Hepatit b infeksiyonunda tani ve tedavi Kimler olası hepatit b enfeksiyonu yönünden incelenmelidir?



Yüklə 114,47 Kb.
Pdf görüntüsü
tarix15.03.2017
ölçüsü114,47 Kb.
#11421

HEPATİT B İNFEKSİYONUNDA TANI VE TEDAVİ 

Kimler olası hepatit B enfeksiyonu yönünden incelenmelidir?  

 

Yüksek ve orta endemisiteye sahip bölgelerde doğan ve bu bölgelerden evlat 



 

edinilen kişiler, 

 

HBsAg pozitif kişilerle cinsel temasta bulunanlar, 



 

HBsAg pozitif kişilerin 1. derece akrabaları, 

 

HBsAg pozitif kişiyle aynı evde yaşayanlar, 



 

İntravenöz ilaç kullanma alışkanlığı bulunan kişiler, 

 

Birden çok cinsel partneri bulunan ve cinsel yolla geçen hastalık öyküsü bulunanlar, 



 

Homoseksüeller, 

 

Hapishanelerde yaşayan kişiler, 



 

Kronik ALT ve AST yüksekliği bulunan kişiler, 

 

HCV ya da HIV ile enfekte kişiler



 

Diyaliz hastaları, 

 

Tüm gebe kadınlar, 



 

Sık kan ve kan ürünleri alanlar, 

 

Kan ve kan ürünleri ile mesleği nedeniyle sık sık temas eden meslek sahipleri, 



 

İmmün yetmezliği bulunanlar veya uzun süre immün süpressif tedavi görenler 

(1,2) 

Serumunda HBsAg pozitifliği saptanan bir hastada öncelikli olarak neler 

yapılmalıdır?  

Ayrıntılı anamnez alınmalı ve fizik muayene yapılmalıdır. 

Karaciğer hastalığı ve hepatosellüler kanser (HSK) açısından aile öyküsü sorgulanmalıdır. 

Karaciğer  hastalığı  varlığını  gösterecek  ALT,  AST,  ALP,  GGT,  Total  bilirubin,  Direkt 

bilirubin, Total protein, albümin, protrombin zamanı ve tam kan sayımı çalışılmalıdır. 

HBV  replikasyonu  ve  akut-kronik  ayrımı  için  serolojik  testler  (Anti-HBc  IgM  ve  IgG, 

HBeAg, anti-HBe, HBV DNA) yapılmalıdır. 

Karaciğer hastalığına neden olabilecek diğer nedenler araştırılmalıdır. 

Koenfeksiyon olasılığı nedeniyle anti-HCV, anti-HDV ve anti-HIV çalışılmalıdır. 

Hepatit A bağışıklığının belirlenmesi için Anti-HAV IgG araştırılmalıdır. 

Üst batın ultrasonografisi yapılmalıdır. 

(1,3) 


 

Akut hepatit B (AHB) enfeksiyonu nasıl tedavi edilmelidir?  

Akut  HBV  enfeksiyonu  semptomatik  veya  asemptomatik  olabilir.  Olguların  büyük  kısmı 

anikterik 

ve/veya 


asemptomatik 

seyrettiği 

için 

genellikle 



akut 

dönemde 


saptanamamaktadır.  Klinik  bulgu  veren  olguların  da  büyük  bir  kısmı  hastaneye 

yatırılmadan izlenebilir (4). 

Akut  HBV  enfeksiyonunda  özgün  bir  tedavi  bulunmayıp  semptomlara  yönelik  destek 

tedavisi yapılmalıdır . Hastalara istirahat önerilir. Diyet kısıtlamasına gerek yoktur (4). 

Klinik  ve  biyokimyasal  iyileşme  sağlanıncaya  kadar  alkol  alımının  yanı  sıra;  başta 

analjezik,  trankilizan  ve  sedatifler  olmak  üzere  hepatotoksik  ilaç  kullanımı 

yasaklanmalıdır. 


Ciddi kusması olan olgulara metoklopramid ve sıvı-elektrolit desteği yapılmalıdır. 

İmmun yetersizliği olmayan, akut hepatit B enfeksiyonlu hastalarda nükleozid analogları 

kullanılmamalıdır. 

Ciddi bulantı, kusma, mental durum değişikliği, hepatik ensefalopati kliniği olan olgular; 

biyokimyasal  olarak  bilirubin  düzeyi  15-20  mg/dL'nin,  protrombin  zamanı  17  saniyenin 

üzerinde  olanlar,  protrombin  zamanı  ve  bilirubin  değerleri  2-3  hafta  boyunca  stabil 

seyrederken  transaminazlarda  hızlı  düşüş  gösteren  olgular  hastanede  yatırılarak 

izlenmelidir (4,5). 

 

Akut hepatit B enfeksiyonu sırasında ALT izlemi hangi sıklıkta yapılmalıdır?  

ALT,  AST,  alkalen  fosfataz,  bilirubin  düzeyleri  ve  protrombin  zamanı  hastanede  yatış 

süresince haftada bir kez bakılmalı; daha sonra değerler normale dönünceye kadar 2–4 

haftada bir takip edilmelidir (4). 

 

Akut fulminan hepatit B enfeksiyonu nasıl tedavi edilmelidir?  

Akut  Fulminant  B  hepatiti,  sarılık  ve  koagülopatiyle  birlikte  karaciğer  fonksiyonlarının 

hızla bozulması ve hepatik ensefalopatinin varlığıyla tanımlanan bir klinik tablodur. 

Hasta  mutlaka  yoğun  bakım  ünitesinde  izlenmeli  ve  bir  an  önce  en  yakın  karaciğer 

transplantasyonu 

yapılabilecek 

merkeze 

sevki 


planlanmalıdır. 

Karaciğer 

transplantasyonu yapılamayanlarda mortalite yüksektir (6-8). 

 

İnaktif HBsAg taşıyıcılarında izlem nasıl olmalıdır? 



İnaktif HBsAg taşıyıcıları (1) 

Tanım: 

1. HBsAg+ > 6 ay 

2. HBeAg-, anti-HBe+ 

3. Serum HBV DNA < 2.000 IU/ml (<10

4

 kopya/mL) 



4. Normal ALT/AST 

5. HDV’nin negatif olması 



 

İzlem: 

Türkiye’de yaşayanlarda ALT normal değeri ile geniş çaplı çalışma sonuçları elde edilene 

kadar,  ALT  düzeyi  için  sınır  değer  olarak,  çalışan  yöntemin  referans  aralıklarının 

kullanılması önerilir.  

Hastalar ilk yıl 3 ay arayla ALT yönünden izlenmelidir. ALT seviyesi normal ise 6-12 ayda 

bir ALT ve HBV DNA düzeyi ölçülmelidir (1,3,9,10). 

Hepatosellüler kanser (HSK) için izlem yapılmalıdır (1,9,10). 

Transaminazlarda yükselme saptanırsa HBV-DNA bakılmalıdır (1,9,10). 

 

Kronik hepatit B enfeksiyonunda kimler tedavi edilmelidir? 

1-HBeAg pozitif Hastalar 

ALT  seviyesi  normalin  iki  katını  aşan  hastalar  spontan  HBe  Ag  serokonversiyonu 

yönünden  altı  ay  izlenir  ve  altı  ay  sonunda  ALT  hala  yüksek,  ≥  HBV-DNA  20.000  IU/ml 


(10

kopya/mL), karaciğer biyopsisinde nekroinflamatuvar aktivitesi ≥ 4 ve/veya fibroz ≥ 



2 (Ishak) ise tedavi düşünülür  (1,3). 

ALT  seviyesi  normal  ile  iki  kat  arasında  olan  hastalar  35-40  yaş  üzerinde  ise  biyopsi 

yapılmalı ve nekroinflamatuvar aktivitesi ≥ 4 ve/veya fibroz ≥ 2 olanlar tedavi edilmelidir 

(1,11,12).  

ALT  seviyesi  normal  olan  olgularda  3-6  ayda  bir  ALT  kontrolü,  6-12  ayda  bir  HBeAg 

kontrolü yapılır (1). 

 

2-HBeAg negatif Hastalar 

HBeAg negatif, HBV DNA seviyesi ≥ 2.000 IU/ml (10

4

 kopya/ml), biyopside kronik hepatit 



bulunan (HAI ≥ 4 ve/veya fibroz ≥ 2) ALT normal ya da yüksek hastalar tedavi edilmelidir  

(1,11,13). 



3-Siroz hastaları 

Kompanse  sirozu  olan  hastalar  ALT  düzeyinden  bağımsız  olarak,  HBV  DNA  seviyesi  ≥ 

2.000 IU/ml ise tedavi edilmelidir (1). 

Kompanse siroz hastalarında ALT yüksek ise diğer nedenler dışlandıktan sonra HBV DNA 

> 50 IU/ml ise tedavi edilmelidir (1). 

Dekompanse sirozu olan hastalar HBV DNA > 50 IU/ml ise tedavi edilmelidir. (1,11,12). 



4-Ekstrahepatik bulguları olan hastalar 

Hepatit B enfeksiyonuna bağlı ekstrahepatik hastalığı olanlarda, aktif HBV replikasyonu 

varsa antiviral tedavi düşünülmelidir (1). 

 

Kronik hepatit B'de tedaviye yanıt kriterleri nelerdir?   

Kronik  hepatit  B’de  tedavi  yanıtı  için  kullanılan  çeşitli  göstergeler;  biyokimyasal  yanıt, 

serolojik yanıt, virolojik yanıt, histolojik yanıt ve tam yanıttır (Tablo 1). (1,14) 

 

Tablo 1. Tedavi Yanıtı Tanımlamaları 

Yanıt 

Tanım 

Primer yanıtsızlık: 

Tedavinin 12. haftasında, HBV DNA düzeyinde < 1 log IU/ml 

azalma olmasıdır. 

Kısmi virolojik yanıt:  

 

Nükleoz(t)id  tedavisi  verilen  olgularda  ise  tedavinin  24. 

haftasında  da  HBV  DNA  düzeyinde  >  1  log  IU/ml  azalma 

olması  fakat  real-time  PZR  ile  saptanabilir  düzeyde 

olmasıdır. 

Virolojik yanıt:  

 

İnterferon  tedavisi  alan  olgularda  tedavinin  24.  haftasında 

HBV  DNA  düzeyinin  <  2.000  IU/ml  olması,  nükleoz(t)id 

tedavisi verilenlerde ise tedavinin 48. haftada HBV DNA’nın 

real-time  PZR  ile  saptanmayacak  düzeye  inmesidir  (<50 

IU/ml). 



Serolojik yanıt: 

HBeAg 


pozitif 

olguda 


HBeAg 

serokonversiyonunun 

olmasıdır. 

Biyokimyasal yanıt:  

Serum ALT seviyesinin normal aralığa gerilemesidir. 



Histolojik yanıt:  

 

Histolojik aktivite indeksinde, tedavi öncesine kıyasla, en az 

2  puanlık  azalma  ve  tedavi  öncesi  biyopsideki  fibroz 


skorunda belirgin iyileşme olmasıdır. 

Tam yanıt:  

 

Biyokimyasal  ve  virolojik  yanıtla  birlikte  HBsAg’nin 

kaybolmasıdır. 

Tedavi Sonu Yanıt: 

Tedavi bitiminde elde edilen yanıttır. 



Kalıcı Yanıt: 

Tedavi kesildikten 6-12 ay sonra elde edilen yanıttır. 



 

 

KHB enfeksiyonunun tedavisinde kullanılan ilaçlar, ilaçların 

dozları ve tedavi süresi ne olmalıdır? 

Kronik hepatit B tedavisinde, standart interferon alfa-2a ve 2b, pegile interferon alfa-2a 

ve  2b,  lamivudin,  adefovir,  entekavir  ve  tenofovir  ülkemizde  mevcut  olan  ve  kullanım 

onayı almış ilaçlardır (Tablo 2).  

 

Tablo 2. Kronik Hepatit B Tedavisinde Kullanılan İlaçların Dozu ve Süresi 

İlaç 

Doz  

Süre 

Peginterferon alfa-2a 

180µg /haftada bir kez   

48 hafta 

Peginterferon alfa-2b 

1.5 µg/kg – haftada bir kez 

48 hafta  

Lamivudin 

100 mg/gün  

En az 1 yıl*  

Adefovir 

10 mg/gün 

En az 1 yıl* 

Entekavir 

0.5 mg/gün 

1.0 mg/gün** 

En az 1 yıl* 

Tenofovir 

300 mg/gün 

En az 1 yıl* 

*  HBeAg  poztif  olgularda  tedavi  AntiHBe  oluştuktan  sonra  en  az  6-12  ay  sürdürülür. 

HBeAg negatif olgularda tedavi süresi belirsizdir. 

**Lamivudin refrakter veya lamivudine dirençli hastada 

 

Pegile interferon alfa, entekavir ve tenofovir HBeAg  pozitif ve HBeAg negatif olgularda 



ilk seçenek ilaçlardır (14,15).  

ALT düzeyi > 3x ve HBV DNA < 10

7

 IU/ml ise pegile interferon ve nükleoz(t)id tedavisine 



yanıt oranı yüksektir (14) 

ALT  < 2x ve HBV DNA > 2x10

7

 IU/ml ise pegile interferon tedavisine yanıt oranı düşüktür 



(16).  

 

Pegile  interferon  ve  Nükloeoz(t)id  analoglarının  başlıca  avantaj  ve  dezavantajları  tablo 



3’de verilmiştir (14). 

 

Tablo 3. Pegile İnterferon Alfa ve Nükleoz(t)id Analoglarının Başlıca Özellikleri 

 

Pegile interferon alfa 



Nükleoz(t)id analogları 

Tedavi süresi 

Belirgin 

Belirgin değil 

Direnç 

Yok 


Var 

HBsAg, HBeAg 

serokonversiyonu  

Daha yüksek 

Daha düşük 

Kullanım şekli 

Parenteral 

Oral 


Yan etki 

Daha fazla 

Daha az 

 

 



 

 

 

Kompanse sirozda tedavi ne olmalıdır? 

Tedavide entekavir veya tenofovir ilk seçenek ilaçlardır (14). 

Lamivudin yüksek dirençden dolayı ilk tercih olmamalıdır (1). 

Pegile  interferon  lökosit  ve  trombosit  değerleri  normal  olan  ileri  fibrozlu  ya  da  iyi 

kompanse  sirozlu  hastalarda  yakın  izlemle  verilebilir.  Hepatik  alevlenme  ve  buna  bağlı 

dekompansasyon yönünden dikkatli olunmalıdır. 

 

Dekompanse sirozda tedavi ne olmalıdır? 

Transplantasyon için ilgili merkezle işbirliği içinde çalışılmalıdır. 

Lamivudin, adefovir, entekavir tedavisi uygulanabilir. (14) APASL, referans 

Pegile interferonlar kontrendikedir. (17-19)

 

 

Tedavi takibinde ve tedaviden sonra HBV DNA, ALT düzeyleri hangi sıklıkta 

izlenmelidir? 

Pegile interferon alfa alan hastalar: (1,11) 

İlk hafta sonunda, birinci ayda, üçüncü ayda ve daha sonra üçer ay arayla ALT  ve diğer 

karaciğer enzimleri ve tam kan sayımı yapılmalıdır. 

Tedavi süresince her 3-6 ayda bir, tedavi bitiminde ve tedavi kesildikten sonra her 6 ayda 

bir HBV DNA bakılmalıdır. 

 

Nükleoz(t)id analogu kullanan hastalar: (1,11) 

Tedavi süresince ALT takibi üçer ay ara ile yapılmalıdır. 

HBV DNA düzeyleri her 3-6 ayda bir bakılmalıdır. 

