Hunter (1840): Kastrasyon sonrası atrofi



Yüklə 445 b.
tarix03.04.2017
ölçüsü445 b.
#13280



Hunter (1840): Kastrasyon sonrası atrofi

  • Hunter (1840): Kastrasyon sonrası atrofi

  • Huggins (1941): Androjen yoksunluğunun (orşiektomi) prostat kanseri tedavisinde etkinliği

  • (Nobel Tıp Ödülü)

  • Schally (1971): LHRH agonistlerinin prostat kanseri tedavisinde etkinliği (Nobel Tıp Ödülü)

  • Estradiol (1973): İlk santral etkili LH, FSH supresyonu





Primer androjen üreten organların cerrahi olarak çıkarılması (Bilateral orşiektomi)

  • Primer androjen üreten organların cerrahi olarak çıkarılması (Bilateral orşiektomi)

  • Hipotalamus-hipofiz-testis aksına müdahale ile androjen üretiminin durdurulması

  • (Östrojen, LHRH agonistleri/antagonistleri,)

  • Antagonistik etki ile androjenlerin reseptörlerine bağlanmasının engellenmesi (Antiandrojenler)





Metastatik prostat kanserinde en önemli prognostik faktör, hormonal tedaviye karşı serum PSA yanıtıdır.

  • Metastatik prostat kanserinde en önemli prognostik faktör, hormonal tedaviye karşı serum PSA yanıtıdır.

  • Kısa serum PSA ikiye katlanma zamanı (< 1ay) kötü prognostik faktördür.

  • Hormonal tedaviden 7 ay sonra ölçülen serum PSA düzeyi, yaşam süresini öngörme açısından efektif prognostik faktördür.



Hormonal tedaviden 7 ay sonra serum PSA düzeylerine göre ortalama yaşam süreleri:

  • Hormonal tedaviden 7 ay sonra serum PSA düzeylerine göre ortalama yaşam süreleri:

  • - PSA<0.2 ng/dl: 75 ay

  • - PSA<4 ng/dl: 44 ay

  • - PSA>4 ng/dl: 13 ay



Testosteron seviyesini düşürme (Kastrasyon)

  • Testosteron seviyesini düşürme (Kastrasyon)

  • - Cerrahi kastrasyon (Orşiektomi)

  • - Medikal kastrasyon



CERRAHİ KASTRASYON

  • CERRAHİ KASTRASYON

  • Total/subkapsüler uygulanabilir.

  • Serum T düzeyinin hızla kastre seviyeye indirilmesi gereken olgularda uygulanır.

  • Serum T düzeyi genellikle 24. saatte kastre düzeye düşer.

  • Olumsuz psikojenik etkisi vardır.



MEDİKAL KASTRASYON

  • MEDİKAL KASTRASYON

  • 1. Östrojenler

  • - Down regülasyon ile LHRH sekresyonu azalır.

  • - Leydig hücre disfonksiyonu yapar.

  • - Androjen inaktivasyonu yapar.

  • Serum T düzeyi genellikle 3-9 hafta sonunda kastre düzeye düşer.



En çok kullanılan preparat: Dietilstilbesterol.

  • En çok kullanılan preparat: Dietilstilbesterol.

  • Önerilen doz: 3 mg/gün.

  • Kardiyovasküler komplikasyon(hiperkoagülopati) riski fazladır. Önlem:

  • - Parenteral uygulama

  • - Asetilsalisilik asit (75 mg/gün)

  • - Varfarin sodyum (1 mg/gün)



2. LHRH agonistleri

  • 2. LHRH agonistleri

  • Kronik kullanımı ile LHRH down regülasyonu meydana gelir. Sonuçta LH, FSH sekresyonu ve buna bağlı olarak serum T düzeyi azalır.

  • Leuprolide, Goserelin, Triptorelin, Histrelin

  • 1 ay (3.75 mg), 3 ay (11.25 mg) ve 6 aylık

  • (45 mg) depo formları mevcuttur.

  • Serum T düzeyi genellikle 2-4 haftada kastre düzeye iner (%10-15 olguda başarısızlık).



Flare-up (Alevlenme) fenomeni

  • Flare-up (Alevlenme) fenomeni

  • Hipofizi sürekli uyarmasına bağlı olarak 2-3. gün serum T seviyesi geçici olarak artar. Tedaviden 10 gün sonra bu etki azalır.

  • Kemik ağrısı, akut mesane çıkım tıkanıklığı, postrenal böbrek yetmezliği, spinal kord basısı, ölümcül hiperkoagülopati gelişebilir.



M1 hastaların %4-10’unda (semptomatik kemik hastalığı) gözlenir.

  • M1 hastaların %4-10’unda (semptomatik kemik hastalığı) gözlenir.

  • Bu fenomeni önlemek için ilk 4 hafta beraberinde antiandrojen kullanılmalıdır.

