Kontrola ordynacji lekarskiej w woj opolskim Lek med. Roman Kolek 04. 06. 2009r

Kontrola ordynacji lekarskiej w woj. opolskim

• Lek.med. Roman Kolek 04.06.2009r.

Refundacja leków

• Rola Ministerstwa Zdrowia – polityka zdrowotna;

• Rola NFZ w refundacji kosztów leków;

• rozliczanie na podstawie zestawień refundacyjnych z Aptekami,
• nadzór nad prawidłowością rozliczeń,
• nadzór nad zgodnością zapisywanych leków z obowiązującymi zasadami refundacyjnymi,

• Monitorowanie ordynacji lekarskiej:

• trendy ogólne,
• standardy ordynacji,
• współpraca z lekarzami.

Czym jest monitorowanie ordynacji lekarskiej ?

• Monitorowanie ordynacji lekarskiej przez publicznego płatnika:

• ciągła obserwacja zachowań preskrypcyjnych lekarzy i świadczeniodawców zlecających recepty lekarskie na leki refundowane,
• systematyczne zbieranie i przetwarzanie dostępnych danych o rynku leków refundowanych, napływających z aptek,
• wyciąganie wniosków z raportów opracowywanych w oparciu o dostępne dane, mające na celu:
• podnoszenie poziomu świadomości lekarzy i świadczeniodawców o finansowych ale także medycznych skutkach decyzji preskrypcyjnych,
• precyzyjnie przygotowane kontrolowanie gospodarki lekami refundowanymi.

ZADANIA NFZ BEZPOŚREDNIO ZWIĄZANE Z MONITOROWANIEM ORDYNACJI LEKARSKIEJ

• Refundacja dla aptek (w oparciu o prawidłowo sporządzoną i zweryfikowaną sprawozdawczość apteczną - zbiorczą i szczegółową)

• Kontrola wystawiania i realizacji recept lekarskich

• Czynności stricte kontrolne wobec lekarzy, zoz-ów, aptek

• Wykrywanie niewłaściwego stosowania leków i ich nadużywania

• Monitorowanie jakości farmakoterapii

• Porównywanie skuteczności i bezpieczeństwa stosowania leków w porównywalnych populacjach

• Umożliwienie lekarzom wzajemnych porównań i samooceny (self – auditing) i poprawy sposobu leczenia

Cele dobrej ordynacji

RUM – zastosowanie książeczek usług medycznych i uzyskane stąd dane – zalety.

• RUM – zastosowanie książeczek usług medycznych i uzyskane stąd dane – zalety.

• Dane do poziomu pacjenta
• Przypisanie kosztów, ilości leków, jakich leków...
• Zestawienie do poziomu lekarza poz, na którego liście znajduje się pacjent,
• Lepszy nadzór elektroniczny i typowanie do kontroli,
• Analiza naukowa,

• Nadzór pacjenta nad ordynacją lekarską,

• Większa świadomość lekarzy

• Potrzeba autoryzacji świadczeń – inicjatywa OOW NFZ...

Efekty prowadzenia RUM

• Nadzór pacjenta nad kosztami udzielanych świadczeń,

• Większa świadomość lekarzy,

• Minimalizacja ryzyka nadużyć,

• Możliwość powiązania z pacjentem zbiorczych kosztów świadczeń zdrowotnych,

Koszty refundacji leków w OOWNFZ (1)

Koszty refundacji leków w OOWNFZ (2)

Projekt opolski realizowany przez ORKCh w roku 2001

• „Program wdrożenia Racjonalnej Gospodarki Lekami w Podstawowej Opiece Zdrowotnej”

Portal internetowy „Analizator medyczno-finansowy”

• Projekt pilotażowy

• Wydział Informatyki OOW NFZ

• Maj 2005r

Cel główny projektu

• Stworzenie systemu oddziaływania na ordynację lekarską, poprzez udostępnienie narzędzia umożliwiającego każdemu lekarzowi zapoznanie się ze skutkami finansowymi wynikającymi z podjętych przez niego decyzji terapeutycznych oraz bezpośrednie porównanie się, w tym zakresie, z innymi lekarzami tej samej specjalności.

