Olgu sunumu



Yüklə 68,77 Kb.
Pdf görüntüsü
tarix25.03.2017
ölçüsü68,77 Kb.

OLGU SUNUMU                                                                                                            

ISSN:2146-9601

 

 

Balikesir Saglik Bil Derg Cilt:1 Sayı:1 Nisan 2012                                                                                                                               19



 

 

 



ANKİLOZAN SPONDİLİTLİ OLGUDA ANESTEZİ UYGULAMASI 

MANAGEMENT OF ANESTHESIA IN PATIENT WITH ANKYLOSING SPONDYLITIS 

 

Özlem SAĞIR



 Sabri ÖZASLAN

1  

 Yücel MERİÇ



1

  İsmail ARSLAN

1

 Ahmet KÖROĞLU



1

 

 



1

Balıkesir 

Üniversitesi 

Tıp 


Fakültesi 

Anesteziyoloji  ve  Reanimasyon  Anabilim 

Dalı, Balıkesir 

 

 



 

 

Yazışma Adresi: 



Özlem SAĞIR 

Balıkesir  Üniversitesi,  Tıp  Fakültesi,  Çağış 

Kampüsü,  Bigadiç  Yolu,  18.  km  10145 

Balıkesir 

E posta: 

ozlemsagir@yahoo.com

 

 

 



Kabul Tarihi: 09 Nisan 2012 

 

 



 

 

Balıkesir Sağlık Bilimleri Dergisi 



ISSN: 2146-9601 

 

bsbd@balikesir.edu.tr

 

www.bau-sbdergisi.com 

 

 



ÖZET 

 

Ankilozan  spondilit  (AS)  seronegatif  spondilartropatiler  grubundan  kronik,  ilerleyici, 

inflamatuar  bir  hastalıktır.  AS’in  bazı  komorbid  hastalıklarla  birlikte  olması,  havayolu 

yönetiminde ve nöroaksiyel uygulamalarda zorluklara neden olabileceğinden anestezistler için 

özel önem arzetmektedir. 

165  cm  boyunda,  80  kg  ağırlığında  20  yıldır  AS  tanısı  olan  60  yaşındaki  erkek  hastaya  spinal 

anestezi  ile  sistoskopi  ve  internal  üretrotomi  uygulanması  planlandı.  Fizik  muayenesinde; 

boyunda hareket kısıtlılığı, ağız açıklığı 2.5 cm, tiromental mesafe 4 cm, sternomental mesafe 8 

cm,  mallapati  III  olarak  değerlendirildi.  Hastaya  oturur  pozisyonda  lateral  yaklaşımla  spinal 

anestezi  uygulandı.  Operasyon  sırası  ve  sonrasında  herhangi  bir  komplikasyona  rastlanmadı. 

Sonuç  olarak,  AS’li  hastalarda  orta  hat  yaklaşımla  başarılamayan  nöroaksiyel  anestezi 

uygulamasında lateral yaklaşımın tercih edilebileceğini düşünmekteyiz. 



Anahtar Kelimeler: Ankilozan spondilit, spinal anestezi 

 

SUMMARY 

Ankylosing  spondylitis  (AS)  is  a  chronic,  progressive,  inflammatory  disease  of  seronegative 

spondyloarthropathy  group.  The  combination  of  AS  with  comorbid  illnesses  has  an  special 

importance  for  anesthesiologists  due  to  difficulties  in  airway  management  and  performing 

neuraxial blocks. 

Internal  urethrotomy  under  spinal  anesthesia  was  planned  for  a  60  year  old  male  patient 

having  AS  diagnosis  for  20  years.  Physical  examination  showed  restricted  neck  movement, 

mouth opening of 2.5 cm, thyromental distance of 4 cm, sternomental distance of 8 cm, and 

mallampati score 3. Spinal anesthesia was performed in sitting position with lateral approach. 

No complication during and after operation occurred. 

In  conclusion  we  think  that  lateral  approach  for  neuraxial  blocks  for  AS  patients  can  be 

preferred when middle line approach is not successful. 



Key words: Ankylosing spondylitis, spinal anesthesia 

 

 



 

GİRİŞ 


Ankilozan  spondilit  (AS)  seronegatif  spondilartropati 

grubunda  yer  alan,  özellikle  sakroiliak  eklemleri  ve 

omurgayı, bazen de periferik eklemler ve organları tutan 

kronik, sistemik romatizmal bir hastalıktır. Özellikle 20-40 

yaş  arasında,  erkeklerde  bayanlara  göre  5  kat  daha  sık 

rastlanır.

1

  Görülme  sıklığı  farklı  toplumlarda  %0.1-1.4 



arasında değişmektedir.

2

 Patogenezinde çevresel, genetik 



ve  immunolojik  faktörler  rol  almaktadır.  Hastaların 

%90’ında 

HLA-B27 

geni 


pozitiftir.

1,2


 

İnterspinal 

ligamentlerdeki  kalsifikasyonlar,  lomber  vertebralar 

arasında  kemik  köprüler  oluşturur  ve  radyolojik  olarak 

klasik  bambu  kamışı  görüntüsüne  neden  olur.

3

  Bu 



hastalarda  servikal  vertebraların  immobil  ve  fleksiyon 

halinde  bulunması,  temporomandibular  eklemdeki 

değişikliklere bağlı ağız açıklığının kısıtlı olması zor trakeal 

entübasyona  yol  açabilir.

1,3

  AS’li  hastalar;  eşlik  eden 



komorbid 

durumlar, 

havayolu 

yönetiminde 

ve 

nöroaksiyel 



uygulamalardaki 

zorluklar 

nedeniyle 

anestezistler için özel önem taşımaktadır.  

Literatürde; bu hastalarda, standart genel ve nöroaksiyel 

tekniklerin 

yanı 

sıra, 


uyanık 

videolaringoskopik 

entübasyon, laringeal maske uygulaması, kaudal anestezi 

ve  lateral  yaklaşımlı  spinal  anestezi  uygulamaları  gibi 

çeşitli alternatif yaklaşımlar da tanımlanmıştır.

1,3,4,5,6

 

Bu  nedenle  sistoskopi  ve  internal  üretrotomi  planlanan 



AS  olan  bir  hastada  lateral  yaklaşımla  uygulanan  spinal 

anestezi 

yönetimini 

sunmayı 


amaçladık.

Ankilozan Spondilitli Olguda Anestezi Uygulaması

 

 

Balikesir Saglik Bil Derg Cilt:1 Sayı:1 Nisan 2012                                                                                                                              20



 

 

OLGU 



60  yaşında,  165  cm  boyunda,  80  kg  ağırlığında  erkek 

hastaya,  Üroloji  Kliniği  tarafından  elektif  şartlarda 

sistoskopi  ve  internal  üretrotomi  işlemi  planlanmıştı. 

Anestezi 

polikliniğinde 

yapılan 


preoperatif 

değerlendirmede;  5  yıldır  insüline  bağımlı  diabetes 

mellitus ve 20 yıldır ankilozan spondiliti olduğu ve aralıklı 

olarak steroid ve nonsteroid antiinflamatuar tedavi aldığı 

saptandı. Daha önce başka bir merkezde, spinal anestezi 

girişiminin  başarısız  olması  nedeniyle  ve  AS  nedeniyle 

havayolu  sağlanmasının  da  problemli  olabileceği 

düşünülerek operasyonunun iptal edildiği öğrenildi.  

Yapılan  fizik  muayenesinde;  boyunda  hareket  kısıtlılığı, 

ağız  açıklığı  2.5  cm,  tiromental  mesafe  4  cm, 

sternomental  mesafe  8  cm,  mallampati  III  olarak 

değerlendirildi. Kalp atım hızı 55 atım/dk, noninvaziv kan 

basıncı  (KB)  110/65  mmHg  olarak  ölçüldü.  Tam  kan 

sayımı,  karaciğer  ve  böbrek  fonksiyon  testleri, 

elektrolitler,  kanama  ve  pıhtılaşma  zamanı  değerleri 

normal sınırlarda bulundu, elektrokardiyografide (EKG) ve 

EKO’da patoloji tespit edilmedi.  

Anteroposterior  ve  lateral  lomber  vertebra  grafilerinde 

bambu  kamışı  görünümü  ile  uyumlu  ileri  derecede 

ankiloz mevcuttu (Resim 1,2).  

