Pomen hitrega ukrepanja za upešno zdravljenje možganske kapi viktor Švigelj1

Švigelj V. Pomen hitrega ukrepanja za uspešno zdravljenje možganske kapi

POMEN HITREGA UKREPANJA ZA UPEŠNO ZDRAVLJENJE MOŽGANSKE KAPI
Viktor Švigelj¹

Uvod

Možganskožilne bolezni so bolezni možganov, ki so posledica žilne okvare. Okvara možganskih struktur predstavlja klinično manifestacijo bolezni, okvara ožilja možganov pa predstavlja vzrok oziroma mehanizem nastanka teh bolezni. Možganskožilne bolezni najbolj enostavno opredelimo kot ishemične, ki so posledica zapore ene izmed možganskih žil, ali pa krvavitve, ki so posledica razpoka ene izmed možganskih žil. Možganska kap (MK) pomeni torej nenaden nastanek nevroloških simptomov in znakov, in sicer zaradi ishemije možganov ali krvavitve v osrednje živčevje. Ishemična možganska kap (IMK) je najpogostejša akutna nevrološka bolezen. Predstavlja 70 – 80 % vseh oblik možganske kapi (1). Vzrok IMK je zapora možganske žile, ki ima za posledico prekinitev preskrbe možganskih struktur s kisikom in glukozo, čemur sledi razpad presnovnega procesa. Infarkt, ki je posledica tega, pa pomeni strukturno okvaro predela osrednjega živčevja in ireverzibilno stanje.
Po klinični klasifikaciji možganskožilne bolezni delimo na:

1. 
   asimptomatsko možganskožilno bolezen,
   
2. 
   žariščno možganskožilno bolezen,
   
3. 
   subarahnoidno krvavitev,
   
4. 
   vaskularno demenco,
   
5. 
   hipertenzivno encefalopatijo.
   

Pri asimptomatski možganskožilni bolezni gre za slučajno odkrito zaporo ali zožitev možganskega žilja ali pa s slikovnimi metodami dokazano okvaro možganov, ki temelji na žilni okvari.

Žariščna možganskožilna bolezen je klasičen primer možganskožilnih bolezni. Značilni so nenadno nastali žariščni nevrološki izpadi, ki imajo svojo anatomsko osnovo v jasno definiranem povirju ene od možganskih žil. Glede na trajanje simptomov pa že 25 let velja, da imenujemo pojav prehodnih žariščnih nevroloških izpadov, ki imajo svojo žilno osnovo, tranzitorna ishemična ataka. Glede na lokalizacijo nevroloških izpadov pa jih delimo glede na to, ali so v povirju karotidne ali vertebrobazilarne cirkulacije.

Ishemična možganska kap

Klinično delimo torej IMK glede na:

časovno opredelitev izboljšanje poslabšanje stabilno stanje mehanizem nastanka trombotični embolični hemodinamski

klinično kategorijo aterotrombotični kardioembolični lakunarni drugi distribucijo nevroloških izpadov karotidni vertebrobazilarni sistem

Žal pa ta razdelitev ne pove ničesar o vzroku nastanka IMK. To je do neke mere razumljivo, saj mora zaradi vsesplošne uporabe, tudi v tistih delih sveta, kjer nimajo nevrologov in računalniške tomografije, temeljiti na enostavnih kliničnih znakih.
V ta namen se klinično uporablja tudi zelo ensotavna razvrstivev možganskožilnih sindromov:

1. 
   totalni anteriorni cirkulacijski infarkt – TACI,
   
2. 
   parcialni anteriorni cirkulacijski infarkt – PACI,
   
3. 
   posteriorni cirkulacijski infarkt – POCI,
   
4. 
   lakunarni cirkulacijski infarkt – LACI.
   

TACI pomeni obsežen infarkt, ki zajame možgansko skorjo, bazalne ganglije in kapsulo interno v področju srednje ali sprednje možganske arterije; PACI zajame kortikalne ali subkortikalne strukture v povirju srednje ali sprednje možganske arterije; LACI so majhni, lakunarni infarkti, ki selektivno prizadenejo bodisi le motoriko ali senzoriko ali koordinacijo (ataksija) ali – po drugi strani – le obraz ali zgornjo ali spodnjo okončino; POCI pa pomeni infarkt v povirju zadnje možganske arterije.

Diferencialna diagnoza možganske kapi

Akutno možgansko kap moramo ločiti od drugih možganskožilnih bolezni, npr. krvavitve. To je možno zgolj z računalniško tomografijo, a nekateri podatki, npr. začetek z glavobolom, progresivni potek, bruhanje, govore za večjo možnost krvavitve. Diferencialno diagnostično je pomembna poškodba glave in ev. subduralni hematom. V poštev pride tudi absces, ekspanzivni proces, encefalitis. V prvih urah je nemogoče ločiti, ali možgansko kap spremlja epileptični napad, ali pa je epileptični napad povzročil hemiparezo. Enake znake kot pri možganski kapi bomo opazovali tudi pri migreni s spremljajočimi nevrološkimi znaki (komplicirana migrena). Nikakor pa ne smemo pozabiti na hipoglikemijo, saj nas zaradi žariščnih nevroloških izpadov videz kaj lahko prevara.

Pojavnost možganske kapi v svetu in v Sloveniji

Pojavnost možganskožilnih bolezni je ogromna, a je zelo različna po svetu, kar je dokazala raziskava MONICA (2). Ne samo, da je v Evropi več možganskožilnih bolezni v državah bivšega »vzhodnega bloka«, temveč je tudi smrtnost zaradi njih pomembno višja. IMK je najpogostejša akutna nevrološka bolezen (slika 1) in je na tretjem mestu kot vzrok smrtnosti (v ZDA celo na drugem) in na prvem kot vzrok invalidnosti (3). V Evropi je smrtnost zaradi MK med 63,5/100.000 (Švica) do 273,4/100.000 prebivalcev (Rusija) in pomeni tudi obsežno ekonomsko breme za zdravstvene sisteme posameznih držav.

A

B

C

Slika 1. Računalniška tomografija pri ishemični možganski kapi (A – znak povišane intenzitete osrednje možganske arterije – puščica, sicer brez drugih zgodnjih znakov ishemične možganske kapi; B – po uspeli trombolizi, znaka povišane intenzitete osrednje možganske arterije ni (puščica), tudi ni znakov ishemije; C - po neuspeli trombolizi).

V Veliki Britaniji dosežejo npr. stroški zdravljenja MK tudi do 5 % sredstev, ki jih ima zdravstvena blagajna. Na podlagi podatkov o incidenci IMK v ZDA utrpi en Američan MK vsakih 45 sekund in en Američan umre zaradi MK vsakih 3,1 minute. Več kot 300000 bolnikov z akutno MK umre v ZDA vsako leto, in sicer 170000 neposredno zaradi možganske kapi in več kot 150000 zaradi zapletov ali drugih indirektnih vzrokov.

Čeprav je mortaliteta od leta 1990 do 2000 v ZDA zaradi MK padla za okoli 12 %, pa je dejansko število smrti zaradi MK poraslo za skoraj 10 %; okoli 25 % bolnikov, mlajših od 65 let, ne preživi enega leta; mortaliteta v osmih letih naraste na več kot 50 % (4). Ti podatki kažejo, da se bo zdravnik družinske medicine, ki skrbi za zdravje 2000 odraslih, statistično na 0.3 leta srečal z novim bolnikom z možganskožilno boleznijo.