Tedavi  kesildikten  sonra  ilk  üç  ay  boyunca  ayda  bir  ALT  ve  3.  ayda  HBV  DNA  ölçümü 

yapılabilir. 3. aydan sonra  3-6 aya ara ile ALT, 6 ay ara ile HBV DNA ölçümü yapılabilir. 



 

Kronik hepatit B enfeksiyonu tedavisi sırasında antiviral direncin izlemi nasıl olmalıdır? 

Direnç  ile  ilgili  tanımlar  tablo  4’de  verilmiştir  (1,15,20,21).  Virolojik  kırılma  saptanan 

olgularda  direnç  genotipik  olarak  araştırılmalıdır.  Daha  önceden  tedavi  almamış 

hastalarda direncin araştırılmasına gerek yoktur (15). 



 

Tablo 4. Direnç Tanımları 

Tanım 

Özellik 

Virolojik 

kırılma 

(breakthrough) 

Antiviral tedavi alan olgularda, virolojik yanıt sonrası, 

HBV  DNA  düzeyinde  >1  log  (10  kat)  IU/ml  artış 

olması 



Genotipik direnç: 

Nükloez(t)id  analoglarına  karşı  direnç  ile  ilgili 

mutasyonların saptanması 


Fenotipik direnç: 

Saptanan  mutasyonla  birlikte  tedavide  kullanılan 

nükleoz(t)id  analoguna  karşı  duyarlılığın  azaldığının 

in-vitro gösterilmesi 

Antiviral ilaç başlanan hastalara 3-6 ay ara ile HBV-DNA ölçümü yapılır. 

Aşağıdaki durumlarda direnç geliştiğinden şüphelenilir (1,20,21) 

1.

 

Antiviral  tedavi  başlanan  ve  başlangıçta  yanıt  sağlanan  hastada  tedavi  devam 



ederken  HBV-DNA düzeyinde >1 log IU/ml artış 

2.

 



Antiviral  tedavi  başlanan  ve  başlangıçta  yanıt  sağlanan  hastada  tedavi  devam 

ederken ALT değerinde yükselme  

3.

 

Klinik kötüleşme: Ciddi alevlenme sonucu, ilerleyici karaciğer hastalığının gelişmesi 



4.

 

HBV DNA polimerazdaki mutasyonların gösterilmesi 



 

Kronik Hepatit B enfeksiyonunda “Antiviral ilaç kullanımı sırasında direnç 

gelişmesi” halinde izlenecek yol ne olmalıdır?  

Öncelikle ilaç tedavisine uyum sorgulanmalıdır (1,14,21). 

Yeni  bir  ajan  başlanmadan  önce  her  hastaya  uyumsuzluk  ile  dirençli  virüslerin  ayırt 

edilmesi  için  antiviral  direnç  düşünülen  olgularda  direnç  mutasyonları  araştırılmalıdır 

(1,21). 

Tedavi değişikliği gecikmeden yapılmalıdır (22). 

Antiviral  direnç  saptana  olgularda  çapraz  direnç  göstermeyen  farklı  bir  nükleoz(t)id 

analoguna  geçilmesi  veya  mevcut  tedaviye  eklenmesi  önerilmektedir  (Tablo  5) 

(1,11,14,15).   

 

Tablo 5. Antiviral Dirençte Tedavi Yaklaşımı 



Direnç 

Yaklaşım 

Lamivudin 

Tenofovir eklenir 

Entekavire geçilir* 

Adefovir (lamivudin naiv) 

Entekavire geçilir veya eklenir 

Lamivudin eklenir 

Adefovir (lamivudin dirençli) 

Tenofovire geçilir 



Entekavir 

Tenovire geçilir veya eklenir 

* Direnç risk yüksek 

 

Tedaviye  yanıtsız  (direnç  olmaksızın) 



KHB  enfeksiyonlu  hastalarda  strateji  ne 

olmalıdır?  Uygulanan  tedaviye  yanıt  vermeyen  olgularda  kullanılan  ilaca  direnç 

saptanmamışsa  öncelikle  tedavi  uyumu  araştırılmalıdır,  uyum  sorunu  yoksa  başka  bir 

ilaca  geçilebilir  (Tablo  6)  (1,15).  Nükleoz(t)id  tedavisine  yanıt  alınamayan  olgularda 

pegile interferon ile tedavi başarısı düşüktür. ????? 

 

Tablo 6. Tedavi Yanıtsız Olgularda Yaklaşım 

Uygulanan Tedavi 

Yaklaşım 

Pegile interferon alfa 

Entekavir, tenofovir 

Lamivudin 

Pegile interferon, entekavir, tenofovir 


Adefovir 

Pegile interferon, entekavir, tenofovir 

Entekavir 

Pegile interferon, tenofovir 

Tenofovir 

Pegile interferon, entekavir 



 

Direnç  gelişmeksizin  konvansiyonel  interferon,  pegile  interferon  alfa,  lamivudin, 

adefovir, entekavir ve tenofovirin erken kesilmesi sonucunda yanıtsızlık olan olgularda 

tedavi ne olmalıdır? 

Aynı  ilaçla  ya  da  bu  endikasyonda  ilk  seçenek  olan  farklı  bir  ilaçla  tekrar  tedavi 

Başlanabilir (23) 

 

Kronik hepatit B enfeksiyonunda kombine tedavinin yeri nedir? 

Naiv hastalarda pegile interferon alfa + lamivudin tedavisinin kronik hepatit B de pegile 

interferon monoterapisine üstünlüğü gösterilmemiştir. Antivirallerin kombinasyonlarının 

direnç gelişme sıklığını azalttığı bildirilmiştir (24). 