  • LHRH agonistlerinin kullanımı sırasında hastada CBC, karaciğer fonksiyon testleri yakın takip edilmelidir.



3. LHRH Antagonistleri

  • 3. LHRH Antagonistleri

  • Hipofizdeki LHRH reseptörlerine kompetetif olarak bağlanarak hızlı şekilde serum FSH, LH ve T seviyesini düşürürler.

  • Flare-up fenomeni gelişmez.

  • Kullanımını kısıtlayan en önemli faktörler, yeterli klinik çalışma olmaması ve uzun etki süreli depo formlarının bulunmamasıdır.



Abarelix

  • Abarelix

  • Sadece diğer tedavi yöntemlerine uygun olmayan ve semptomatik M1 hastalarda kullanılması önerilmektedir.

  • Bir aylık depo formu bulunmaktadır.

  • Uzun süreli kullanımda anafilaksi gelişme riski mevcuttur (%4).



Degarelix

  • Degarelix

  • Aylık sc. formu vardır.

  • İlk ay 240 mg, daha sonra 80 mg/ay kullanılır.

  • Hastaların %95’inde üçüncü günde serum T seviyesi kastre düzeye iner.

  • Enjeksiyon yerinde ağrıya neden olur (%40).



4. Antiandrojenler

  • 4. Antiandrojenler

  • Prostat hücre çekirdeğinde reseptör düzeyinde T ve DHT ile yarışarak apopitozisi başlatırlar.

  • Steroidal (siproteron asetat, megesterol asetat, medroksiprogesteron asetat) ve non-steroidal (Nilutamid, Flutamid, Bikalutamid) olarak 2 gruba ayrılır.



Steroidal antiandrojenler

  • Steroidal antiandrojenler

  • SSS bariyerini geçerek LH inhibisyonu yapar.

  • Ana yan etkiler, erektil disfonksiyon ve libido kaybıdır (Serum T düşüklüğüne bağlı).

  • Jinekomasti nadiren gelişir.

  • %4-40 oranında kardiyovasküler yan etki ve hepatotoksisite görülür.



İlk lisans alan ajan siproteron asetat’tır.

  • İlk lisans alan ajan siproteron asetat’tır.

  • 300 mg/gün po. kullanılır.

  • Monoterapi açısından LHRH analogları ile karşılaştırıldığı tek randomize çalışmada genel sağ kalım açısından kötü sonuçlara sahiptir.

  • Diğer tür steroidal antiandrojen ajanlar ise düşük etkinlik nedeni ile kullanılmamaktadır.



Non-steroidal antiandrojenler

  • Non-steroidal antiandrojenler

  • T supresyonu yapmadığı için erektil fonksiyon kaybı, libido kaybı ve kemik mineral yoğunluğu azalması gözlenmez.

  • Her üç ajan arasında jinekomasti, göğüs ağrısı ve ateş basması oranları açısından fark yoktur.

  • Non-androjen yan etkiler açısından bikalutamid, diğer ajanlara üstündür.



Nilutamid

  • Nilutamid

  • Çok ciddi yan etki profili mevcuttur

  • - Karanlığa adaptasyon sorunu

  • - Bulantı

  • - İntestisyel pnömoni

  • Monoterapide kullanım için için onay alamamıştır.



Flutamid

  • Flutamid

  • Klinikte ilk olarak kullanılan non-steroidal antiandrojendir.

  • Monoterapideki etkin doz çalışması hala yapılmamıştır.

  • Metaboliti 6 saat etkilidir.

  • Günlük önerilen doz 750 mg/gün.



Bikalutamid

  • Bikalutamid

  • Üzerinde en çok çalışılan ve kullanılan ajandır.

  • Monoterapi’de 150 mg/gün po, kombine kullanımda ise 50 mg/gün po. kullanımı için onay almıştır.

  • LHRH agonist ve antagonistleri ile karşılaştırıldığında kemik koruma etkinliği bulunmaktadır.



Androjen ablasyon tedavisi alan hastaların çoğunluğunda 2-3 yıl içerisinde progresyon gözlenir.

  • Androjen ablasyon tedavisi alan hastaların çoğunluğunda 2-3 yıl içerisinde progresyon gözlenir.

  • Serum PSA düzeyinde artış saptanan hastaların yaklaşık olarak %35’inde antiandrojenlerin kesilmesi ile progresyonda gerileme ve serum PSA düzeyinde düşüşü izlenir.



Antiandrojen kesilmesi sonrasında serum PSA yanıtsızlığı ve progresyon olması durumunda ikincil hormonal manipülasyon gündeme gelir:

  • Antiandrojen kesilmesi sonrasında serum PSA yanıtsızlığı ve progresyon olması durumunda ikincil hormonal manipülasyon gündeme gelir:

  • - Başka tür antiandrojen

  • - Östrojen

  • İkincil hormonal manipülasyon, progresyonsuz sağ kalımı arttırır, kansere özgü ve genel sağ kalımı arttırmaz.



