Pitozisin sınıflandırması

Pitozis

Üst göz kapağının düşüklüğüne pitozis denir. Normalde üst göz kapağı kenarı limbus düzeyinde veya limbusu 1-2 mm kadar örtecek seviyededir. Pitozis durumunda üst kapak kenarı değişen derecelerde daha aşağı düzeylere iner.

Pitozisin sınıflandırması

Etyolojik sınıflandırmaya göre pitozisler 5 gruba ayrılır; miyojenik, nörojenik, aponörotik, mekanik ve psödopitozis. Her grup kendi içerisinde doğumsal ve akkiz olarak ayrılabilir.

1-Miyojenik

a)Doğumsal

- Normal üst rektus işlevli; Levator kasındaki çizgili liflerin gelişme bozukluğuna bağlıdır. Tüm konjenital pitozisler içinde en sık görülen tiptir. Unilateral veya bilateral olabilir. Levator fonksiyonunun çok kötü olduğu olgularda üst kapak çizgisi izlenmez. Levator kasının esnekliğinin azalması nedeni ile aşağı bakışta kapak retraksiyonu ile göz kapakları tam olarak kapanamaz. Ambliyopi göz kapağının görme aksını kapatmasına bağlı olabileceği gibi çoğunlukla eşlik eden şaşılığa, yüksek astigmatizmaya veya anizometropiye bağlı olarak meydana gelir.

Görme aksını kapatarak ambliyopi riski olan unilateral pitozisli olgular hemen tedavi edilmelidir. Bilateral olgularda belirgin çene baş pozisyonu varsa erken müdahale edilebilir. Anizometropi ve şaşılık mevcutsa düzeltilmelidir. Cerrahi genelde pitozis miktarının ve levator fonksiyonunun sağlıklı olarak ölçülebildiği okul öncesi dönemde uygulanmalıdır. Uygulanacak cerrahi levator kası fonksiyonuna bağlıdır. Frontal askı cerrahisi veya levator rezeksiyonu uygulanabilir.

Resim1. Doğumsal unilateral pitozisli bir olgu

Resim2. Doğumsal bilateral pitozisli bir olgu

-Üst rektus zayıflığı ile birlikte olan; Levator kasındaki distrofi çoğunlukla aynı taraf üst rektus zayıflığı ile birlikte olabilir. Hipotropya ile birlikte olabilir. Göz primer bakış esnasında hipotropik ise pitozis cerrahisinden önce vertikal şaşılık düzeltilmelidir.

-Blefarofimozis sendromu; Otozomal dominat geçişlidir. Bilateral pitozis, telekantus, epikantus inversus, alt kapak ektropiyonu mevcuttur. Üst göz kapağı hipoplazik olabilir. Levator kas işlevi çok zayıftır. Epikantus ve telekantus 3-4 yaş civarında düzeltilir. Epikantus ve telekantus pitozis cerrahisinden 6 ay önce düzeltilmelidir. Takiben levator fonksiyonuna göre pitozis cerrahisi uygulanır.

Resim 3. Blefarofimozis sendromlu bir olgunun görünümü

-Oküler fibrozis sendromu: Nadir görülen, ekstraoküler kaslar ve levator kasında fibrozis ile karakterize bir sendromdur. Kasların fibrozisi ile göz hareketlerinde kısıtlılık gelişir. En sık alt rektus kası tutulduğu için hipotropya vardır. Zorlu düksiyon testi pozitiftir. Bell fenomeninin olmaması ameliyat sonrası lagofftalmi keratiti riskini arttırır. Bu sebeple cerrahi esnasında az düzeltme yapmak gerekmektedir. Pitozis cerrahisinden önce gözler mümkün olduğu kadarıyla primer pozisyona getirilmeye çalışılmalıdır. Levator fonksiyonu genellikle çok azalmış olduğu için frontal askı cerrahisi uygulanır. Askı materyali olarak esnek yapısından dolayı silikon bantların tercih edilmesi uygundur.