 

Resim 1. Anteroposterior lomber vertebra grafisi 

 

 



Sigara  içme  öyküsü  (10  paket/yıl)  olan  hastanın  PA 

akciğer  grafisi  normal,  yapılan  solunum  fonksiyon  testi 

(FVC %70, FEV1 %65, FEV1/FVC %96, FEF 25-75 %40) hafif 

restriktif  bozukluk  ile  uyumluydu.  Değerlendirme 

sonunda,  hastanın  zor  entübasyon  olabileceği,  hafif 

restriktif  akciğer  patolojisinin  varlığı  ve  cerrahi  işlemin 

nöroaksiyel anestezi ile yapılabileceği göz önüne alınarak 

öncelikle spinal anestezi uygulanması planlandı. 

 

Resim 2. Lateral lomber vertebra grafisi 

 

 

Premedikasyon  uygulanmayan  hasta  operasyon  odasına 

alındı.  EKG,  KB  ve  periferik  oksijen  saturasyonu 

monitorize  edildi.  Hastaya  el  sırtından  20  G  kanül  ile 

intravenöz  (i.v)  yol  açılarak  10  mL/kg/s  izotonik  NaCl  % 

0.9  başlandı.  Bu  arada,  spinal  anestezinin  başarısız  olma 

olasılığı  düşünülerek,  zor  havayolu  yönetimi  için  gerekli 

laringeal  maske  airway  (LMA),  C-  track,  krikotrotomi 

iğnesi gibi ekipmanlar hazır bulunduruldu. Hastaya oturur 

pozisyonda  22  G  Quincke  iğne  ile  önce  L4-5  sonra  L3-4 

aralığından  orta  hat  yaklaşımıyla  2  kez  spinal  anestezi 

denendi, ancak başarılı olunamadı. Sonra L4-5 aralığından 

orta  hattın  1,5  cm  lateralinden  iğnenin  ucu  alt 

vertebranın  laminası  boyunca  hafifçe  yukarı  ve  mediale 

doğru  yönlendirildi.  Lateral  yaklaşımla  uygulanan  spinal 

anestezi girişimi ilk denemede başarılı oldu. Serbest beyin 

omurilik 

sıvısı 


akışı 

gözlendiğinde 

aspirasyon 

uygulamadan  12.5  mg  hiperbarik  bupivakain  ve  25  mcg 

fentanil uygulandı. Spinal anestezi uygulamasından 10 dk 

sonra,  duyu  blok  seviyesi  T10  düzeyine  ulaştığında 

cerrahinin  başlamasına  izin  verildi.  Hastanın  başı  10

0

 



yukarı  pozisyona  alınarak,  1  mg  midazolam  ile  sedasyon 

sağlandı. Cerrahi işlem bitene kadar nazal kanül ile 3 L/dk



Sağır Ö ve Ark.

 

 

Balikesir Saglik Bil Derg Cilt:1 Sayı:1 Nisan 2012                                                                                                                               21



 

 

O



2

  verildi.  Altmış  dakika  süren  cerrahi  işlem  boyunca 

hemodinamik  parametreler  normal  sınırlar  içinde 

seyretti.  Operasyondan  sonra  1.  ve  3.  günde 

değerlendirilen  hastada  herhangi  bir  komplikasyon 

gözlenmedi.  

 

TARTIŞMA 



Ankilozan  spondilit  hem  santral  hem  de  periferik 

eklemleri  tutan  kronik  inflamatuar  eklem  hastalığıdır. 

Sakroiliak  eklemlerden  başlayarak  kraniyale  doğru 

vertebralar  boyunca  yayılır.  Bu  hastalıkta  göz,  kalp, 

akciğer,  mide  ve  bağırsak,  sinir  sistemi  tutulumu  gibi 

diğer organ bozuklukları da görülebilir.

3

 

Anestezistler AS’li hastalarda 4 temel unsuru göz önünde 



bulundurarak anestezi planı oluşturmalıdır. Bu hastalarda 

üst 


havayolu 

tutulumunun 

derecesi, 

akciğer 


ekspansiyonunda 

kısıtlılık, 

kardiyak 

tutulum 


ve 

nöroaksiyel ulaşım güçlüğü mutlaka değerlendirilmelidir.

Hastamızda  kardiyak  tutuluma  ait  klinik  bir  bulgu  yoktu. 



