Palpabl kitle en sık meme yakınmalarından biridir, Meme biyopsisi meme cerrahisinde en sık uygulanan proserdür

• Palpabl kitle en sık meme yakınmalarından biridir,

• Meme biyopsisi meme cerrahisinde en sık uygulanan proserdür,

• Tüm meme biyopsilerinin %70-80’i benign durumlar için yapılıyor.

• Hata Nerede?

• Kimde?

• Biyopsiyi Kim Yapmalı?

Biyopsi endikasyonunda hata

• Biyopsi endikasyonunda hata

• -Görüntüleme hatası

• -Yorumlama hatası

• -Bilgi eksikliği ???

• Cerrahi teknikte hata

• -Teknik hata

• -Gereksiz biyopsiler

• -Kitlenin çıkarılamaması

• BI-RADs3 lezyonlarda malignite oranı%3 –5

• BI-RADs4-5 lezyonlara biyopsi yapılmalıdır.

• Atipikhiperplazi, DCIS tanısı corebiyopsi ile konmuşsa eksizyonel biyopsi ile doğrulamalıdır.

• DCIS veya IDC olabilir.

Teknik hata

• Teknik hata

• Yanlış insizyon seçimi

• Kitlenin parçalar halinde çıkarılması

• Telle işaretli lezyonlarda biyopsi hataları

• Çıkarılan materyalin işaretlenmemesi

• Kavitenin oblitere edilmeye çalışılması

• Dren konulması

YANLIŞ İNSİZYON SEÇİMİ

• YANLIŞ İNSİZYON SEÇİMİ

• İnsizyonlar iyi kozmetik sonuçlar verecek şekilde uygulanmalıdır. Langer kollajen liflerin dairesel şekilde yerleştiğini tariflemiştir. Kraisl ise memede maksimum istirahat geriliminin transvers olduğunu göstermiştir. Her iki çizgiye paralel yapılan insizyonlarda en iyi kozmetik sonuçlar elde edilmektedir. Keloid ve hipertrofik skar gelişimi daha az görülmektedir.

Fakat üst dış kadranda her iki çizgiye paralel yapılan insizyonlarda kötü cerrahi sonuçlar elde edilmektedir. Cildin rutin çıkarılması ve uzun insizyon çok fazla tercih edilmemektedir.

• Fakat üst dış kadranda her iki çizgiye paralel yapılan insizyonlarda kötü cerrahi sonuçlar elde edilmektedir. Cildin rutin çıkarılması ve uzun insizyon çok fazla tercih edilmemektedir.

Kitle bir bütün olarak çıkarılmalıdır. Parçalar halinde çıkarılması durumunda tanıda eksiklik veya malignite varlığında eksik operasyon yapılmış olur. Sınırların belirlenmesi zorlaşır.

• Kitle bir bütün olarak çıkarılmalıdır. Parçalar halinde çıkarılması durumunda tanıda eksiklik veya malignite varlığında eksik operasyon yapılmış olur. Sınırların belirlenmesi zorlaşır.

Telle işaretli lezyonlarda biyopsi hataları

• Telle işaretli lezyonlarda biyopsi hataları

• Tel lokalizasyonunun yer değiştirmesi ve

• kitlenin çıkarılamaması,

• *Spesmen mamografisinin çektirilmemesi

• (%7.8 yanlışpozitif, %55 yanlışnegatif)

• *İşaretlemede tünel oluşturulması,

• *Flep diseksiyonu yapılması,

• *Telin ya da bir parçasının memede bırakılması

Cerrahi sınır pozitif ise hangi sınırın pozitif olduğu belirlenemez.

• Cerrahi sınır pozitif ise hangi sınırın pozitif olduğu belirlenemez.

Anestezi

• Anestezi

• Lokal anestezi : Nonpalpabl ise kaybolabilir. Tel ile yanlış işaretlenmişse kitle bulunmayabilir.

• Genel anestezi : Kitle büyük ise, nonpalpabl ise tercih edilmeli. Ek problemler varlığında, yüzeyel kitlede ve palpabl kitlede tercih edilmemeli.

• Anormal meme muayenesi veya mamografi için biyopsi yapılan her 5 kadından 1’inde kanser tespit edilmektedir.

Anormal mammografi sonrası 81 çalışma sistematik olarak gözden geçirilmiş.

• Anormal mammografi sonrası 81 çalışma sistematik olarak gözden geçirilmiş.

• Meme kanserini saptamada

• Duyarlılık Özgüllük

• *MRI %92.5 %72.4

• *USG %86.1 %66.4

• *PET %82.2 %78.3

• *Sintimamografi %68.7 %84.8

• Mamografi meme kanseri tanısında halen en duyarlı testtir.

