Doğum eylemi sonuçda serviks dilatasyonuna neden olan ve giderek sıklaşarak şiddeti artan kontraksiyonlarla beraber fetus ve eklerinin dışarı atılması ile karakterize bir klinik süreçtir.
Terminoloji
Prezentasyon : Pelvik girime veya servikal os’a yakın olan fetal kısmı ifade eder. (Verteks, makat, kol, yüz, ayak)
Doğumların %96’sında prezentasyon vertexdir.
Habitus, postür (Attitude) : Fetus eklemlerinin durumu ve fetal kısımların birbirine göre pozisyonunu ifade eder. (flexion, extansiyon)
Normal fetal duruş fleksiyon pozisyonudur.
Situs (Lie) : Annenin longitidünal aksına göre fetusun longtidunal aksının pozisyonunu ifade eder. (Transvers, oblik, longitidünal) Termde %99 longitidunal lie olur.
Terminoloji
Pozisyon : Prezente olan kısımda referans olarak seçilen kısmın annenin doğum kanalına göre sağda/solda ve anterior/posterior’da olmasını ifade eder.Prezentasyonların %90’ı occ.ant. ve transvers %10’u ise occ.post. pozisyondadır. Verteks prezentasyonlarının 2/3’ü sol occiput anterior, 1/3’ü ise sağ occiput anterior’dır.
Vertex prezentasyonunda occiput
Makat prezentasyonunda sakrum
Yüz prezentasyonunda mentum
Omuz prezentasyonunda akromiyon referans noktası olarak alınır.
Vertex, breech or transverse lie (vaginally) and Leopold’s Maneuvers
LONGİTİDÜNAL VE TRANSVERS DURUŞ
NORMAL DOĞUM
Pelvik Kemik Yapı
Sacrum
Koksiks
İnnominate kemik 2 adet; ilium, iskium,pubis
Sakroiliak, sakrokoksigeal ve simfiz pubis eklemleri
Serviks ve alt segmentte olan sinir ganglionlarının kontraksiyon sırasında sıkışması ile
Serviksin dilatasyonda gerilmesi
Uterusu örten peritonun gerilmesi
EYLEM SIRASINDA UTERUSDA OLAN DEĞİŞİKLİKLER
Uterusun üst kısmı, eylem ilerledikçe kalınlaşarak her kontraksiyonda fetusu aşağı doğru iter.
Uterusun alt kısmı pasif olarak incelir ve geçecek olan fetusa yol verir.
Myometrial fibrillerin dizilimi
Servikal Muayene
Servikal muayenede 5 önemli parametre değerlendirilmelidir.
Silinme (efansman) : Servix uzunluğunun azalmasıdır. Servix uzunluğu yarısına inmiş ise %50 silinme var demektir.
Açılma (Dilatasyon) :Servikal açıklığın değerlendirilmesidir. İki parmak serviks içine sokularak değerlendirilir.Komplet durumunda 10 cm açılma vardır.
Prezente olan kısmın seviyesi : Sıfır hattı tam spina ischia düzeyinde olan hattır. Bunun üzerinde ise -1, -2, -3, -4, -5 altında ise +1, +2, +3, +4, +5 olarak ifade edilir. +5 durumunda fetal baş introitusdan görülür.
Membranların değerlendirilmesi : Membranlar yırtılmış mı ? Bu ele poş gelip gelmemesi ile değerlendirilir.
Servix pozisyonu : Anterior, posterior, orta pozisyonda olabilir. Doğuma hazır serviks öne döner. Ayrıca muayenede pelvik kemik çatı da değerlendirilmelidir.
Fetal elektronik monitörizasyon : Yakın ÇKS takibi, veya kardiotokografi ile izlem.
Kontraksiyon takibi
4-6 saatte bir annede vital bulgu takibi.
2-3 saate bir pelvik muayene
Oral alımın kesilmesi
60-120 ml/saatten sıvı verilmesi (elekrolit ve % 5 dextroz)
Boşaltıcı lavman yapılması
Mesanenin boşaltılması
Analjezinin sağlanması
Doğumu hızlandırmak için gerekirse amniotominin yapılması
Doğum eylemi sırasında başın yaptığı kardinal hareketler
ANGAJMAN : Başın en geniş transvers çapı ile (biparietal çap) pelvik girime oturmasıdır. Primiparlarda 38. haftada, multiparlarda doğumda angajman olur.
DESENSUS : Başın doğum kanalında aşağı doğru ilerlemesidir.
FLEKSİON : Başın inişi ile beraber çenenin göğüse doğru eğilmesi ile karakterizedir.
Angajman
FLEKSİON İLE BAŞIN ÇAPININ KÜÇÜLMESİ
Doğum eylemi sırasında başın yaptığı kardinal hareketler
İNTERNAL ROTASYON (iç rotasyon): Başın occiput kısmının normalde durduğu transvers pozisyondan simfizis pubise doğru anteriora dönüş yapmasıdır.
EKSTANSİYON : İç rotasyon hareketi bitince baş vulvaya ulaşmıştır. Fleksiyonda olan baş doğum için extansiyon hareketini yapar.
EKSTERNAL ROTASYON (Dış rotasyon): Doğumunu tamamlamış baş yaptığı internal rotasyon hareketinin tersini yapar.
EKSPULSİON (Atılma): Sonrasında ön omuz simfizis pubisin altında görülür.Önce ön omuz sonra arka omuz doğurtulur. Vücudun kalan kısmı kendiliğinden kolayca çıkar.
Doğumun başlangıcında fetal başın bulunduğu pozisyonlar
2. Evrede Takip
Süresi önemlidir.
Yakın fetal monitörizasyon yapılmalı : 15 dakikada bir ÇKS dinlenmeli veya sürekli KTG ile monitörizasyon yapılmalıdır.
Plasenta ayrılması ile beraber abdomen seviyesinde olan uterus pelvis boşluğuna iner
Plasentanın aşağıya inmesi ile beraber kord uzunluğu da artar.
Plasenta çıkarılırken asla çekilmemelidir.
Kendiliğinden çıkmayan plasenta manuel olarak çıkarılabilir.
Plasenta ve eklerinin tam olup olmadığı değerlendirilmelidir.
Epizyotomi ve diğer laserasyonların onarımı
Plasentanın doğumu
Postpartum uterin kanamanın kesilmesi
Epizyotomi
Doğum eyleminde fetus başı perineye gelip, perineyi kabarttığı durumda perinedeki direnci kırmak ve olası yırtılmaları önlemek için Epizyotomi açılır. Vulvada yaklaşık 4-5 cm’lik bir insizyondur. Hemen hemen her doğuma bu insizyon açılır.Tamiri kolaydır. İki türlüdür :
Median : Orta hattadır. Daha az kanama olur, tamiri daha kolaydır, ama rektuma kadar uzayabilir. Postoperatif ağrı nadirdir. Kozmetik açıdan daha iyidir.
Mediolateral : Orta hattan uzaktadır, daha fazla kanama olur, rektuma uzama ihtimali düşüktür, tamiri mediana göre daha zordur, posoperatif ağrı sıktır.
