Perinatal ve bebek öLÜmleri BİLGİ formu-2009



Yüklə 57,19 Kb.
tarix15.03.2017
ölçüsü57,19 Kb.
PERİNATAL VE BEBEK ÖLÜMLERİ BİLGİ FORMU-2009-

Formu gönderen

Il

:

Ilçe

:

Kurum

:

Tarih

:…./…../…….




Ölen bebeğin

Adı Soyadı

:

Cinsiyeti

:  E  K  Bilinmiyor

T.C. Kimlik No

:

Telefon

:

Anne adı

:

Adres


:

T.C. Kimlik No

:

Baba adı

:

T.C. Kimlik No

:

Doğum tarihi

: …./…../……. Saati:…..

Ölüm tarihi :

: …./…../…… Saati:….. Defin tarihi: …./…../……




Anne ve Gebeliğe Ait Bilgiler




Gebeliğin şekli

:

 Normal

 Üremeye yardımcı yöntemle




Gebeliğin süresi

:........................hafta Doğum ağırlığı:........................gram




Bu gebelik için fetus sayısı

:  Tek  İkiz  Üçüz  Diğer ……………..




Annenin bu doğumdaki yaşı

:………………..




Annenin önceki gebelikleri

:  İlk gebelik ………canlı doğum………kendiliğinden düşük………isteyerek düşük………ölü doğum




Annenin bir önceki gebeliği ile ölen bebeğin doğumu arasındaki süre: ............ay /............yıl




Anne-baba arasında akrabalık durumu

:

 Yok

 Var  Yakınlık derecesini belirtiniz:………………………………..




Anne-baba arasında kan uyuşmazlığı

:

 Yok

 Var  Tipini belirtiniz: ……………………………




Annenin tetanoz aşıları

:

 Tam aşılı

 Eksik aşılı

 Hiç aşısı yok




Annenin gebelikteki izlem sayısı: …………………………………….. İzlemin gerçekleştiği kurum:…………………………………………………..




Belirlenen sorunlar

:

 Kan şekerinin yüksek olması

 Hipertansiyon

 Anemi

 Proteinüri

 Sorun yok




Annenin madde bağımlılığı var mı?

:

 Hayır

 Evet













Madde bağımlılığı varsa

:

 Sigara

 Alkol

 Diğer ………………………………………




Bebeğin doğum şekli

:

 Normal

 Sezaryen




Doğumun gerçekleştiği yer

:

 Evde kendi kendine

 Evde sağlık personeli ile

 Sağlık kuruluşunda

Kurumun adı: …………………………………..



 Diğer

Yenidoğan Bebeğe Ait Bilgiler




Gebeliğin sonlanma şekli

:

 Canlı doğum  Masere ölü doğum  Taze ölü doğum




Bebeğin canlandırma ihtiyacı oldu mu?

:

 Hayır

 Evet







Amniyon sıvısında mekonyum var mıydı?

:

 Hayır

 Evet




Bebekte sarılık oldu mu?

:

 Hayır

 Fizyolojik sarılık

 Patolojik sarılık




Bebeğin izlemleri:  Doğumdan hemen sonra  48. saat  15. gün  41.gün  2.ay  3.ay  4.ay  6.ay  9.ay




İzlemin gerçekleştiği kurum: ……………………………………




Belirlenen sorunlar

:

 Büyüme geriliği

 Gelişme geriliği

 Kronik hastalıklar

Konjenital anomali


Ölümün gerçekleştiği yer

:  Evde

 Sağlık kuruluşunda (Kurumun adını:………………………………………………………..)  Diğer

Tanı Listesi (birden fazla tanı seçilebilir) (Noktalı yerlere hastalığın ismi belirtilecektir… )

  1. Prematüre-İmmatürite

  2. Postmatürite

  3. İntrakranial Kanama

  4. Doğum Travması ...................................................

  5. Hidrosefali

  6. Sepsis (Erken-Geç-Nosokomiyal)

  7. Nekrotizan Enterokolit

  8. İntrauterin Enfeksiyonlar ........................

  9. Menenjitler

  10. Hepatitler

  11. Ensefalit

  12. Tetanos

  13. ASYE (Viral-Bakeriyel-Nedeni Bilinmeyen)

  14. İshalli Hastalıklar

  15. Diğer Enfeksiyon Hastalıkları

  16. RDS

  17. Pnömotoraks (Hava kaçağı sendromları)

  18. Perinatal Asfiksi ve HİE (diğer ...............................)

  19. Mekonyum Aspirasyonu Sendromu

  20. Pulmoner Hipertansiyon

  21. Diğer solunum sistemi problemleri ……………………

  22. Şok ...........................

  23. Konjenital Kalp Hastalığı ...................

  1. Diğer Kalp Hastalıkları ......................

  2. Konjenital Anomaliler-Sendromlar ..........................

  3. Nöromüsküler Hastalıklar ...............................

  4. Genetik Hastalıklar .................

  5. Metabolik Hastalıklar................................

  6. Metabolik Bozukluklar ...............................

  7. Nörolojik Problemler .........................

  8. İmmün Yetmezlikler.........................

  9. Endokrin Problemler ...........................

  10. Böbrek Yetmezliği .............

  11. Diğer Renal Problemler ..................(RTA....)

  12. Malignansiler ................................

  13. Kanama Bozukluğu

  14. Hidrops Fetalis

  15. Anemi ..........................

  16. Malnütrisyon

  17. Postoperatif Nedenler ................................

  18. Kazalar ve Travma (ev içi ve ev dışı düşmeler, araç içi ve araç dışı trafik kazaları, suda boğulma)

  19. Diğer kazalar (yanıklar, zehirlenmeler)

  20. Ani Bebek Ölümü Sendromu

  21. Çocuk İhmal ve İstismarı




Ölüm nedeni (tek neden yazılmalıdır):……………………………………………………………………….


Formun tam olarak doldurulduğundan emin olunuz

Formu Dolduran Kişi (Adı Soyadı):…………………………………………Kurumu/Görevi:………………………………………………………………..Kaşe ve imza:………………………….



Kurum Amiri (Ad-Soyad ve İmza) :………………………………………… Sağlık Müdürlüğü Sorumlu Kişi (Ad-Soyad ve İmza):…………………………………………

Yüklə 57,19 Kb.

Dostları ilə paylaş:




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2020
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə