No fire department personnel responding to the fire blazing next door to your house. No fire department personnel responding to the fire blazing next door to your house

No fire department personnel responding to the fire blazing next door to your house.

• No fire department personnel responding to the fire blazing next door to your house.

Kanser ve kalp hastalıkları tüm yaş gruplarında,

• Kanser ve kalp hastalıkları tüm yaş gruplarında,

• Travma yaşamın ilk 4 dekadında (1 - 44 yaş) önde gelen ölüm nedenidir.

• ABD’de yılda yaklaşık 60 milyon travma olgusu,

• Travmaya bağlı ölüm yaklaşık 145 000 / yıl

• Ülkemizde 1995 yılında travmaya bağlı yaralanmalar 212 710 kişi hastaneye yatırılmış,

• 5964’ü ölümle sonuçlanmıştır

• J Trauma. 42:4, 652-8, 1997.

• Sağlık Bakanlığı Verilerine Göre Dağılımı, 1995

60 milyon yaralının %50’si tıbbi bakımla,

• 60 milyon yaralının %50’si tıbbi bakımla,

• Geri kalan 30 milyonun %12’si hastaneye yatırılarak tedavi edilmiş,

• Sakatlık : 9 milyon ( 300 bini kalıcı, 8 milyon 700 bini geçici )

• ABD’de maliyet : yılda 100 milyar doların üzerinde, sağlık harcamalarının yaklaşık % 40’ıdır.

• J Trauma. 42:4, 652-8, 1997.

İstemli yaralanmalar (%35),

• İstemli yaralanmalar (%35),

• % 21’i suisid, % 14’ü homisiddir.

• İstemsiz yaralanmalar (%63)

• % 31’i motorlu araç

• % 32’si ise yaya, düşmeler, boğulmalar, saldırı sonucu yaralanmalar, iş kazaları gibi diğer yaralanmalardır.

• Nedeni bilinmeyen yaralanmalar (%2).

• Tintinalli JE, Ruiz E, Krome RL. 1996.

Resüsitasyon için :

• Resüsitasyon için :

• (İleri Travma Yaşam Desteği) uygulanması

• Advanced Trauma Life Support : ATLS

• Hastaneler arası transfer rehberliğinin uygulanması;

• Kompleks hastaların tam donanımlı hastanelere transferi

• J Trauma. 40:4, 536-46, 1996.

Hastane öncesi dönem:

• Hastane öncesi dönem:

• Havayolunun sağlanması,

• Kanama, şokun kontrolü,

• Hastanın stabilizasyonu,

• Uygun merkeze acil nakil

• Hastane ile koordinasyon

• Hastane triajı için gerekli bilgiler: Yaralanmanın nedeni; spesifik yaralanmalarda yaralanmanın ciddiyetini saptamada önemlidir.

Triaj

• Triaj

• Prognostic Değerlendirme

• Araştırma ve değerlendirme

Triaj sistemleri: 1960- 1970 arasında geliştirilmiştir.

• Triaj sistemleri: 1960- 1970 arasında geliştirilmiştir.

• Fransızca kökenli : hastaların tedavi gereksinimleri ve mevcut tedavi kaynaklarına göre sıralanmasıdır.

• (İng. Sorting); sıralamak, ayırmak

• Savaşlarda yaralanan askerlerden cepheye geriye dönebilecek / dönemeyeceklerin olanların ayrımı için kullanılmıştır

• Savaş zamanında tıbbi bakım planı, bakım sorumlularının ve beklenen yaralı sayısının belirlenmesi,

• Acad Emerg Med. Dec, 2(12): 1043-52, 1995.

İki tip triaj uygulanır.

• İki tip triaj uygulanır.

• 1. Hasta sayısı/ yaralarının ciddiyeti personel ve bakım kapasitesini aşmıyorsa: yaşamı tehdit edici problemi olan hastalar ve belirgin multipl sistem yaralanması olanlar önce tedavi edilirler.

• 2. Hastaların sayısı ve hastaların yaralarının ciddiyeti personel ve bakım kapasitesini aşıyorsa: yaşam şansı yüksek olanlar -en az zaman, ekipman, malzeme ve personel gereksinimi olanlar- önce bakılmalıdır

• Hangi hastanın ümitli olduğunun kararı sahada değil, hastanede verilir

• J Trauma. 42:4, 652-8, 1997

Yanlış negatif triaj ( Undertriaj )

• Yanlış negatif triaj ( Undertriaj )

• Yaşamı tehdit edici travması olan hastanın triajının travma merkezi dışında bir hastaneye yapılmasıdır.