Solunum  fonksiyon  testinde  hafif  restriktif  bozukluğa  ait 

bulgular  mevcuttu.  Zor  entübasyon  olabileceğini 

düşündüren  fizik  muayene  bulgularının  varlığı  nedeniyle 

öncelikli olarak spinal anestezi uygulanması planlandı.  

Ankilozan  spondilitde  servikal  vertebraların  solid  hale 

gelmesi  kraniyoservikal  bileşkede  yoğun  stres  yaratır.

1,3

 

Ayrıca  transvers  ligamentteki  inflamasyon  ve  kemik 



yapışma  yerlerindeki  hiperemi  nedeniyle  atlantoaksiyal 

subluksasyon  ve  dislokasyon  gelişebilir.  İleri  dönem 

hastalarda  özellikle  ekstansiyon  şeklinde  olan  minör 

travmalarla bile servikal fraktür gelişme riski artmıştır. Bu 

nedenle,  genel  anestezi  alması  gereken  olgularda 

entübasyon  için  boyuna  pozisyon  verilirken  dikkat 

edilmelidir.

7

  Kas  gevşetici  etkisinde  de  olsa  servikal  kırık 



ve  vertebro-baziller  yetmezlik  riskini  önlemek  için 

hastaların  zorlu  boyun  hareketlerinden  sakınmak 

gerekmektedir.

1

  Ankilozan  spondiliti  olan  hastalarda 



trakeal  entübasyona  alternatif  olarak  LMA  kullanılabilir. 

Göktuğ 


ve 

ark. 


temporomandibular 

eklem 


ve 

krikoaritenoid  tutulumu  olan  AS’li  bir  hastada  proseal 

LMA’nın  güvenle  kullanılabileceğini  göstermişlerdir.

6

 



Ankilozan  spondilitli  olgularda  ister  genel  ister  rejyonal 

anestezi  teknikleri  uygulansın  her  durumda  mutlaka  zor 

entübasyon 

ekipmanları 

hazır 

bulundurulmalıdır.



8

 

Mallampati  III  olan  hastamızda  ağız  açıklığı  ve  boyun 



hareketlerinin de kısıtlı olması nedeniyle zor entübasyon 

olabileceği  düşünüldü.  Bu  nedenle  işlem  sırasında  zor 

havayolu 

ekipmanları 

operasyon 

odasında 

hazır 

bulunduruldu. 



Perine  ve  alt  ekstremite  cerrahisi  uygulanacak  AS’li 

hastalarda  nöroaksiyel  anestezi  genel  anesteziye 

alternatif  olarak  tercih  edilebilir.  Ancak  interspinöz 

ligamentlerin  ve  ligamentum  flavumun  ossifikasyonu, 

vertebralar  arasında  kemik  köprülerin  oluşumu,  epidural 

veya spinal iğnenin yerleştirilmesini zorlaştırmaktadır.

1,3,9

 

Bu nedenle kaudal epidural anestezi ve lateral yaklaşımla 



spinal  anestezi  gibi  farklı  tekniklerle  nöroaksiyel  blok 

uygulanmıştır.  Ancak  bu  yöntemlerinde  kendine  göre 

birtakım  dezavantajları  bildirilmiştir.  Kaudal  anestezi 

sırasında  intraosseöz  enjeksiyon  nedeniyle  sistemik 

toksisite  gelişebilir.  Ayrıca  epidural  anestezi  sonrasında 

hematom  gelişen  vakalar  bildirilmiştir.  Bu  nedenle 

nöroaksiyel  blok  uygulananlarda  anestezi  sonrası 

tekrarlayan  nörolojik  muayene  yapılmalıdır.

Hastamızda 



iki  kez  orta  hat  yaklaşımla  başarılı  olamadığımız  spinal 

anestezi  uygulamasını  lateral  yaklaşımla  sorunsuz  olarak 

gerçekleştirdik.  Postoperatif  dönemde  de  nörolojik 

açıdan  bir  komplikasyonla  karşılaşmadık.  Leung  ve 

arkadaşları,  aşırı  trakeal  stenoz  nedeniyle  genel  anestezi 

veremedikleri ve interspinöz aralığın kaybı ve ligamentum 

flavumun ossifikasyonu nedeniyle konvansiyonel yöntem 

ile  nöroaksiyel  blok  uygulayamadıkları  AS’li  bir  hastada 

spinal  laminotomi  ile  subaraknoid  alana  katater 

yerleştirerek  başarılı  bir  spinal  anestezi  yönetimi 

sağlamışlardır.