Resim 4a.Oküler fibrozis sendromlu bir olgu

Resim 4 b. Aynı olgunun yukarı bakış görünümü

Resim 4c. Aynı olgunun aşağı bakış görünümü

b) Miyotonik distrofi; Otozomal dominant geçişlidir. Kaslarda kasılma ve gevşeme güçlüğü vardır. Çocuklukta veya adelosan yaşlarda başlar. İlerleyici bilateral pitozis, orbikülaris oküli kasında zayıflık, şaşılık, presenil katarakt, pigmenter retinopati göz bulguları arasındadır. Sistemik bulgular arasında, miyotoni, uzun ince yüz hatları, frontal kellik, kardiyak hipertrofi mevcuttur. Levator kasının fonksiyonuna göre levator rezeksiyonu veya frontal askı cerrahisi uygulanır.

c) Kronik ilerleyici dış oftalmopleji (KPEO); Levator kası, ekstraoküler kaslar ve orbikülaris kas işlevlerinde ilerleyici azalma söz konusudur. Genellikle çocukluk veya adolesan dönemde başlar. Hastalık yavaş ilerler ve bu ilerleme gözler hafif aşağı bakar pozisyonda ve ileri derecede pitozis olana kadar devam eder. Pupil reaksiyonu korunur. Zorlu düksiyon testi negatiftir. Yirmi yaşından önce başlayan KPEO, kalp bloğu ve ilerleyen evrede pigmenter retinopati Kearns-Sayre sendromu olarak bilinir.

d) Okülofaringeal müsküler distrofi; Levator kası ve orofaringeal kasların selektif olarak tutulduğu ilerleyici, otozomal dominant geçiş gösteren, genellikle 40-50 yaşlarında başlayan simetrik pitozise sebep olan herediter bir miyopatidir. Pitozis derecesi değişkendir, hafiften ileri derecede pitozise kadar değişik derecelerde etkilenme görülebilir. Disfaji, pitozisden önce veya sonra ortaya çıkabilir. Orbiküler adalede zayıflık, Bell fenomeninde veya göz hareketlerinde azalma genellikle izlenmez. Cerrahi düzeltme pitozis miktarına ve levator fonksiyonuna göre değerlendirilir.

e) Miyastenia gravis; Otoimmun bir hastalıktır. Çizgili kasların anormal yorulması ile kendini gösteren, ilerleyici ve ataklarla seyreden bir hastalıktır. Kas motor son plağında asetilkolin reseptörlerine karsı antikorlar mevcuttur. %90 olguda pitozis mevcuttur. Unilateral, asimetrik olabilir, birlikte diplopi görülebilir. Pitozisin değişkenliği ve gün boyunca giderek kötüleşmesi miyastenia lehine bulgulardır. Klinikte hastadan bir müddet yukarı bakması istenir. Pitozisin ortaya çıktığı veya ağırlaştığı görülür. Semptomlar I.M. prostigmin veya I.V. tensilon ile geçici olarak düzelir. Tedavisi medikaldır. Tedavide, pridostigmin, rezistan olgularda sistemik kortikosteroidler, immünosupressifler (azatioprin) ve plazmaferez uygulanabilir. Cerrahi tedavi belirli bir stabilizasyon elde edildikten sonra yapılır.

2.Nörojenik

a)Okülomotor sinir felci: 3. kranial sinirin beyin sapındaki nükleer kompleksinden levator kasına kadar olan kısmı arasında iletime engel herhangi bir durum neden olabilir. %25 olguda hiçbir neden bulunmayabilir. Vasküler hastalıklar (hipertansiyon, diabet), anevrizma, travma, tümörler, ensefalit, multipl skleroz, karotiko- kavernöz fistüller, sifiliz, botulizme bağlı olarak gelişebilir. Tedavi nedene yönelik olmasının yanında, yeterli süre (en az 6 ay) geçtikten sonra, levator fonksiyonu ve mevcut olan şaşılığın değerlendirmesi yapılarak uygun pitozis tedavisi yapılmalıdır.

b) Sinkinetik pitozis:

-Marcus Gunn jaw-winking; Çiğneme hareketiyle, pitotik olan göz kapağında kalkma ile karekterizedir. Bu sendrom tüm konjenital pitozisli vakaların yaklaşık %2-6‘sından sorumludur. Tedavide genelde frontal askılama ile beraber kombine edilmiş levator eksizyonu uygulanır.

