Lokal anestezikler ve rejyonal anestezi

                             

 

                              

LOKAL ANESTEZİKLER VE REJYONAL ANESTEZİ         

                                                Yard. Doç. Dr. Süleyman KÜÇÜKAY    

                                                            

 

AMAÇ 

 

Lokal anestezikler, 

rejyonal anestezi ve kullanıldığı alanlar konusunda bilgi vermek. 

                                                                                                                   

 

ÖĞRENİM HEDEFLERİ  

Bu dersin sonunda öğrenciler: 

1.

 

Çeşitli lokal anestezikler ve rejyonal teknikler arasındaki farkları sayabilmeli, 

2.

 

Komplikasyonları sayabilmelidir. 

 

                                                                                             

TANIM: 

Lokal anestezikler 

uygulandıkları  vücut  bölgesinde duysal, motor ve otonom 

fonksiyonlarda geçici kayba neden olan ilaçlardır.  

Ağrılı  uyaranların  periferden  santral  sinir  sistemine  iletimini  geçici  olarak  keserler.  Etkilerini, 

sinir  hücresi  membranında  Na-kanallarını  bloke  ederek,  içe  yönelik  hızlı  sodyum  akımını,  Na 

kan

allarının  açılmasını  engelleyip,  konsantrasyona  bağımlı    bir  şekilde  azaltarak  ve  membran 

depolarizasyonunu önleyip, aksiyon potansiyelinin iletisini bloke ederek gösterirler.  

TANIM: 

Moleküler ya

pısında  bir lipofilik aromatik, bir de hidrofilik amin içeren lokal 

anestezikler, bu iki grubu birbirine bağlayan zincirin amid veya ester yapısına göre, amid veya ester 

grubu lokal anestezikler olarak sınıflandırılırlar.  

Lipofilik grup (serbest baz) ilacın sinir membranına penetrasyonunu sağlarken, hidrofilik grup 

(k

atyonik form) farmakolojik olarak aktif olan kısımdır. Sinir hücresi içinde non-iyonize (lipofilik, 

serbest baz) ile iyonize (hidrofilik, katyonik form) denge halindedir. Farmakolojik olarak aktif olan 

iyonize kısım reseptörle etkinleşir. Lokal anestezik ilacın etki başlama süresindeki en önemli faktör 

lokal anestezik ilacın pKa’sıdır. pKa: Baz (lipofilik grup) ile katyonik formun (hidrofik grup) eşit 

olduğu hidrojen iyon konsantrasyonu (pH) olup, her ajan için farklıdır.  Lokal anesteziğin pKa’sı 

fizyolojik pH’ya ne kadar yakınsa etkisi o kadar çabuk başlar.   

TANIM:

  Sinir lifi boyunca impuls iletimini bloke edecek minimum lokal anestezik 

konsantrasyonuna Minimum konsantrasyon (CM) denir.  

Lokal anestezik konsantrasyonu CM’den düşük olursa iletimi durdurmak mümkün olmaz.  

Ester grubu lokal anesteziklere örnek olarak, prokain, klorprokain, kokain ve tetrakain, amid 

grubuna ise, lidokain, prilokain, mepivakain, bupivakain, ropivakain ve levobupivakain verilebilir. 

Ester grubu lokal an

estezikler kısa etkili, amid grubu lokal anestezikler ise uzun etkilidirler. (Tablo 

1) 

                                                                                                                           

Lokal anesteziklerde ajanlarda aranan özellikler                                                                

1.

 

Düşük yoğunlukta etkili olabilmeli.                                                                                        

2.

 

Doku penetrasyonu iyi olabilmeli.                                                                                          

3.

 

Etki başlama süresi hızlı olmalı.                                                                                             

4.

 

Etkisi uzun sürmeli.                                                                                                                  

5.

 

Sistemik toksisitesi düşük olmalı.                                                                                           

6.

 

İrritan olmamalı.                                                                                                                       

7.

 

Etkisi geriye döndürülebilmelidir.                                                                                   

 

                                                                    

Etkiy

i değiştiren faktörler                                                                                                   

1. 

İyonizasyon: Fizyolojik pH’ya ne kadar yakınsa etki başlangıcı o kadar hızlı olur. Esterler (8.2-

9), amidlerden (7.6-8.8) fizyolojik pH’da daha fazla iyonize olurlar.                 

2. 

Sinir kalınlığı azaldıkça etki başlama süresi o kadar artar.                                                 

3. 

Lipid çözünürlük, proteine bağlanma arttıkça, etki daha uzun sürer.                                

4. 

Doku pH’sı: Asidik ortamda etki  geç başlar.  Lokal anesteziğin doku temas süresi arttıkça etki 

uzun sürer.                                                                                                                        

5. 

Vazokonstriktör kullanımı: Etki yavaş başlar, uzun sürer ( 1/200 000 lik adrenalin, bu da 20ml 

lokal  anestezik  içine  %0.1  lik  adrenalin  solüsyonundan  0.1  ml  adrenalin  katılarak  elde  edilir.)                                                                                                                                         

6.  Alkalinizasyon:  Bikarbonat  ile  LA  pH’sı  fizyolojik  pH’ya  yaklaştırılarak  ilacın  sinir 

membranından difüzyonu kolaylaştırılır, etki başlangıcı hızlanır, etki süresi uzar. 

                                                               

Farmakokinetik ve Farmakodinamik Etkiler     

                                                                                                    

Absorbsiyon                                                                                                     

Doz: 

Konsantrasyon  absorbsiyon  hızını  arttırır.  Artması  blok  derinliğini  ve  toksisite  riskini 

yükseltir.                                                                                                                          

Uygulama yeri:  Vasküler bölgede emi

lim  fazladır.  Emilim  en  hızlıdan  yavaşa  göre  sırasıyla 

intravenöz > trakeal > interkostal > kaudal > paraservikal > epidural > Brakial pleksus > femoral–

siyatik > subkutan bölgede olur.              

Dağılım: Çok kanlanan organlarda (beyin, akciğer, böbrek, kalp, karaciğer...) ilaç konsantrasyonu 

hızla artar, sonra redistribüsyon ile az kanlananlara (kas, bağırsaklar) ulaşır.                

Doku/Kan partiti

syon  oranı:  Protein  bağlanırlılığı  ilacı  kanda  tutar,  lipit  çözünürlüğü  doku 

tarafından alımını kolaylaştırır. Kas en büyük anestetik rezervuardır.    

                       

Sistemler üzerine etkileri                                                                                                             

Kardiovasküler sisteme etkileri: 

Lidokain düşük dozlarda ventriküler aritmileri tedavi eder. Yüksek 

dozlarda lokal anestezikler miyokardial kontraktilite ve  iletide depresyon

a neden olur ve sırasıyla 

bradikardi, blok 

ve  kardiyak  arrest  gelişir.  Bupivakain  kardiyotoksiktir.  Ropivakain ve 

levobupivakain dah

a az kardiotoksiktir. Kokain’in etkisi farklıdır; noradrenalinin geri alımını inhibe 

eder. Hipertansiyon ve ventriküler ektopilere neden olur.                     

Solunum sistemi üzerine etkileri: 

Bronş  düz  kaslarında  gevşemeye  neden  olarak 

bronkokonstrüksiyonu önle

diğinden  astmatiklerde  entübasyon öncesi i.v lidokain 

kullanılabilmektedir.  

Santral  sinir sistemine etkileri: 

Kafa içi basınç artışı açısından riskli hastalarda entübasyon öncesi 

i.v  lidokain  1.5mg/kg  kullanılır.  SSS, lokal anestezik toksisitesine  duyarlıdır.  Kokain  SSS 

stimülanıdır. Lokal anestezikler lokal olarak nörotoksik etki gösterebilmektedir. Spinal anestezi 

sonrası  görülebilen  Cauda equina sendromu ve  geçici nörolojik semptomların  (sfinkter  kusuru 

olmaksızın ağrı) nörotoksisiteye bağlı olduğu düşünülmektedir.   