Endikasyon

  • Endikasyon

  • Minimal metastazı olan ve serum PSA düzeyinin iki katına çıkma zamanı 1 yıldan fazla olan hastalarda kemoterapiye başlangıcı geciktirmek.

  • Önerilmediği durum

  • Yaygın metastazı olan ve serum PSA düzeyinin iki katına çıkma zamanı 6 aydan kısa olan hastalar.



1. Total androjen blokajı

  • 1. Total androjen blokajı

  • Kastrasyona rağmen progresyon gelişmesinin nedeni yetersiz androjen ablasyonu olabilir.

  • Bu tedavide, testislerden androjen blokajına ilave olarak adrenal bezlerden üretilen androjenlerin reseptör düzeyinde blokajı sağlanır.



Bu tedavi LHRH analoğu ve non-steroidal anti androjen kombinasyonunu içerir.

  • Bu tedavi LHRH analoğu ve non-steroidal anti androjen kombinasyonunu içerir.

  • Bir metaanaliz, monoterapi (LHRH analoğu) ile karşılaştırıldığında <%5 oranda 5 yıllık yaşam süresini arttırdığını bildiriyor???

  • Hiçbir avantajı olmadığına dair pek çok yayın mevcut.

  • Yan etki profili ve maliyet artışı en önemli dezavantajlarıdır.



2. Non-steroidal antiandrojen monoterapisi

  • 2. Non-steroidal antiandrojen monoterapisi

  • Yüksek doz (150 mg/gün) Bikalutamid monoterapisi iyi seçilmiş ve tedavi hakkında bilgi verilmiş düşük prostat spesifik antijen düzeyine sahip M1 hastalarda kastrasyona alternatif olarak uygulanabilir.

  • Hayat kalitesi üzerine katkısı, kastrasyona göre çok düşüktür.



Düşük serum PSA düzeyine sahip seçilmiş ve iyi bilgilendirme yapılmış hasta grubunda uygulanması önerilmektedir.

  • Düşük serum PSA düzeyine sahip seçilmiş ve iyi bilgilendirme yapılmış hasta grubunda uygulanması önerilmektedir.



3. Aralıklı hormonal tedavi

  • 3. Aralıklı hormonal tedavi

  • Devamlı hormonal tedaviye bağlı yan etkileri azaltmak ve hormonal direnci geciktirmek için uygulanan bir yöntemdir.

  • Hayat kalitesini arttırır, kemik yıkımı azalır, metabolik sendrom gelişim riski azalır.



Literatür verileri LHRH analoğu ve antiandrojen kombinasyonu temeline dayanmaktadır.

  • Literatür verileri LHRH analoğu ve antiandrojen kombinasyonu temeline dayanmaktadır.

  • LHRH antagonistleri ile yapılan randomize klinik çalışmalar devam etmektedir.

  • Başlangıç siklusu 6-9 ay sürmelidir.



Endikasyon

  • Endikasyon

  • Asemptomatik, herhangi bir Gleason skoru, cinsel aktif, >70 yaş.

  • Asemptomatik, Gleason<6, <70 yaş.

  • Radyoterapi veya radikal prostatektomi sonrasında lokal/biyokimyasal nüks.



Tedaviye ara verilme durumları

  • Tedaviye ara verilme durumları

  • Klinik progresyon olmayan hastalar

  • Belirgin PSA yanıtı olan metastatik hastalarda PSA<4 ng/ml ise

  • Nüks hastalık olan hastada PSA<0.5 ng/ml ise



Aralıklı hormonal tedavi alan hastalar 3 aylık periyotlar ile izlenmelidir.

  • Aralıklı hormonal tedavi alan hastalar 3 aylık periyotlar ile izlenmelidir.

  • PSA düzeyi 10-20 ng/ml arasında tedaviye tekrar başlanmalı ve en az 3-6 ay devam etmelidir.



4. Hormon tedavisinin zamanlaması

  • 4. Hormon tedavisinin zamanlaması

  • Asemptomatik metastatik hastalıkta erken/geç tedavi ile ilgili olarak literatürde hala konsensus yoktur.

  • Yapılan bazı çalışmalarda hormonal tedavinin erken dönemde verilmesinin daha etkin olduğuna dair bulgular mevcuttur.



Erken hormonal tedavinin sağ kalım ve kansere özgü sağ kalım üzerine etkisi tartışmalıdır.

  • Erken hormonal tedavinin sağ kalım ve kansere özgü sağ kalım üzerine etkisi tartışmalıdır.





  • İLGİNİZ İÇİN TEŞEKKÜR EDERİM




Yüklə 445 b.

Dostları ilə paylaş:




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2022
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə