrophonium (Tensilon) :............................................................................... 68 3.9 Fizostigmin :.................................................................................................... 68 3.10 Ekotiyofat (Fosfolin iodid) :............................................................................ 68 3.11 İsofluorofat (DFP) :......................................................................................... 70 3.12 Miyotiklerin Glokom Tedavisindeki Yeri : ..................................................... 70 3.13 Miyotiklerin Yan Etkileri :............................................................................... 70 a) Lokal Yan Etkiler :....................................................................................... 70 b) Sistemik Yan Etkiler :............................................................................... 72 3.14 Uyarılar :......................................................................................................... 73 4. SEMPATOMİMETİK İLAÇLAR :...................................................................................... 74 4.1. Nonselektif Agonistler :............................................................................... 74 a) Epinefrin :………........................................................................................... 74 b) Dipivefrin (Dipivalyl Epinephrine) :............................................................. 76 4.2. Selektif Agonistler :......................................................................................... 78 a) Apraklonidin Hidroklorid (İopidine % 0.5-1.0) :.......................................... 80 b) Brimonidin Tartarat :.................................................................................. 85 5. OSMOTİK AJANLAR :.................................................................................................... 88 5.1. Topikal Ajanlar :.............................................................................................. 88 a) Sodyum Klorid (Hipertonik % 5) :............................................................... 88 b) Glukoz, Topikal (Glucose-40 ophthalmic pom. % 40) :............................... 88 c) Gliserin Topikal (Ophthalgan) :................................................................... 89 5.2. Sistemik Ajanlar :………………………………………………......................................... 90 a) Gliserin (Osmoglyn):…………………………………………………………………………….. 90 b) İzosorbid (Ismotic):……………………………………………………………………………….. 91 c) Mannitol:……………………………………………………………………………………………..… 92 6. KARBONİK ANHİDRAZ İNHİBİTÖRLERİ :…………………………………………………………………. 98 6.1. Etki Mekanizması :…………………………………………………………………………………….. 99 6.2. Sistemik Karbonik Anhidraz İnhibitörleri :……………………………………….…………. 99 a) Asetazolamid :………………………………….………………………………………………….. 100 b) Metazolamid, Diklofenamid, Etokszalamid :………………………………………. 104 6.3. Topikal Karbonik Anhidraz İnhibitörleri :………………….………………………………. 104 a) Dorzolamid :……………………………………………………………………………………….. 104 b) Brinzolamid :……………………………..………………………………………………………… 107

V. GLOKOM TEDAVİSİNDE KOMBİNE İLAÇ KULLANIMI :………………………………………………………… 109 1. İLAÇ ETKİLEŞİMLERİ :……………………………………………………………………………………………. 109 1.1. Farmakodinamik (İlaç etki mekanizmaları üzerinden) Etkileşmeler :………… 109 a) Antagonizma :……………………….…………………………………………………………….. 109 b) Sinerjizm (sumasyon, potansiyalizasyon, aditif etki) :…………………………… 110 1.2. Farmakokinetik (İlacın vücuttaki hareketleri) Etkileşmeler :……………………. 110 a) Emilim düzeyinde :…………………………………...……………………………………….. 110 b) Dağılım düzeyinde :…………………………………….…….…………………………………. 110 c) Biyolojik değişim (metabolizma) düzeyinde :………………………………………… 110 d) Atılım (itrah) düzeyinde :……………………………………………………………………. 110 1.3. Farmasötik Etkileşmeler:……………………..…………………………………………………… 110 1.4. Medikal Tedavinin Temel Prensipleri :……………………………………………………… 111 2. BETA BLOKERLER :……………………………………………………………………………………………….. 111 3. PARASEMPATOMİMETİK AJANLAR :…………………………………………………………………….. 112 4. ADRENERJİK AJANLAR :………………………………………………………………………………………. 113 5. TOPİKAL KARBONİK ANHİDRAZ İNHİBİTÖRLERİ :……………..……………………………………. 114 6. PROSTOGLANDİN ANALOGLARI :……………………………………….…………………………………. 114 7. FİKS İKİLİ KOMBİNASYONLAR :……………………………………………………………………………… 114

VӀ. HAMİLELİK VE LAKTASYON DÖNEMİNDEKİ KADINLARDA, ÇOCUKLARDA ANTİGLOKOMATÖZ TEDAVİ :………………………………………………………………………………………………………………………….…………….. 115 1. HAMİLELERDE GLOKOMUN MEDİKAL TEDAVİSİ :…………..……………………………………. 115 2. LAKTASYON DÖNEMİNDE GLOKOM TEDAVİSİ :……………………………………………………. 117 3. PEDİYATRİK HASTALARDA GLOKOMUN MEDİKAL TEDAVİSİ :……………………………….. 117 3.1. Prostoglandin Analogları :……………………………………………………………………….. 118 3.2. Beta blokerler :………………………………………………………………………………………… 118 3.3. Karbonik Anhidraz İnhibitörleri :……………………………………………………………… 119 3.4. Fiks Kombinasyonlar :………………….…………………………………………………………… 119 3.5. Kolinerjik İlaçlar .…………….……………………………………………………………………….. 119 3.6. Adrenerjik Agonistler :…………………………………………………………………………….. 120 3.7. Osmotiktik Ajanlar :……………….………………………………………………………………… 120

