Oran ifade eder
Yüklə 133,8 Kb. Pdf görüntüsü
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- Frekans (Hz) dB SPL dB HL
- Orta kulak veya mastoid kavitede keratinize yassı epitel
- YENİDOĞAN İŞİTME TARAMASI!!!
- 3 günden daha kısa süredir hikayesi olan, 3 ardışık odyometri frekansında 30 dB veya daha fazla SNİK
- Enfeksiyonlar
- Toksik
- Steroidler
- MESLEKİ GÜRÜLTÜ MARUZİYETİNİN AZALTILMASI !!!
- TEK TARAFLI İK, AKSİ İSPAT EDİLENE KADAR SCHWANNOMA GİBİ DÜŞÜNÜLMELİDİR!
|
İşitme Kayıpları Desibel (dB) • Logaritmik bir değerdir, oran ifade eder • Lineer değildir, yani 5 dB ile 7 dB arasındaki fark, 25 dB ile 27 dB arasındaki farka eşit değildir • İzafi bir ölçümdür, yani 0 dB, ses olmadığı anlamına gelmez • Değişik referans seviyelerine göre ölçülür: – İntensite (IL) – Ses basıncı (SPL) – İşitme (HL) – Hissetme (SL) dB IL • Watt/m
2 • dB IL = 10 x log (I ö /I
) • I
ö : Ölçülen intensite • I r
• I r = 10 -12 W/m
2
• 0 dB, ölçülen intensitenin referansa eşit olduğunu gösterir. • 10 x log (I ö /I r ) = 10 x log 1 = 10 x 0 = 0 dB IL dB SPL • Referans ses basıncıdır • dyn/cm 2 , mikrobar, mikropaskal (μPa) • İntensite, basıncın karesi ile orantılı olduğundan, I ö yerine P
ö 2 , I r yerine P r 2
yazılabilir. • dB SPL = 10 x log (P ö 2
r 2 ) = 2 x 10 x log (P ö / P r ) = 20 log (P ö / P
r ) • P r = 20 μPa dB HL • HL, odyometrelerde kullanılan referans sistemidir. • 0 dB HL, normal bir kulağın karşılaştığı 100 seferden 50’sinde duyduğu ses intensitesini ifade eder. • dB HL ölçütü, kulak tüm frekanslara eşit düzeyde duyarlı olmadığı için geliştirilmiştir.
125
47,5 0 250 26,5 0 500 13,5 0 1000 7,5 0 1500 7,5 0 2000 11,0 0 3000 9,5 0 4000 10,5 0 6000 13,5 0 8000 13,0 0
dB • dB ile ilgili konuşurken mutlaka yanında referansın ne olduğu belirtilmelidir.
Ses dB SPL Fısıltı
30 Konuşma
50 Trafik
75 Metro
90 Korna
120 Tüfek
140 Jet Uçak 140 Roket platformu 180 140 dB SPL AĞRIYA YOL AÇABİLİR! 90 dB SPL’den fazla sese uzun süre maruz kalınması işitmeye zarar verebilir! Normal işitme • Ses dalgaları, 2 ayrı yolla işitme duyusuna yol açabilir: i. Hava yolu ile iletim ii. Kemik yolu ile iletim Normal işitme – Hava yolu ile iletim • Ses dalgaları dış kulak yolu boyunca iletilir • Ses dalgaları timpanik membrana temas ettiğinde timpanik membranın hareket etmesine yol açar
Normal işitme – Hava yolu ile iletim • Timpanik membran, orta kulak kemikçiklerine bağlıdır • Timpanik membran titreştiğinde bu hareket kemikçiklere iletilir • Lateralden mediale kemikçiklerin adları malleus, inkus ve stapes’tir • Stapes’in hareketi sıvı ile dolu olan iç kulakta basınç dalgaları oluşmasını sağlar
Normal işitme – Kemik yolu ile iletim • Ses dalgaları, kafatası kemiklerinde bir titreşime yol açtığına oluşur • Titreşimler kohleayı çevreleyen sıvıları titreştirir ve işitme ortaya çıkar
Dış Kulak • Kepçe/aurikula/pinna ve dış kulak yolundan oluşur • Aurikula – Ses dalgalarını toplar – Seslerin lokalizasyonunu sağlar – Yüksek frekanslı seslerin iletilmesinde daha önemlidir Dış Kulak • Dış kulak yolu: 2,5 cm uzunlukta, hacim: 2 cm 3 • Dış kulak yolunun lateral 1/3’ü kıkırdaktan oluşmuştur, saç folikülleri, seruminöz ve sebase bezler içerir
Dış Kulak • Dış kulak yolunun medial 2/3’ü kemikten oluşmuştur, deri ekleri içermez • Medial sınırını kulak zarı (timpanik membran) oluşturur. • Dış kulak yolu rezonans frekansı 3-4 kHz’dir.
Orta Kulak • Hava ile doludur • Y x G x D = 15 x 2-4 x 6 mm • Hacim: 1- 2 cm 3
malleus – inkus – stapes – oval pencere
Orta Kulak İçindekiler: • Kemikçikler • Stapedius kası • Tensor tympani kası • Chorda tympani siniri: Dilin ön 2/3 tad duyusu ve submandibuler- sublingual tükürük bezlerinin parasempatik uyarısından sorumludur.
Orta Kulak • Lateral sınırı: Timpanik membran • Medial sınırı: İç kulak lateral duvarı (labirent kapsülü) • Antrum aracılığı ile mastoid hava hücrelerine, • Östaki tüpü aracılığı ile nazofarinkse açılır. • Fasiyal sinir bazen üzerinde kemik dahi bulunmayan bir kanal ile orta kulak komşuluğundan geçer. Bu durum orta kulak hastalıklarından etkilenmesine neden olabilir.
Orta kulak kasları • Şiddetli sesler (> ~80 dB) stapedius kasını kasarak, stapes hareketini sınırlar. Buna akustik refleks adı verilir. • Bu durum hem koruyucu, hem de kazanç kontrol edici bir yöntem (kohleaya giren verileri daha sabit tutarak, sistemin dinamik aralığını genişletir) olarak görev alır. • Çiğneme ve vokalizasyon sırasında da kasılarak birey tarafından oluşturulan gürültüyü azaltır. Orta Kulak • TM ve kemikçikler en etkin olarak 500 – 3000 Hz aralığındaki seslerin iletilmesini sağlarlar. Konuşmanın anlaşılabilmesi için kulak yapıları bu frekans aralığına en hassastır * Dış ve orta kulağın doğal rezonansı ve etkinliği ].
• Orta kulak, akustik enerjinin havadan sıvıya taşınmasını sağlar. Orta Kulak • Timpanik membran alanının etkisi : – Toplam TM alanı 85-90 mm 2 olmakla birlikte, zarın alt 2/3’lük kısmı (55 mm 2 ) etkin olarak titreşir. – Stapes tabanı yaklaşık 3,2 mm 2 ‘dir. – TM titreşen alanı ile stapes tabanı oranlandığında yaklaşık 17 kat ses enerjisinde artış sağlanır. Orta Kulak TM
OW “The Acoustic Reflex,” Richard W. Harris, Ph.D., Brigham Young University Orta Kulak 1,3 X Kemikçik zincirin kaldıraç etkisi : TM titreşimi ile kemikçik zincir malleus anterior prosesinden inkus kısa prosesine uzanan bir aks boyunca ses enerjisini iletir. Malleusun manubriumu, inkus uzun kolundan 1,3 kat daha uzundur. Bu nedenle stapes tabanına uygulanan kuvvet (basınç) 1,3 kat daha fazladır. Orta Kulak • Kemikçik zincirin kaldıraç etkisi : – Alan etkisi ile kazanılan 17 katlık kazanç da düşünüldüğünde 17 x 1,3 = 22 katlık bir toplam etkiden söz edilebilir. Bu durum yaklaşık 25 dB’lik bir kazanç elde edilmesini sağlar.
İç Kulak – Ses sinyali oval pencereye ulaştığında, KOHLEA mekanik enerjiyi hidrolik enerjiye çevirir, ardından SAÇLI HÜCRELERDE bu enerji elektrik enerjisine çevrilir. – Kohlea içerisindeki sıvılar sıkıştırılabilir değildir. – Bu nedenle, oval pencerenin hareketi ile, kohlea içerisindeki basınç hemen diğer noktalara taşınır.
