Комплексное применение функциональных методов восстановительного лечения у детей с нестабильными формами сколиоза

Комплексное применение функциональных методов восстановительного лечения у детей с нестабильными формами сколиоза

Каптелин А.Ф., Коростылева И.С., Дудченко Л.М., Макарова В.Н.

Консервативное лечение сколиоза носит комплексный характер и особенно эффективно в начале развития заболевания. Учитывая наклонность процесса к прогрессированию, благоприятным результатом лечения считают стабилизацию деформации.

В зависимости от возраста больного, формы, степени тяжести сколиоза и темпа его прогрессирования содержание консервативного лечения различно.

Организация правильного лечения больных потребовала детального изучения факторов, приводящих к декомпенсации процесса. С целью объективной оценки состояния больных были использованы спондилография, тесты для определения функциональной способности мышц спины и живота, тонусометрия, определение баланса тела.

Под нашим наблюдением в поликлинике ЦИТО находились 134 больных с неблагоприятно протекающими формами сколиоза: комбинированный сколиоз отмечался у 71, грудной (правосторонний) – у 35, грудопоясничный (чаще левосторонний) – у18, поясничный (левосторонний) – у 10 человек. Преобладали больные со II, II-III и III степенью сколиоза.

Смещение направления траектории тяжести тела в сторону от средней линии определяли при вертикальном положении больного с помощью отвеса, опущенного вниз от остистого отростка С7. Совпадение отвеса с направлением межъягодичной укладки свидетельствует об уравновешенности сколиотической деформации. У 93% наблюдавшихся нами больных с нестабильными формами сколиоза отмечалось нарушение равновесия.

Мобильность позвоночника оценивали по объему движений туловища, а также по степени его растяжения. Для определения стабильности позвоночника проводили, помимо рентгенологического, специальное исследование. Больного помещали в положении сидя на весы, установленные на ростомере, на голову надевали петлю Глиссона, соединенную с коромыслом и шнуров, перекинутым через блок, к концу которого подвешивали груз, равный 1/8 массы тела. О стабильности позвоночника судили по изменению его длины при одномоментном вытяжении, чем больше увеличивалась длина, тем меньше стабильность. У большинства больных при первичном исследовании отмечено увеличение длины позвоночника на 2-2.5 см. С целью объективной оценки стабильности позвоночного столба определяли индекс стабильности по методике А.И. Кузьмина. При первичном исследовании (в период роста и полового созревания) у большинства больных он составлял от 0.4 до 0.6.

Для оценки выносливости мышц спины к длительному силовому напряжению использовали методику Ленинградского детского ортопедического института им. Г.И. Турнера – при первичном исследовании выносливости к силовому напряжению мышц туловища у 14 больных с нестабильными формами сколиоза получены следующие показатели от 5-15 до 75-85).

Упругость мышц спины и живота определяли с помощью миотонометра, при первичном исследовании у 14 больных прирост силы составлял от нескольких условных единиц до 10. Динамометрия мышц спины проводилась у 33 девочек с нестабильными формами грудного и грудопоясничного сколиоза при помощи станового динамометра. При первичном исследовании (возраст больных – от 10 до 13 лет) показатель динамометрии составлял в среднем 31 кг.

Целью разработанного и применяемого нами функционального метода лечения являются восстановление нарушенной компенсации патологического процесса, оказание стабилизирующего влияния на позвоночник путем укрепления мышц, воздействие специальными корригирующими положениями на деформацию позвоночника, улучшение функциональной способности грудной клетки, выработка ортостатического положения тела правильным распределением его массы, общеукрепляющее воздействие на организм.

У большинства больных выявлялась функциональная недостаточность связочно-мышечных структур ОДА, и смещение проекции массы тела в сторону от средней линии.

Ведущим терапевтическим мероприятием, проводившимся в амбулаторных условиях, были: применение корсета фиксирующего типа, режим разгрузки позвоночника, повышение его общей устойчивости и улучшения кровоснабжения связочно-мышечных структур позвоночника средствами функционального лечения. К основным средствам, использовавшимся в процессе функциональной терапии, относили интенсивную лечебную гимнастику тренирующего характера, массаж (классический ручной и аппаратный), лечение положением, а также избирательную электростимуляцию мышц.

Главной задачей лечебной гимнастики являлось повышение устойчивости позвоночника к статической нагрузке путем дифференцированного укрепления его связочно-мышечных структур. Укреплялись в основном мышцы живота (наружная косая, прямая), мышцы спины (крестцово-остистая, квадратная поясницы, пояснично-подвздошная и др.). Определенное положительное влияние на позвоночник оказывает увеличение силы и других мышц (например, ягодичных), помогающих сохранению правильного положения тела при статической нагрузке. Помимо упражнений, симметрично укрепляющих различные мышцы спины и живота, известную роль играют упражнения, дифференцированно воздействующие на мышечные группы, функция которых снижена (в частности, способствующие преимущественно укреплению косых мышц живота с выпуклой стороны искривления). Напряжения мышц, стабилизирующих пояснично-грудной отдел позвоночника, удается достичь путем отведения ноги в сторону (с противодействием) из положения на животе или при попытке поднимания двух ног из исходного положения, лежа на боку. Эта группа физических упражнений должна выполняться таким образом, чтобы не увеличивалась мобильность позвоночника.

Интенсивное положение функционально более слабых мышц без мобилизации позвоночника лучше достигается в условиях изометрического режима их работы (например, при попытке бокового наклона туловища в сторону выпуклости искривленного позвоночника или его поворота возникает напряжение косых мышц живота, при подтягивании таза с противодействием – напряжение квадратной мышцы поясницы).