VӀӀ. HASTANIN TEDAVİYE UYUMU :………………………………………………………………………………….. 121 1. KRONİK HASTALIKLARIN ÖNEMLİ PROBLEMİ; HASTA UYUMU :…………………….. 122 2. BAŞARILI TEDAVİ İÇİN YAPILMASI GEREKENLER :…………………………………………… 122 3. HASTA UYUMUNU AZALTAN FAKTÖRLER :……………………………………………………. 123 4. İLACI KENDİ UYGULAYAN HASTALARIN PROBLEMLERİ :………………………………… 123

VӀӀӀ. KAYNAKLAR ............................................................................................................

Ӏ. GİRİŞ :

Glokom, dünyada olduğu gibi ülkemizde de önlenebilir körlük nedenlerinin başında gelmektedir. Dünya Sağlık Örgütünün (DSÖ) verilerine göre glokomun körlük prevelansı, yaklaşık olarak 8 milyondur. Körlüklerin %15’inden sorumludur. Glokom, dünya çapında katarakt ve nehir körlüğünden sonra üçüncü körlük sebebidir.

Yüksek göz içi basıncı (GİB) glokomun primer risk faktörlerindendir, fakat hastalığın tanımda GİB’nin varlığı veya yokluğu rol almaz. Glokom, kronik bir optik nöropatidir. Yüksek GİB, tek risk faktörü değildir, fakat GİB’nin düşürülmesinin hastalığın ilerlemesini durdurmada etkili olduğu birçok çalışmada gösterilmiştir. Glokom tedavisinde, GİB’ı optik sinir hasarı oluşmayacak uygun bir değere düşürülerek görsel fonksiyonun korunması hedeflenir. Bu hedefe ulaşmak için en düşük riskli, en az yan etkiye sahip, hastanın günlük hayatını en az etkileyen ve maliyeti en az olan tedavi yöntemi seçilmelidir. Aslında, glokom tedavisinde hastaya zarar vermeden hastalığın hızı kesilmeye çalışılmaktadır. Uygun glokom tedavisi seçilirken, mutlaka risk ve yarar karşılaştırılması yapılmalıdır. Yan etkisi fazla olan tedavi seçenekleri, ancak progresyon riskinin yüksek olduğu hastalarda kullanılmalıdır.

Pupiller blok açı kapanması glokomunda ve konjenital glokomda tedavi birincil olarak laser veya insizyonel cerrahidir. Primer açık açılı glokom (PAAG) hastalarında, başlangıç tedavisi sıklıkla medikal iken, tedavinin yetersiz olduğu hastalarda cerrahi uygulanır. Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study (CIGTS) ilerleyişin engellenmesinde medikal tedavinin, cerrahi tedavi kadar etkili olduğunu göstermiştir. Sekonder glokomların tedavisi de birkaç istisnai durum dışında primer glokomların tedavisine benzerdir (örneğin; neovasküler glokomda panretinal fotokoagülasyon ve intravitreal vasküler endotelyal büyüme faktörü blokerlerinin kullanılması, üveitik glokomlarda steroidlerin kullanımı,vs…).

İlaçlar hekimlik yaşamında hastalıkları tedavi etmek, önlemek veya incelemek için kullandığımız en önemli silahlarımızdır. Ancak her silah gibi uygun kullanımı yarar sağlarken, uygun olmayan kullanımı felaketlere yol açabilir. Hekimlikte ilk öğrendiğimiz "zarar vermeme” kuralı ilaç uygularken de geçerlidir. Dünya Sağlık Örgütü ilacın tanımını, "yaşam olayını etkileyen kimyasal madde" olarak yapmaktadır.

Kullandığımız ilaçlar veya maruz kaldığımız kimyasal maddelerin, vücutta istenilen ya da istenilmeyen bazı etkileri kişi özelinde değişmektedir. İlaçların oluşturduğu etkiler ve yan etkiler; hastaya ait faktörlerden, ilacın uygulama yolundan, zamanından ve dozaj formundan, hastanın tedaviye uyumundan, çevresel etkenler ve diyetten etkilenir. Bu faktörlere ilave olarak; pediyatrik hasta grubunda, hamilelerde ve laktasyon dönemindeki kadınlarda medikal tedavi özellik taşımaktadır. Bu nedenlerle, bir ilaç kullanılırken bütün farmakolojik özellikleri iyi bilinmelidir. Hastaya zarar vermemek, kişiye özel tedavi düzenleyebilmek ve gerekli hallerde yarar-zarar oranını hesaplayabilmek ancak ilaçlar hakkında yeterli bilgi birikimi ile mümkün olabilir.