-Okülomotor sinirin aberran rejenerasyonu: Konjenital olabildiği gibi genellikle akkiz olarak 3. sinir felcinden sonra görülebilir. Göz hareketleri ile birlikte aynı anda üst göz kapağında garip hareketler gözlenmektedir.

c) Horner Sendromu: Sempatik zincirin seyri boyunca herhangi bir yerde meydana gelen lezyonlar sonucu oluşur. Akciğerin Pankoast tümörü, karotis ve aort anevrizmaları, malign servikal lenf nodülleri, cerrahi veya travmaya bağlı boyun lezyonları, beyin sapının vasküler veya demiyelizan hastalıkları, konjenital ve idiyopatik nedenlerle görülebilir. Klinikte genellikle tek taraflı olarak pitozis, miyozis ve süperior servikal ganglionun altında bulunan lezyonlarda aynı tarafta anhidroz bulunur. Dilatatör pupilla kasındaki zayıflık nedeniyle miyozis görülür. Lezyon konjenital ise heterokromi görülebilir.

d)Oftalmoplejik migren: Genellikle on yaşından önce başlar. Başağrısını takiben gelip geçici, 3. sinir felçleriyle karakterizedir. Tedavisi medikaldir.

e)Multipl skleroz

3-Aponevrotik: Levator aponevrozunda incelme, gerilme veya tarsın ön yüzünden ayrılması ile oluşur. Levator kası fonksiyonu genellikle 8 mm ve üzerindedir. Üst göz kapak kıvrımının belirgin olarak yükselmiş olması bu tip pitozislerin tipik özelliklerindendir.

a) Senil: Genellikle bilateral fakat asimetrik olabilir. Yaşlılığa bağlı kapak dokularında meydana gelen zayıflama sonucu gelişir.

b)Doğumsal: Bu olgularda konjenital miyojenik pitozisten farklı olarak lid-lag görülmez. Aşağı bakışta kapak daha aşağı seviyeye iner.

c)Göz içi cerrahisi sonrası: Üst rektusa dizgin sütür konması veya kapak ekartörlerine bağlı levator aponevrozunda ayrışma sonucu oluşur.

d)Künt travma sonrası: Levator aponerozu ile tarsın ayrışmasına bağlı olarak gelişir.

e)Alerji: Alerjik hadiseler gerek kapakların sürekli kaşınması, gerekse oluşan ödemin etkisi ile aponevroz ayrışmasına sebep olarak pitozise sebep olurlar. Blefaroşalazise bağlı olarak da görülebilir.

f)Kontakt lens kullanımına bağlı: Özellikle uzun süre sert kontakt lens kullanan hastalarda, lensin takılıp çıkarılması sırasında kapağın sürekli olarak gerdirilmesi ile levator aponevrozunda ayrışmaya sebep olabilir.

g)Hamileliğe bağlı: Sebebi tam olarak bilinmemekle birlikte, doğum sırasındaki fiziksel zorlanmanın ve hamileliğin sonlarına doğru artan progesteron hormonu etkisi ile intersitisyel sıvıdaki artışın pitozise yol açtığı düşünülmektedir.

h)Graves oftalmopati: Hastalığın akut evresinde aponevroz ile tars arasında ayrışma meydana gelebilir.

4-Mekanik: Göz kapağında normal hareketlerini sınırlayarak kitle etkisiyle düşüklük olmasıdır. Tümörler (nörofibrom, lenfoma, hemanjiom), kapak enfeksiyon ve ödemi, travma sonrası gelişen kapak skarları sonucu oluşabilir. Tedavi nedene yöneliktir.

5-Psödopitozis: Levator kası, aponevrozu ve sinir iletiminin normal olmasına rağmen üst göz kapağının pitotik görünmesidir. Enoftalmi, anoftalmi, fitizis bulbi, mikroftalmi gibi orbitada hacim kaybına bağlı kapak arka desteğinin azalması, hipotropya, karşı üst göz kapağında retraksiyon, dermatoşalazis, kaş pitozisi, blefarospazm gibi durumlar psödopitozis nedenleri arasında sayılabilir. Psödopitoziste tedavi sebebe yöneliktir.

Ameliyat öncesi öykü ve muayene

Pitozis nedenlerinin teşhisinde eksiksiz hikaye alınması temeldir. Pitozisin ne zaman ve nasıl ortaya çıktığı, aile hikayesi, pitozisi artırıcı nedenler, hastanın daha önce bir göz ameliyatı veya travma geçirip geçirmediği, başka bir hastalığının mevcut olup olmadığı sorgulanmalıdır.

