Normal Doğum doç. Dr. Ali yanik



Yüklə 7,3 Mb.
tarix28.01.2017
ölçüsü7,3 Mb.
#6587


Normal Doğum

  • DOÇ. DR. ALİ YANIK


TANIM

  • Doğum eylemi sonuçda serviks dilatasyonuna neden olan ve giderek sıklaşarak şiddeti artan kontraksiyonlarla beraber fetus ve eklerinin dışarı atılması ile karakterize bir klinik süreçtir.



Terminoloji

  • Prezentasyon : Pelvik girime veya servikal os’a yakın olan fetal kısmı ifade eder. (Verteks, makat, kol, yüz, ayak)

  • Doğumların %96’sında prezentasyon vertexdir.

  • Habitus, postür (Attitude) : Fetus eklemlerinin durumu ve fetal kısımların birbirine göre pozisyonunu ifade eder. (flexion, extansiyon)

  • Normal fetal duruş fleksiyon pozisyonudur.

  • Situs (Lie) : Annenin longitidünal aksına göre fetusun longtidunal aksının pozisyonunu ifade eder. (Transvers, oblik, longitidünal) Termde %99 longitidunal lie olur.



Terminoloji

  • Pozisyon : Prezente olan kısımda referans olarak seçilen kısmın annenin doğum kanalına göre sağda/solda ve anterior/posterior’da olmasını ifade eder.Prezentasyonların %90’ı occ.ant. ve transvers %10’u ise occ.post. pozisyondadır. Verteks prezentasyonlarının 2/3’ü sol occiput anterior, 1/3’ü ise sağ occiput anterior’dır.

    • Vertex prezentasyonunda occiput
    • Makat prezentasyonunda sakrum
    • Yüz prezentasyonunda mentum
    • Omuz prezentasyonunda akromiyon referans noktası olarak alınır.


Vertex, breech or transverse lie (vaginally) and Leopold’s Maneuvers



LONGİTİDÜNAL VE TRANSVERS DURUŞ



NORMAL DOĞUM

  • Pelvik Kemik Yapı

  • Sacrum

  • Koksiks

  • İnnominate kemik 2 adet; ilium, iskium,pubis

  • Sakroiliak, sakrokoksigeal ve simfiz pubis eklemleri

  • Promotoryum

  • Yalancı Pelvis

  • Gerçek Pelvis



Pelvis









Pelvis Tipleri



Pelvis Tipleri



Pelvik girim:

  • Pelvik girim:

  • Sakral promontoryum - linea terminalis - simfiz pubis

  • Orta pelvis:

  • Sakrum S3-S4 - os ischii-spina - simfiz pubis alt kısmı

  • Çıkım :

  • (tabanları kesişen ancak aynı düzlemde olmayan iki üçgen)

  • Sakrum alt ucu - os ischii-tuberosite - simfiz pubis alt kısmı





Pelvisin klinik olarak değerlendirilmesi

  • Obstetrik öykü

  • Diyagonal konjugat > 11,5cm

  • Sakrumun değerlendirilmesi

  • Spinler

  • Subpubik açı ve tuberositeler arası mesafe





KONJUGATA DİAGONALİSİN ÖLÇÜMÜ







Pelvisin klinik olarak değerlendirilmesi

  • Obstetrik öykü

  • Diyagonal konjugat > 11,5cm

  • Sakrumun değerlendirilmesi

  • Spinler

  • Subpubik açı ve tuberositeler arası mesafe



ÇOCUK BAŞI ÇAPLARI



ÇOCUK BAŞI ÇAPLARI





Fetal başın sütürleri



ÇOCUK BAŞI BELİRLEYİCİ NOKTALAR



Molding



Kontraksiyon ile uterin aksın değişimi



Uterin Faz 0: dinlenme fazı

  • Uterin Faz 0: dinlenme fazı

  • Uterin Faz 1: hazırlık fazı

  • Uterin Faz 2: aktif eylem ve doğum

  • Uterin Faz 3: involusyon fazı



Faz 0’dan Faz 1’e geçiş:

  • Faz 0’dan Faz 1’e geçiş:

  • Myometrium oksitosin reseptörleri

  • ‘Gap Junction’ denilen hücrelerarası iletişim kanalları

  • Ca+2 kanalları



Plasentada CRH

  • Plasentada CRH

  • COX2 aktivitesi fetal ACTH

  • PG fetal adrenal aktivite

  • kortizol DHEAS

  • progesteron ile kompetisyon estrojen



Faz 1’den Faz 2’ye geçiş:

  • Faz 1’den Faz 2’ye geçiş:

  • Oksitosin,

  • Prostaglandin E2 & F2-alfa,

  • Endotelin-1,

  • Serotonin,

  • Histamin,

  • PAF,

  • Sitokinler (IL-1-B, IL-6, IL-8, TNF-alfa) ??



DOĞUM EYLEMİ EVRELERİ

  • 1. EVRE: Düzenli ağrıların başlamasından tam dilatasyona (10 cm açıklık, %100 silinme) kadar geçen süre

  • 2. EVRE: Tam dilatasyondan fetüsün çıkışının tamamlanmasına kadar geçen süre

  • 3. EVRE: Fetüsün çıkışından Plasentanın ayrılması ve atılmasına kadar geçen süredir.

  • Puerperium dönemi.





Kontraksiyonların hissedilmesiyle birlikte başlar.

  • Kontraksiyonların hissedilmesiyle birlikte başlar.

  • Serviks daha çok yumuşar, öne doğru yer değiştirir, silinir, yavaş yavaş 3-4 cm’e kadar açılır.



Uterin kontraksiyonların sıklığı ve şiddeti artmıştır.

  • Uterin kontraksiyonların sıklığı ve şiddeti artmıştır.

  • Serviksin açılması hızlanır. Membranlar genellikle bu aşamada yırtılır.

  • Ortalama 3-5 saat kadar sürer.

  • Servikal açıklık 10cm’e ulaşınca doğumun 2.evresi başlar.



  • Nulliparlarda 2 saati, multiparlarda 1 saati geçerse uzamış kabul edilir.

  • Epidural analjezi uygulanıyorsa 1 saat daha ek süre tanınabilir.



GERÇEK EYLEM

    • Kontraksiyonlar ve ağrı düzenli aralıklarla gelir (3)
    • Kasılma 1 dk.yı geçmez ve giderek şiddetlenir
    • Ağrı bel ve karında hissedilir (Fundal hakimiyet)
    • Serviks giderek açılır ve silinir
    • Kontraksiyonlar sedasyonla durmaz.


YALANCI EYLEM

    • Kontraksiyonlar ve ağrı düzensiz aralıklarla gelir
    • Kontraksiyon süresi uzun ve düzensizdir
    • Ağrı kasık bölgesinde hissedilir
    • Kontraksiyonlar serviksi açmaz ve silemez
    • Kontraksiyonlar sedasyonla durur.


ETKİN UTERUS KONTRAKSİYONU

  • 30-90 sn. sürer

  • 20-50 mm. Hg. Basıncı değerinde İU bir itme gücü oluşturur.

  • Her 2-4 dk. da bir gelir



UTERUS KONTRAKSİYONUNUN AĞRIYA NEDEN OLMASI

  • Kontrakte myometriumun hipoksisi

  • Serviks ve alt segmentte olan sinir ganglionlarının kontraksiyon sırasında sıkışması ile

  • Serviksin dilatasyonda gerilmesi

  • Uterusu örten peritonun gerilmesi



EYLEM SIRASINDA UTERUSDA OLAN DEĞİŞİKLİKLER

  • Uterusun üst kısmı, eylem ilerledikçe kalınlaşarak her kontraksiyonda fetusu aşağı doğru iter.

  • Uterusun alt kısmı pasif olarak incelir ve geçecek olan fetusa yol verir.



Myometrial fibrillerin dizilimi









Servikal Muayene

  • Servikal muayenede 5 önemli parametre değerlendirilmelidir.

    • Silinme (efansman) : Servix uzunluğunun azalmasıdır. Servix uzunluğu yarısına inmiş ise %50 silinme var demektir.
    • Açılma (Dilatasyon) :Servikal açıklığın değerlendirilmesidir. İki parmak serviks içine sokularak değerlendirilir.Komplet durumunda 10 cm açılma vardır.
    • Prezente olan kısmın seviyesi : Sıfır hattı tam spina ischia düzeyinde olan hattır. Bunun üzerinde ise -1, -2, -3, -4, -5 altında ise +1, +2, +3, +4, +5 olarak ifade edilir. +5 durumunda fetal baş introitusdan görülür.
    • Membranların değerlendirilmesi : Membranlar yırtılmış mı ? Bu ele poş gelip gelmemesi ile değerlendirilir.
    • Servix pozisyonu : Anterior, posterior, orta pozisyonda olabilir. Doğuma hazır serviks öne döner. Ayrıca muayenede pelvik kemik çatı da değerlendirilmelidir.


Servikal değişiklikler



Fetal inişin değerlendirilmesi



1. Evrede Takip

  • Fetal elektronik monitörizasyon : Yakın ÇKS takibi, veya kardiotokografi ile izlem.

  • Kontraksiyon takibi

  • 4-6 saatte bir annede vital bulgu takibi.

  • 2-3 saate bir pelvik muayene

  • Oral alımın kesilmesi

  • 60-120 ml/saatten sıvı verilmesi (elekrolit ve % 5 dextroz)

  • Boşaltıcı lavman yapılması

  • Mesanenin boşaltılması

  • Analjezinin sağlanması

  • Doğumu hızlandırmak için gerekirse amniotominin yapılması





Doğum eylemi sırasında başın yaptığı kardinal hareketler

  • ANGAJMAN : Başın en geniş transvers çapı ile (biparietal çap) pelvik girime oturmasıdır. Primiparlarda 38. haftada, multiparlarda doğumda angajman olur.