 

Kronik hepatit B enfeksiyonu tedavisi maliyet-etkin midir? 

Kronik  hepatit  B,  siroz,  karaciğer  yetersizliği  ve  hepatosellüler  karsinom  gibi  yüksek 

morbidite ve mortaliteli komplikasyonlar ile sonlanabileceğinden, KHB tedavisi maliyet-

etkindir (25-27)  

 

Hemodiyaliz  tedavisi  gören  kronik  hepatit  B  (KHB)  enfeksiyonlu  hastalar  nasıl  tedavi 

edilmelidir? 

Tolerans güçlüğü sebebi ile interferon tedavisi iyi bir seçenek değildir. 

İlk seçenek lamivudin olabilir. 

Lamivudin  dirençli  olgularda  optimal  tedavi  ile  ilgili  yeterince  veri  yoktur.  Adefovir 

nefrotoksik olduğundan reziduel renal fonksiyonu olan hastalarda kaçınılmalıdır. 

Lamivudin  ile  direnç  sorunu  göz  önüne  alındığında  direnç  gelişme  olasılığı  daha  düşük 

olduğu için renal transplantasyon adaylarında ilk seçenek entekavir olabilir. 

Renal yetmezliği olanlarda tenofovir dikkatli kullanılmalıdır. 

Tüm antiviral ajanlar için doz kreatinin klirensine göre ayarlanmalıdır (14,28-30).  

 

Böbrek transplantasyonu sonrası KHB enfeksiyonlu hastalar nasıl tedavi edilmelidir? 

Renal transplantasyon yeni yapılmakta ve hasta inaktif taşıyıcı ise ilk yıl 3 ayda bir, daha 

sonra 6 ayda bir HBV DNA takibi yapılır. 

HBV DNA pozitif olduğunda ilk tercih, entekavir olabilir. 

Adefovirin potansiyel nefrotoksisitesi göz önünde tutulmalıdır. 

Hangi  antiviral  ajan  tercih  edilirse  edilsin,  kreatinin  klirensine  göre  doz  ayarlaması 

yapılmalıdır. 

Tedavi başlanmış hastalar her 3-6 ayda bir HBV DNA düzeyi ile takip edilir. 

Renal  transplantasyon  sırasında  HBV  DNA  (+)  hastalara  ise  profilaktik  antiviral  tedavi 

başlanmalıdır. 

Sadece antiHBc + olan hastalar ALT ile takip edilir. ALT yüksekliği saptandığında HBV DNA 

istenir. HBV DNA + gelir ve ilerleyici artışı gösterir ise entekavir başlanır. 



Renal transplantasyon yapılalı uzun süre olmuş ve o zamana kadar herhangi bir antiviral 

tedavi  yapılmamış  hastalarda  tedavi  kararı,  immunsupresyon  sebebi  ile  ALT  düzeyi 

yanıltıcı  olabileceğinden  HBV  DNA  ve  karaciğer  histolojisi  göz  önünde  tutularak 

verilmelidir. 

Lamivudin başlanmış ve tedavi altında iken direnç gelişmiş hastalarda tedaviye adefovir 

eklenmelidir. 

Pegile interferon alfa böbrek transplantasyonu hastalarında kullanılmamalıdır (29-32). 

 

Karaciğer transplantasyonu adayı KHB enfeksiyonlu hastalar nasıl tedavi edilmelidir? 

Transplantasyon listesinde olan ve PCR ile HBV-DNA pozitifliği saptanan tüm kronik HBV 

hastalarına mutlaka tedavi başlanmalıdır . 

Tedavide nükleoz(t)id analogları kullanılmalıdır. 

Adefovirin nefrotoksisitesi göz önünde bulundurulmalıdır. 

Entekavir  yüksek  antiviral  etkinliği  ve  direnç  gelişme  olasılığının  azlığı  sebebi  ile  seçkin 

ilaç gibi gözükmekle birlikte, tüm özel hasta gruplarında olduğu gibi, bu populasyonda da 

yeterince çalışılmamıştır. 

Dekompanse karaciğer sirozlu hastalarda, ciddi yan etkileri, sınırlı etkinliği ve emniyetli 

alternatifleri sebepleri ile interferon kontrendikedir (19,33,34). 

 

Karaciğer transplantasyonu sonrası hepatit B enfeksiyonu profilaksisi nasıl yapılır? 

Nükleoz(t)id  analoğu  ile  kombine  olarak  uygulanan  HBIG’nin  transplantasyon  sonrası 

HBV  reenfeksiyonunu  önlemede  etkili,  güvenilir  ve  maliyet  etkin  olduğu  saptanmıştır. 

Tedavi şekli merkezler arası farklılık gösterebilir (35-38). 

 

Karaciğer transplantasyonu sonrası KHB enfeksiyonu nasıl tedavi edilmelidir? 

Tedavi  seçiminde  hastanın  daha  önce  almış  olduğu  profilaktik  tedavi  ve  HBV 

mutantlarının varlığı belirleyicidir. 

Daha  önceden  profilaktik  tedavi  almamış  olan  hastalarda  lamivudin  dahil  herhangi  bir 

nukleoz(t)id analogu ilk seçenek olabilir. 

Buna  karşılık  interferon  sınırlı  etkisi  ve  ciddi  yan  etkileri  sebebi  ile  kullanılmamalıdır 

(37,39-41). 