Lokal anesteziklerin yan etkileri:  

Lokal etkiler:  En çok görülen reaksiyon alerjik dermatittir

.  Ekstremite  uçlarında  blok için 

uygulanan adrenalinli lokal anestezik solüsyonlar gangrene neden olabilir.                               

Sistemik etkileri: Subanestezik 

dozlarda görülmez. Yüksek dozlarda ise ortaya toksik etki çıkar.  

 

Toksisite bulguları  

SSS bulguları: Önce stimülasyon, sonra depresyon bulguları görülür. Baş ağrısı, görme bozukluğu, 

metalik tat, hallüsinasyonlar, tonik-

klonik kasılmalar, konvülsiyonlar SSS depresyonu ve komaya 

yerini  bırakır.  Tedavide  konvülsiyon  eşiğini  yükseltmek  için  benzodiazepin  ve  barbituratlardan 

yararlanılır.                                                                 

Kardiovasküler sistem  bu

lguları: Erken devrede bulgu yoktur. Kardiyovasküler toksisite belirtileri 

hipotansiyon ve  bradikardiden, periferik kollaps, senkop, kardiyak arrest

e  doğru  ilerler. 

Kardiyovasküler resüsitasyon uygulanır.                                                                     

Solunum sistemi belirtileri: 

Erken devrede solunum hızı ve derinliği artar, düzensizleşir.  Solunum 

merkezi  depresyonuna  bağlı  solunum  arresti  gelişir. Tedavide O2  verilir ve  solunum  desteği 

sağlanır. 

                                     

 

Lokal anestezi yaparken hazır tutulması gereken donanım                                                   

1.

 

Gerektiğinde baş aşağı pozisyona getirilebilen bir sedye veya ameliyat masası                      

2.

 

Oksijen verilebilen bir cihaz veya ambu                                                                                    

3.

 

Aspirasyon cihazı ve kateterleri                                                                                                 

4.

 

İntübasyon için komple set ( laringoskop, tüp) veya maske-airway                                     

5.

 

Kısa etkili bir barbitürat ve kas gevşetici                                                                                 

6.

 

Bir sempatomimetik ilaç 

                                                                                                                            

 

REJYONAL ANESTEZİ 

 

TANIM: 

Bilinç  kaybı  olmaksızın  vücudun  herhangi  bir  bölümünde  anestezi  oluşturulmasıdır.                                                                                                                            

Rejyonal anestezi çeşitleri:                                                                                                               

1.

 

RİVA (Rejyonal intravenöz anestezi)   

2.

 

Topikal anestezicilt, mukoza, kornea) 

3.

 

İnfiltrasyon anestezisi  

4.

 

Alan bloğu 

5.

 

Minör sinir blokları (Tek sinir bloğu) 

6.

 

Major sinir bloklar 

(Pleksus blokları)                                                                                                                                                      

7.

 

Nöroaksiyel bloklar 

                                                                                                                     

Rejyonal anestezi,  mental blok (b

ilinç  kaybı)  hariç  genel  anestezinin  tüm  komponenetlerini 

içerir. Sensoryal blok+  otonom blok+  motor blok ile karekterizedir  (Tablo 2). Klinikte lokal 

anestetik  etki  şu  sırayı  izler:  Ağrı  Isı  Dokunma  Propriosepsion  (derin duyu) Adele 

tonusunun  kaybı.  

DİKKAT: 

Nöroaksiyel blok 

genel anesteziye kıyasla stres yanıtı hafifletir; postoperatif solunumsal 

komplikasyonları, kardiak iskemiyi ve tromboembolik komplikasyonları azaltır.                                                                                              

                                                                                                                    

Rejyonal anestezi uygulamaları 

                                                                                                              

 

Avantajları :                                                                               Dezavantajları :                                               

 

*Bilinç açık olur                                                                       * Hasta istemeyebilir                                      

*Maliyeti düşüktür                                                                    * Deneyim ister                                                                     

*Öksürük ve yutkunma refleksi kaybolmaz                             * Girişimden kısa sürebilir            

*Girişime ait stres yanıt azalır                                                  * Yetersiz analjezi olabilir 

