Патология. Тесная связь между ними основана на принципе единства структуры и функции. Задачи патологической анатомии

1.ПАТАН - Академическая медико-биологическая наука, изучающая структурные основы и закономерности развития, проявления и исходы патологических процессов и заболеваний.

Патологическая анатомия – анатомия больного организма.

Вместе с патологической физиологией её объединяют в науку патология. Тесная связь между ними основана на принципе единства структуры и функции.

ЗАДАЧИ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ

Выявление патологических изменений на уровне организма, органов, тканей, клеток, ультраструктур и т.д.

Выяснение причин, механизмов развития и динамики этих изменений

Сопоставление морфологических изменений с результатами клинических, биохимических, микробиологических, иммунологических и др.

ОСНОВНЫЕ ПЕРИОДЫ В ИСТОРИИ РАЗВИТИЯ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ

I – с древности до середины XIX века (“анатомический” или “макроскопический”)

До 1800 года – описательная посмертная анатомия

1800- 1840 г.г. – первые гистологические описания опухолей

II – с середины XIX века до середины XX века (микроскопический)

1870 г. – первая заливка в парафин, первые попытки биопсийной

диагностики

1891 г. – первая экспресс-биопсия

1930-1940 г.г. – первые пункционные биопсии

1941 г. – использование техники флуоресцирующих антител

III – до 70 годов XX века (электронная микроскопия, гистохимия

IV – с 70 годов XX века по настоящее время (“коричневая революция”,

моноклональные антитела, методы молекулярной биологии и др.)

Джованьи Б. Морганьи “О местонахождении и причинах болезней, выявленных анатомом”, 1761

Карл Рокитанский “Руководство по частной патологической анатомии”, 1842 – 1846

Рудольф Вирхов “Целлюлярная патология”, 1858

ОБЪЕКТЫ ИЗУЧЕНИЯ

- аутопсийный материал

- операционный материал

- материал диагностических биопсий

- цитологический материал

- экспериментальный материал

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Вскрытие (аутопсия, секция)

Гистологической исследование

Традиционная оптическая микроскопия

Поляризационная

Люминесцентная

С использованием морфометрии

Другие виды микроскопии

Цитологическое исследование

Гистохимическое

Электронная микроскопия

Иммуногистохимическое

Иммунофлуоресцентный метод

Иммуноферментный метод

Методы молекулярной биологии

Гибридизация in situ

ПЦР in situ

Телепатология

2ВСКРЫТИЕ ТРУПА, ИЛИ АУТОПСИЯ (от греч. «autopsia» — видение собственными глазами, синоним: секция) — исследование тела умершего, заключающееся в последовательном извлечении и препаровке органов и тканей с выявлением имеющихся в них патологических изменений и установление причины смерти. Вскрытие трупа патологоанатомическое — вскрытие трупа врачом-патологоанатомом (прозектором) с целью установления патологоанатомического диагноза (причины смерти) и сопоставления с ним заключительного клинического диагноза. Оно включает в себя макроскопическое и микроскопическое (гистологическое) исследования. При необходимости, используются и многие другие методы исследования: иммуноморфологическое, биохимическое, бактериологическое и т.д.Значение аутопсий для здравоохранения чрезвычайно велико. Патологоанатомическое вскрытие — вид экспертизы качества диагностики и лечения больных, а также основа медицинской статистики причин смерти населения. Никакие современные прижизненные диагностические методы не позволяют заменить аутопсию. Минимальный процент расхождений диагнозов после вскрытия даже в условиях ведущих мировых клиник составляет около 10-15%. Другое значение аутопсий, как единственного достоверного источника информации о смертности населения — эпидемиологическое. Специальные работы, проведенные во многих странах, выявили недостоверность эпидемиологических данных, основанных на анализе смертности без использования аутопсий, и ошибки, как результат, в планировании развития здравоохранения. Третья важная роль аутопсий — это обеспечение медицинского образования. Студенты-медики, которые во время своей учебы были недостаточно ознакомлены с аутопсиями, оказались хуже подготовлены для своей последующей работы врачами. Особая роль аутопсий, усилившаяся в последние годы — выявление действия на человеческий организм новых лекарственных препаратов, медицинских диагностических и лечебных манипуляций, а также экологических и географических факторов. И, наконец, не уменьшилось значение аутопсий в углублении наших знаний о заболеваниях, их течении, стадиях, патоморфозе, выявлении их новых форм. Большинство заболеваний, как давно известных, так и ежегодно вновь описываемых, еще не до конца изучены, не ясны многие вопросы их этиологии и патогенеза.
3) БИОПСИЯ, ЕЕ ЗНАЧЕНИЕ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ. ВИДЫ БИОПСИЙ, ЦИТОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА.

