Epidemiologi Hepatit C: ett globalt problem med en genomsnittlig prevalens på 3%



Yüklə 445 b.
tarix15.03.2017
ölçüsü445 b.
#11438



Epidemiologi

  • Hepatit C: ett globalt problem med en genomsnittlig prevalens på 3%.

  • Prevalens i Sverige: 0,1- 0,5% (motsvarar ca 40.000 personer).

  • Ca 30% bedöms utveckla cirrhos inom 20 år från smittotillfället. Uppemot 25 % av kroniskt infekterade förblir asymtomatiska.

  • Ett mindre antal utvecklar cirrhos redan inom några år. Hos dessa patienter är incidensen av hepatocellulär cancer cirka 1-4% per år.



Epidemiologi

  • Prognostiskt ogynnsamma faktorer:

  • Hög ålder

  • Manligt kön

  • Hög alkoholkonsumtion

  • Kronisk hepatit B

  • HIV



Inför behandling

  • Övergripande mål:

  • Förhindra cirrhosutveckling och minska risken för levercancer.



Överväganden inför behandling

  • För terapi krävs förhöjda transaminaser och viremi.

  • Prediktiva faktorer för progress av sjukdomen bör identifieras, t ex hög ålder vid debut av infektionen, hög alkoholkonsumtion och interkurrent infektion med hepatit B.

  • Beakta patientens förmåga att genomföra behandlingen.

  • Utredning med leverbiopsi bör göras med användande av ett nationellt accepterat scoringsystem. (se Tabell I)



Vilka patienter ska behandlas?

  • Viktigast: graden av fibros

  • Vid fibrosstadium > 2 bör terapi alltid rekommenderas om inflammation föreligger.

  • Vid mild fibros bör behandling övervägas endast om samtidig påtaglig inflammationsgrad > 2 föreligger.

  • Andra för patienten avgörande faktorer (förutom leverhistologin) som måste beaktas är livskvalitet och psykosocial situation.



Tabell 1

  • Förenklad version av scoringsystemet (Enligt H Glaumann)

  • Score Portal inflammation Interface hepatit Lobulär nekros Fibros

  • 0 Ingen Ingen Ingen Ingen

  • 1 Minimal Minimal Endast inflammation Portal fibros

  • 2 Måttlig Måttlig Ringa nekros Periportal fibros

  • 3 Tämligen uttalad Tämligen uttalad Påtaglig nekros Kompletta septa

  • 4 Uttalad Frekvent Uttalad med bridging Cirrhos med noduli



Vilka patienter ska inte behandlas?

  • Vid fibrosstadium < 1 och inflammationsgrad < 2 kan man avvakta med terapi. Dessa patienter bör kontrolleras regelbundet, i regel 1-2 gånger per år.

  • För närvarande rekommenderas ingen behandling av patienter med normala transaminaser. De bör dock följas regelbundet, t ex årligen med leverprover och eventuellt med leverbiopsi efter cirka fem år.



Akut hepatit C infektion

  • Behandling av patienter med akut hepatit C kan övervägas men den kliniska nyttan är för närvarande bristfälligt dokumenterad.



Behandling av vuxna

  • Alfa-interferon s.c. 3 milj enheter 3 ggr/vecka

  • + ribavirin p.o. 1000-1200 mg dagligen

  • Tidigare obehandlade:

  • Genotyp non-1: 24 veckors behandling

  • Genotyp 1 med virusmängd <2-3 milj kopior/ml: 24 veckor

  • Genotyp 1 med virusmängd > 2-3 milj kopior/ml: 48 veckor

  • Patienter med återfall (relapsers): 24 veckors behandling

  • Patienter som inte svarat på tidigare interferonterapi: Tillräcklig dokumentation saknas



Effekt/behandlingstid - tidigare obehandlade patienter



Behandling av vuxna

  • Alkoholkonsumtion bör undvikas

  • Patienter med levercirrhos kan behöva 48 v behandling oavsett genotyp och virusmängd.

  • Antikonception för både män och kvinnor



Kontraindikationer

  • Vid kontraindikation för ribavirin rekommenderas interferon monoterapi i 48 veckor. För genotyp 1 med hög virusmängd saknas i denna situation effektiv behandling.

  • Vid kontraindikation för interferon saknas för närvarande dokumenterade behandlingsalternativ



Kontraindikationer för kombinationsterapi

    • Graviditet och icke optimal kontraception (män och kvinnor)
    • Svår hjärtsjukdom
    • CNS dysfunktion/epilepsi
    • Dekompenserad leversjukdom
    • Organtransplanterade (undantag levertransplantation)
    • Grav njurinsufficiens
    • Obehandlad svår anemi
    • Hemoglobinopatier
    • Autoimmun hepatit
    • Pågående eller nyligen avslutat missbruk
    • Neutropeni (LPK<1,5x109/l, poly <0,75x109/l) eller trombocytopeni (<50x109/l)


Kontraindikationer för kombinationsterapi

  • Relativa kontraindikationer

      • Obehandlad depression och psykotisk sjukdom
      • Ej välinställd thyreoideasjukdom eller diabetes mellitus
      • Annan manifest autoimmun sjukdom
      • Mild benmärgssuppression


Biverkningar

  • Biverkningar vid kombinationsterapi är vanliga och leder i upp till 20% av fallen till terapiavbrott (vid 48 v behandling). I andra fall krävs justering av dosen.

  • Vid hemolys associerad med ribavirinbehandlingen måste dosen ofta minskas. Vid B-Hb  85 g/l utsättes ribavirin.

  • Leukopeni och trombocytopeni bör föranleda justering av interferondosen.