Olguların değerlendirilmesine öncelikle inspeksiyon ile başlanmalıdır. Pitozisin derecesi, üst kapak çizgisinin durumu, kapakta herhangi bir kitle, ödem, enfeksiyon veya aşırı cilt fazlalığı olup olmadığı, psödopitozis varlığı incelenmelidir.

Olguların muayenesine görme keskinliği ölçümü ile başlanmalıdır. Biyomikroskobi ve fundus muayenesi yapılmalı, mümkünse göz içi basıncı ölçülmelidir. Çocuklarda siklopleji ile refraksiyon muayenesi yapılmalıdır. Pitozis değerlendirilmesinde pupil ışık refleksi ile üst göz kapağı arasındaki mesafe olan margin refleks mesafesi (MRD) ve üst kapak kıvrım seviyesi ölçülmeli, levator fonksiyonuna bakılmalı, göz hareketleri, Bell fenomeni değerlendirilmelidir. Hastaya çiğneme hareketleri yapılarak Marcus Gunn jaw-winking varlığı kontrol edilmelidir. Şayet miyastenia gravisten şüpheleniliyorsa levator kasının fonksiyon durumunu görmek için hastadan 30 sn gözünü kırpmadan yukarı doğru bakması istenir, pitoziste artış meydana gelirse miyastenia gravis yönünde değerlendirilir. Pitozisli olgularda pupil reaksiyonlarına ve gözyaşı fonksiyonlarınada bakılmalıdır.

Pitozisli hastalarda levator fonksiyonunun değerlendirilmesi uygulanacak ameliyat yönteminin seçimi konusunda yol göstericidir. Levator fonksiyonu kaşın üzerine parmakla bastırılarak frontal kasın kapağı kaldırıcı etkisi ortadan kaldırıldıktan sonra hastanın aşağı ve yukarı bakış sırasında kapağın aldığı mesafenin cetvel ile ölçülmesi ile hesaplanır. 0-4 mm levator fonksiyonu zayıf, 5-9 mm orta, 10 mm ve üzeri iyi olarak değerlendirilir. Levator işlevinin iyi olduğu olgularda aponevroz cerrahisi, orta derecede olduğu olgularda levator rezeksiyonu, zayıf olduğu durumlarda ise frontal askı cerrahisi uygulanır.

Bell fenomeni gözün koruyucu mekanizmalarından biri olup ameliyat öncesi mutlaka kontrol edilmelidir. Bell fenomeni menfi olan olgularda ameliyat sonrası lagoftalmi riski yüksektir. Bu testte hasta gözleri sıkıca kapatırken hekim kapakları ayırmaya çalısır. Normal fenomende gözler yukarı bakar. Eğer gözler yukarı bakamıyorsa Bell fenomeni menfidir. Bu olgularda korneanın açıkta kalma riski konusunda hastalar bilgilendirilmelidir. Pitoziste az düzeltme, ameliyat sonrası sıkı takip ve operasyon sonrası tolere edilemeyecek düzeyde lagoftalmi oluşursa yapılan girişimin düzeltilmesi gerekebilir.

Tüm olgularda operasyon öncesi ve sonrası fotoğrafik dokümantasyon yapılmalıdır.

Tedavi

Doğumsal pitozislerde ambliopi riskine neden olacak düzeyde bir pitozis mevcut ise ambliopi tedavisi ile beraber pitozisin acil düzeltilmesi gereklidir. Şayet ambliopi riski mevcut değilse pitozis çocuğun sosyal problem yaşamaması için okul öncesi dönemde tedavi edilmelidir. Edinsel pitozislerde nedenin tespit edilmesi gereklidir. Miyastenia graviste medikal tedavi uygulanır. Travma veya nörojenik pitozislerde cerrahi düzeltme için 6 ay beklenmelidir.