Cele szczegółowe (1)

• Stworzenie portalu internetowego dla lekarzy i świadczeniodawców - autoryzowany dostęp do informacji o świadczeniach realizowanych przez lekarzy oraz kosztach refundowanych przez nich leków,

• Cykliczne (kwartalne) aktualizowanie danych w portalu,

• Systematyczne podnoszenie jakości danych spływających z aptek,

• Monitorowanie zainteresowania lekarzy tą informacją, poprzez rejestrację każdorazowego wejścia na portal,

Cele szczegółowe (2)

• Rozszerzenie zakresu prezentowanej w portalu informacji o świadczenia medyczne (porady, pobyty w szpitalach, przedmioty ortopedyczne, sanatoria),

• Wprowadzenie receptariusza opartego na zasadach EBM,

• Prowadzenie edukacji lekarzy w zakresie podstaw farmakoekonomiki w oparciu o konkretne przykłady z własnych baz danych,

• Przekazanie informacji na temat firm farmaceutycznych, których leki ordynuje zainteresowany lekarz.

Strona główna analizatora

Refundacja leków ordynowanych przez lekarzy specjalistów

Śr. kwota refundacji 1 pozycji recepturowej w latach 2004-2007

Recepty wystawione w gabinetach nie związanych z NFZ umową w latach 2004-2008

Średnie koszty refundacji 1 pozycji recepturowej zapisanej przez lekarzy wybranych specjalności w gabinetach posiadających umowę z OOW NFZ na udzielanie świadczeń zdrowotnych i w gabinetach bez takiej umowy w roku 2007

Udział % recept wystawionych w gabinetach nie związanych z NFZ umową w latach 2004-2007

Pacjenci korzystający z poradni urologicznych, kardiologicznych, ginekologicznych poza systemem NFZ są leczeni drożej („trudniejsze przypadki”?; „bogatsi pacjenci”?). Zły dostęp do tego rodzaju poradni?

• Pacjenci korzystający z poradni urologicznych, kardiologicznych, ginekologicznych poza systemem NFZ są leczeni drożej („trudniejsze przypadki”?; „bogatsi pacjenci”?). Zły dostęp do tego rodzaju poradni?

• Czy zwiększenie dostępności do świadczeń specjalistycznych spowoduje spadek kosztów refundacji na receptę ? („lekarze NFZ” leczą taniej ?).

• Najbardziej schorowani pacjenci korzystają z dostępnych świadczeń lekarzy specjalistów w ramach umów z NFZ (diabetologia, endokrynologia, neurologia, ortopedia).

Ograniczony dostęp do tych poradni wymusza korzystanie poza systemem ubezpieczeniowym?

• Ograniczony dostęp do tych poradni wymusza korzystanie poza systemem ubezpieczeniowym?

• Większe zaufanie do sektora pozaubezpieczeniowego np. w poradniach urologicznych, ginekologicznych ?

• Ocena wielkości sektora pozaubezpieczeniowego świadczeń zdrowotnych?

• Czy lekarze w umowach z NFZ zachowują „większy umiar” w generowaniu kosztów refundacji?

• Czy zawarcie ilościowo (kwotowo) większych kontraktów spowoduje spadek refundacji?

Wnioski (1)

• Dane te informują między innymi :

• o preferencjach pacjentów,
• o dostępności do świadczeń zdrowotnych,
• pozwalają na oszacowanie wielkości rynku usług zdrowotnych, co powinno być cenną informacją dla polityków.

• Znając liczbę realizowanych świadczeń specjalistycznych w tych specjalnościach w systemie ubezpieczenia zdrowotnego w bardzo prosty sposób można ocenić niezbędne zapotrzebowanie na porady specjalistyczne (ograniczane dodatkowo odpłatnością w gabinetach pozaubezpieczeniowych).

Wnioski (2)

• W oparciu między innymi o te informacje oraz wyższe koszty refundacji ponoszonych na recepty wypisywane w gabinetach pozaubezpieczeniowych, w OOW NFZ podjęto decyzje zwiększające nakłady na świadczenia w tych specjalnościach, wychodząc naprzeciw oczekiwaniom pacjentów.