• MRI, PET, USG ve scintimamografi’de kaçırılan kanser oranları kabul edilemez ölçüde yüksektir.

SENTİNEL LENF NODU BİYOPSİSİNİN KOMPLİKASYONLARI

• SENTİNEL LENF NODU BİYOPSİSİNİN KOMPLİKASYONLARI

• Sentinel lenf nodu biyopsisi + aksiller lenf nodu diseksiyonu sonrası komplikasyon %35

• Sentinel lenf nodu biyopsisi sonrası komplikasyon %3

• Erken dönem komplikasyonlar (30 gün)

• Allerjik reaksiyonlar

• Yara enfeksiyonları

• Seroma

• Hareket kısıtlılığı

• Ağrı

Allerjik reaksiyonlar

• Allerjik reaksiyonlar

• Geçici flushing ve cilt döküntüleri

• Dispne

• Bronkospazm, ödem veya hipotansiyon

• Anaflaksi

Radyoaktif izotoplara karşı bildirilen allerjik reaksiyon yok

• Radyoaktif izotoplara karşı bildirilen allerjik reaksiyon yok

• Isosulfan mavisine karşı allerjik reaksiyonlar ise %0.7-1.9 arasında bildirilmiştir.

• Uygulamadan sonraki ilk 15-20 dk içinde

• Sıklıkla 1-2. derece

• Nadiren hipotansiyon, hipoksi

• Anaflaksi %0.2

• Mortalite yok

Bilinen risk faktörü yoktur,

• Bilinen risk faktörü yoktur,

• Cilt testleri faydasızdır,

• Kullanılan boya miktarı ile ilişkisizdir,

• Proflaksi için 20 mg metilprednizolon

• 50 mg difenhidramin

• 20 mg famotidin kullanılır fakat allerjik reaksiyon insizdansı azalmayıp sadece şiddeti azalmaktadır.

Yara enfeksiyonu

• Yara enfeksiyonu

• Sentinel lenf nodu biyopsisi yapılanlarda %1 oranında görülürken Aksiller lenf nodu biyopsisi yapılanlarda %6-19 arasında görülmektedir.

• Risk faktörleri : Çıkarılan lenf nodu sayısı >5

Seroma:

• Seroma:

• Risk faktörleri:

• Yaş>70,

• SLN sayısı >5

• Sadece radyonüklid işaretleme.

• SLNBda dren kullanımı, yapılan diseksiyona göre belirlenmelidir. Çok ender olarak ancak çok diseksiyon yapılmışsa ve 5 den fazla lenf nodu çıkarılmışsa dren kullanılmalıdır.

Ağrı

• Ağrı

• Sentinel lenf nodu biyopsisi yapılanlarda : %6

• Aksiller lenf nodu diseksiyonu yapılanlarda : %16-55 oranında ağrı görülmektedir.

Geç dönem komplikasyonlar

• Geç dönem komplikasyonlar

• Lenf ödem

• Parestezi

• Hareket kısıtlılığı

• Güç kaybı

• Yaşam kalitesinde bozulma !

Lenfödem:

• Lenfödem:

• Subjektif değerlendirme:

• * Hafif: Kolda şişlik

• * Orta: Kolda sürekli şişlik, ağırlık hissi, fiziksel rahatsızlık, kıyafetlerde uyumsuzluk

• * Şiddetli: Kolda ileri derecede şişlik, azalmış fonksiyonel aktivite

• Objektif değerlendirme:

• * Önceye göre 2 cmden fazla çap artışı

• * Diğer ekstremiteye göre %10dan fazla çap artışı

Sentinel lenf nodu biyopsisi yapılanlarda % 16.8

• Sentinel lenf nodu biyopsisi yapılanlarda % 16.8

• Aksiller lenf nodu diseksiyonu yapılanlarda %47.1 oranında objektif lenf ödem görülmektedir.

• Risk faktörleri:

• Yaş

• BMI

• Adjuvan radyoterapi arasında ilişki yoktur.

Parestezi

• Parestezi

• Duyu kaybı pin-prick yöntemi ile objektif olarak değerlendirilebilir.

• Uyuşukluk, duyu kaybı, keçeleşme hissi oluşmaktadır.