İç Kulak – Kohleaya ulaşan basınç dalgası iç saçlı hücrelerde depolarizasyona ve afferent elektrik sinir uyarısı oluşmasına yol açar. – Perde ve şiddet algısı, dış kulaktan beyin korteksinde yer alan işitsel merkezlere kadar değişik seviyelerde oluşan karmaşık bir süreçtir. Kohleada baziler membran üzerinde her bir frekans için daha hassas olan bir alan mevcuttur (tonotopik organizasyon): Bazal uçta yüksek frekanslara, apikal uçta ise alçak frekanslara duyarlı alan mevcuttur. İç Kulak – Kohlear sıvıdaki dalgalanma, sesin frekansı ile baziler membranın sertliği ve kütlesi arasındaki ilişkinin bir sonucu olarak, o frekansa spesifik alanda maksimuma ulaşır (Bekesy’in
– Dış saçlı hücreler, gelen sinyale en iyi uyum sağlayacak şekilde kısalır ve uzarlar İşitme – Santral yollar
E. COLI • E: Eighth nerve • C: Cochlear nucleus • O: Sup olivary complex • L: Lateral lemniscus • I: Inferior colliculus İşitme kayıpları • İletim tipi • Sensorinöral tip • Mikst tip İletim tipi işitme kaybı (İTİK) • Auriküla • Dış kulak yolu • Orta kulak İTİK - Auriküla • Auriküla aplazisi • Auriküla hipoplazisi • Aurikülada şekil bozuklukları İTİK – Dış Kulak Yolu Serumen (en sık etiyoloji) Otitis eksterna Yabancı cisim Konjenital atrezi Keratozis obturans Tümörler …
İTİK- Dış kulak yolu • Serumen (Buşon)
İTİK > Serumen • Dış kulak yolu kartilajinöz kısmında üretilir • Sebase ve modifiye apokrin ter bezlerinin salgılarının bir karışımıdır • Ana bileşenleri: squalene, lanosterol & cholesterol • İki ayrı genetik tip: Islak (dominant) & kuru (resesif)
temizleme, lubrikasyon, antibakterial & antifungal aktivite • Tedavi: serumenoliz ve mekanik temizleme
İTİK> Otitis eksterna • Bakteriyal ( P. aeruginosa, P. vulgaris, E. coli, S. aureus ) veya
Fungal ( C. albicans, A. Niger ) • Yüzme, mekanik temizleme(Q-tips) ve cilt inflamasyonları (dermatit) ile ilişkilidir
İTİK> Otitis eksterna • Klinik Akut İTİK (Debris ile tıkanmaya 2°) Ağrı (pinna traksiyonu veya tragusa bası ile ↑) Unilateral baş ağrısı Ateş ? Otore (yapışkan, sarı) Post-aurikular lenfadenopati (LAP) • Tedavi Dış kulağın uygun büyütme altında temizlenmesi Ödem ileri derecede ise fitil uygulanması Topikal aminoglikozit antibiyotikler (+steroid) Dış kulağın asidifikasyonu: %3 asetik asit veya %2 borik asit LAP ya da selülit varsa sistemik antibiyotik Analjezikler İTİK> Otitis externa İTİK- Dış kulak yolu • Otomikoz İTİK- Dış kulak yolu • Yabancı cisim İTİK- Dış kulak yolu • Yabancı cisim İTİK- Dış kulak yolu • Tümör
İTİK- Dış kulak yolu • Tümör
İTİK > Malign otitis eksterna • Temporal kemiğin osteomyeliti • Pseudomonas • Diabetes Mellitus, perikondrit, selülit, parotitis & yaşlılık ile ilişkili • Tedavi: Hospitalizasyon, CT ile değerlendirme, debridman, iv antibiyotik İTİK > Timpanik membran ve orta kulak Timpanik membran perforasyonu Akut otitis media Efüzyonlu otitis media Otoskleroz Kronik süpüratif otitis media Otit sekeli Osiküler (dislokasyon, fiksasyon) Travma (ör. hemotimpanum) Tümör , … İTİK- Timpanik membran • Büllöz mirinjit
İTİK - Timpanik membran • Miringoskleroz
İTİK- Timpanik membran • Travmatik perforasyon İTİK- Orta kulak • Akut otitis media İTİK- Orta kulak • Sekretuar (efüzyonlu) otitis media
İTİK- Orta kulak • Sekretuar otitis media (ventilasyon tüpü tatbik edilmiş) İTİK- Orta kulak • Adheziv otitis media İTİK- Orta kulak • Otit sekeli İTİK- Orta kulak • Kronik süpüratif otitis media
İTİK- Orta kulak • Kolesteatomlu kronik otitis media İTİK- Orta kulak • Hemotimpanum
İTİK- Orta kulak Glomus timpanikum İTİK- Orta kulak • Timpanoskleroz İTİK > Kronik süpüratif otitis media • Timpanik membran perforedir • >12 hafta otitis media hikayesi • Kötü kokulu, devamlı akıntı • Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Proteus
• İntrakranyal komplikasyonlara yol açabilir İTİK > Otitis Media (OM) • OM: Çocukluk çağının en sık hastalığı • Akut OM (AOM): Ani başlar, orta kulak inflamasyonunun belirti ve bulguları mevcuttur • Efüzyonlu OM (EOM): Akut kulak bulguları olmaksızın orta kulakta sıvı mevcuttur
EOM • 1 y. >50% • 2 y. >60% • İlkokul çağına dek çocukların >90% en az bir atak geçirmiştir. • En sık: 6 ay - 4 yaş.