* 

Postoperatif analjezi sağlar                                                    * Toksik reaksiyon – sinir  

* Erken beslenme sağlar                                                               hasarı oluşabilir                         

* Nörolojik moniterizasyon mümkündür                                  * Kanama diatezi-enfeksiyon       

* Hasta kısa sürede mobilize olur                                                anatomik bozukluklarda yapılamaz 

*Tromboembolik komp. daha azdır                                             

 

Kontrendikasyonlar:  Küçük çocuklar, nonkoopere hasta, lokal enfeksiyon veya sepsis, kanama 

bozuklukları,  ağır  hipovolemi,  ağır  mitral  ve  aort  stenozunda,  demiyelizan  nörolojik  hastalıklar, 

intrakranial basınç artışı ve hastanın istememesi durumlarında yapılmamalıdır.  

 

Santral Bloklar  

Nöroaksiyel bloklar da denen bu grup spinal, epidural, kombine spinal-  epidural ve kaudal 

blokları kapsar.  

 

Spinal anestezi 

1.

 

Köklerin subaraknoid alan (BOS) içinde bloke edilmesidir.                           

2.

 

Spinal subaraknoid alan: Foramen magnum ile S

2 

arasındadır (çocuklarda S

3

)                       

3.

 

Spinal anestezi L

2

-L

3

 

spinöz çıkıntısının altından yapılır. 

4.

 

Blok yapıldığı yerin altındaki tüm segmentleri etkiler.                                                                

5.

 

Etki hızlı başlar 

6.

 

İlaç volümü düşüktür. 

7.

 

Tekniği kolaydır.                                                                                                                          

8.

 

Kateter yerleştirilebilir.  

 

Spinal anesteziyi etkileyen faktörler:  

1.

 

LA barisitesi (BOS 37º C’da 1003-1008) supin pozisyonda hiperbarik lokal anestezi T

4

-  T

8

  ve 

S

3

-S

4

 de göllenir.                                                  

2.

 

Hastanın pozisyonu 

3.

 

Doz  

4.

 

Enjeksiyon yeri                                                                                                                              

5.

 

Vertebranın kurvatürü (kifoskolyoz, hiperlordoz) 

6.

 

İntraabdominal basınç                                                                                                                 

7.

 

Yaş-boy 

                                                                                                                                 

Epidural anestezi 

 

Epidural alana LA verilmesi ile oluşur. Foramen magnum-hiatus sakralis arasındaki dura mater’in 

dışında kalan, sinir köklerini foraminalardan çıkarken saran, yağ, lenfatikler, arter ve venleri içeren 

bir dokudur.                                                                               

1.

 

Segmenter ring tarzı blok oluşur.                                                                                               

2.

 

Tüm bölgelere uygulanabilir (Lumbar, torakal, servikal, kaudal)  

3.

 

İlaç volümü yüksektir.                                                                                                                

4.

 

Etki yavaş başlar.  

5.

 

Tekniği zordur.                                                                                                                       

6.

 

Aralık direnç kaybı yöntemi ile bulunur.  

7.

 

Test dozu yapılmalıdır: LA (+ adenalin) subaraknoid yerleşimde motor blok gelişir.         

8.

 

Kateter yerleştirilerek uzun süreli anestezi ve analjezi için kullanılabilir.  

 

Nöroaksiyel anesteziye bağlı komplikasyonlar                                                                  

Akut: 

1.

 

Başarısız veya istenmeyen yüksek blok  

2.

 

Hipotansiyon, bradikardi  

3.

 

Titreme, 

bulantı kusma 

4.

 

Subaraknoid enjeksiyonu                                                                                                             

5.

 

LA intoksikasyonu, nörotoksisite                                                                                    

Subakut:  

1.

 

Uzayan segmenter blok                                                                                              

2.

 

İdrar retansiyonu                                                                                                            

3.

 

Sırt, bel ve baş ağrısı                                                                                                              

Kronik: 

Hematom, infeksiyon, medulla spinalis iskemisi, kimyasal irritasyon, travmatik nörolojik hasar, 

menenjit.                

                                                                                           

Periferik Bloklar  

Sinirlerin medulla spinalisten çıktıktan sonra herhangi bir bölgede bloke edilmesi ile sağlanır.   

 

Majör ve minör sinir blokları  

Supraklaviküler  pleksus  bloğu:  Brakiyal  pleksus  dallarını  C

5

,C

6

,C

7

,C

8

  ve T

1’

den  alır.  A. 

subklavia ile birlikte bir damar-sinir paketi 

içinde yer alır. Elektrik stimulasyon veren bir cihaz ile 

5mA’lik 

bir  akım  ve  özel  iğnesi  ile  klavikulanın  1  cm üzerinden ve V.  jugularis externa’nın  dış 

kenarından  girilerek  koksikse  doğru  yönlenilir.  Radial,  median,  ulnar  ve  muskulokutanöz  sinirin 

uyarıldığını  belli  eden  hareketler  görüldüğünde  lokal  anestezik verilir.  Genelde %0.25’lik 

bupivakain ile %1’lik jetokain’

den kilo ve yaşa bağlı olarak değişen 30-60 ml  enjekte edilir.  En 

önemli komplikasyonu %1-

5 oranında görülen pnömotorakstır.  

Aksiller blok:  Pleksus brakialis’

in  koltuk  altındaki  uzantısından  yapılır.  Aksiller arter palpe 

edildikten sonra üst ve altından (median, radial, unlar ve musculocutaneus) sinirlere ulaşılarak lokal 

anestezik enjekte edilir. En önemli komplikasyonu hematomdur. Bu iki teknik ile el, kol ve dirsek 

ameliyatları yapılabilir. 

  

 

 

                                                                                         

Önerilen Kaynaklar 

                                                                                                                                    

1.

 

Ejnar Erikson. Atlas der lokalanaesthesie. Zweite auflage. Springer-Verlag 1980.    

2.

 

David L. Brown, MD. W.B Atlas of Regional Anasthesia. Second Edition. Saunders 

Company 1999 

                                                                                                                        

 

Tablo 1. Lokal anestezik grupları. 

                                                     

   

Ester grubu                         

Amid grubu 

Metabolizma 

 

Plazma kolinesterazları tarafından, hızlıdır       

Karaciğerde, yavaştır 

Etki başlangıcı 

Yavaştır         

Hızlıdır ( orta-çok hızlı) 

pKa 

 Fizyolojik pH’dan (7.4) yüksektir 

Fizyolojik pH’dan (7.4) 

düşüktür 

Allerjik reaksiyon 

Daha fazladır 

Nadirdir 

Sistemik toksik etki      

Daha azdır 

Daha fazladır 

Stabilite 

Stabil değildirler; ışık ısı vb. etkilenirler 

Çok stabil ajanlardır 

 

 

Tablo 2. Otonom bloğun etkileri 

Kardiyovasküler   

sistem 

Vazomotor liflerin (T5-L1) 

bloğuna bağlı arteriyel vasodilatasyon, 

hipotansiyon, kalp kontraktilitesinde azalma   

Pulmoner sistem 

Abdominal - interkostal ka

sların motor bloğuna bağlı fonksiyonel rezidüel 

kapasitede 

düşme KOAH hastalarında solunum problemlerine neden olabilir. 

Sempatik blok a

stım atağını provoke edebilir. 

Gastrointestinal 

sistem 

Sempatik innervasyonun (T

5

-L

1

)

 

ortadan kalkması peristaltizmde

 

a

rtışa 

neden olur. 

Kan basıncıda düşme karaciğer kan akımında azalmaya yol 

açabilir.

 

Üriner sistem 

Lumbar ve sakral lifler

in bloke olması idrar retansiyonuna yol açar. 

Endokrin sistem 

Bloke edilen bölgede t

üm salgılarda artış olur. Travmaya stres yanıtın 

baskılanması kortizol, ACTH, adrenalin, renin, vasopressin, aldesteronu 

azaltır. Stres yanıta bağlı ortaya çıkan hipertansiyon, taşikardi, hiperglisemi, 

protein katabolizması, immun yanıt baskılanması