  • För detaljer, se information i produktresuméerna



Interferon - biverkningar

  • Allmänna: Feber, trötthet, huvudvärk, muskel- och ledvärk, mag-tarmsymtom, håravfall, dermatit, överkänslighetsreaktioner.

  • Psykiska: Depression, oro, irritabilitet, koncentrationssvårigheter, sömnsvårigheter, förvirring.

  • Neurologiska: Yrsel, kramper, tinnitus, dimsyn.

  • Hematologiska: Leuko/granulocytopeni, trombocytopeni, måttlig anemi

  • Autoimmuna/immunologiska: Hypotyreos, hypertyreos, diabetes mellitus, hemolytisk anemi, autoimmun trombocytopeni, SLE-liknande sjukdom

  • Övriga: Exacerbation av leversjukdom, hjärtarytmi, pneumonit, njurinsufficiens.



Ribavirin - biverkningar

  • Hemolytisk anemi Hudutslag, klåda CNS-symtom (irritabilitet, oro, depression, svårighet att sova) Hosta Mag-tarmsymtom Myalgi Huvudvärk



Grundförutsättning för behandling



Utredning före behandling

  • Anamnesen syftar till att belysa smittväg, infektionens duration och förekomst av kontraindikationer.

  • Den laboratoriemässiga undersökningen bör omfatta:

    • B-Hb, B-leukocyter (poly/mono eller B-celler), B-trombocyter
    • S-albumin, S-kreatinin och P/B-PK (PTK)
    • S-ASAT, S-ALAT, S-Alk fosfatas, S-bilirubin
    • P-IgG eller S-elektrofores
    • Autoantikroppar (ANA, SMA och AMA)
    • S-TSH och S-FT4
    • S-Urat


Utredning före behandling

  • Leverbiopsi med bedömning enligt standardiserat nationellt scoringsystem

  • Genotypning. Om genotyp 1 påvisas bör viruskvantifiering utföras för bedömning av behandlingsduration.

  • Viruskvantifiering (HCV-RNA) (genotyp 1)



Monitorering under behandlingen

  • Klinisk undersökning (inkl vikt) var 3:e månad

  • Blodstatus (B-Hb, B-Leukocyter, Poly/mono eller B-Celler, B-trombocyter) var 4:e vecka, initialt dessutom vecka 1 och 2

  • Leverstatus (S-Bilirubin, S-ASAT, var 4:e vecka S-ALAT)

  • S-TSH, S-FT4 var 3:e månad

  • S-Kreatinin, S-Na, S-K och S-Urat vid njurpåverkan



Uppföljning av viremi

  • Patienter som får 24 v behandling undersöks med HCV-RNA vecka 12. Vid förekomst av HCV-RNA överväges terapiavbrott.

  • Vid 48 v behandling bör HCV-RNA analyseras vecka 24. Vid viremi - övervägande som ovan.

  • HCV-RNA bör analyseras vid avslutandet av den planerade behandlingsperioden. Patienter med negativ HCV-RNA uppföljes med ASAT och ALAT efter en och tre månader. Vid stigande transaminasnivåer bör HCV-RNA kontrolleras. I övrigt kontrolleras HCV-RNA efter 6 och 12-18 månader.



Barn med kronisk hepatit C

  • Förekomsten av kronisk hepatit C hos barn är låg. 1998 rapporterades 62 fall under 16 års ålder i Sverige.

  • Akut och kronisk hepatit C hos barn ger få eller inga symtom.

  • Risken för utveckling av kronicitet är lika stor som hos vuxna. Spontan utläkning förekommer i liten omfattning.

  • Av biopserade barn har endast enstaka cirrhos. Fibros förekommer i minst en tredjedel av fallen.



Barn: utredning och behandling

  • Diagnostik: samma rekommendation som för vuxna.

  • Tolkningen av serologisk diagnostik hos nyfödda barn till HCV-infekterade mödrar försvåras dock av kvarvarande maternella antikroppar upp till 15 mån. ålder.

  • Endast dokumenterad erfarenhet av monoterapi med interferon föreligger.



Barn: utredning och behandling

  • Beakta kontraindikationerna (samma som för vuxna). Behandling bör ej ges under perioder med hög tillväxthastighet.

  • För behandling krävs en välmotiverad familj där barnet kan få adekvat stöd.

  • Om kontraindikationer saknas och förhöjda transaminaser föreligger bör leverbiopsi utföras inför ställningstagande till behandling.



Barn: utredning och behandling

  • Biverkningar: väsentligen som hos vuxna. Därutöver ses försämrad längd- och viktutveckling.

  • Provtagning före och under behandling: se rekommendation för vuxna. Dessutom skall längd- och viktutveckling följas. För virologisk monitorering föreslås bestämning av HCV-RNA efter 12 veckors behandling. Vid kvarstående viremi rekommenderas att behandlingen avbryts.

  • Ställningstagande till antiviral terapi bör göras i samarbete med specialistklinik med erfarenhet av behandling av barn med kronisk hepatit C.



Studier pågår...

  • där interferon ges dagligen de första veckorna när virusbördan är hög (induktionsbehandling).

  • med sk polyetylenglykosylerade interferoner (peg-interferoner) som innebär att interferon kan ges en gång/vecka.

  • med proteas-, helikas- och polymerashämmare.

  • där man ser till interferonets antifibrotiska och antiproliferativa effekt. Interferon prövas därför som underhållsbehandling till patienter som har en allvarlig hepatit C-sjukdom och som inte läker ut virologiskt på sedvanlig terapi.



Yüklə 445 b.

Dostları ilə paylaş:




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2024
rəhbərliyinə müraciət

gir | qeydiyyatdan keç
    Ana səhifə


yükləyin