Bilgi veren kişi: Tarih: Saat:
|
Verici Hastanesi: Şehir:
Hastane telefon no: Faks no:
|
Koordinatör Ad-Soyadı: Cep Tel. No: Koordinatör imza:
|
TEKLİF EDİLEN ORGAN |
Böbrek: Sağ Sol Karaciğer: Tamamı Split Lob
Kalp: Kalp kapağı:
Akciğer: Sağ Sol Pankreas:
İnce bağırsak: Kornea: Diğer:
|
VERİCİ BİLGİLERİ |
Ad/Soyadı: Cinsiyet: E K Yaş:
Kalp atımlı verici Kalp atımsız verici Hastaneye geliş nedeni:
Ölüm nedeni: Ölüm tarih ve saati:
Boy: .............. cm Ağırlık: ............ kg Göğüs çevresi: ............ cm Karın çevresi: ............ cm
Kan grubu: Rh: ( ) HLA Tipi: A ........./......... B ........./......... DR ........./.........
|
ANAMNEZ
|
Sigara kullanımı:………… Miktar: .......... paket/gün/yıl Alkol kullanımı:……………. Miktar:………….
Madde kullanımı:…………. Diğer: …………….
|
Geçirdiği hastalıklar:
|
Geçirdiği ameliyatlar:
|
Sürekli kullandığı ilaçlar:
|
Hipertansiyon: Var Yok Ne kadar süredir: Tedavi:
|
Diabetes Mellitus: Var Yok DM tipi:
|
Kabulden önceki nörolojik durumu:
|
Diğer patolojiler:
|
KLİNİK BİLGİLER |
Yoğun Bakıma kabul tarih/saati: Ventilatöre bağlanma tarih/saati:
|
Akciğer grafisi: Sekresyon: Var Yok
|
Ekokardiyografi % EF: EKG:
|
Abdominal USG: CT:
|
MR: Diğer tanısal testler:
|
Travma: Var Yok Açıklama:
|
Kullanılan ilaçlar (antibiyotik, diüretik, anti-diüretik) doz ve uygulanma süresi:
|
Kan kültürü: Tarih: İdrar kültürü: Tarih:
|
Trakeal aspirasyon kültürü: Tarih: Diğer: Tarih:
|
Enfeksiyon: Var Yok Akciğer Aspirasyon Üriner Enfeksiyon Diğer:
|
Kan basıncı: ......../........ mmHg Nabız: ........ /dk CVP: Ateş: .......... °C
|
Hipotansiyon: Var Yok Süresi: Hipertansiyon: Var Yok Süresi:
|
Kardiyak arrest: Var Yok Tarih: Saat: Süresi: Reanimasyon: Var Yok Süresi:
|
Respiratuvar arrest: Var Yok Tarih: Saat: Süresi: Reanimasyon: Var Yok Süresi:
|
Dopamin: Dozu: ............Ünite İlaca başlama tarihi/kullanma süresi:
Noradrenalin: Dozu: ........... Ünite İlaca başlama tarihi/kullanma süresi:
Dobutamin: Dozu: ........... Ünite İlaca başlama tarihi/kullanma süresi:
Diğer (Doz, ünite ve süreyi belirtiniz):
|
Son saatlik idrar: .......... ml Son 24 saatlik idrar: .......... ml Son ........ saatte ......... ml idrar çıkışı vardır
|
Yapılan Kan transfüzyonu: ............ …..ml Son 24 saatteki kan transfüzyonu miktarı: ................. ml
|
Son 24 saatte verilen plazma genişleticisinin tipi: Miktarı: .............. ml
|
Hemodilüsyon Var Yok
|
LABORATUVAR TESTLERİ (Lütfen birim belirterek doldurunuz)
Kan testlerinin yapılma tarihi: Saati:
|
|
HIV: HBsAg: HCV Ab:
HIV ag (p24): HBcAb:
HTLV I+II: HBsAb:
Diğer:
|
|
CMV Ig G Ig M Sfiliz:
Toksoplazma Ig G Ig M EBV:
Diğer:
|
|
Trombosit:
Protrombin zamanı:
INR:
Fibrinojen:
PT/PTT:
Diğer:
|
Lökositler
Nötrofil:
Lenfosit:
Bazofil:
Eozinofil:
Monosit:
|
|
Troponine:
Glukoz:
Na:
K:
Üre:
S. kreatinin:
|
Hematokrit:
Hemoglobin:
|
|
İdrar proteini:
İdrar sedimi:
Klirens:
Gebelik testi:
| Kan Gazları
Test tarihi:
Test zamanı:
FiO2(%): PCO2:
pH: HCO3:
PO2: Baz fazlalığı:
Oksijen satürasyonu:
|
|
SGOT: Total Bilirubin:
SGPT: Total protein:
GGT: Albumin:
Alkalen fosfataz: CPK:
LDH:
Diğer:
|