9

  Schelew  ve  Zaghadia’nın  AS’li  hastalara 



anestezik  yaklaşımlarını  inceledikleri  retrospektif  bir 

araştırmada  82  hastanın  %19.5’ine  nöroaksiyel  anestezi 

uygulamışlar.  Bu  hastalardan  da  spinal  anestezi 

uygulananların %76.2’sinde başarı sağlanmışken, epidural 

anestezi  girişimlerinin  hepsi  başarısız  olmuştur.

10

  Kumar 



ve  ark.  da  AS’li  3  hastada  orta  hattan  yaklaşımla 

gerçekleştiremedikleri spinal anesteziyi lateral yaklaşımla 

başarılı 

şekilde 


uyguladıklarını 

bildirmişlerdir.

5

 

Hastamızda; orta hattan yaklaşımla  2 kez  spinal anestezi 



uygulaması  başarılı  olmayınca,  lateral  yaklaşımla  başarılı 

bir blok sağlandı.  

Sonuç olarak; AS’li hastalarda uygun cerrahi girişimler için 

orta hat tekniğinin güç olduğu tahmin edilen olgularda bu 

teknikte  fazla  ısrar  etmeden,  lateral  yaklaşım  ile  spinal 

anestezinin  daha  kolay  uygulanabileceği  göz  önünde 

bulundurulmalıdır.  

 

KAYNAKLAR: 

1.

 



Oliveira  CRD.  Ankylosing  Spondylitis  and  Anesthesia.  Rev  Bras 

Anestesiol 2007; 57(2):214-22 

2.

 

Braun J, Spier J. Ankylosing Spondilitis. Lancet 2007;369:1379-90 



3.

 

Woodward  L.J,  Kam  P.C.A.  Ankylosing  spondilitis:  recent 



developments  and  anaesthetic  implications.  Anaesthesia 

2009;64:540-8 

4.

 

Lai  HY,  Chen  IH,  Chen  A,  Hwang  FY,  Lee  Y.  The  use  of  the 



GlideScope 

for 


tracheal 

intubation 

in 

patients 



with 

ankylosingspondylitis. Br J Anaesth. 2006;97:419–422. 

5.

 

Kumar  CM,  Mehta  M.  Ankylosing  spondilitis:  lateral  approach  to 



spinal  anaesth  for  lower  limb  surgery.  Can  J  Anaesth 

1995;42(1):73-6



Ankilozan Spondilitli Olguda Anestezi Uygulaması

 

 

Balikesir Saglik Bil Derg Cilt:1 Sayı:1 Nisan 2012                                                                                                                               22



 

 

6.



 

Göktuğ  A.O,  Başar H, Türkyılmaz  E, Bakkal  K,  Baltacı  B.  Ankilozan 

spondilitli olguya anestezik yaklaşım. Türk Anest Rean Der Dergisi 

2008;36(3):182-6 

7.

 

Sandalin C, Santavirta S, Laasonen E, et all. Spontaneous fracture 



of  atlas  cervical  spine  affected  by  rheumatoid  artritis.  Scand  J 

Rheum1985; 14: 167-170. 

8.

 

Çanakçı N, Ünsal M, Aydemir A, Ateş Y. Successful spinal aesthesia 



in a case of ankylosing spondilitis. T Klin J Med Sci 2001;21:307-10 

9.

 



Leung  KH,  Chiu  KY,  Wong  YW,  Lawmin  JC.  Spinal  anesthesia  by 

mini-laminotomy  for  a  patient  with  ankylosing  spondylitis  who 

was  difficult  to  anesthetize.  Clin  Orthop  Relat  Res 

2010;468(12):3415-8 



10.

 

Schelew  BL,  Vaghadia  H.  Ankylosing  spondilitis  and  neuraxial 



anaesthesia-a 10 year review. Can J Anaesth 1996;43(1):65-8 

 

Yüklə 68,77 Kb.

Dostları ilə paylaş:




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2020
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə