LOKAL ANESTEZİKLER VE REJYONAL ANESTEZİ
Yard. Doç. Dr. Süleyman KÜÇÜKAY
AMAÇ
Lokal anestezikler,
rejyonal anestezi ve kullanıldığı alanlar konusunda bilgi vermek.
ÖĞRENİM HEDEFLERİ
Bu dersin sonunda öğrenciler:
1.
Çeşitli lokal anestezikler ve rejyonal teknikler arasındaki farkları sayabilmeli,
2.
Komplikasyonları sayabilmelidir.
TANIM:
Lokal anestezikler
uygulandıkları vücut bölgesinde duysal, motor ve otonom
fonksiyonlarda geçici kayba neden olan ilaçlardır.
Ağrılı uyaranların periferden santral sinir sistemine iletimini geçici olarak keserler. Etkilerini,
sinir hücresi membranında Na-kanallarını bloke ederek, içe yönelik hızlı sodyum akımını, Na
kan
allarının açılmasını engelleyip, konsantrasyona bağımlı bir şekilde azaltarak ve membran
depolarizasyonunu önleyip, aksiyon potansiyelinin iletisini bloke ederek gösterirler.
TANIM:
Moleküler ya
pısında bir lipofilik aromatik, bir de hidrofilik amin içeren lokal
anestezikler, bu iki grubu birbirine bağlayan zincirin amid veya ester yapısına göre, amid veya ester
grubu lokal anestezikler olarak sınıflandırılırlar.
Lipofilik grup (serbest baz) ilacın sinir membranına penetrasyonunu sağlarken, hidrofilik grup
(k
atyonik form) farmakolojik olarak aktif olan kısımdır. Sinir hücresi içinde non-iyonize (lipofilik,
serbest baz) ile iyonize (hidrofilik, katyonik form) denge halindedir. Farmakolojik olarak aktif olan
iyonize kısım reseptörle etkinleşir. Lokal anestezik ilacın etki başlama süresindeki en önemli faktör
lokal anestezik ilacın pKa’sıdır. pKa: Baz (lipofilik grup) ile katyonik formun (hidrofik grup) eşit
olduğu hidrojen iyon konsantrasyonu (pH) olup, her ajan için farklıdır. Lokal anesteziğin pKa’sı
fizyolojik pH’ya ne kadar yakınsa etkisi o kadar çabuk başlar.
TANIM:
Sinir lifi boyunca impuls iletimini bloke edecek minimum lokal anestezik
konsantrasyonuna Minimum konsantrasyon (CM) denir.
Lokal anestezik konsantrasyonu CM’den düşük olursa iletimi durdurmak mümkün olmaz.
Ester grubu lokal anesteziklere örnek olarak, prokain, klorprokain, kokain ve tetrakain, amid
grubuna ise, lidokain, prilokain, mepivakain, bupivakain, ropivakain ve levobupivakain verilebilir.
Ester grubu lokal an
estezikler kısa etkili, amid grubu lokal anestezikler ise uzun etkilidirler. (Tablo
1)
Lokal anesteziklerde ajanlarda aranan özellikler
1.
Düşük yoğunlukta etkili olabilmeli.
2.
Doku penetrasyonu iyi olabilmeli.
3.
Etki başlama süresi hızlı olmalı.
4.
Etkisi uzun sürmeli.
5.
Sistemik toksisitesi düşük olmalı.
6.
İrritan olmamalı.
7.
Etkisi geriye döndürülebilmelidir.
Etkiy
i değiştiren faktörler
1.
İyonizasyon: Fizyolojik pH’ya ne kadar yakınsa etki başlangıcı o kadar hızlı olur. Esterler (8.2-
9), amidlerden (7.6-8.8) fizyolojik pH’da daha fazla iyonize olurlar.
2.
Sinir kalınlığı azaldıkça etki başlama süresi o kadar artar.
3.
Lipid çözünürlük, proteine bağlanma arttıkça, etki daha uzun sürer.
4.
Doku pH’sı: Asidik ortamda etki geç başlar. Lokal anesteziğin doku temas süresi arttıkça etki
uzun sürer.
5.
Vazokonstriktör kullanımı: Etki yavaş başlar, uzun sürer ( 1/200 000 lik adrenalin, bu da 20ml
lokal anestezik içine %0.1 lik adrenalin solüsyonundan 0.1 ml adrenalin katılarak elde edilir.)