Биопсия - прижизненный забор клеток или тканей из организма с последующей их микроскопией. Является обязательным методом подтверждения диагноза при подозрении на раковые заболевания. Исследуются биоптаты — срезы тканей.

Виды биопсии:

А) Эксцизионная биопсия — в результате хирургического вмешательства происходит изъятие всего образования или органа.

Б) Инцизионная биопсия — в результате хирургического вмешательства происходит изъятие части образования или органа.

В) Пункционная биопсия — прокол полой иглой исследуемого образования происходит забор фрагментов или столбика ткани (пункция костного мозга при подозрении лейкоза).

Особым видом морфологического исследования является цитологическое исследование – изучение не гистологических срезов кусочков тканей, а мазков, отпечатков, пунктатов, центрифугатов клеток. Полученные разными способами клеточные препараты изучаются с помощью различных морфологических и особых методов исследования.

Врач любой специальности, во избежание диагностических ошибок, должен знать возможности и ограничения биопсийной диагностики, уметь правильно взять материал, направить его в патологоанатомическое отделение так, чтобы взятая ткань была пригодной для применения различных морфологических методов исследования, а после получения заключения — верно его трактовать.

4.ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ

I – с древности до середины XIX века (“анатомический” или “макроскопический”)

До 1800 года – описательная посмертная анатомия

1800- 1840 г.г. – первые гистологические описания опухолей

II – с середины XIX века до середины XX века (микроскопический)

1870 г. – первая заливка в парафин, первые попытки биопсийной

диагностики

1891 г. – первая экспресс-биопсия

1930-1940 г.г. – первые пункционные биопсии

1941 г. – использование техники флуоресцирующих антител

III – до 70 годов XX века (электронная микроскопия, гистохимия)

IV – с 70 годов XX века по настоящее время (“коричневая революция”, моноклональные антитела, методы молекулярной биологии и др.)

Основой патологоанатомической службы в Российской Феде­рации являются следующие учреждения (подразделения) вне за­висимости от их подчиненности и характера финансирования.

1. Подразделения патологоанатомической службы в составе лечебно- профилактических и научно-исследовательских учреждений:

- патологоанатомические отделения лечебно-профилакти­ческих учреждений (ЛПУ);

- патоморфологические отделы (отделения, лаборатории, группы) диагностических центров и других медицинских учреждений;

- патоморфологические отделы (отделения, лаборатории, группы) научно-исследовательских учреждений.

2. Патологоанатомические учреждения с правами юридичес­кого лица, финансируемые и подотчетные соответствующему территориальному органу управления здравоохранением:

- республиканские, краевые, областные, городские, муни­ципальные патологоанатомические бюро;

- региональные институты патологии. Ключевой фигурой в патологоанатомической службе явля­ется врач-патологоанатом

5. ДИСТРОФИИ. ОПРЕДЕЛЕНИЕ. ДИСТРОФИИ КАК ВЫРАЖЕНИЕ НАРУШЕНИЙ ТКАНЕВОГО (КЛЕТОЧНОГО) МЕТАБОЛИЗМА И ФОРМА ПОВРЕЖДЕНИЯ (АЛЬТЕРАЦИИ).