• Risk faktörleri ise

• Genç yaş

• Çıkarılan lenf nodu sayısı

• Sadece radyonüklid işaretleme

Hareket kısıtlılığı

• Hareket kısıtlılığı

• - Subjektif değerlendirme

• - Gonyometrik ölçümler: Eklemin normal hareket aralığında 10 dereceden fazla azalma (abdüksiyon >45 derece)

• Risk faktörleri: Sadece radyonüklid işaretleme

Kolda güç kaybı:

• Kolda güç kaybı:

• - Subjektif değerlendirme

• - El dinamometresi ile objektif ölçüm

• Özellikle abduktor kaslarda güç kaybı

• Sentinel lenf nodu biyopsisi yapılanlarda % 3.9

• Aksiller lenf nodu biyopsisi yapılanlarda % 26.3 oranında güç kaybı görülmektedir.

Yaşam kalitesi

• Yaşam kalitesi

• - Functional Assessment of Cancer Therapy- Breast + 4 (FACT- B+4)

• - Short form 36

• - The Beck Depression Inventory (BDI)

• - The State-Trait Anxiety Inventory

• - The Brief Symptom Inventory (BSI)

• - The Global Severity Index (GSI)

• - The Mental Adjustment to Cancer Scale (MAC)

FACT-B+4 (Functional Assessment of Cancer Therapy-Breast + 4

• FACT-B+4 (Functional Assessment of Cancer Therapy-Breast + 4

• - Fiziksel

• - Sosyal

• - Duygusal

• - Fonksiyonel

• - Meme kanserine özgü değerlendirme

SOSYO-EKONOMİK BOYUT

• SOSYO-EKONOMİK BOYUT

• - Hastanede kalış süresi

• - Maliyet

• - Günlük yaşama dönüş

• - İşe dönüş.

Mastektomi Komplikasyonları

• Mastektomi Komplikasyonları

• Mastektomide amaç

• Komplikasyonların azaltılması

• Komplikasyonların bilinmesi ve değerlendirilmesi

Komplikasyonların azaltılması

• Komplikasyonların azaltılması

• - Preoperatif değerlendirme ile hastaya ilişkin etkenler belirlenir.

• Fizyolojik durum, anestezi konsültasyonu, sistemik hastalıklar değerlendirilir (Steroid kullanımı, Diabetes mellitus, Hipertansiyon, Anemi, Koagülopati.

• -

Cerraha ilişkin etkenler cerrahi tekniği etkiler.

• Cerraha ilişkin etkenler cerrahi tekniği etkiler.

• Cerrahi teknik

• Dikkatli hemostaz hematomu azaltır

• Uygun drenaj hematom ve seromayı azaltır

• Cildin iki tabaka halinde kapatılması ve basınçlı kapama uygulanmaması gereklidir.

Komplikasyonlar

• Komplikasyonlar

• •Lenfödem

• •Enfeksiyon

• •Seroma

• •Hematom/Hemoraji

• •Doku nekrozu

• •Pnömotoraks

• •Nörovasküler yapıların zedelenmesi

• •Cerrahi güvenlik sınırı sorunu

LENFÖDEM

• LENFÖDEM

• TEMEL NEDENLER

• Lenfadenektomi

• Adjuvan radyoterapi

• Tümörün kontrolsüz progresyonu

• RİSK NEDENLERİ

• Aksiller diseksiyon genişliği

• Aksiller adjuvan terapi

• İntraoperatif yaralanma

• Obezite

• Erken dönemde fleplerde selülit

ENFEKSİYON

• ENFEKSİYON

• Yeri:

• Yara yeri enfeksiyonu

• İpsilateral kolda enfeksiyon

• Zaman:

• Erken postoperatif (5-12. gün)

• Geç postoperatif.

• İnsidans: %2.8-15

• Etken: S. epidermidis, S. aureus

Açık biyopsi

• Açık biyopsi

• İleri yaş

• Uzamış drenaj

• Konak defansı enfeksiyon riskini arttırır.

İlaç kullanımı

• İlaç kullanımı

• 65 yaşın üzerinde,

• Sistemik hastalık varsa:

• * DM, *vaskülit, *Sigara kullanımı, *İmmünsüprese hastalar, *obezite, *Kronik hastalık(KBY, Kr KC hast.), *Transplantasyon hst.

• Mastektomi sonrası silikon implant ile erken rekonstrüksiyon

• RT öyküsü

SEROMA

• SEROMA

• En sık rastlanan komplikasyon olup %30 oranında görülür.

• Etki eden faktörler

• Cerrahi sonrası fiziksel aktivite

• Obezite

• Cerrahi teknik

• Vakumlu drenaj

• Elektrokoter kullanımında seroma riski artarken bistüri kullanımı ile azalır.

Dren tipinin vakumlu veya vakumsuz olmasının farkı yoktur.

