Adı ve Soyadı:
|
Doğum Tarihi:
|
Sağlık Ocağı:
|
Sağlık Evi:
|
Adres:
|
Hastalığın Adı Olası Hepatit B Kesin Hepatit B HbsAg (+)’liği Kr. Hepatit B
Hepatit Non A Non B Diğer :....................... Ayırd edilmemiş
|
Hastalığın Durumu Akut Viral hepatit Kronik Viral hepatit
|
Tanını konma biçimi Klinik Laboratuvar Klinik ve laboratuvar
|
Demografik Bilgiler
|
Hastanın mesleği :
|
Babanın mesleği :
|
Annenin mesleği :
|
Hastanın Eğitim Düzeyi:
|
|
Hanede :
|
Yaşayan kişi sayısı : .......
|
Oda Sayısı :.................
|
Çalışan kişi sayısı :.........
|
İçilen ve kullanılan suyun kaynakları
|
Şebeke
|
Kuyu,Artezyen
|
Damacana
|
Pet Şişe
|
Dere
|
Diğer
|
Hastalığın başlama (ilk belirti) tarihi ......./......../......
Sağlık kurumuna başvurma ve tanı tarihi : ....../......../......
Hastaneye yatırılmışsa tarihi : ...../......../......
Hastada sarılık oldu mu ? Evet Hayır
Hasta öldü mü ? Evet Hayır
|
Sağlık Kurumuna başvurma nedeni :
Donör Olarak:.....................................................
Hasta Olarak:......................................................
Başvuru sırasındaki yakınmaları:
...................................................................................................................................................................................................................................................
|
Laboratuvar Sonuçları (Uygun olanı işaretleyiniz)
|
IgM anti-HAV (+) (-) Bakılmadı
|
Anti HbcTotal (+) (-) Bakılmadı
|
Anti HDV (+) (-) Bakılmadı
|
HbsAg (+) (-) Bakılmadı
Total Bilürübin.......... Bakılmadı
|
IgM anti HBc (+) (-) Bakılmadı
SGOT......................... Bakılmadı
|
Anti HCV (+) (-) Bakılmadı
SGPT..................... Bakılmadı
|
Aşı Durumu (Bilgi kaynağı olarak Form 012A, B veya Aşı kartını alınız) |
Hepatit B Aşısı
Var .................doz Aşı yok
|
Hepatit A Aşısı
Var .................doz Aşı yok
|
Risk etmenleri
|
Hastanın Tanısı Hepatit B,Diğer ya da Ayırt edilmemiş ise sorunuz
|
| |
-
Hasta, akut ya da kronik Hepatitli biriyle temas etmiş mi ? Evet Hayır
Yanıt “Evet” ise temas biçimi
a. Hane halkından cinsel eşi b. Hane halkından cinsel eş dışı c. Diğer
|
-
Hasta sağlık çalışanıysa kanla ya da kan ürünleriyle teması var mı ? Evet Hayır
Yanıt “Evet” ise sıklığı Sık (haftada birkaç kez) Seyrek (daha az)
|
-
Hastaya kan ya da kan ürünleri transfüzyonu ya da transplantasyon yapılmış mı ? Evet Hayır
Yanıt “Evet” ise Nerede ?:........................... Donörün kimliği : Biliniyor Bilinmiyor
|
-
Hasta diyalize giriyor mu ? Evet Hayır
Yanıt “Evet” ise merkezin adı :
|
-
Hasta enjeksiyon gerektiren ilaç bağımlısı mı ? Evet Hayır
|
-
Hastanın birden çok cinsel eşi var mı ? Evet Hayır
|
-
Hasta aşağıdakilerden herhangi birini yaşamış mı ?
Diş tedavisi Dövme Kulak deldirme
Ameliyat İğne batması Ameliyat
Akupunktur Kanla bulaşık diğer batma/ yaralanma Şüpheli cinsel ilişki
|
-
Hastada aşağıdakilerden birinde ortak kullanım var mı ?
Enjektör Traş bıçağı/ jilet Diş fırçası Manikür/ pedikür Umumi Tuvalet
|
-
Sünnet yapılmış mı ? Evet Hayır
Yanıt “Evet” ise Tek başına Kardeş ya da akraba çocuklarıyla birlikte Toplu sünnet
|
| |
Hanede yaşayan çocuk sayısı:.....................
|
Halen hasta kişi sayısı:............ Şüpheli olgu Klinik olgu Doğrulanmış olgu
|
Kaynak incelemesi
|
Kişi kontak
Hane halkı Cinsel eş Şüpheli cinsel ilişki Kreş/Okul İşyeri Diğer ...............:
|
Tıbbi- kontak
İğne batması Kan/ vücut sıvılarıyla temas Diğer:........................................................................
|
Formu Düzenleyen Dr....................................