 

Transplantasyon  dışı  immünsupressif  tedavi  alan  veya  alacak  olan  KHB’li  hastalarda 



tedavi nasıl olmalıdır? 

İmmünsupressif  tedavi  veya  sitotoksik  kemoterapi  başlanacak  tüm  hastalarda  tedavi 

öncesinde HBsAg ve antiHBc aranmalı; HBsAg + hastalarda HBeAg, AntiHBe, serum HBV 

DNA düzeyleri bakılmalıdır. 

HBV  pozitif  hastalarda  immünsupressif  tedavi  süresince;  ayda  bir  transaminazlara,  3 

ayda bir HBV DNA dahil serolojik testlere bakılmalıdır. 

HBsAg pozitif hastalarda, profilaktik antiviral tedaviye kemoterapiden en az 1 hafta önce 

başlanılmalı ve immünsüpresif tedavi bitiminden sonra en az 6-12 ay devam edilmelidir. 

Nukleoz(t)id analogları tercih edilmelidir. 


İzole antiHBc pozitifliği olan hastalar *HBsAg (-), AntiHBc (+)] ALT, HBsAg ve HBV DNA ile 

takip edilmelidir. ALT yükseldiğinde HBV DNA takibi yapılmalı, HBsAg ve/veya HBV DNA + 

olduğu takdirde tedavi başlanmalıdır. 

Hepatit  B’ye  bağlı  aktif  karaciğer  hastalığı  var  ise,  genel  hepatit  B  tedavi  ilkelerine 

uyulmalıdır (14,42-44). 

 

Hepatit B ve C (+ D) birlikteliğinde tedavi nasıl olmalıdır? 

Bu hastalarda replikatif fazda olan virüse yönelik tedavi uygulanmalıdır (1,11). 

 

HIV enfeksiyonu ile koenfekte hastalarda ne yapılmalıdır? 

HIV’e  yönelik  antiviral  tedavi  gerektirmeyen  olgularda  seçilecek  hepatit  B  tedavisinde 

HIV’e  etkili  olmayan  ilaçlar  (pegile  interferon,  adefovir,  telbivudin)  kullanılmalıdır, 

Lamivudin  ve  tenofovir hem  HBV’ye  hem de  HIV’  etkilidir, bu nedenle HIV  ve  HBV  için 

tedavi gerektiren olgularda tedavi kombinasyonunda yer alabilirler (11,14). 

 

Hamilelik 

Pegile interferon alfa kontrendikedir. Lamivudin, adefovir ve entekavir hamilelik kategori 

C ve tenofovir kategori B’de yer alır.  HIV pozitif hamile hastalarda yapılan lamivudin ve 

tenofovir  tedavilerinin  güvenli  olabileceği  gösterilmiştir.  Özellikle  hamileliğin  son 

trimestrinde lamivudin kullanan ve hamilelerde (ek olarak yenidoğana hepatit B aşısı ve 

immunglobuluni  uygulanmıştır),  intrauterin  ve  perinatal  bulaşın  riskinin  azaldığı 

belirtilmektedir.  Hepatit  B  ile  enfekte  hamileler  hepatik  alevlenme  yönünden 

izlenmelidir (11,14). 



Hepatit B Virüs enfeksiyonundan korunmada neler yapılmalıdır? 

 

Tüm yenidoğanlar HBV’ye karşı aşılanmalıdır; uzun vadede tüm toplum enfeksiyona 



bağışık olmalıdır (26,45-48). 

 

Adolesanlara  ve  genç  erişkin  dönemdeki  kişilere  HBV  yönünden  tetkik  ve  aşılama 



yapılmalıdır (2). 

 

HBV taşıyıcıları ile temas riski olanlar aşılanmalıdır (5). 



 

HBV enfekte bireyle temas sonrasında en kısa zamanda aşı ve gerekirse (temas eden 

hiç aşılanmamışsa) HBIG uygulanmalıdır(2,5). 

 

HBV  risk  faktörü  olmayıp  da  düşük  endemisite  bölgesindeki  izole  Anti-HBc  pozitif 



bireyler  enfeksiyona  duyarlı  kabul  edildiklerinden  rutin  aşı  şemasıyla  aşılanmalıdır 

(2). 


 

Toplum,  HBV  enfeksiyonunun  önemi,  bulaş  yolları  ile  korunma  konularında 

bilinçlendirilmelidir(2). 

 

HBsAg pozitif kişiler, hepatit A’ya karşı bağışık değilse aşılanmalıdır. Referans 



 

Hamileler HBV enfeksiyonu açısından rutin taranmalıdır (2). 

 

 

Kaynaklar 



 

 

1.   Lok AS, McMahon BJ. Chronic hepatitis B.  Hepatology 2007; 45 (2): 507-539. 



 

2.   Mast EE, Weinbaum CM, Fiore AE, et al.  A comprehensive immunization 

strategy to eliminate transmission of hepatitis B virus infection in the United 

States: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices 

(ACIP) Part II: immunization of adults.  MMWR Recomm Rep 2006; 55 (RR-16): 1-

33. 


 

3.   Lindh M, Uhnoo I, Blackberg J, et al.  Treatment of chronic hepatitis B infection: 

an update of Swedish recommendations.  Scand J Infect Dis 2008; 40 (6-7): 436-

450. 


