Kasa invaze olmayan mesane ürotelyal kanser kilavuzu (Avrupa Üroloji Derneği Kılavuzundan Özetlenmiştir) Eur Urol,

KASA İNVAZE OLMAYAN MESANE ÜROTELYAL KANSER KILAVUZU*

(Avrupa Üroloji Derneği Kılavuzundan Özetlenmiştir)

Eur Urol,(59), 997-1008, 2011)

Kasa invaze olmayan mesanenin ürotelyal kanseri (KİOMK) üriner sistemin için ürotelyum epitelinin kanserinin ilerlememiş olan tipine verilen isimdir. Daha derine ilerleyip kas tabakasını tutan tipine kasa invaziv (ilerlemiş) mesane kanseri adı verilmektedir. Mesane kanserlerinin %75-85’ i KİOMK şeklinde karşımıza çıkmaktadır.

Mesane (idrar torbası) küresel bir organdır ve idrarı depolayıp boşaltmaktadır. İç yüzeyini kaplayan çok ince bir hücre zarı tabakası (ürotelyum, mukoza) varken, duvarını düz kas şeklindeki detrusor kasları oluşturmaktadır. Mesanenin epiteli ile kas tabakası arasında subepitelyal bağdokusu (submukoza) mevcuttur. Mesaneye, her iki böbrekte üretilen idrarı taşıyan üreter adı verilen idrar kanalcıkları açılır. Mesane ise mesane boynu vasıtası ile üretra denilen idrar boşaltmaya yarayan kanal ile sonlanır. Üretra erkeklerde prostat bezinin içinden geçmekte ve daha uzun olarak seyretmektedir.

Epidemiyoloji:

Üriner sistemin en sık görülen kanseridir. Dünyada yaşa göre standartize edilmiş oran erkekte 100.000’ de 10,1 ve kadında 100.000’ de 2,5 dur. Ölüm oranı erkekte 100.000’ de 4 ve kadında 100.000’ de 1,1 dir. Son on yılda kanserde ölüm oranı %12-16 düşmüştür. Mesane kanserlerinin 4/5’ i mukoza ve submukozaya sınırlıdır yani kas tabakasına geçmemiştir.

Risk Faktörleri:

Matbaa, demir ve aluminyum işleme, endüstriyel boya, gaz ve katran üretimi işinde çalışanlarda KİOMK riski daha fazladır. Sigara içilmesi KİOMK gelişme riskini 3 kat artırmakta ve aynı zamanda ölüm oranı da yükselmektedir.

Sınıflama:

Mesane kanserlerinin çoğunluğu değişici epitelyum kanseridir. 1973’ de Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) mesane kanserini derece 1(iyi), 2(orta) ve 3(kötü) olarak tiplendirmiştir. 2004 yılında DSÖ bu sınıflamayı revize etmiştir.

Mesane kanseri lezyonları 2004 DSÖ sınıflamasına kabaca 2’ ye ayrılır;

1. 
   Düz lezyonlar: hiperplazi (atipi yok), reaktif atipi (atipi var), ürotelyal displazi, ürotelyal karsinoma in situ (CIS)
   
2. 
   Papiller lezyonlar: ürotelyal papillom (tamamen benign), düşük malign potansiyelli papiller ürotelyal neoplazm (PUNLMPs), düşük dereceli papiller ürotelyal karsinom(DDPUK), yüksek dereceli papiller ürotelyal karsinom (YDPUK)
   

PUNLMP malign hücresel özellikleri olmayan normal hücrelerin papiller tarzda dizilimi ile olur. Progresyonu yoktur ama tekrarlayabilir.

CIS düz, yüksek dereceli ve derine invaze olmayan ürotelyal karsinomdur. Prostatik kanallarda ve üretrada olabilir. Birincil, ikincil veya papiller tümör ile birlikte olabilir.

Evreleme:

Ta: Noninvaziv papiller karsinom

Tis: CIS

T1: Subepitelyal bağ doku yayılımı

T2: Kas tutulumu (2a: Yüzeyel 2b: Derin)

T3: Perivezikal yayılım (3a: mikroskopik 3b:makroskopik)

T4: Komşu organ tutulumu

N1: hipogastrik, obturator, eksternal iliak, presakral tek lenf nodu tutulumu

N2: birden çok lenf nodu tutulumu

N3: kommon iliak lenf nodu tutulumu

M: uzak metastaz (M1)

TANI

Hematüri (kanlı idrar) en sık görülen bulgudur.CIS varlığında sık idrara gitme, yanma gibi alt üriner sistem belirtileri görülebilir.