Большая часть специальных упражнений выполнялась в положении лежа.

Наиболее типичными упражнениями при неблагоприятном течении заболевания являлось: из положения, лежа на спине попеременное поднимание прямых ног в медленном темпе с отягощением грузом 0.5-1 кг. (одновременное поднимание и опускание обеих ног при недостаточно укрепленных мышцах может повести к пригибанию позвоночника и нежелательной мобилизации его поясничного отдела, невысокое поднимание туловища в медленном темпе (примерно в объеме 15-20 градусов), из положения лежа на животе с различными исходными положениями рук (вдоль тела, в стороны, к плечам, на затылок), поднимание туловища со стремлением удержать его непродолжительное время на вису).

Мы считаем, что рассматриваемой группе больных до повышения устойчивости позвоночника не показаны (из-за возможности ухудшения состояния связочного аппарата) упражнения вытягивающего характера и оказывающие интенсивное корригирующее действие на деформацию, а также упражнения, связанные с ползанием.

Большое значение для сохранения достигнутой стабилизации имеют организация правильной статической нагрузки на протяжении дня («разгрузка» позвоночника), правильное положение тела при сидении, применение специальных поз (коррекция в условиях сниженной нагрузки на позвоночник. Например, с помощью гамачка, подложенного под выпуклую часть позвоночника, приготовление устных уроков лежа, применяя специальную клиновидную подставку)), в сочетании с ношением ортопедического корсета фиксирующего типа.

Важная роль принадлежит упражнениям, улучшающим функцию дыхания, расширяющим деформированную грудную клетку.

Большое значение мы придаем тренировке правильной осанки на основе проприоцептивной активности определенных групп мышц.

Для улучшения кровоснабжения мышц применяется массаж – преимущественно длинных мышц и косых мышц живота. Ведущими приемами его являются глубокое растирание и разминание. Кроме того, мы всех больных обучали самомассажу мышц туловища с использованием различных массажеров.

В комплекс консервативных мероприятий включалась электростимуляция мышц спины и живота, проводившаяся с помощью аппарата «Амплипульс», род работ II, частота 30 Гц, глубина 50 или 75%. При таких параметрах работах воздействия вызывается не только двигательная реакция со стороны стимулируемой мышцы, но и рефлекторное усиление притока крови к сокращающимися мышцами. Физиологическое действие на мышцы частота 30 Гц усиливает синтез РНК – основного энергетического компонента мышц, тем самым предотвращая развитие возможной гипотрофии мышц и способствуя восстановлению структуры ткани.

Методика электростимуляции для укрепления мышц спины: электроды располагают на выпуклой стороне искривления, паравертебрально, на расстоянии 3 см от позвоночника (размеры электродов 3х15см), время воздействия – по 10 мин на каждую область (всего 20 мин). Курс состоит из 15-20 процедур.

Мы считаем полезным проводить такие курсы – в сочетании с другими методами лечения – дважды в год для достижения стабильного повышения статической и динамической выносливости мышц.

Аналогичное воздействие осуществляется с помощью аппарата «Стимул». Аппарат обеспечивает генерирование импульсов в непрерывном режиме и режиме «посылка-пауза». Электростимуляция проводилась в режиме «2.5-2.5с», длительность посылки импульса 2.50-2.56с – пауза. Период воздействия 6.12 с. Повторение периодов – 11,7раза в минуту. В таком режиме воздействие продолжалось 10 мин. Курс состоял из 15-20 процедур.

После проведения комплексного систематического длительного лечения выявлено улучшение показателей объективных тестов, свидетельствующее о благоприятном влиянии применяемой терапии. У56 больных степень растяжение позвоночника уменьшилась до 1 см (против 2-2.5 до лечения). У 75% больных при повторных исследованиях (к 14-16 годам) констатировано повышение индекса стабильности до 0.8-1. Показатель становой динамометрии у 33 девочек с нестабильными формами грудного и грудопоясничного сколиоза увеличилась в среднем до 60.3 кг.

При исследовании с помощью миотонометра выявлена положительная динамика прироста интервала в тонусе наряженных и расслабленных мышц спины и живота, который составил от 25 до 35 УЕ (т.е. увеличился в среднем в 2-2.5 раза сравнительно с исходным состоянием). В процессе лечения показатели выносливости мышц туловища к статической нагрузке улучшилось, но у ряда больных еще осталось сниженным. При повторном исследовании выносливости к силовому напряжению мышц туловища у 14 больных с нестабильными формами сколиоза получены следующие показатели от 25-35 до 165-210.

Отмечено также улучшение общего баланса тела, выразившееся в более правильном положении траектории тяжести тела.

На протяжении последних 5 лет под динамическим наблюдением находилось 77 больных, которые достигли возраста 14-16 лет. Результаты лечения в данной группе следующие: коррекция искривления – у 2 человек (больные с начальной степенью сколиоза), стабилизация - у 57 (в основном больные с поясничной и грудопоясничной формой), прогрессирования деформации – у 18, преимущественно больные с грудной формой сколиоза, которым показано лечение в стационаре.

В заключение необходимо подчеркнуть, что при нестабильных формах сколиоза большое значение имеет комплексное применение дифференцированных групп физических упражнений, массажа, электростимуляции мышц при соблюдении больным строгого ортопедического режима и ношении корсета фиксирующего типа.