Pitozisin cerrahi tedavisinde uygulanan yöntemler levator fonksiyonu ve pitozis miktarına göre değişir. Levator fonksiyonu 10 mm üzerindeyse ve maksimum 2 mm pitozis mevcut ise müller kasına yapılan uygulamalar ile pitozis düzeltilebilir. Müller ve konjonktiva rezeksiyonu uygulanabilir. Levator aponevroz defekti var ise aponevroz cerrahisi uygulanırken, orta derecede levator işlevi olan olgulara levator rezeksiyonu uygulanır. Şayet levator fonksiyonu 4 mm’in altında ise frontal askı cerrahisi uygulanmalıdır.

Operasyondan sonra kapak düzeyinde 6 hafta süresince değişim olabilir. Levator fonksiyonu 7 mm altında ise 1-2mm düşebilir, 7 mm üstünde ise 1-2 mm artabilir. 7 mm ise aynı düzeyde kalır. Bununla birlikte kapak düzeyi lokal anestezik enjeksiyonu, oluşan ödem nedeniyle operasyon sonrası erken dönemde düşük olabilir. Bu faktörlerden dolayı operasyon sonrası kapak düzeyine karar vermek oldukça zordur. Levator rezeksiyonunda istenen kapak düzeyinin elde edilmesi için Beard tarafından oluşturulmuş kriterler mevcuttur (Tablo 1). Lokal anestezi ile ameliyat edilen olgularda diğer kapak seviyesine göre ayarlama yapılmalıdır.

Tablo1. Konjenital pitoziste pitozis derecesi ile uygulanacak levator rezeksiyon miktarı arasındaki ilgi.

Pitozis derecesi	Levator fonksiyonu	Rezeksiyon miktarı
Hafif <2 mm	>10mm	10-13 mm
Orta 3mm	>8mm <8mm	14-17 mm 18-22 mm
Ağır > 4mm	<5mm	>23 mm

Müller-konjonktiva rezeksiyonu: Fenileferin cevabı olan levator fonksiyonunun iyi olduğu minimal pitozisli hastalarda uygulanabilir.

Cerrahi teknik; Kapak ekartör ile çevrilir. Konjonktiva ve müller kas bandı 1–2 mm’ lik tarsal kenar ile birlikte eğri hemostat pensi ile simetrik ve düzgün olarak yakalanır. Penslerin hemen üst kenarından ucu deri yüzünden başlanarak tüm kalınlık boyunca 6/0 çift iğneli sütür kontinü geçilir. Yakalanan Müller kası bandının tars üst kenarı ile birlikte rezeksiyonunun ardından aynı sütürün diğer ucu ile kesik kenar kontinü olarak kapatılır ve bu uç da aynı bölgeden deri yüzüne çıkılarak sütürün iki ucu birbirine bağlanır.

Ameliyat sonrası korneal epitel hasarı meydana gelirse sütürler alınmalıdır. Yetersiz düzeltme varsa levator rezeksiyonu 6 ay sonra uygulanır.

Levator kas rezeksiyonu

Levator fonksiyonun 4 mm veya daha fazla olduğu yaklaşık bütün primer konjenital pitozis ve aponevrotik ptozis vakalarında uygulanabilir. Konjonktival ya da deri yaklaşımı ile gerçekleştirilir. Deri yoluyla yaklaşım, anatomik yapıların daha kolay tanınması, diseksiyon ve eksizyonun daha kolay yapılabilmesi ve üst kapak çizgisinin muntazam olarak oluşturulabilmesi nedeniyle konjonktival yola göre daha fazla tercih edilen bir yoldur.

Deri yaklasımı: Üst kapak kıvrımına uyar kesinin ardından deri-orbiküler kas künt diseksiyonla ayrılır. Tars üst kenarı ve levator aponevrozu ortaya çıkarılır. Üst kenarda orbital septum açılarak preseptal yağ dokusunun fıtıklaştığı görülür. Levator aponevrozu alt uçta tarstan ve konjonktivadan ayrıştırılır. Çift iğneli 6/0 vicryl sütür tarstan ve levator aponevrozundan geçirilir. İstenilen kapak düzeyi elde edildikten sonra aynı sütürden medial ve laterale birer sütür konulur. Kalan levator kasına rezeksiyon yapılır. Üst kapak kıvrımını oluşturmak için cilt levator aponevrozu ve ciltten geçen üç adet sütür konur.

Resim 5a. Levator rezeksiyonu uygulanan bir olguda üst kapak kıvrımının işaretlenmesi.