• Dren tipinin vakumlu veya vakumsuz olmasının farkı yoktur.

• Fleplere ve aksillaya baskılı bandaj tartışmalıdır. Bazı yazarlara göre kompresyon aspirasyon gereksinimini arttırabilmektedir.

• İmmobilizasyon seroma riskini azaltırken uzun dönem kol hareketlerini de azaltmaktadır.

Bunu engellemek için 90oC abdüksiyon ile sınırlı erken mobilizasyon dren çekildikten sonra yapılmalı.

• Bunu engellemek için 90oC abdüksiyon ile sınırlı erken mobilizasyon dren çekildikten sonra yapılmalı.

• Erken kol hareketleri ilk 7 gün içinde yapılırsa seroma oluşumu artarken uzun dönem kol fonksiyonlarına etkisi yoktur.

Hematom

• Hematom

• Koter diseksiyonunda seroma riski artarken hematom riski azalır.

• Preoperatif dönemde

• 2 hafta önce NSAİİ kesilmelidir.

• Kanama diatezi araştırılmalıdır( Platelet sayımı, PT, aPTT ve INR değerlerine bakışmalı)

Doku Nekrozu

• Doku Nekrozu

• Epidermoliz

• Flep nekrozu (%8) oranında görülmektedir.

• Flep kalınlığı, koterin dikkatli kullanılması, fleplerin nemli tutulması, yumuşak manipülasyon, atravmatik retraksiyon uygulanarak flep nekrozu engellenebilir.

Eğer nekroz 2 cm2 den fazla ise debritman uygulanırken daha küçük nekrozlarda debritmana gerek yoktur.

• Eğer nekroz 2 cm2 den fazla ise debritman uygulanırken daha küçük nekrozlarda debritmana gerek yoktur.

Pnömotoraks- hemotoraks

• Pnömotoraks- hemotoraks

• Radikal mastektomi ve İMLN sonrası görülebilir.

Nörovasküler yapıların zedelenmesi

• Nörovasküler yapıların zedelenmesi

• Lateral ve medial pektoral sinirler

• N. Torakodorsalis

• N. Torasikus longus

• Pleksus brachialis

Cerrahi sınır güvenlik sorunu

• Cerrahi sınır güvenlik sorunu

• - Genellikle T2, T3, T4 tümörlerde sorun

• - Tümörün palpasyon sınırından 3-5 cm uzakta

• - Kas invazyonuna dikkat edilmeli

• - Gerekli olgularda neoadjuvan tedaviler için KT ve RT uygulanabilir.

RADYASYON ONKOLOĞU GÖZÜYLE CERRAHİ HATALAR

• RADYASYON ONKOLOĞU GÖZÜYLE CERRAHİ HATALAR

• Cerrahi sınır

• Aksiller diseksiyon ve tümörektomi kesileri

• Klips

• Dren yerleri

• Preoperatif hasta değerlendirilmesi

Cerrahi sınır pozitifliği

• Cerrahi sınır pozitifliği

• sınır (-) olan 2590 hastadan 85 de relaps

• sınır (+) olan 284 hastadan 19 da relaps oluşmuştur.

• Cerrahi sınır bağımsız prognostik faktör

Aksiller diseksiyon ve tümörektomi insizyon hatları ayrı olmalı.

• Aksiller diseksiyon ve tümörektomi insizyon hatları ayrı olmalı.

• İnsizyon karşı memeye veya orta aksiller hattın arkasına geçmemeli.

Klips

• Klips

• Klips sadece tümör yatağına değil aynı zamanda aksiller bölgeye de konmalıdır.

• Sadece bir klips değil tüm sınırlara klips konmalıdır.

Dren yerleri

• Dren yerleri

• Drenler orta aksiller hattı geçmemelidir.

• Mümkünse insizyon hattı sonunda içinden olmalı.

Preoperatif hasta değerlendirilmesi

• Preoperatif hasta değerlendirilmesi

• Multidisipliner çalışma

• Radyasyon onkoloji konsültasyonu

• Operasyon öncesi teknik açıdan meme büyüklüğü uygun mu?

• RT cihazları yoğun olduğu için randevu ayarlayabilmek.

RADYOTERAPİ ÖNCESİ DEĞERLENDİRME

• RADYOTERAPİ ÖNCESİ DEĞERLENDİRME

• (-) cerrahi sınır

• Küçük ve ayrı insizyon

• Alan içinde dren yeri

• Aksiller ve tümör yatağı klipsleri

• Sınırlı cerrahi öncesi konsültasyon (multidisipliner çalışma)