EOM Komplikasyon ve Sekelleri Komplikasyonlar • İşitme kaybı • Vestibuler problemler • TM perforasyonu • Mastoidit • Petrozit • Labirentit • Fasiyal paralizi • Otitis eksterna Sekeller • Atelektazi • Adeziv otitis media • Kolesteatom • Kolesterol granulomu • Timpanoskleroz • Osiküler devamsızlık • Osiküler fiksasyon
İTİK > Otoskleroz • 15-50 yaş arasında en sık İTİK nedeni • Otozomal dominant, değişken penetranslı, ortalama %40 • ♀ > ♂ ; gebelikte ilerleme gösterir • %50 bilateral İTİK > Otoskleroz • Oto: “kulak ile ilgili” • Skleroz: “dokuda anormal düzeyde sertleşme” • Orta kulakta anormal kemik yeniden modellenmesi • Sesin orta kulaktan iç kulağa geçişi engellenir • En sık yerleşim: stapes tabanı İTİK > Otoskleroz • 20’li yaşlarda fark edilen ilerleyici İTİK • Kohlea tutulursa SNİK gelişebilir (+ tinnitus) • timpanik membran normal veya Schwartz işareti (pembe – otosklerotik kemiğin neovaskularizasyonu)
İTİK > Otoskleroz • Odyogram: karakteristik 2000 Hz düşüşü (Carhart çentiği) • Tedavi yöntemleri: i. Stapedektomi/stapedotomi + protez [kesin tedavi] ii. İşitme cihazı Otoskleroz • Labirent kapsülün primer otosponjiozisi Otoskleroz İTİK > Kolesteatom Konjenital tip: • timpanik membran intakt • küçük, “beyaz inci” • kronik otitis media ile ilişkili değil Kazanılmış tip: • pars flaccida başta olmak üzere kulak zarında marjinal perforasyon • mastoid kemik ve kemikçikleri yıkar • kronik otitis media ile ilişkili • ağrısız otore
İTİK > Kolesteatom Tedavi: • Timpanomastoidektomi
Mastoidektomi (+Timpanoplasti)
• Nüks/Bakiye olmadığından emin olunduğunda timpanik membran onarılır ve kemikçikler rekonstrükte edilir. Sensorinöral işitme kaybı [SNİK+ • Konjenital • Kazanılmış Presbiakuzi Gürültüye bağlı Ototoksik Meniere hastalığı Ani SNİK Enfeksiyon (Labirentit, Menenjit) Tümor (ör. Akustik nöroma) Travma (temporal kemik fraktürü) Demyelinizan hastalıklar (ör. Multipl Skleroz)
SNİK > Konjenital • Kalıtsal Sendromik olmayan (%70): gen. idiopatik, otozomal resesif Sendromik (%30) i. Waardenburg: iris anomalisi, geniş burun kökü ii. Pendred: guatr iii. Treacher-Collins: brankial yarık anomalisi iv. Alport: herediter nefrit SNİK > Konjenital • Yenidoğanda SNİK risk faktörleri: Düşük doğum ağırlığı / prematürite Perinatal anoksi Kernikterus Kraniofasiyal anomali Ailede çocukluk çağında İK hikayesi İlk trimestrde CMV, rubella Neonatal sepsis Ototoksik ilaçlar Postnatal menenjit Akraba evliliği • SNİK olan yenidoğanların %50-75’inde yandaki faktörlerden en az birisi mevcuttur. • SNİK olan yenidoğanların %90’ı yoğun bakımda bulunmuştur. • Yoğun bakım ünitesinden ayrıldıktan hemen sonra ve 3.ayda ABR yapılmalıdır. • 6. aya kadar tanı koyulup rehabilitasyon başlamazsa → işitme kayıplı çocukta entellektüel gelişim geri kalır
YENİDOĞAN İŞİTME TARAMASI!!! SNİK > Presbiakuzi • Yaşlanma ile ilişkili İK *Genellikle 40’lı ya da 50’li yaşlardan itibaren başlar+ • En sık SNİK nedeni