• Mortalite–morbidite yönünden önemli bir tıbbi problemdir.

• Yanlış pozitif triaj ( Overtriaj )

• Yaşamı tehdit etmeyen minör travmalı bir hastanın triajının travma merkezine yapılmasıdır.

• Ekonomik ve politik problemlere neden olur

• Emergency Medicine Clinics of North America. Feb, 11:1,15-27, 1993.

Birinci pik: yaralanmayı izleyen saniyeler ve dakikalar,

• Birinci pik: yaralanmayı izleyen saniyeler ve dakikalar,

• Beyin, beyin sapı, üst spinal kord, kalp, aorta ve diğer büyük damarların laserasyonu. Yaralanmanın önlenmesi etkili tedbirdir.

• İkinci pik: birkaç saate kadar ortaya çıkar. Subdural/epidural hematomlar, hemopnömotoraks, dalak rüptürü, karaciğer laserasyonu, pelvis kırığı ve/veya diğer multipl yaralanmalarla oluşan belirgin kan kaybı ile oluşan şoktur. Yaralanmayı takip eden bakımın ilk saatinde hızlı değerlendirme ve resusitasyon gereklidir.

• Üçüncü pik: birkaç gün,haftalar sonrası, sepsis ve multipl organ yetmezliği ile seyreder. Uzun süreli izlem ve tedaviyi gerektirir.

• ATLS. American College of Surgeons. 3th ed., Chicago,11-37, 1993

Tüm hastalarda yaraların ciddiyetinin saptanması ve tedavi önceliklerinin belirlenmesi vücut bölgelerine göre yapılmalıdır.

• Tüm hastalarda yaraların ciddiyetinin saptanması ve tedavi önceliklerinin belirlenmesi vücut bölgelerine göre yapılmalıdır.

• Hastanın vital bulgularının hızla kontrol edilmesi ve yaralanma mekanizmasının belirlenmesi önemlidir.

Tedavi öncelikleri ;

• Tedavi öncelikleri ;

• A : Servikal omurganın kontrolü ile havayolunun sağlanması

• B : Solunum ve havalandırma

• C : Dolaşım, kanama kontrolü

• D : Nörolojik değerlendirme

• E : Elbiselerin çıkartılması ve hipotermiye karşı önlem alınması

• F : Resüsitasyon

• G : Radyolojik tanı yöntemleri

Ayrıntılı bir öykü: Yaralanmanın oluş şekli, allerji öyküsü, kullandığı ilaçlar, eşlik eden hastalıklar, açlık süresi

• Ayrıntılı bir öykü: Yaralanmanın oluş şekli, allerji öyküsü, kullandığı ilaçlar, eşlik eden hastalıklar, açlık süresi

• Fizik ve nörolojik muayene yapılır.

• Nazogastrik ve foley sondası takılır.

• (Kontrendikasyonu yoksa)

• Kulak,sırt ve rektal muayenesi yapılır

• ATLS. American College of Surgeons. 3th ed., Chicago, 11-37, 1993

Resüsitasyon

• Resüsitasyon

• Oksijenizasyon ve havalandırma

• Şok tedavisi (iv sıvı tedavisi)

• Yaşamı tehdit eden problemlerin tedavisi (Birincil bakımı takiben)

• Monitörizasyon

• Arteriyel kan gazı analizi (aKGA) ve solunum hızı

• End-tidal CO2 (ETCO2)

• Elektrokardiografi (EKG)

• Pulse oksimetre

• Kan basıncı

• Röntgen

• Akciğer, pelvis ve servikal grafiler

Doku hasarının genişliği,

• Doku hasarının genişliği,

• Travmaya organizmanın fizyolojik

• yanıtı,

• Yanıtlara aracılık eden sistemler

• önemlidir.

Smith Papyrus en eski tıbbi kayıtlarda travmaları; ,

• Smith Papyrus en eski tıbbi kayıtlarda travmaları; ,

• Tedavi edilebilir,

• Tartışılabilir,

• Tedavi edilemez olarak sınıflar.

Travma sistemleri

• Travma sistemleri

• Metodik olarak yaralanmanın anatomik ciddiyetini, fizyolojik bozukluğun derecesi ile birlikte değerlendirerek klinik prognozu belirlemeye,

• Yaralanmanın ciddiyetini sayılara çevirmeye,

• Doğru hastanın doğru zamanda doğru hastaneye götürülmesine,

• Büyük hasta gruplarının kıyaslanmasına,

• Travma bakımının sonuçlarının değerlendirilmesine olanak sağlar.

• Arch Surg. Jan, 127: 111-7, 1992.

Yaralanmanın; ciddiyet derecesini, özel travma merkezi bakımına gereksinimini saptamaya, uygun triaj ve mortalite tahminine yardımcı kriterleri içerirler.

• Yaralanmanın; ciddiyet derecesini, özel travma merkezi bakımına gereksinimini saptamaya, uygun triaj ve mortalite tahminine yardımcı kriterleri içerirler.

• Anatomik yerleşim, fizyolojik parametreler ve yaralanma mekanizması üç temel kriterdir.

• Bu kriterlerin herbiri travmanın ciddiyetinin tanımlanması, tahmininde kendilerini sınırlarlar.

• Bu nedenle, skorlama sistemlerinin çeşitli kombinasyonları değerlendirmeyi kolaylaştırır.

• Emergency Medicine Clinics of North America. Feb, 11:1, 15-27, 1993.

• Kombine skor kullanımı majör travma hastalarının uygun triajını destekler

• J Trauma. 43:2, 283-7, 1997.

• Klinisyenler ve araştırmacıların farklı tedavileri kıyaslarken aynı dili konuşmalarını sağlar.

• Saha, acil servis veya yoğun bakımda travma hastalarının sınıflandırılmasında 50’den fazla skorlama sistemi kullanılmaktadır.

• J Trauma. 42:4, 652-8, 1997.

• Arch Surg. Jan, 127: 111-7, 1992.

Anatomik skorlama sistemleri

• Anatomik skorlama sistemleri

• Fizyolojik skorlama sistemleri

• Prognoz analiz sistemleri

Anatomical - AIS, ISS, NISS, AP

• Anatomical - AIS, ISS, NISS, AP

• Abbreviated injury scale (AIS)
• Injury severity score (ISS)
• New Injury severity score (NISS)
• Anatomic profile

• Physiological - RTS, APACHE

• Revised Trauma Score (RTS)
• Glascow coma score (GCS)
• Acute Physiology and Chronic Health Evaluation- (APACHE) 1981

• Combined

• Trauma and Injury Severity Score - (TRISS)
• International Classification of Diseases-based ISS-(ICISS)

• Kısaltılmış Yaralanma Ölçeği

• Abbreviated Injury Scale : AIS

• Yaralanma Ciddiyet Skoru

• Injury Severity Score : ISS

Kesin tanı gereksinimi nedeniyle hastane öncesi kullanımları kısıtlıdır.

• Kesin tanı gereksinimi nedeniyle hastane öncesi kullanımları kısıtlıdır.

• Esas olarak retrospektif uygulanırlar.

• Prognozun değerlendirilmesi,

• Epidemiyolojik özelliklerinin ortaya konması,

• Farklı bölgelerde sunulan sağlık hizmetinin karşılaştırmalı çalışmalarının yapılması

• Farklı hasta gruplarının ve çevrelerinin karşılaştırılması için kullanılırlar .

• 1971‘de AAAM (American Association for Automotive Medicine),

• AMA (American Medical Association) ve

• SAE’nin (Society of Automotive Engineers)

• 35 konsültanı tarafından oluşturuldu.

• 1974 ve 1975’de çeşitli değişiklikler tartışıldıktan sonra

• 1976’da ilk AIS sözlüğü 500’den fazla yaralanmayı tanımlayan listesiyle yayımlandı. 1980, 1985 ve 1990’da düzeltmeleri yapıldı.

AIS yaralanmanın ciddiyetine göre:

• AIS yaralanmanın ciddiyetine göre:

• Hafif

• Orta

• Ciddi

• Çok ciddi

• Kritik

• Ölümcül

Baş, boyun, gövde ve ekstremite proksimaline penetran yaralanma

• Baş, boyun, gövde ve ekstremite proksimaline penetran yaralanma

• Yelken göğüs

• El ya da ayak bileğinin proksimalinden amputasyon

• İki ya da fazla proksimal uzun kemik kırığı

• Pelvis kırığı

• Ekstremite paralizisi

• Vücut alanının % 10 dan fazla yanması veya travmayla kombine inhalasyon yaralanması

AIS’nin ölüm riskiyle ilişkisi gösterilmiştir.

• AIS’nin ölüm riskiyle ilişkisi gösterilmiştir.

• Yalnızca tek yaralanmaları ciddiyetine göre sıralar, çoğul yaralanmaların kombine etkilerini hesaplamaya yönelik değildir

• American Association for Automotive Medicine. The Abbreviated Injury Scale-1990 Revision.Des Plaines, Illinois

• Emergency Medicine Clinics of North America. Feb, 11:1, 15-27, 1993.

• 1974’de Baker ve ark. tarafından geliştirilmiş,

• birden fazla vücut bölgesinin yaralandığı kişilerde yaralanmanın toplam ciddiyetinin sayısal hesaplanması ve tanımlanmasını sağlayan bir skorlama sistemidir.

• ISS ile tek başlarına yaşamı tehdit etmeyen yaraların, diğer yaralarla kombine olduğunda, mortaliteyi belirgin bir şekilde etkilediği gösterilmiştir.

• J Trauma. 14:3, 187-196, 1974.

• Emergency Medicine Clinics of North America. Feb, 11:1, 15-27, 1993.

En ciddi yaralanmış üç vücut bölgesinin herbirinin en yüksek AIS puanlarının karelerinin toplamıdır.

• En ciddi yaralanmış üç vücut bölgesinin herbirinin en yüksek AIS puanlarının karelerinin toplamıdır.

• ISS 16’dan büyük ise major travma mevcuttur ve genellikle retrospektif çalışmalarda major travmanın tanımlanmasında kullanılır.

• Mortalite hızı, yüksek ISS puanları ile doğrudan artmaz ve farklı yaralanma kombinasyonları farklı mortalite hızlarına sahip olsalar da aynı ISS değerlerini verebilirler.

• ISS’de AIS gibi hasta taburcu olmadan hesaplanamaz. Acil serviste ISS hatalı hesaplanabileceği için hastane öncesi triaj uygulamasında kullanılmamalıdır .

• Vücuttaki çoklu yaralanmaların toplamını içermez

• Vücut bölgeleri eşit dağılım gösterir, bu nedenle ciddi kafa travmalarında düşük skorlara neden olur.

• Hesaplanırken tüm yaralanmalar tanımlanmalıdır. Bu da ancak hasta taburcu olurken mümkündür.

• 1974’te Teasdale ve Jennett tarafından tasarlanan GKS bozulmuş bilinç durumu,

• komanın süre ve derinliğinin değerlendirilmesi için oluşturulan ilk travma skorlarından birisidir.

• Bu skaladan diffüz yaralanma(toksik, metabolik), fokal yaralanma (yapısal lezyon) ya da bunların kombinasyonları durumunda yararlanılabilir

• J Trauma. 14:3, 187-196, 1974.

• Doktorlar ve hemşireler tarafından net olarak değerlendirilip basit kartlara kaydedilebilir.

Davranışsal yanıtın üç farklı özelliği birbirlerinden bağımsız olarak değerlendirilir ;

• Davranışsal yanıtın üç farklı özelliği birbirlerinden bağımsız olarak değerlendirilir ;

• Motor yanıt: SSS fonksiyonlarını,

• Sözel yanıt: SSS’de integrasyon derecesini,

• Gözlerin açıklığı: beyinsapı fonksiyonlarını gösterir.

• Bu skorlama yöntemi beyin fonksiyonu, hasarı ve hasta izleminde geniş kabul görmüş ve hastane öncesi skorların ayrılmaz parçasıdır.

• Olay yerindeki GKS’nin tek başına prognostik değeri yok,

• Acil servisteki GKS ve hastane öncesi dönemde oluşan GKS değişiklikleri ciddi kafa travmalı hastalarda prognostik öneme sahip olabilir .

• J Trauma. 14:3, 187-196, 1974.

Kafa travmalı hastaların girişte ve 24 saat sonraki Glasgow koma değerleri sonuçla bağlantılıdır.

• Kafa travmalı hastaların girişte ve 24 saat sonraki Glasgow koma değerleri sonuçla bağlantılıdır.

• Ölüm

• Kalıcı vejetatif durum

• Ciddi sakatlık

• Orta derecede sakatlık

• İyi derecede düzelme

1971’de Kirkpatrick ve Youmans tarafından geliştirilen yaralanma sonrası hastaneye yatış gereksiniminin belirleyicisi bir skorlamadır.

• 1971’de Kirkpatrick ve Youmans tarafından geliştirilen yaralanma sonrası hastaneye yatış gereksiniminin belirleyicisi bir skorlamadır.

• Yaralanmanın anatomik yapısı ve hastanın fizyolojik durumundan elde edilebilen bilgilerin kombinasyonudur

• Arch Surg. Jan, 127: 111-7, 1992

Solunum eforu,

• Solunum eforu,

• Kapiller geri dolum,

• GKS’nin; göz açma, motor yanıt ve sözel yanıt gibi beş komponentten oluşur.

• Bu skorda 0 iyi, yüksek puanlar ise kötü fizyolojik durumu belirtir.

• Travma hastalarının; erken, hızlı, noninvazif değerlendirilmesine uygun, mortalite ve morbiditeyi düşüren geçerli bir sistem olarak önerilmektedir

• Crit Care Med. 8:4, 201-8, 1980.

• Arch Surg. Jan, 127: 111-7, 1992

1979’da Bever ve Veenker tarafından geliştirilmiştir.

• 1979’da Bever ve Veenker tarafından geliştirilmiştir.

• Travma hastalarının saha triajında kullanılmaya uygundur.

• Triaj Indekse benzer bir sistemdir.

• Her iki sistem de fazla kabul görmemiştir

• Arch Surg. Jan, 127: 111-7, 1992

Champion ve ark. 1981’de Triage İndeks’e solunum sayısı ve SKB ekleyerek oluşturdular. TS’de triaj skorunun puanları modifiye edilerek 16’ya çıkarıldı.

• Champion ve ark. 1981’de Triage İndeks’e solunum sayısı ve SKB ekleyerek oluşturdular. TS’de triaj skorunun puanları modifiye edilerek 16’ya çıkarıldı.

• Sayılar ters olarak hesaplandı ve puanın düşmesi fizyolojik durumun kötülüğünü belirtti .

• Arch Surg. Jan, 127: 111-7, 1992. .

• Künt travmalarda olduğu kadar penetran travmalarda da oldukça yararlıdır .

• Ann Emerg Med. 13:6, 415-8, 1984.

• TS saha triajında yaygın olarak ve başarıyla kullanıldı Ann Emerg Med. 14:11, 1061-4, 1985

• Hastane öncesi bakımda TS  3 olan hastalar için resüsitasyonun uzatılmasının anlamsız olduğu desteklenmiştir. Diğer aydınlatıcı klinik verilerin değerlendirilmesiyle resüsitasyonu kesme kararı verilebilir .

• J Trauma. 26:10, 927-31, 1986.

TS’nin sahada kullanımında: kapiller geri dolum ve solunum ekspansiyonunun gösterilmesi, özellikle geceleri zordur.

• TS’nin sahada kullanımında: kapiller geri dolum ve solunum ekspansiyonunun gösterilmesi, özellikle geceleri zordur.

• Ayrıca Majör Trauma Outcome Study’deki (MTOS) bazı kafa travmalı hastaların ciddiyetinin TS ile eksik hesaplanması nedeniyle

• 1989’da değişikliğe gidildi. GKS, SKB, SS esas alınarak TS gözden geçirildi ve Revised Trauma Score (Gözden geçirilmiş Travma Skoru, RTS) oluşturuldu.

• Bu ölçek triajda daha kolay uygulanabilir, kafa travmasını daha doğru tanımlar ve hasta bakımının değerlendirilmesinde TS’den daha güvenilirdir .

RTS daha ileri istatistik analizleri prognostik sisteme dönüştürmeye daha elverişlidir.

• RTS daha ileri istatistik analizleri prognostik sisteme dönüştürmeye daha elverişlidir.

• Karışıklığı engellemek için sahada uygulanan RTS, triaj-RTS (T-RTS) olarak adlandırılır ve daha kesin prognostik ve karşılaştırmalı skorları T-RTS temsil eder.

• T-RTS  11 olması ölümcül yaralanmaların %97.2’sini tanımlar

• J Trauma. 29:5, 623-9, 1989.

1982’de Gormican tarafından önerilmiş,

• 1982’de Gormican tarafından önerilmiş,

• Beş parametrenin baş harflerinden oluşan,

• APGAR skoruna sayı olarak benzeyen basit bir skaladır,

• Sahada kolay uygulanabilir, kritik yaralıyı tanımlamayı sağlar,

• Herbir değişken normal, ılımlı anormal ve anormal şeklinde skorlandırılır

• Ann Emerg Med. March, 11:3, 132-135, 1982.

• Ann Emerg Med. March, 11:3, 132-135, 1982

• 9 ve 10 puan minör,

• 8 ve altında puana sahip olanlar majör travma olarak kabul edilir,

• CRAMS skoru 4 ve altında olanlar travma merkezine gönderildiğinde sağkalım hızı daha yüksek bulunmuştur

• Arch Surg. Jan, 127: 111-7, 1992.

• J Trauma. 28:1, 69-77, 1988.

• CRAMS skoru 6 ve altında olanların travma merkezinde bakılması ile halk hastanelerinde tedavi edilenler karşılaştırıldığında, mortalitenin belirgin olarak düşürüldüğü gösterilmiştir

• Crit Care Med. 13:10, 861-3, 1985.

Karın muayenesinin sıklıkla hatalı değerlendirilmesi,

• Karın muayenesinin sıklıkla hatalı değerlendirilmesi,

• Tam doğruluğunun travma skorundan daha düşük olmasıdır.

Koehler ve ark. oluşturduğu triaja uyumlu travma ciddiyetini skorlama sistemidir .

• Koehler ve ark. oluşturduğu triaja uyumlu travma ciddiyetini skorlama sistemidir .

• Ann Emerg Med. 15:2, 178-82, 1986.

• Cerrahi gereksinim, mortalite ile ilişkili hastane öncesi değişkenlerin analizi ile oluşturulmuştur.

• Emergency Medicine Clinics of North America. Feb, 11:1, 15-27, 1993.

Skor aralığı 0 - 20’dir.

• Skor aralığı 0 - 20’dir.

• Penetran torakoabdominal travmada toplam puana dört puan eklenir.

• 0 - 3 minör travma, dört ve üzeri majör travma olarak kabul edilmiştir

• Dörtün üzerinde ise daha yüksek mortalite ve cerrahi ilişkisi vardır.

• PHI majör ve minör travmanın olay yerinde ayrılarak uygun triajın yapılmasını sağlayan, objektif, doğru ve istatistiksel olarak anlamlı bir yöntemdir.

• Emergency Medicine Clinics of North America. Feb, 11:1, 15-27, 1993.

• Ann Emerg Med. 15:2, 178-82, 1986.

• Baxt ve ark. tarafından önerilmiştir.

• Saha değişkenleri: SKB< 85 mmHg,GKS motor puanı < 5, yada baş, boyun veya gövdeye penetran yaralanmayı içerir.

• Hastada nonortopedik cerrahi gereksinimi ve 48 saat içinde pozitif operatif bulgular, agresif sıvı resusitasyonu ile SKB > 89 mmHg olması, pozitif BBT bulgulu invaziv SSS monitörizasyonu ya da artmış kafaiçi basınç ve belirgin ölümcül yaralanmalar olduğunda major travma tanımlanmıştır

• Ann Emerg Med. Dec, 19:12, 1401-1406, 1990.

• Ancak yeterli sayıda hasta üzerinde prospektif onaya uğramamıştır.

• Emergency Medicine Clinics of North America. Feb, 11:1,15-27, 1993.

Travmalarda Yaralıya ait özellikler

• Travmalarda Yaralıya ait özellikler

• Yaş

• Önceden mevcut hastalıklar

• Fizyolojik cevaplar

• Doku harabiyeti

• Diğer nedenler

% Sensitivite Spesifisite PPV NPV Doğruluk

• % Sensitivite Spesifisite PPV NPV Doğruluk

• GCS 10 100 94 85 88

• RTS 32 98 73 88 87

• CRAMS 28 99 90 88 88

• TTR 19 99 74 87 86

• M.Pekdemir. Uzmanlık Tezi./

• Tez Danışmanı:A.Günerli

• DEÜTF. Acil ve İlkyardım AD. 1998