 

4.   Curry MP, Chopra S. Acute Viral Hepatitis. In:  Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, 

(eds). Principles and Practice of Infectious Diseases.  6 ed. Philadelphia: Churchill 

Livingstone. 2005: 1426-1441. 

 

5.   Mahoney FJ. Update on diagnosis, management, and prevention of hepatitis B 



virus infection.  Clin Microbiol Rev 1999; 12 (2): 351-366. 

 

6.   Anand AC, Nightingale P, Neuberger JM. Early indicators of prognosis in 



fulminant hepatic failure: an assessment of the King's criteria.  J Hepatol 1997; 

26 (1): 62-68. 

 

7.   Bismuth H, Samuel D, Castaing D, et al.  Orthotopic liver transplantation in 



fulminant and subfulminant hepatitis. The Paul Brousse experience.  Ann Surg 

1995; 222 (2): 109-119. 

 

8.   Emond JC, Aran PP, Whitington PF, Broelsch CE, Baker AL. Liver transplantation 



in the management of fulminant hepatic failure.  Gastroenterology 1989; 96 (6): 

1583-1588. 

 

9.   McMahon BJ. Selecting appropriate management strategies for chronic hepatitis 



B: who to treat.  Am J Gastroenterol 2006; 101 Suppl 1 : S7-12. 

  10.   Sharma SK, Saini N, Chwla Y. Hepatitis B Virus: Inactive carriers.  Virology Journal 

2005; 2 : 82 

  11.   Liaw YF, Leung N, Kao JH, et al.  Asian-Pacific consensus statement on the 

management of chronic hepatitis B: a 2008 update.  Hepatology International 

2008; 2 : 263-283. 

  12.   Colle I, Adler M, Brenard R, et al.  Management and treatment of chronic 

hepatitis B virus: Belgian Association for the Study of the Liver (BASL) 2007 

guidelines.  Acta Gastroenterol Belg 2007; 70 (4): 389-420. 


  13.   Papatheodoridis GV, Manesis EK, Manolakopoulos S, et al.  Is there a meaningful 

serum hepatitis B virus DNA cutoff level for therapeutic decisions in hepatitis B e 

antigen-negative chronic hepatitis B virus infection?  Hepatology 2008; 48 (5): 

1451-1459. 

  14.   EASL. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B.  

Journal of Hepatology 2009; 50 : In Press 

  15.   Keeffe EB, Dieterich DT, Han SH, et al.  A Treatment Algorithm for the 

Management of Chronic Hepatitis B Virus Infection in the United States: 2008 

Update.  Clin Gastroenterol Hepatol 2008; 

  16.   Sherman M, Shafran S, Burak K, et al.  Management of chronic hepatitis C: 

consensus guidelines.  Can J Gastroenterol 2007; 21 Suppl C : 25C-34C. 

  17.   Liaw YF, Sung JJ, Chow WC, et al.  Lamivudine for patients with chronic hepatitis 

B and advanced liver disease.  N Engl J Med 2004; 351 (15): 1521-1531. 

  18.   Schiff ER, Lai CL, Hadziyannis S, et al.  Adefovir dipivoxil therapy for lamivudine-

resistant hepatitis B in pre- and post-liver transplantation patients.  Hepatology 

2003; 38 (6): 1419-1427. 

  19.   Villeneuve JP, Condreay LD, Willems B, et al.  Lamivudine treatment for 

decompensated cirrhosis resulting from chronic hepatitis B.  Hepatology 2000; 

31 (1): 207-210. 

  20.   Locarnini S, Hatzakis A, Heathcote J, et al.  Management of antiviral resistance in 

patients with chronic hepatitis B.  Antivir Ther 2004; 9 (5): 679-693. 

  21.   Lok AS, Zoulim F, Locarnini S, et al.  Antiviral drug-resistant HBV: standardization 

of nomenclature and assays and recommendations for management.  

Hepatology 2007; 46 (1): 254-265. 

  22.   Lampertico P, Vigano M, Manenti E, et al.  Adefovir rapidly suppresses hepatitis 

B in HBeAg-negative patients developing genotypic resistance to lamivudine.  

Hepatology 2005; 42 (6): 1414-1419. 

  23.   Keeffe EB, Dieterich DT, Pawlotsky JM, Benhamou Y. Chronic hepatitis B: 

preventing, detecting, and managing viral resistance.  Clin Gastroenterol Hepatol 

2008; 6 (3): 268-274. 

  24.   Lau GK, Piratvisuth T, Luo KX, et al.  Peginterferon Alfa-2a, lamivudine, and the 

combination for HBeAg-positive chronic hepatitis B.  N Engl J Med 2005; 352 

(26): 2682-2695. 


  25.   Metcalf M, Brown N, Peterson S, et al.  Health care costs associated with chronic 

hepatitis B.  Am J Health Syst Pharm 1999; 56 (3): 232-236. 

  26.   Sun X, Qin WX, Li YP, Jiang XH. Comparative cost-effectiveness of antiviral 

therapies in patients with chronic hepatitis B: a systematic review of economic 

evidence.  J Gastroenterol Hepatol 2007; 22 (9): 1369-1377. 

  27.   Yang BM, Paik SW, Hahn OS, et al.  Economic evaluation of the societal costs of 

hepatitis B in South Korea.  J Gastroenterol Hepatol 2001; 16 (3): 301-308. 