Resim 5b. Levator kasının konjonktivadan ayrıştırılması.

Resim 5c. Levator kasının tarsa sütürasyonu.

Resim 5d. Üst kapak kıvrım sütürü ve frost sütür konularak ameliyatın sonlandırılması.

Resim 6a. Unilateral pitozisli bir olgunun ameliyat öncesi görünümü.

Resim 6 b. Aynı olgunun ameliyattan bir hafta sonraki görünümü.

Resim 7a. Unilateral pitozisli bir olgunun ameliyat öncesi görünümü.

Resim 7b. Aynı olgunun ameliyattan bir gün sonraki görünümü

Konjonktival yaklaşım: Kapak ekartör ile çevrildikten sonra tars kenarından insizyon yapılır. Levator kası altta konjonktivadan üstte orbikülaris kasından ayrıştırılır. İstenilen miktar levator kası disseke edildikten sonra üç adet 6/0 çift iğneli vicryl sütürler tars ve levator aponevrozundan geçilir. Kalan levator kası eksize edilir. Kapak kıvrımını oluşturmak için çift iğneli 6/0 vicryl sütür konjonktiva kenarı ve tars kenarından geçilerek üst göz kapağı kıvrımına uyar bölgeden deri yüzeyine çıkarılarak sütüre edilir.

Levator aponevroz cerrahisi: Yöntem levator aponevrozu ortaya çıkarılan aşamaya kadar levator rezeksiyon cerrahisindeki ile aynıdır. Levator aponevrozunda ayrışma, incelme veya uzama varsa aponevroz tamiri yapılır. 6/0 çift iğneli vicryl sütür tarstan ve aponevrozdan geçirilerek istenen kapak düzeyi elde edilir. Cilt fazlalığı varsa eksize edilir. Üst kapak kıvrım sütürleri konularak insizyon kapatılır.

Frontal askı cerrahisi: Frontal askı cerrahisi için, otojen veya dondurulmuş fasia lata, prolen, silikon rod, genisletilmis politetrafloroetilen (ePTFE) kullanılabilir. Otojen fasia lata en uzun süreli ve en az komplikasyon olan materyaldir. Fakat bu materyalin 4 yaşından küçük çocuklarda alınması uygun değildir. Bu yüzden bu yaş grubunda diğer materyallerden uygun olanların kullanılması gerekir. Çok küçük çocuklarda askı materyali olarak silikon rod veya 2/0 prolen sütür kullanılabir. ePTFE kullanılırsa enfeksiyon ve granülom oluşma riski nedeniyle dokulara gömülmesine dikkat edilmelidir. Oküler miyopati olan adultlarda silikon tercih edilmelidir. Çünkü açıkta kalmaya bağlı korneal hasar gelişirse materyalin alımı kolaydır. Frontal askı yöntemi küçük çocuklarda kapak yapılarına en az hasar verebilmek ve ileri yaşlardaki cerrahilere kolaylık sağlamak için tek romboid (Fox metodu) şekilde yapılır. Büyük çocuklar ve daha ileri yaştaki olgularda ise çift romboid şeklinde (Crawford metodu) uygulanmalıdır. Pitozis unilateral olsa bile bilateral frontal askı cerrahisi uygulanması tavsiye edilmektedir. Şayet bu şekilde uygulanmazsa iki göz arasındaki asimetrik hareketlerden dolayı istenen bir kozmetik sonuç elde edilemeyebilir.

Crawford metodu: Askı materyalinin (fasia lata) geçirilmesi için 3’ü kapak kenarından 2-3 mm mesafede, 2’si kaş üzerinde ve biride alında olmak üzere toplam 6 adet insizyon yapılır. Wright’ın fasia iğnesi kullanılarak askı materyali kapakta 2 üçgen oluşturacak şekilde geçirilir. Askı materyalinin orbikülaris kasına daha derin, tarsa daha yüzeysel yerleştirilmesine özen gösterilir. Üçgenin uçlarından çıkarılan askı materyali kaş üzerindeki iç ve dış insizyonlarda düğümlenerek askı materyalinin uçlarından birisi kesilir. Diğer uçlar alındaki orta insizyondan çıkarılıp, düğümlenir. Sadece alın ve kaş hizasındaki insizyonlar kapatılır. Frost sütür konularak ameliyat tamamlanır.

Resim 8a. Fasia lata kullanılarak frontal askı cerrahisi uygulanan olgunun ameliyat öncesi görünümü.

Resim 8 b. Aynı olgunun ameliyat sonrası görünümü

Resim 9a. Fasia lata kullanılarak frontal askı cerrahisi uygulanan olgunun ameliyat öncesi görünümü.

Resim 9b. Aynı olgunun ameliyat sırasında görünümü

Fox metodu: İkisi kapak serbest kenarında 2-3 mm mesafede, 2’si kaş hizasında ve alında olmak üzere 5 adet insizyon yapılır. Wright iğnesi ile askı materyali insizyonlardan geçirilerek alın bölgesinde düğümlenir. Sadece alın ve kaş hizasındaki insizyonlar kapatılır. Frost sütür konularak ameliyat tamamlanır.

Fasia lata ile askılama sonrası fazla veya az düzeltme için 2 haftalık sürenin geçmesi gereklidir. İyleşme sürecinden sonra yetersiz düzeltme mevcut ise tekrar fasia lata ile askılama için 6 ay geçmesi gereklidir. İyleşme sürecinden sonra aşırı düzeltme mevcut ise cilt insizyonundan askı materyali kesilir. Askı çevresindeki dokular disseke edilmeyinceye kadar kapak düşmeyebilir.

Alternatif uygulamalar

Levator fonksiyonu zayıf olup frontal askı cerrahisi gereken tek taraflı pitozisli olgularda Whitnal ligament askılama yöntemi uygulanabilir. Bu uygulamada kapak zaman içerisinde düşebilir.

Resim 10a. Whitnal ligament askılama uygulanan bir olgunun ameliyat öncesi görünümü

Resim 10b.Aynı olgunun ameliyat sonrası görünümü

Blefarofimozis sendromu; epikantal fold ve telekantus 3.5 yaş civarında düzeltilir. Kantal cerrahiden 6 ay sonra pitozis frontal askı cerrahisi ile düzeltilir.

Resim 11 a.Blefarofimozisli bir olgunun ameliyat öncesi görünümü

Resim 11 b. Olguya medial kantoplasti uygulanışı

Resim 11c. Olgunun medial kantoplastiden 6 ay sonra görünümü

Resim 11 d. Olguya silikon rod ile bilateral frontal askı cerrahisi uygulandıktan bir hafta sonraki görünümü

Sinkinetik pitozis düzeltilmesi; hafif düzeyde Jaw-winking var ise ve levator fonksiyonu 5 mm ve üzerinde ise levator rezeksiyonu yapılır. Orta ve ağır derecede jaw-winking var ise anormal levator kası insersiyon yerinden ayrıştırılırdıktan sonra 1-1.5 cm kesilerek retrakte bırakılır. Pitozis fasia lata ile düzeltilir. Prensip olarak bilateral frontal askı cerrahisi uygulanmalıdır.

Postoperatif bakım ve izlem

Kapak ödeminin kısa sürede azaltılması açısından ise soğuk uygulama yapılmalıdır. Soğuk uygulama ameliyattan hemen sonra başlanır. Her saatte 15 dakika uygulanır. Postoperatif ilk gün, pansuman yapılır. Enfeksiyon riskini azaltmak için antibiyotikli damla ve pomadlar ve kornea uyurken yeterince örtülmüyorsa lagoftalminin tolere edilebilmesi açısından jel formunda suni gözyaşı uygulanmalıdır. Hasta ameliyattan sonra 3. gün tekrar görülür. Bu dönemde simetrik kapak yüksekliği ve düzenli kapak kontürünün izlenmesi sonucun başarılı olduğu anlamına gelir. Bu hastalarda cilt sütürleri 5. günde alınır ve fotoğraflandıktan sonra belirli aralıklarla kontrollere çağrılır. Memnuniyet verici sonuçların alınamadığı olgularda ise erken düzeltme gerekecektir. Pitozis cerrahilerinde ameliyat öncesinde hastaya ve yakınlarına, istenilen sonuç elde edilemez ise ikinci bir operasyona ihtiyaç duyulabileceği mutlaka anlatılmalıdır.

Postoperatif Komplikasyonlar

En sık görülen komplikasyonlar yetersiz veya aşırı düzeltmedir. Yetersiz düzeltme olan olgularda levator fonksiyonu iyi ise birkaç hafta içinde kapağın 1-2 mm kalkması ihtimali vardır. Bu olgularda düzeltme yapılması için acele edilmemelidir. Levator fonksiyonu zayıf olan olgularda ise postoperatif birkaç hafta içinde kapakta 2 mm’lik düşme beklenir. Bu olgularda ise gerekirse frontal askı cerrahisi veya maksimum levator rezeksiyonuna kadar rezeksiyon miktarları arttırılabilinir. Geç dönemde uygulanacak düzeltmeler için en az 6 ay beklenmesi gereklidir.

Aşırı düzeltmede; olgunun levator fonksiyonu zayıf ise 1-2 mm düşme ihtimaline karşın bir süre beklenmelidir. Konjonktival yoldan yapılan levator cerrahisinde aşırı düzeltme var ise sütürler alınabilir. Levator fonksiyonu iyi ve çok iyi olan olgularda ise erken düzeltme yapılmasında fayda vardır. Minimal bir aşırı düzeltmede masaj uygulanabilir. Masaj, hasta aşağı bakarken göz kapağı kenarı tutulurken, hastaya 30 sn süresince yukarı doğru bakması söylenir. Masaj günde üç kez istenen kapak düzeyi elde edilinceye kadar uygulanır.

Kıvrım asimetrisi ameliyatın başarısını gölgeleyen diğer bir komplikasyondur. Kapak çizgisi normalden yukarıda ise, cilt eksizyonu ile kolayca düşürülebilir. Eğer kıvrım düşük olmuşsa, karşı taraftan cilt eksizyonu yapılarak simetri sağlanabilir ya da aynı tarafa cilt grefti konulabilir. Kıvrım asimetrisinde 4/0 çift iğneli absorbe olabilen üç adet sütür. Konjonktiva, tars ve ciltten geçirilerek yeni bir kapak kıvrımı oluşturulabilir (pang sütür).

Kirpik pitozisi, kapak kıvrımının altındaki ön lamelin zayıflığına bağlıdır. Aşırı ise kirpik eversiyonu yapılmalıdır. Ön lamelin çok sıkı bağlanması durumunda ise ektropiyon meydana gelebilir. Tedavide üst kapak çizgisi yeniden oluşturulur ve ön lamelin normal yerine dönmesi sağlanmış olur. Konjonktival yolla yapılan klasik levator rezeksiyonlarında, arka lamelin önden daha fazla kısaltılmasına bağlı entropiyon gelişebilir.

Konjonktiva prolabsusu yaygın görülen bir komplikasyon değildir. Konjonktiva ödemi sonucu meydana gelmiş ise kendiliğinden düzelir. Genellikle maksimum levator rezeksiyonunda görülebilir. Kalıcı düzelmeyen prolabsusda, prolabe olan konjonktiva fornikse sütüre edilebilir veya konjonktiva rezeksiyonu uygulanması gerekebilir.

Levator fonksiyonu az, pitozis miktarı fazla olan olgularda veya frontal adaleye askı cerrahisinden sonra lagoftalmi ve buna bağlı keratit gelişebilir. Erken dönemde medikal tedavi uygulanır. Sık suni gözyaşı ve gece kapama tedavisi uygulanır. Yeterli olmazsa ve korneal problemler devam ederse kapağın tekrar düşürülmesi gerekir.

Ameliyat sırasında iyi bir hemostazın sağlanamamasına bağlı hematom gelişebilir. Hemorajinin azaltılması açısından ameliyattan iki hafta öncesinde kanamayı artıran (Aspirin vs.) ilaçlar kesilmelidir. Operasyonun bitiminde hemostazın sağlandığından emin olmak gerekir. Enfeksiyon, pitozis ameliyatından sonra az görülür. Genelde frontal askı cerrahisinde kullanılan askı materyalinden kaynaklanan enfeksiyonlara rastlanılır. Enfeksiyonun tedavisinde uygun antibiyotiklerle kullanılır. Sütür ve askı materyaline karsı alerjik reaksiyon nadir görülen bir komplikasyondur.

.