ӀӀ. FARMAKOLOJİNİN GENEL İLKELERİ :

Farmakoloji ilaç bilimi anlamında kullanılmaktadır. İlaç ile organizmanın ilişkilerini incelemektedir. Bu ilişkide hem ilacın organizmaya etkileri, hem de organizmanın ilaçta yaptığı değişiklikler söz konusudur. Bu anlamda farmakoloji, ilacın organizmaya uygulanmadan önceki özelliklerini (farmasötik faz), ilacın uygulandıktan sonra organizmadaki hareketlerini (farmakokinetik faz) ve ilacın organizmadaki etki mekanizmalarını (farmakodinamik faz) araştırır.

İlacın tanımı, zaman içinde değişiklikler göstermiştir. Dünya Sağlık Örgütü önceleri "fizyolojik sistemleri veya patolojik durumları hastanın yararına değiştirmek veya incelemek için kullanılan madde" olarak yaptığı ilaç tanımını; daha sonra 1990 yılında "yaşam olayını etkileyen kimyasal madde" olarak değiştirmiştir. İlaçlar hekimlik uygulamalarında tanı, tedavi veya koruma amacıyla kullanılırlar. Bu kullanım alanlarında ilacın istenilen etki için seçici olması, etkisinin doza bağımlı ve geçici olması beklenir. İlaçlar doğal (madenler, mikroorganizmalar, bitkiler, hayvanlar) veya yapay (laboratuarda sentez) yollardan elde edilebilirler.

ӀӀ.1. İLAÇLARIN VÜCUTTAKİ HAREKETLERİ (FARMAKOKİNETİK) :

İlaçların vücuttaki hareketlerini inceler.

ӀӀ.1.1. Emilim (Absorbsiyon):

İlacın uygulandığı yerden genel dolaşıma geçişidir. İlacın biyolojik zarlardan geçişi, hem ilacın fizikokimyasal özelliklerine (molekül ağırlığı, yağda çözünürlüğü, farmasötik şekli, uygulama yeri, derişimi) hem de uygulanan dokunun özelliklerine (kan akımı, doku geçirgenliği) bağlıdır. İlaç molekülünün biyolojik zarlardan geçişi pasif diffüzyon, kolaylaştırılmış diffüzyon, aktif taşınma, pinositoz veya endositoz yoluyla olabilir.

İlacın istenilen etkiyi gösterebilmesi için hedef dokuda "en az etkin derişim" de (minimum etkin konsantrasyon) bulunması gerekir. İlaçlar, lokal veya sistemik uygulanabilirler. Veriliş yolu ne olursa olsun; yeterli emilimle, hedef dokuda etkin derişimin sağlanmalıdır.

ӀӀ.1.2. Dağılım:

Sistemik dolaşıma geçen ilacın tüm vücuda dağılmasıdır. Aslında hedef dokuya ilacın ulaşması istenmektedir. İlacın kandan dokuya geçişinde, damar endoteli engelinin aşılması gerekir. Bu engelin aşılması için, emilimde kullanılan taşıma mekanizmaları görev alırlar. İlacın dokuya geçişini; ilacın kendi fizikokimyasal özellikleri (molekül ağırlığı, yağda çözünürlüğü, kandaki derişimi) ve dokudaki kapiller endotelin geçirgenliği etkiler. Kan-doku engeli olan bölgelerde (beyin, retina, uvea, aköz) endotelin sıkı bağlantı elemanları, bu geçişi engeller.

Dokulara dağılım, kan akımından da etkilenir. Kan akımı yüksek dokularda ilaç hızlı ve kolay dağılır.

ӀӀ.1.3. Değişim (Biyolojik değişim: Biyotransformasyon: Metabolizma):


* İlaç: Yaşam olayını etkileyen kimyasal maddedir.

* Farmakokinetik:

1.Emilim (Absorbsiyon):İlacın uygulama yerinden genel dolaşıma geçişidir.

*İlacın fizikokimyasal özelliklerine ve uygulanan dokunun özelliklerine bağlıdır.

2.Dağılım: Genel dolaşıma geçen ilacın tüm vücuda dağılmasıdır.

3.Değişim (Biyolojik değişim: Biyotransformasyon: Metabolizma): İlaçlar enzimler aracılığıyla vücutta değişime uğrayarak yıkım ürünlerine (metabolitlere) dönüşürler.

*Bu dönüşüm sonucu ilacın etkisi kaybolabilir. Fakat yıkım ürünü aktifse, ilacın etkisi güçlenebilir veya yeni başka bir etki ortaya çıkabilir.

4.Atılım (İtrah): İlaçlar değişmeden veya biyolojik değişime uğradıktan sonra vücuttan atılırlar.

aktifse, ilacın etkisi güçlenebilir veya yeni başka bir etki ortaya çıkabilir. Hatta bazı ilaçların tüm etkileri, aktif yıkım ürünlerine bağlıdır. İlaçların vücutta değişimi birçok dokuda ortaya çıkabilir, ancak enzim içeriğinin yüksek olması nedeni ile en çok karaciğerde gerçekleşmektedir.