  28.   Lapinski TW, Flisiak R, Jaroszewicz J, Michalewicz M, Kowalczuk O. Efficiency and 

safety of lamivudine therapy in patients with chronic HBV infection, dialysis or 

after kidney transplantation.  World J Gastroenterol 2005; 11 (3): 400-402. 

  29.   Fontaine H, Vallet-Pichard A, Chaix ML, et al.  Efficacy and safety of adefovir 

dipivoxil in kidney recipients, hemodialysis patients, and patients with renal 

insufficiency.  Transplantation 2005; 80 (8): 1086-1092. 

  30.   Gane E, Pilmore H. Management of chronic viral hepatitis before and after renal 

transplantation.  Transplantation 2002; 74 (4): 427-437. 

  31.   Fehr T, Ambuhl PM. Chronic hepatitis virus infections in patients on renal 

replacement therapy.  Nephrol Dial Transplant 2004; 19 (5): 1049-1053. 

  32.   Fabrizi F, Dulai G, Dixit V, Bunnapradist S, Martin P. Lamivudine for the treatment 

of hepatitis B virus-related liver disease after renal transplantation: meta-

analysis of clinical trials.  Transplantation 2004; 77 (6): 859-864. 

  33.   Marcellin P, Samuel D, Areias J, et al.  Pretransplantation interferon treatment 

and recurrence of hepatitis B virus infection after liver transplantation for 

hepatitis B-related end-stage liver disease.  Hepatology 1994; 19 (1): 6-12. 

  34.   Schiff E, Lai CL, Hadziyannis S, et al.  Adefovir dipivoxil for wait-listed and post-

liver transplantation patients with lamivudine-resistant hepatitis B: final long-

term results.  Liver Transpl 2007; 13 (3): 349-360. 

  35.   Karasu Z, Ozacar T, Akyildiz M, et al.  Low-dose hepatitis B immune globulin and 

higher-dose lamivudine combination to prevent hepatitis B virus recurrence after 

liver transplantation.  Antivir Ther 2004; 9 (6): 921-927. 

  36.   Gane EJ, Angus PW, Strasser S, et al.  Lamivudine plus low-dose hepatitis B 

immunoglobulin to prevent recurrent hepatitis B following liver transplantation.  

Gastroenterology 2007; 132 (3): 931-937. 

  37.   Marzano A, Gaia S, Ghisetti V, et al.  Viral load at the time of liver transplantation 

and risk of hepatitis B virus recurrence.  Liver Transpl 2005; 11 (4): 402-409. 



  38.   Wong SN, Chu CJ, Wai CT, et al.  Low risk of hepatitis B virus recurrence after 

withdrawal of long-term hepatitis B immunoglobulin in patients receiving 

maintenance nucleos(t)ide analogue therapy.  Liver Transpl 2007; 13 (3): 374-

381. 


  39.   Tan J, Lok AS. Antiviral therapy for pre- and post-liver transplantation patients 

with hepatitis B.  Liver Transpl 2007; 13 (3): 323-326. 

  40.   Gish RG, Keeffe EB, Lim J, Brooks LJ, Esquivel CO. Survival after liver 

transplantation for chronic hepatitis B using reduced immunosuppression.  J 

Hepatol 1995; 22 (3): 257-262. 

  41.   Bock CT, Tillmann HL, Torresi J, et al.  Selection of hepatitis B virus polymerase 

mutants with enhanced replication by lamivudine treatment after liver 

transplantation.  Gastroenterology 2002; 122 (2): 264-273. 

  42.   Jang JW, Choi JY, Bae SH, et al.  A randomized controlled study of preemptive 

lamivudine in patients receiving transarterial chemo-lipiodolization.  Hepatology 

2006; 43 (2): 233-240. 

  43.   Hui CK, Cheung WW, Au WY, et al.  Hepatitis B reactivation after withdrawal of 

pre-emptive lamivudine in patients with haematological malignancy on 

completion of cytotoxic chemotherapy.  Gut 2005; 54 (11): 1597-1603. 

  44.   Kohrt HE, Ouyang DL, Keeffe EB. Systematic review: lamivudine prophylaxis for 

chemotherapy-induced reactivation of chronic hepatitis B virus infection.  

Aliment Pharmacol Ther 2006; 24 (7): 1003-1016. 

  45.   Beasley RP, Hwang LY, Lee GC, et al.  Prevention of perinatally transmitted 

hepatitis B virus infections with hepatitis B virus infections with hepatitis B 

immune globulin and hepatitis B vaccine.  Lancet 1983; 2 (8359): 1099-1102. 

  46.   Beutels P. Economic evaluations of hepatitis B immunization: a global review of 

recent studies (1994-2000).  Health Econ 2001; 10 (8): 751-774. 

  47.   Beutels P, Edmunds WJ, Antonanzas F, et al.  Economic evaluation of vaccination 

programmes: a consensus statement focusing on viral hepatitis.  

Pharmacoeconomics 2002; 20 (1): 1-7. 

  48.   Chang MH, Chen CJ, Lai MS, et al.  Universal hepatitis B vaccination in Taiwan 

and the incidence of hepatocellular carcinoma in children. Taiwan Childhood 

Hepatoma Study Group.  N Engl J Med 1997; 336 (26): 1855-1859. 



 

 

Yüklə 114,47 Kb.

Dostları ilə paylaş:




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2024
rəhbərliyinə müraciət

gir | qeydiyyatdan keç
    Ana səhifə


yükləyin