„Przyjazna Apteka”

• Program dedykowany dla farmaceutów,

• lekarzy, pacjentów.

• Czerwiec 2005r.

Cele programu

• Uzupełnienie wcześniejszych inicjatyw Opolskiego OW NFZ;

• Oczekiwania pacjentów, mediów,
• Oczekiwania lekarzy,

• Skierowanie konkurowania aptek na tory zwiększenia informacji dla pacjenta, który zainteresowany jest obniżeniem kosztów dopłaty do leków (np. akcja „lek za grosz” i inne promocje);

• Przeciwdziałanie marnotrawstwu leków.

Program „Przyjazna Apteka”(1)

• 10 komputerów użyczonych dla losowo wybranych aptek; udział w refundacji – 5,63%;

• Aplikacja umożliwiająca szybkie wyszukanie zamiennika dla leku (Access w wersji runtime);

• 36 aptek uczestniczyło na dzień 02.09.2005r. (ok. 12%); udział w refundacji – 18,74%;

• Opracowanie na podstawie listy zamienników przygotowanych przez Ministerstwo Zdrowia.

Program „Przyjazna Apteka” (2)

• Uruchomienie portalu w największym lokalnym dzienniku http://www.tanilek.nto.pl

• Portal województwa opolskiego http://www.wrotaopolszczyzny.pl;

• Przedruki informacji w lokalnej prasie;

• Udostępnienie oprogramowania zainteresowanym lekarzom. Omówienie celów tej akcji na posiedzeniu Okręgowej Rady Lekarskiej w Opolu.

Pacjenci uzyskujący refundację w roku 2007 w OOW NFZ

Refundacja leków - Apteki

• Refundacja leków dotyczyła w roku 2005 w woj.opolskim 62,46% ubezpieczonych (w całej populacji);

• Powyżej 60 r.życia leki refundowane otrzymało ponad 80% ubezpieczonych;

• Powyżej 81 r.życia leki refundowane otrzymało ponad 90% ubezpieczonych.;

• Powyżej 55 r.życia średnio na 1 ubezp.- kwota refundacji jest 2X wyższa, niż dla całej populacji;

Udział % dopłaty pacjenta w cenie leku na Rp oraz dopłata pacjenta do 1 Rp w OOW NFZ w latach 2002-2007

Udział % dopłaty pacjenta w cenie leku na Rp oraz dopłata pacjenta do 1 Rp w NFZ w latach 2002-2007

Perspektywy w ocenie OOW NFZ (1)

• zacieśnienie współpracy z całym środowiskiem lekarskim – „Analizator medyczno-finansowy”,

• zwiększenie zainteresowania farmaceutów oferowaniem tańszych dla pacjenta zamienników – „Przyjazna Apteka”,

• stosowanie optymalnych modeli leczenia, o których głośno muszą mówić eksperci medyczni,

Perspektywy w ocenie OOW NFZ (2)

• Koszty refundacji są tylko i aż jednym z rodzajów kosztów ponoszonych przez NFZ- bilansowanie wszystkich kosztów do poziomu pacjenta i wnioskowanie !!!

• Modyfikacja finansowania poz

• System zachęt z wykorzystaniem danych kosztowych,
• „Finansowanie zadaniowe”,
• Większa odpowiedzialność, lecz również powiązanie finansowe (eliminacja zbędnych świadczeń).

Perspektywy w ocenie OOW NFZ (3)

• Sumowanie kosztów refundacji leków i świadczeń rehabilitacji ambulatoryjnej do poziomu pacjenta w okresach kwartalnych daje szansę oceny skuteczności działania lekarza poz i stworzenie systemu motywacji finansowej;

• Kolejnym krokiem powinno być wypracowanie listy leków rekomendowanych opracowanej wspólnie ze środowiskiem lekarskim.

Wnioski końcowe

• Uporządkowanie systemu refundacji leków (ujednolicenie recepty, „elektronika”);

• Wprowadzanie nowych leków poprzedzone argumentami;

• Określanie przez autorytety medyczne zaleceń zmieniających trendy preskrypcji;

• Wprowadzenie mechanizmów bodźcowych preskrypcji i konsumpcji leków;

• Dostarczanie danych porównawczych;