Görüntüleme:

İntravenöz ürografi çok fazla bilgi vermediği için artık çok fazla önerilmemektedir. Üst üriner sistemde tümör olasılığı (%1,8) düşük olmakla birlikte trigonda tümörü olanlarda bu oran %7,5’ lara kadar çıkabilmektedir. Multipl ve yüksek riskli tümörlerde üst üriner sistemde tümör olasılığı artmaktadır. Bilgisayarlı tomografi ürografi intravenöz ürografiden daha değerlidir.

Karın ultrasonografi ile mesane tümörleri yanında böbrekte hidronefroz ve kitle tanısı yapılabilir. CIS olanlarda görüntüleme ile tanının yeri yoktur.

İdrar Sitolojisi:

İdrara dökülen hücrelerin özelliklerini patoloji tarafından incelenmesi olan idrar sitolojisi yüksek dereceli tümörlerde duyarlılığı iyi olan bir testtir. İdrar sitolojisinin negatif olması düşük dereceli tümörü ekarte ettirmez. Değerlendiren kişiye bağımlı bir tetkik olduğu unutulmamalıdır. Testin özgüllüğü tecrübeli patoloji laboratuarlarında %90’ ı aşmaktadır.

Taze idrardabakılır. Sabah idrarı uygun değildir.

İdrar yolu enfeksiyonu, üriner taşlar ve mesane içine ilaç verilen durumlar sonucu etkileyebilir.

İdrarda Moleküler Testler:

İdrarda NMP22, urovysion ve immunocyst bakılması umut veren testlerdendir. İdrar sitolojisine göre daha duyarlı ama daha az hastalığa özgüldür. Standart bir tanısal işlem değildir. Sistoskopinin yerine geçemez.

Sistoskopi:

KİOMK tanısında standart tanısal testtir. Genellikle lokal anestezi altında yapılan bir işlemdir. Gerekli durumlarda biopsi alınabilir.

5-aminolevulinik asit (5-ALA) veya hekzaminolevulinik asit (HAL) mesaneye verilip mor ışıkta sistoskopi yapılabilir. Fotodinamik tanı olarak adlandırılır. Özellikle CIS tanısında normal sistokopiye üstündür. Ayrıca %20-23 daha fazla tanı sağlar. 5-ALA kılavuzluğunda yapılan TUR ile %15,8-27 daha fazla 1 yıllık nükssüz sağkalım saptansa da fark bulunamayan çalışmaların olduğu unutulmamalıdır.

Transüretral Mesane Tümör Rezeksiyonu(TUR-M):

Mesane tümörünün hem tanısı hem de tedavisi için yapılan girişimdir. KİOMK’ inin tedavisinde tümör tabanında kas tabakasını kapsayacak şekilde derin TUR yapılmalıdır. Eğer öyküsünde TaG1 olan, düşük dereceli tümörlerde derin rezeksiyon yapılmayabilir. Büyük tümörlerde ekzofitik kısım, alttaki mesane duvarı ve rezeksiyon sınırları ayrı olarak patolojiye yollanmalıdır. Koterizasyon mümkün olduğunca az yapılmalıdır.

Eğer anormal görünümlü alan varsa veya sitolojisi pozitif olup tümör görülemeyenlerde multipl rastgele biopsi alınabilir.

İlk yapılan TUR’ un tam yapılamadığı şüphesi varsa (multipl ve büyük tümör, patolojide kas tabakası bulunmaması) ya da yüksek dereceli kas invaziv olmayan intraprostatik tümör veya T1 tümörde 2-6 hf sonra ilk yapılan alandan yeniden TUR yapılır.

Tümör Nüks ve Progresyonunu (İlerleme) Tahmin Etme:

Mesane malign tümörlerinin en önemli özelliği nüks edebilme ve nüks sonrasında bir ileri aşamaya geçebilme olasılığıdır. Bu nedenle tümör sayısı, tümör çapı, nüks sayısı, evre, birlikte Cıs varlığı ve tümör derecesi değerlendirmede önemlidir. Bu kriterler puanlanarak nüks ve progresyon tahminleri yüzde olasılık olarak yapılabilmektedir. http:/www.eortc.be/tools/bladdercalculator adlı web adresinden risk tahmini bakılabilir.