• Etiyoloji Saçlı hücre dejenerasyonu Baziler membran dejenerasyonu Kohlear sinir hasarı İç kulakta iskemi
SNİK > Presbiakuzi Progresif bilateral İK Öncelikle yüksek frekanslarda Diskriminasyon ↓ *özellikle geride gürültü varlığında+ Yüksek seslerin toleransında azalma [rekrütman] Tinnitus
• Tedavi İşitme cihazı
SNİK > Presbiakuzi > İşitme cihazları SNİK > Presbiakuzi > İşitme cihazları SNİK > Ani SNİK 3 günden daha kısa süredir hikayesi olan, 3 ardışık odyometri frekansında 30 dB veya daha fazla SNİK • 5-20/100,000 • Tedavisiz iyileşme oranı %32-79 – Genellikle ilk 2 haftada – Tam iyileşme oranı ortalama %36 • Kulak muayene bulguları tamamen normaldir • Acil bir durumdur!
• En sık 50-60 yaş aralığında • En nadir 20-30 yaş aralığında • E=K • %2 bilateral • %90 idiopatik SNİK > Ani SNİK – Enfeksiyonlar • Bakteriyal: menenjit, labirentit, sifiliz • Viral: Kabakulak, CMV – İnflamatuvar • Otoimmün, Cogan sendromu, Lupus, MS – Travmatik • Temporal kemik fraktürü, akustik travma, perilenf fistülü – Neoplastik • Pontoserebellar köşe tümörü, temporal kemik metastazları – Toksik • Aminoglikozidler, aspirin – Vasküler • Tromboemboli, makroglobulinemi, orak hücreli anemi, serebral enfarkt, TIA – Konjenital • Mondini malformasyonu, genişlemiş vestibuler akuedukt SNİK > Ani SNİK SNİK > Ani SNİK • Genellikle unilateral (+ tinnitus) • Laboratuvar – Tam Kan Sayımı • Polisitemi, lösemi, trombositoz – Elektrolitler – Eritrosit sedimentasyon hızı • Spesifik değil, otoimmün veya inflamatuvar gösterger – FTA-Abs (Sifiliz) – Rheumatoid faktör – Antinuclear antibody (ANA) – Koagülasyon profili – Tiroid fonksiyon testleri – Lipid profili
• Radyoloji – MRG + gadolinium • %0.8-2 IAC/CPA tumors – CT *gençlerde+ • Mondini malformasyonu • Genişlemiş vestibüler akuedukt • Prognoz 70% spontan iyileşme 20% parsiyel iyileşme 10% kalıcı İK
• Tedavi – Steroidler • İç kulak inflamasyonunu azaltır • Tedaviye başlanana kadar geçen süre çok önemli • Po, iv, intratimpanik • Sistemik olarak tüm hastalarda kullanılamaz (po, iv) – Diabetes, ülser, tüberküloz, glokom – Antiviral – Hacim genişleticiler – Vazodilatörler – Antikoagülanlar – Karbojen inhalasyonu
SNİK > Ani SNİK SNİK > ilaç ototoksisitesi • Aminoglikozitler • Salisilatlar • Cisplatin • Kinin • Sıtma ilaçları • …
SNİK > Gürültüye bağlı • Genellikle tinnitus ile birlikte • Örneğin aylarca zaman zaman 85-90 dB veya tek bir kez >135 dB SPL maruziyeti kohlear hasar yapabilir • İlk olarak 4000 Hz • 30 dB’lik bir İK oluşana dek konuşmayı algılama değişmeyebilir Diskriminasyon ↓ *özellikle geride gürültü varlığında+ SNİK > Gürültüye bağlı • İşitme kaybı aşamaları i. Geçici eşik kayması (Temporary
- Yüksek sese maruz kalındıığnda: duyarlılık ↓ veya ↑ işitme eşiği - Gürültü ortadan kalktıktan sonra işitme normale döner ii. Kalıcı eşik kayması (Permanent threshold shift) - İşitme eski haline dönemez