  • DESENSUS : Başın doğum kanalında aşağı doğru ilerlemesidir.

  • FLEKSİON : Başın inişi ile beraber çenenin göğüse doğru eğilmesi ile karakterizedir.



Angajman



FLEKSİON İLE BAŞIN ÇAPININ KÜÇÜLMESİ



Doğum eylemi sırasında başın yaptığı kardinal hareketler

  • İNTERNAL ROTASYON (iç rotasyon): Başın occiput kısmının normalde durduğu transvers pozisyondan simfizis pubise doğru anteriora dönüş yapmasıdır.

  • EKSTANSİYON : İç rotasyon hareketi bitince baş vulvaya ulaşmıştır. Fleksiyonda olan baş doğum için extansiyon hareketini yapar.

  • EKSTERNAL ROTASYON (Dış rotasyon): Doğumunu tamamlamış baş yaptığı internal rotasyon hareketinin tersini yapar.

  • EKSPULSİON (Atılma): Sonrasında ön omuz simfizis pubisin altında görülür.Önce ön omuz sonra arka omuz doğurtulur. Vücudun kalan kısmı kendiliğinden kolayca çıkar.





Doğumun başlangıcında fetal başın bulunduğu pozisyonlar





2. Evrede Takip

  • Süresi önemlidir.

  • Yakın fetal monitörizasyon yapılmalı : 15 dakikada bir ÇKS dinlenmeli veya sürekli KTG ile monitörizasyon yapılmalıdır.

  • Anneye nasıl ıkınması gerektiği öğretilmelidir.

  • Anne doğum için hazırlanmalıdır.



3. Evrede takip

  • İki türlü plasenta çıkışı vardır.

    • Duncan : Matenal yüzden doğma, kanamalı
    • Shultze : Fetal yüz ile doğma
  • Plasentanın ayrılma bulguları

    • Uterus yuvarlak, sert hale gelir
    • Ani bir kan boşalması olur
    • Plasenta ayrılması ile beraber abdomen seviyesinde olan uterus pelvis boşluğuna iner
    • Plasentanın aşağıya inmesi ile beraber kord uzunluğu da artar.
  • Plasenta çıkarılırken asla çekilmemelidir.

  • Kendiliğinden çıkmayan plasenta manuel olarak çıkarılabilir.

  • Plasenta ve eklerinin tam olup olmadığı değerlendirilmelidir.

  • Epizyotomi ve diğer laserasyonların onarımı



Plasentanın doğumu



Postpartum uterin kanamanın kesilmesi



Epizyotomi

  • Doğum eyleminde fetus başı perineye gelip, perineyi kabarttığı durumda perinedeki direnci kırmak ve olası yırtılmaları önlemek için Epizyotomi açılır. Vulvada yaklaşık 4-5 cm’lik bir insizyondur. Hemen hemen her doğuma bu insizyon açılır.Tamiri kolaydır. İki türlüdür :

    • Median : Orta hattadır. Daha az kanama olur, tamiri daha kolaydır, ama rektuma kadar uzayabilir. Postoperatif ağrı nadirdir. Kozmetik açıdan daha iyidir.
    • Mediolateral : Orta hattan uzaktadır, daha fazla kanama olur, rektuma uzama ihtimali düşüktür, tamiri mediana göre daha zordur, posoperatif ağrı sıktır.


EPİZYOTOMİ YERLERİ



EPİZYO TAMİRİ



EPİZYO TAMİRİ







































Placenta





Neonatal bakım

  • Solunum yolu açılır

  • Sıcak ve kuru tutulur

  • Antibiyotikli göz damlası uygulanır

  • K vit uygulanır

  • Annesinin bebeğini kucağına alması ve emzirmeye başlaması sağlanır



Virginia APGAR

  • Virginia APGAR

  • Appearance

  • Pulse

  • Grimace

  • Activity

  • Respiration



APGAR

  • Görünüm

    • 2: Tam pembe
    • 1: El ve ayaklar mor
    • 0: Tüm vücut soluk ve mor
  • Nabız (en önemli bulgu)

    • 2: >100 atım/dk
    • 1: <100 atım/dk
    • 0: Yok


APGAR

  • Tonus

    • 2: Normal
    • 1: Zayıf
    • 0: Yok
  • Refleks (ayak tabanına fiske vurma)

    • 2: Uyarıya yanıt verir
    • 1: Uyarıya zayıf yanıt verir
    • 0: Yok


APGAR

  • Solunum (ikinci en önemli bulgu)

    • 2: Düzenli solunum
    • 1: Zayıf solunum
    • 0: Yok
  • Scoring:

    • 7 to 10 hafif destek yeterli veya gerekmez
    • 4 to 6 orta derecede depresyon destek gerekir
    • < 4 canlandırma gerekir


Yüklə 7,3 Mb.

Dostları ilə paylaş:




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2024
rəhbərliyinə müraciət

gir | qeydiyyatdan keç
    Ana səhifə


yükləyin