CIS tedavi edilmezse %54 kas invaziv hale gelir. CIS seyrini öngören güvenilir prognostik faktör yoktur.

TEDAVİ

KİOMK tanısı TUR sonrası patolojik inceleme ile tanı alır. Bu tümörlerde nüksü ve progresyonu önlemek için mesane içi instillasyon (İVİ) ile kemoterapotik ya da immünoterapotik kullanılabilir.

Tek doz erken İVİ kemoterapi:

Rastgele kontrollü 7 çalışmanın sonuçlarının değerlendirildiği bir metaanalizde TUR sonrası erken dönemde ilk 24 st de tek doz İVİ kemoterapi ile %11,7 nüksün azaldığı gösterilmiştir. Mitomisin C, epirubisin ve doksorubisinden herhangi biri faydalıdır. Erken tek doz İVİ kemoterapi düşük nüks ve progresyon riski olanda önerilmektedir. Orta veya yüksek risk grubunda devamlı İVİ öncesi bir seçenektir.

TUR’ a ek olarak İVİ kemo veya immünoterapi:

Düşük risk grubunda erken tek doz İVİ kemoterapi yeterli tedavidir. Diğerlerinde kemoterapi ya da immünoterapi olarak BCG tedavisinden hangisinin seçileceği hangi riskin azaltılmak istenmesine bağlıdır. İVİ kemoterapi nüksü önler ama progresyonu etkilemez. Süre ve sıklık net değildir ama genellikle haftada bir kez 6 hafta önerilir.

BCG immünoterapinin sadece TUR ya da TUR ile beraber İVİ kemoterapi uygulananlara göre TaT1 tümörlerde nüksü önlemede daha üstün olduğu gösterilmiştir. Orta ve yüksek risk grubunda uzun süreli devam protokolü dahil progresyon riskini azalttığı bulunmuştur. Uzun süreli devam protokollerinde 6 hf lık indüksiyon tedavisini takiben 3 yılda 30 kadar çıkabilen İVİ yapılabilmektedir. Bu uzun süreli tedavinin mitomisin C tedavisine göre daha etkin olduğu gösterilmiştir.

İVİ BCG immünoterapisinin en önemli dezavantajı BCG sistit gibi lokal ve BCG sepsis gibi sistemik yan etkilere neden olmasıdır. Toksiteyi azaltmak için 1/3 ve ¼ dozda önerilmiş fakat multifokal tümörde tam doz daha etkin bulunmuştur. Ciddi yan etki oranı artık <%5 oranında saptanmaktadır. TUR sonrası ilk 2 haftada, hematüri ya da üriner enfeksiyon varlığında, travmatik kateterizasyon sonrası ve immünsupresif hastalarda kullanılmamalıdır.

İVİ kemoterapi başarısızsa İVİ BCG’ den fayda görebilir.

İVİ tedavi önerileri şu şekilde özetlenebilir;

Risk Kategori	Düşük	Orta	Yüksek
Nüks	Erken tek doz KT	Erken tek doz KT Ek KT veya en az 1 yıl BCG	Erken tek doz KT Ek KT veya en az 1 yıl BCG
Progresyon	Erken tek doz KT (Eğer orta nüks riski varsa ek KT)	Erken tek doz KT Ek KT veya en az 1 yıl BCG	1 yıl BCG ya da Erken sistektomi

CIS Tedavisi:

Sadece TUR ile tedavi edilemez. İVİ veya erken radikal sistektomi ile tedavi edilebilir. İVİ kemoterapi ile %48 ve İVİ BCG ile %72-93 tam cevap alınmaktadır. BCG progresyon riskini KT’ e göre progresyon riskini %35 azaltır. Erken sistektominin tümöre özgü sağkalımı mükemmeldir ama %40-50 hastada bunun fazladan tedavi olabileceği unutulmamalıdır.

TAKİP

TUR sonrası 3. aydaki ilk sistoskopi sonucu nüks ve progresyon için önemlidir. TaT1 düşük nüks ve progresyon riskine sahipse 3. ay sistoskopi negatif ise 1. Yıldan itibaren yılda bir sistoskopi yapılabilir. Yüksek progresyon riski veya CIS varsa 3. ay sistoskopi sonrası 2 yıl 3 ayda bir, sonrasında 5. yıla kadar yılda bir sistoskopi önerilir. Orta risk grubunda takip hataya göre karar verilir.