Дистрофия (греч. dys — нарушение и trophe — питание) — патологический процесс, в основе которого лежат нарушения тканевого (клеточного) обмена, ведущие к структурным изменениям. Поэтому дистрофия - как один из видов повреждения. Непосредственной причиной развития дистрофий являются нарушения клеточных и внеклеточных механизмов трофики. Среди них выделяют: расстройства ауторегуляции клетки, ведущие к энергетическому ее дефициту и нарушению ферментативных процессов в клетке; в таких случаях ферментопатия (приобретенная или наследственная) становится основным патогенетическим звеном выражением дистрофии; нарушения функции транспортных систем трофики (кровь, лимфа, микроциркуляторное русло, интерстициальная ткань), обусловливающие развитие гипоксии, которая становится ведущей в патогенезе дисциркуляторных дистрофий; расстройства интегративных систем трофики, т.е. эндокринной и нервной ее регуляции, что определяет развитие эндокринных и церебральных дистрофий. Механизмы дистрофий:

Инфильтрация— избыточное проникновение продуктов обмена из крови и лимфы в клетки или межклеточное вещество; последующее накопление их обусловлено недостаточностью ферментных систем, метаболизирующих эти продукты.

Декомпозиция (фанероз) — распад ультраструктур клеток и межклеточного вещества, ведущий к нарушению тканевого (клеточного) метаболизма и накоплению продуктов нарушенного обмена в ткани (клетке).

Трансформация — образование продуктов одного вида обмена из общих исходных продуктов, которые идут на построение белков, жиров и углеводов.

Извращенный синтез — синтез в ткани (клетке) веществ, не встречающихся в них в норме. Инфильтрация и декомпозиция нередко являются последовательными стадиями морфогенеза той или иной дистрофии. В связи со структурно-функциональными особенностями в некоторых органах и тканях преобладает какой-либо один из морфогенетических механизмов, что позволяет говорить об ортологи и дистрофий. Классификация дистрофии.

Различают следующие виды дистрофий:

- Паренхиматозные, стромально-сосудистые и смешанные дистрофии — в зависимости от преобладания морфологических изменений в специализированных элементах паренхимы или строме и сосудах;

- Белковые (диспротеинозы), жировые (липидозы), углеводные и минеральные дистрофии — в зависимости от преобладания того или иного вида обмена;

- Общие (системные) и местные — в зависимости от распространенности процесса;

- Приобретенные и наследственные.

При паренхиматозных дистрофиях возникают нарушения обмена высокоспециализированных в отношении функции клеток (клеточных коопераций) паренхиматозных органов. В разных органах (почки, печень, сердце) при развитии одного и того же вида дистрофии участвуют различные механизмы. При этом развитие того или иного вида паренхиматозной дистрофии обусловлено не только своеобразием повреждающего фактора, но и структурно-функциональными особенностями специализированных клеток (клеточных коопераций) паренхиматозных органов. Переход одного вида паренхиматозной дистрофии в другой исключается, возможно лишь сочетание разных видов этой дистрофии. В основе развития паренхиматозных дистрофий лежат нарушения клеточных механизмов трофики. Наследственная ферментопатия лежит в основе большой группы болезней накопления, или тезаурисмозов. Различные виды паренхиматозных дистрофий составляют морфологическую сущность недостаточности определенного механизма, служащего выполнению клеткой (нефроцит, гепатоцит, кардиомиоцит) специализированной функции. Поэтому паренхиматозная дистрофия, чаще белковая или жировая, лежит в основе клинического синдрома, отражающего функциональную недостаточность паренхиматозного органа (почки, печень, сердце).

6) КЛЕТОЧНЫЕ И ВНЕКЛЕТОЧНЫЕ МЕХАНИЗМЫ ДИСТРОФИЙ. Причины развития дистрофий. Морфологические механизмы, структурные уровни проявлений и исходы дистрофий.

Дистрофия (греч - нарушение питания) — патологический процесс, в основе которого лежат нарушения тканевого обмена, ведущие к структурным измене­ниям.

Причиной развития являются нарушения клеточных и внеклеточных ме­ханизмов трофики.