• Tedavi i. ÖNLEME !!! - Kulak tıkaçları, koruyucu kulaklık - Gürültü düzeyi düşük makineler - Düzenli dinlenme aralıkları ile sınırlı gürültü maruziyeti ii. İşitme cihazları
SNİK > Vestibular schwannoma • İşitme kaybına en sık yol açan tümör • İnternal akustik kanalda başlar, serebellopontin köşeye ilerler, serebellum ve beyin sapına baskı oluşturabilir. • Klinik - Unilateral İK - (+ dengesizlik) - Geç: CN VII paralizisi - Geç: CN V1 duyu defisiti
SNİK > Vestibular schwannoma
• Tüm intrakranial tümörlerin %6’sı • Serebellopontin köşe tümörlerinin %85’i • 10/1,000,000/yıl • Erişkinlerde • %95 Sporadik (unilateral) • %5 Neurofibromatosis tip 2 (bilateral) • Irk – cinsiyet farkı yok
SNİK > Vestibular schwannoma • Tanı
- MRG - Odyogram - Konuşmayı ayırt etme skorları ve stapes refleksi olumsuz olarak etkilenir - ABR: 5. dalga latansı ↑ • Tedavi - Cerrahi İK >
Tempor al k emik fr ak türü İK > Temporal kemik fraktürü İK > Temporal kemik fraktürü • Otoskopi • TM perforasyonu nedeniyle menenjit riski olabileceğinden dış kulak kanalı steril olarak manipüle edilmelidir • Direk grafi: Schuller, Stenver • BT
• Fasiyal sinir testleri (EMG, Schirmer, gustometri, stapedial refleks, ENoG) *öz. transvers fraktürler] • Tedavi - Hemotimpanum düzelene kadar işitme takip edilmelidir - Medikal – bekle gör: BOS kaçağı riski varsa menenjiti önlemek için iv antibiyotik - Cerrahi indikasyonları: Sinüs kanaması Erken menenjit CN VII paralizisi Dış kulak yolu deprese fraktürü
Kaynaklar • Lieberman P, Blumstein SE. ‘Basic Acoustics’ in Speech Physiology, speech perception, and acoustic phonetics. 1st edition. pp 16-33, Cambridge University Press. ISBN: 0-521-31357-0, 1988, Australia. • Hewitt PG. ‘Sound’ in Conceptual Physics. 10th edition. pp 362-408, Pearson Addison Wesley. ISBN: 0-8053-9375-7, 2006, United States of America. • Sataloff RT. ‘Physics of Sound’ in Voice Science. 1st edition. pp 1-12, Plural Publishing. ISBN: 1-59756-038-3, 2005, United Kingdom. • emedicinehealth.com: Abdominal ultrasound showing the gall bladder. • Fundamentals of Acoustics and Sound. Tamara Smyth, Simon Fraser University Lecture Notes. • Sarp Saraç, İşitme Kayıpları Ders Notları • pathologyoutlines.com
•
• http://www.emedicinehealth.com/hearing_loss/article_em.htm • University of Texas Medical Branch Grand Rounds Archive: http://www.utmb.edu/otoref/grnds • McCoul ED, Hanson MB. External auditory canal cholesteatoma and keratosis obturans: the role of imaging in preventing facial nerve injury. Ear Nose Throat J 2011; 90 (12): E1–7. PMID 22180115 • Irish J, Papsin B, Banerjee A, Ling F. Otolaryngology. pp 10-15. • Kaynağı belirtilemeyen görüntüler, Google Images’dan elde edilmiştir. • Tüm bilgiler klinisyen ve hasta eğitimi için sadece görüntülenebilir ancak indirilemez ve basılamaz formatta hazırlanmıştır. Daha fazla bilgi için lütfen iletişim kurunuz: Prof.Dr. Haldun OGUZ: dr@haldunoguz.com ; +90 553 251 09 82, +90 533 823 87 34. Yüklə 133,8 Kb. Dostları ilə paylaş:
|