6. Alkalinizasyon: Bikarbonat ile LA pH’sı fizyolojik pH’ya yaklaştırılarak ilacın sinir
membranından difüzyonu kolaylaştırılır, etki başlangıcı hızlanır, etki süresi uzar.
Farmakokinetik ve Farmakodinamik Etkiler
Absorbsiyon
Doz:
Konsantrasyon absorbsiyon hızını arttırır. Artması blok derinliğini ve toksisite riskini
yükseltir.
Uygulama yeri: Vasküler bölgede emi
lim fazladır. Emilim en hızlıdan yavaşa göre sırasıyla
intravenöz > trakeal > interkostal > kaudal > paraservikal > epidural > Brakial pleksus > femoral–
siyatik > subkutan bölgede olur.
Dağılım: Çok kanlanan organlarda (beyin, akciğer, böbrek, kalp, karaciğer...) ilaç konsantrasyonu
hızla artar, sonra redistribüsyon ile az kanlananlara (kas, bağırsaklar) ulaşır.
Doku/Kan partiti
syon oranı: Protein bağlanırlılığı ilacı kanda tutar, lipit çözünürlüğü doku
tarafından alımını kolaylaştırır. Kas en büyük anestetik rezervuardır.
Sistemler üzerine etkileri
Kardiovasküler sisteme etkileri:
Lidokain düşük dozlarda ventriküler aritmileri tedavi eder. Yüksek
dozlarda lokal anestezikler miyokardial kontraktilite ve iletide depresyon
a neden olur ve sırasıyla
bradikardi, blok
ve kardiyak arrest gelişir. Bupivakain kardiyotoksiktir. Ropivakain ve
levobupivakain dah
a az kardiotoksiktir. Kokain’in etkisi farklıdır; noradrenalinin geri alımını inhibe
eder. Hipertansiyon ve ventriküler ektopilere neden olur.
Solunum sistemi üzerine etkileri:
Bronş düz kaslarında gevşemeye neden olarak
bronkokonstrüksiyonu önle
diğinden astmatiklerde entübasyon öncesi i.v lidokain
kullanılabilmektedir.
Santral sinir sistemine etkileri:
Kafa içi basınç artışı açısından riskli hastalarda entübasyon öncesi
i.v lidokain 1.5mg/kg kullanılır. SSS, lokal anestezik toksisitesine duyarlıdır. Kokain SSS
stimülanıdır. Lokal anestezikler lokal olarak nörotoksik etki gösterebilmektedir. Spinal anestezi
sonrası görülebilen Cauda equina sendromu ve geçici nörolojik semptomların (sfinkter kusuru
olmaksızın ağrı) nörotoksisiteye bağlı olduğu düşünülmektedir.
Lokal anesteziklerin yan etkileri:
Lokal etkiler: En çok görülen reaksiyon alerjik dermatittir
. Ekstremite uçlarında blok için
uygulanan adrenalinli lokal anestezik solüsyonlar gangrene neden olabilir.
Sistemik etkileri: Subanestezik
dozlarda görülmez. Yüksek dozlarda ise ortaya toksik etki çıkar.
Toksisite bulguları
SSS bulguları: Önce stimülasyon, sonra depresyon bulguları görülür. Baş ağrısı, görme bozukluğu,
metalik tat, hallüsinasyonlar, tonik-
klonik kasılmalar, konvülsiyonlar SSS depresyonu ve komaya
yerini bırakır. Tedavide konvülsiyon eşiğini yükseltmek için benzodiazepin ve barbituratlardan
yararlanılır.
Kardiovasküler sistem bu
lguları: Erken devrede bulgu yoktur. Kardiyovasküler toksisite belirtileri
hipotansiyon ve bradikardiden, periferik kollaps, senkop, kardiyak arrest
e doğru ilerler.
Kardiyovasküler resüsitasyon uygulanır.
Solunum sistemi belirtileri:
Erken devrede solunum hızı ve derinliği artar, düzensizleşir. Solunum
merkezi depresyonuna bağlı solunum arresti gelişir. Tedavide O2 verilir ve solunum desteği
sağlanır.
Lokal anestezi yaparken hazır tutulması gereken donanım
1.
Gerektiğinde baş aşağı pozisyona getirilebilen bir sedye veya ameliyat masası
2.
Oksijen verilebilen bir cihaz veya ambu
3.
Aspirasyon cihazı ve kateterleri
4.
İntübasyon için komple set ( laringoskop, tüp) veya maske-airway
5.
Kısa etkili bir barbitürat ve kas gevşetici
6.
Bir sempatomimetik ilaç
REJYONAL ANESTEZİ
TANIM:
Bilinç kaybı olmaksızın vücudun herhangi bir bölümünde anestezi oluşturulmasıdır.
Rejyonal anestezi çeşitleri:
1.
RİVA (Rejyonal intravenöz anestezi)
2.
Topikal anestezicilt, mukoza, kornea)
3.
İnfiltrasyon anestezisi
4.
Alan bloğu
5.
Minör sinir blokları (Tek sinir bloğu)
6.
Major sinir bloklar
(Pleksus blokları)
7.
Nöroaksiyel bloklar
Rejyonal anestezi, mental blok (b
ilinç kaybı) hariç genel anestezinin tüm komponenetlerini
içerir. Sensoryal blok+ otonom blok+ motor blok ile karekterizedir (Tablo 2). Klinikte lokal
anestetik etki şu sırayı izler: Ağrı Isı Dokunma Propriosepsion (derin duyu) Adele
tonusunun kaybı.
DİKKAT:
Nöroaksiyel blok
genel anesteziye kıyasla stres yanıtı hafifletir; postoperatif solunumsal
komplikasyonları, kardiak iskemiyi ve tromboembolik komplikasyonları azaltır.
Rejyonal anestezi uygulamaları
Avantajları : Dezavantajları :
*Bilinç açık olur * Hasta istemeyebilir
*Maliyeti düşüktür * Deneyim ister
*Öksürük ve yutkunma refleksi kaybolmaz * Girişimden kısa sürebilir
*Girişime ait stres yanıt azalır * Yetersiz analjezi olabilir
*
Postoperatif analjezi sağlar * Toksik reaksiyon – sinir
* Erken beslenme sağlar hasarı oluşabilir
* Nörolojik moniterizasyon mümkündür * Kanama diatezi-enfeksiyon
* Hasta kısa sürede mobilize olur anatomik bozukluklarda yapılamaz
*Tromboembolik komp. daha azdır
Kontrendikasyonlar: Küçük çocuklar, nonkoopere hasta, lokal enfeksiyon veya sepsis, kanama
bozuklukları, ağır hipovolemi, ağır mitral ve aort stenozunda, demiyelizan nörolojik hastalıklar,
intrakranial basınç artışı ve hastanın istememesi durumlarında yapılmamalıdır.
Santral Bloklar
Nöroaksiyel bloklar da denen bu grup spinal, epidural, kombine spinal- epidural ve kaudal
blokları kapsar.
Spinal anestezi
1.
Köklerin subaraknoid alan (BOS) içinde bloke edilmesidir.
2.
Spinal subaraknoid alan: Foramen magnum ile S
2
arasındadır (çocuklarda S
3
)
3.
Spinal anestezi L
2
-L
3
spinöz çıkıntısının altından yapılır.
4.
Blok yapıldığı yerin altındaki tüm segmentleri etkiler.
5.
Etki hızlı başlar
6.
İlaç volümü düşüktür.
7.
Tekniği kolaydır.
8.
Kateter yerleştirilebilir.
Spinal anesteziyi etkileyen faktörler:
1.
LA barisitesi (BOS 37º C’da 1003-1008) supin pozisyonda hiperbarik lokal anestezi T
4
- T
8
ve
S
3
-S
4
de göllenir.
2.
Hastanın pozisyonu
3.
Doz
4.
Enjeksiyon yeri
5.
Vertebranın kurvatürü (kifoskolyoz, hiperlordoz)
6.
İntraabdominal basınç
7.
Yaş-boy
Epidural anestezi
Epidural alana LA verilmesi ile oluşur. Foramen magnum-hiatus sakralis arasındaki dura mater’in
dışında kalan, sinir köklerini foraminalardan çıkarken saran, yağ, lenfatikler, arter ve venleri içeren
bir dokudur.
1.
Segmenter ring tarzı blok oluşur.
2.
Tüm bölgelere uygulanabilir (Lumbar, torakal, servikal, kaudal)
3.
İlaç volümü yüksektir.
4.
Etki yavaş başlar.
5.
Tekniği zordur.
6.
Aralık direnç kaybı yöntemi ile bulunur.
7.
Test dozu yapılmalıdır: LA (+ adenalin) subaraknoid yerleşimde motor blok gelişir.
8.
Kateter yerleştirilerek uzun süreli anestezi ve analjezi için kullanılabilir.
Nöroaksiyel anesteziye bağlı komplikasyonlar
Akut:
1.
Başarısız veya istenmeyen yüksek blok
2.
Hipotansiyon, bradikardi
3.
Titreme,
bulantı kusma
4.
Subaraknoid enjeksiyonu
5.
LA intoksikasyonu, nörotoksisite
Subakut:
1.
Uzayan segmenter blok
2.
İdrar retansiyonu
3.
Sırt, bel ve baş ağrısı
Kronik:
Hematom, infeksiyon, medulla spinalis iskemisi, kimyasal irritasyon, travmatik nörolojik hasar,
menenjit.
Periferik Bloklar
Sinirlerin medulla spinalisten çıktıktan sonra herhangi bir bölgede bloke edilmesi ile sağlanır.
Majör ve minör sinir blokları
Supraklaviküler pleksus bloğu: Brakiyal pleksus dallarını C
5
,C
6
,C
7
,C
8
ve T
1’
den alır. A.
subklavia ile birlikte bir damar-sinir paketi
içinde yer alır. Elektrik stimulasyon veren bir cihaz ile
5mA’lik
bir akım ve özel iğnesi ile klavikulanın 1 cm üzerinden ve V. jugularis externa’nın dış
kenarından girilerek koksikse doğru yönlenilir. Radial, median, ulnar ve muskulokutanöz sinirin
uyarıldığını belli eden hareketler görüldüğünde lokal anestezik verilir. Genelde %0.25’lik
bupivakain ile %1’lik jetokain’
den kilo ve yaşa bağlı olarak değişen 30-60 ml enjekte edilir. En
önemli komplikasyonu %1-
5 oranında görülen pnömotorakstır.
Aksiller blok: Pleksus brakialis’
in koltuk altındaki uzantısından yapılır. Aksiller arter palpe
edildikten sonra üst ve altından (median, radial, unlar ve musculocutaneus) sinirlere ulaşılarak lokal
anestezik enjekte edilir. En önemli komplikasyonu hematomdur. Bu iki teknik ile el, kol ve dirsek
ameliyatları yapılabilir.
Önerilen Kaynaklar
1.
Ejnar Erikson. Atlas der lokalanaesthesie. Zweite auflage. Springer-Verlag 1980.
2.
David L. Brown, MD. W.B Atlas of Regional Anasthesia. Second Edition. Saunders
Company 1999
Tablo 1. Lokal anestezik grupları.
Ester grubu
Amid grubu
Metabolizma
Plazma kolinesterazları tarafından, hızlıdır
Karaciğerde, yavaştır
Etki başlangıcı
Yavaştır
Hızlıdır ( orta-çok hızlı)
pKa
Fizyolojik pH’dan (7.4) yüksektir
Fizyolojik pH’dan (7.4)
düşüktür
Allerjik reaksiyon
Daha fazladır
Nadirdir
Sistemik toksik etki
Daha azdır
Daha fazladır
Stabilite
Stabil değildirler; ışık ısı vb. etkilenirler
Çok stabil ajanlardır
Tablo 2. Otonom bloğun etkileri
Kardiyovasküler
sistem
Vazomotor liflerin (T5-L1)
bloğuna bağlı arteriyel vasodilatasyon,
hipotansiyon, kalp kontraktilitesinde azalma
Pulmoner sistem
Abdominal - interkostal ka
sların motor bloğuna bağlı fonksiyonel rezidüel
kapasitede
düşme KOAH hastalarında solunum problemlerine neden olabilir.
Sempatik blok a
stım atağını provoke edebilir.
Gastrointestinal
sistem
Sempatik innervasyonun (T
5
-L
1
)
ortadan kalkması peristaltizmde
a
rtışa
neden olur.
Kan basıncıda düşme karaciğer kan akımında azalmaya yol
açabilir.
Üriner sistem
Lumbar ve sakral lifler
in bloke olması idrar retansiyonuna yol açar.
Endokrin sistem
Bloke edilen bölgede t
üm salgılarda artış olur. Travmaya stres yanıtın
baskılanması kortizol, ACTH, adrenalin, renin, vasopressin, aldesteronu
azaltır. Stres yanıta bağlı ortaya çıkan hipertansiyon, taşikardi, hiperglisemi,
protein katabolizması, immun yanıt baskılanması
Dostları ilə paylaş: |