Среди них выделяют:

▲расстройства ауторегуляции клетки, ведущие к энергетиче­скому ее дефициту и нарушению ферментативных процессов в клетке;

▲нарушения функции транспортных систем трофики (кровь, лимфа, микроциркуляторное русло, интерстициальная ткань)

Среди морфогенетических механизмов дис­трофии различают инфильтрацию, декомпозицию, извращенный синтез, трансформацию.

Инфильтрация — избыточное проникновение продуктов об­мена из крови и лимфы в клетки или межклеточное вещество; накопление их обусловлено недостаточностью ферментных систем, метаболизирующих эти продукты.

Декомпозиция (фанероз) — распад ультраструктур клеток и межклеточного вещества, ведущий к нарушению тканевого (кле­точного) метаболизма и накоплению продуктов нарушенного об­мена в ткани (клетке).

Извращенный синтез — синтез в ткани (клетке) веществ, не встречающихся в норме.

Трансформация — образование продуктов одного вида обме­на из общих исходных продуктов, которые идут на построение белков, жиров и углеводов.

Паренхиматозные диспротеинозы морфологически представ­лены гиалиново-капельной и гидропической дистрофией. Исходом каждой из них может быть некроз клетки: коагуляционный фокальный (то­тальный) — при гиалиново-капельной и колликвационный фокальный (баллонная дистрофия)— при гидропической дистрофии.

7. ДИСТРОФИИ (от греч. dys — нарушение, расстройство, trophe — питаю) — изменения состава клеточно-тканевых структур, обусловленные нарушениями в них процессов метаболизма (обмена веществ) и ведущие к накоплению или уменьшению тех или иных веществ, либо к появлению соединений, которые в норме не встречаются.

В возникновении разных видов дистрофий важное значение имеют следующие механизмы: 
• клеточная энзимопатия (наследственная или приобретённая в пре- и постнатальный периоды онтогенеза), возникшая в результате избыточного, недостаточного либо извращённого синтеза того или иного метаболита и вызывающая состояние дисметаболизма; 
• трансформация клеточного метаболизма (химическое превращение одних веществ в другие);

• декомпозиция — нарушения ультраструктуры (физико-химических свойств) мембран клеток, ядра и субклеточных структур среди которых особое место занимает разрушение отдельных составных частей (например, белково-липидных комплексов) клеток; 
• инфильтрация — избыточное пассивное поступление веществ из межтканевой жидкости в клетку;

• эндоцитоз — избыточная активная резорбция веществ в клетку; 
• снижение поступления веществ из межтканевой жидкости или крови в клетку; 
• смешанный вариант.

Выделяют следующие основные виды дистрофий.

По структурному уровню дистрофии выделяют: 
• молекулярный (биохимический уровень), 
• субклеточный (электронно-микроскопический уровень), 
• клеточный (светооптический уровень), 
• сочетанный.

По преобладанию морфологических изменений в паренхиме или мезенхиме дистрофии бывают: 
• паренхиматозные 
• мезенхиматозные 
• смешанные

По преобладанию нарушений того или иного обмена веществ в паренхиме или мезенхиме различают следующие виды дистрофий. 
• Паренхиматозные: 
- протеинозы (белковые) — зернистая, вакуольная (гидропическая), гиалиново-капельная, роговая и др.; 
- липидозы (жировые); 
- глюцидозы (углеводные); 
- минералозы (минеральные); 
- калькулёзы, литиазы — образование камней.

• Мезенхимальные: 
- протеинозы: 1) гиалиноз (гомогенные белковые массы, содержащие глико-протеидгиалин), 2) амилоидоз (белковые массы, содержащие специфический гликопротеид амилоид-параамилоид); 
- липидозы; 
- глюцидозы.

• Смешанные: 
- хромопротеидозы, 
- нуклеопротеидозы, 
- минералозы и др. 


8.ПАРЕНХИМАТОЗНЫЕ БЕЛКОВЫЕ ДИСТРОФИИ: ГИАЛИНОВО-КАПЕЛЬНАЯ, ГИДРОПИЧЕСКАЯ. МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА, ПРИЧИНЫ, ПАТОГЕНЕЗ.

ГИАЛИНОВО-КАПЕЛЬНАЯ ДИСТРОФИЯ в цитоплазме появляются крупные гиалиноподобные белковые глыбки и капли, сливающиеся между собой и заполняющие тело клетки. В основе этой дистрофии лежит коагуляция белков цитоплазмы с выраженной деструкцией ультраструктурных элементов клетки – фокальный коагуляционный некроз. Часто встречается в почках, реже – в печени, и совсем редко – в миокарде. Внешний вид органов не изменяется. В почках при микроскопическом исследовании накопление крупных зерен белка ярко-розового цвета – гиалиновых капель – находят в нефроцитах. При этом наблюдается деструкция митохондрий, эндоплазматической сети, щеточной каемки. Поэтому этот вид дистрофии нефроцитов очень часто встречается при нефротическом синдроме и отражает реабсорбционную недостаточность извитых канальцев в отношении белков. (гломерулонефрит, амилоидоз почек, парапротеинемическая нефропатия и др.) Исход гиалиново-капельной дистрофии неблагоприятен: она завершается необратимым процессом, ведущим к тотальному коагуляционному некрозу клетки.

ГИДРОПИЧЕСКАЯ характеризуется появлением в клетке вакуолей, наполненных цитоплазматической жидкостью. Жидкость накапливается в цистернах эндоплазматического ретикулума и в митохондриях, реже в ядре клетки. Механизм развития гидропической дистрофии отражает нарушения водно-электролитного и белкового обмена, ведущие к изменению коллоидно-осмотического давления в клетке. Большую роль играет нарушение проницаемости мембран клетки, сопровождающееся их распадом. Это ведет к активации гидролитических ферментов лизосом, которые разрывают внутримолекулярные связи с присоединением воды. По существу такие изменения клетки являются выражением фокального колликвационного некроза. Гидропическая дистрофия наблюдается в эпителии кожи и почечных канальцев, в гепатоцитах, мышечных и нервных клетках, а также в клетках коры надпочечников. Причины развития. В почках – это повреждение гломерулярного фильтра (гломерулонефрит, амилоидоз, сахарный диабет), что ведет к гиперфильтрации и недостаточности ферментной системы нефроцитов, в норме обеспечивающей реабсорбцию воды; отравление гликолями, гипокалиемия. В печени гидропическая дистрофия возникает при вирусном и токсическом гепатитах. Причинами гидропической дистрофия эпидермиса могут быть инфекции, аллергии. Внешний вид органов и тканей мало изменяется. Микроскопическая картина: паренхиматозные клетки увеличены в объеме, цитоплазма их заполнена вакуолями, содержащими прозрачную жидкость. Ядро смещается на периферию, иногда вакуолизируется или сморщивается. Нарастание гидропии приводит к распаду ультраструктур
9) ПАРЕНХИМАТОЗНЫЕ ЖИРОВЫЕ ДИСТРОФИИ (ПЖД). ЖИРОВАЯ ДИСТРОФИЯ МИОКАРДА, ПЕЧЕНИ, ПОЧЕК. ПРИЧИНЫ, МОРФОГЕНЕЗ, МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА.

Паренхиматозные липидозы - характерными нарушением обмена жиров в ци­топлазме, морфологически проявляются увеличением их количе­ства в клетках, по­явлением их там, где они обычно не встречаются, и образовани­ем жиров необычного состава. Чаще на­капливаются нейтральные жиры.

Печень: жир содержат более 50 % гепатоцитов.

Выделя­ют 3 стадии жировой печени: "чистая" жировая печень, жировая печень с мезенхимальной реакцией, фиброз и цирроз печени.

Жировая дистрофия печени может развиваться при:

1. 
   при высоком уровне жирных кислот в плазме— алкоголизм, СД, общее ожирение;
   
2. 
   при воздействии на гепатоциты токсинов — эта­нол, ртуть, фосфор и др.;
   
3. 
   при недостатке белка в пи­ще или заболеваний ЖКТ;
   
4. 
   при генетических дефектах ферментов — наследственные липидозы.
   

Макро: вид «гусиной печени» (увеличение в размерах, плотная, на разрезе – тусклая, ярко-желтого цвета).

Микро: в цитоплазме гепатоцитов жировые капли разных размеров, располагаются как в центре печеночной дольки, так и по всей дольке.

Миокард: развитие дистрофии связывают с 3 основными механизмами:

- повышенным поступлением жирных кислот в кардиомиоциты;

- нарушением обмена жиров в этих клетках;

- распадом липопротеидных комплексов внутриклеточных структур.

В кардиомиоциты липиды поступают в виде жирных кислот, которые используются миокардом для нужд и построения структурных фосфолипидов. При состояниях, сопровождающихся энергетическим де­фицитом, усиливается поступление в миокард жирных кислот, из которых синтезируются нейтральные жиры. При развитии жировой дистрофии кардиомиоцитов, происходит нарушение окисления поступаю­щих в избытке в клетку жирных кислот при деструкции ее мито­хондрий.

Причины развития Д: 1) гипоксия (анемия, ХСН); 2) интоксикации (алкогольная, отравление фосфором, мышьяком, хлороформом).

Макро: со стороны эндокарда, в области сосочковых мышц видна желтовато-белая исчерченность ("тигровое сердце"); миокард дряблый, бледно-желтый, камеры сердца рас­тянуты, размеры его увеличены.

Микро: жир в цитоплазме кардиомиоцитов, мозаичного характера – поражаются кардиомиоциты вдоль мелких вен.

Почки: нейтральные жиры обнаружи­ваются в эпителии узкого сегмента канальцев и собирательных трубочек в физиологических условиях. О жировой дистрофии гово­рят, когда липиды (нейтральные жиры, холестерин, фосфолипиды) появляются в эпителии проксимальных и дистальных канальцев. Наиболее часто дистрофия почек встречается при нефротическом синдроме и ХПН, при инфекциях и интоксикациях.

Микро: липиды видны в цитоплазме эпителия каналь­цев и строме почки в виде капель (нейтральный жир) или двояко-преломляющих кристаллов (холестерин).

Макро: почки при нефротиче­ском синдроме увеличены, дряблые, с желтым крапом на поверх­ности (при амилоидозе почек, сопровождающемся нефротическим синдромом, они плотные, с сальным блеском на разрезе). При хронической почечной недостаточности почки уменьшены, чаще с зернистой поверхностью, серо-желтые, с истонченным корковым веществом.
10.ПАРЕНХИМАТОЗНЫЕ УГЛЕВОДНЫЕ ДИСТРОФИИ

связана с нарушением обмена гликогена или гликопротеидов.

Основные запасы гликогена находятся в печени и скелетных мышцах.

Нарушения содержания гликогена проявляются в уменьшении или увеличении количества его в тканях и появлении там, где он обычно не выявляется. Эти нарушения наиболее ярко выражены при сахарном диабете и при наследственных углеводных дистрофиях – гликогенозах.

При сахарном диабете, развитие которого связывают с патологией ?-клеток островков поджелудочной железы, что обусловливает недостаточную выработку инсулина, происходит недостаточное использование глюкозы тканями, увеличение ее содержания в крови (гипергликемия) и выведение с мочой (глюкозурия). Тканевые запасы гликогена резко уменьшаются. Это в первую очередь касается печени, в которой нарушается синтез гликогена, что ведет к инфильтрации ее жирами – развивается жировая дистрофия печени; при этом в ядрах гепатоцитов появляются включения гликогена, они становятся светлыми ("пустые" ядра).

За счёт усиления процессов гликогенолиза, обусловленного инсулинопенией, запасы гликогена в депо(особенно в гепатоцитах) уменьшаются, что способствует развитию жировой дистрофии клеток. При этом в ядрах гепатоцитов появляются включения гликогена. В то же время в почках (вследствие синтеза в цитоплазме гликогена) возникает вызванная гиперглюкозурией «гликогенная инфильтрация» эпителия проксимальных канальцев. Уменьшение кол-ва гликогена в клетках возможно при гипоксии любого генеза (например, в мышцах после физ.нагрузки), но эти изменения носят транзиторный характер.