Postoperatif kronik ağri tedaviSİ Doç. Dr. Altan Şahin, fipp



Yüklə 3,2 Mb.
tarix13.02.2017
ölçüsü3,2 Mb.


POSTOPERATİF KRONİK AĞRI TEDAVİSİ

  • Doç. Dr. Altan Şahin, FIPP

  • Hacettepe Üniversitesi, Anesteziyoloji A.D.

  • Ağrı Ünitesi

  • asahin@hacettepe.edu.tr




Postoperatif Kronik Ağrı

  • Cerrahi girişim sonrası ağrı

  • En az 2 ay süre

  • Diğer ağrı nedenleri ekarte edilmiş (malignansi, kronik enfeksiyon)

  • Cerrahi öncesinde var olan bir sorun nedeniyle ortaya çıkan ağrının ekarte edilmesi



Cerrahi sonrası kronik ağrı

  • Kas iskelet sistemi

  • Visseral

  • Somatik

  • Nöropatik



Postoperatif kronik ağrı insidansı

  • Meme cerrahisi %67

  • Torakotomi %67

  • Sternotomi %33

  • Histerektomi %67

  • İnguinal Herni Onarımı %67





Kronik ağrı ile ilişkili faktörler

  • Cerrahinin tipi

  • Preoperatif ağrı

  • Akut postoperatif ağrı şiddeti

  • Psikolojik faktörler

  • Genetik faktörler



Proflaksi

  • Cerrahinin tipi

  • Preoperatif ağrı

  • Akut postoperatif ağrı şiddeti

  • Psikolojik faktörler

  • Genetik faktörler



Diffuse Noxious Inhibitory Control Test

  • Diffuse Noxious Inhibitory Control Test

  • 62 torakotomi

  • Postop kronik ağrı gelişimi, akut postop ağrı ve DNIC il ilişkili



Cerrahi teknik

  • Laparaskopik herni onarımında, açık cerrahiye göre sinir hasarı ve ağrı daha az



Herni onarımında kullanılan hafif meshler inflamatuar yanıtı azaltarak kronik ağrı gelişimini engelleyebilir

  • Herni onarımında kullanılan hafif meshler inflamatuar yanıtı azaltarak kronik ağrı gelişimini engelleyebilir



Mastektomi

  • Mastektomilerde sentinel lenf nodu biyopsisi, aksiller LN disseksiyonu gereksinimini ortadan kaldırabileceğinden sinir hasarının oluşmamasını sağlayabilir

  • İnterkostobrakial sinirin korunması da postoperatif kronik ağrı gelişimini azaltabilir



Torakotomi

  • Torakoskopik girişimlerde retraktör kullanılmadığı için interkostal sinir zedelenmesi daha az



İnterkostal sütür tekniği kullanılarak, sinire olan kompresyon daha az olacağından kronik ağrı gelişimi daha az

  • İnterkostal sütür tekniği kullanılarak, sinire olan kompresyon daha az olacağından kronik ağrı gelişimi daha az



Kas koruyucu torakotomide posterolateral yaklaşıma göre sinir hasarı daha az olur

  • Kas koruyucu torakotomide posterolateral yaklaşıma göre sinir hasarı daha az olur



Preemptif analjezi

  • Agressif erken ağrı tedavisi ile doku hasarı sonrası gelişen santral sensitizasyon gibi yanıtlar engellenebilir



1980-2000

  • 1980-2000

  • 80 RCT

  • n=3761 (1964 preemptif)

  • NSAİİ, epidural, NMDA antagonisti, sistemik opioid, periferik blok ve infiltrasyon



Preemptif analjezi, postinsizyonel tedaviden üstün değil

  • Preemptif analjezi, postinsizyonel tedaviden üstün değil



2001-2004

  • 2001-2004

  • 30 RCT

  • 13 RCT preemptif analjezi etkin

  • 17 RCT preemptif analjezi etkin değil



Preemptif analjezi, postoperatif ağrı tedavisine göre, ağrı skorları ya da ek analjezik gereksinimi açısından üstün değil

  • Preemptif analjezi, postoperatif ağrı tedavisine göre, ağrı skorları ya da ek analjezik gereksinimi açısından üstün değil



66 RCT

  • 66 RCT

  • n=3261

  • NSAİİ, epidural, NMDA antagonisti, sistemik opioid, periferik blok ve infiltrasyon





Nosiseptif uyarı

  • Nosiseptif uyarı

  • Santral sensitizasyon



Preemptif analjezi

  • Cerrahi insizyondan önce başlatılan ve cerrahi boyunca etkili olarak postoperatif ağrı gelişimini önleyen yaklaşımlardır



Koruyucu (preventif) analjezi

  • Ağrıya bağlı sensitizasyonu kontrol edebilen perioperatif yaklaşımlar (preoperatif ya da postinsizyonel)



Koruyucu analjezi

  • NMDA reseptör antagonistleri: Ketamin, dekstrometorfan

  • Epidural LA+ketamin

  • Gabapentin

  • Epidural neostigmin

  • Lidokain

  • EMLA + gabapentin

  • Mg++ ? (4 negatif çalışma)



Multimodal analjezi

  • Santral nöroplastisite



Multimodal analjezi

  • İki veya daha fazla sayıda analjezik yaklaşım ya da girişimsel tekniklerin uygulanması

  • Birden fazla uygulama yolu kullanılabilir

  • Kullanılan ajanların sinerjistik etkileri analjezik etkiyi artırabilir

  • Kullanılan ajanların dozları azaltılarak yan etki oranı azaltılabilir







Akademik suistimal

  • Reuben SS

  • 73 yayın

  • Preemptif analjezi

  • Akut postoperatif analjezi

  • Postoperatif kronik ağrının önlenmesi



Multimodal analjezide yeni açılımlar

  • Lokal ve rejyonel anestezi: Aktivite bağımlı SSS değişiklikleri

  • GDNF (Glial cell line derived neurotrophic factor): duyusal nöronlarda zedelenmeye bağlı transkripsiyonel değişiklikler

  • Minosiklin: mikroglial aktivasyonun engellenmesi

  • Duyusal nöronlarda Na1.3, Na1.7, Na1.8 sodyum kanal blokajı

  • Duyusal nöronlarda K+ kanal açıcılar



Multimodal analjezide açılımlar

  • Mikroglialarda P2X4 ve P2X7 pürin reseptör antagonistleri

  • N-tipi Ca++ kanal Ca2.2 blokörleri

  • Transmisyonu azaltmak için 2 bağlayıcı ajanlar

  • Glutamat taşıyıcılarının aktivasyonu

  • Eksitotoksisiteyi azaltmak için kaspazların inhibisyonu

  • Desendan inhibisyonun artırılması için dual uptake inhibitörleri



Kronik ağrı geliştikten sonra?

  • Cerrahi revizyonu

  • Nörektomi

  • Tıbbi tedavi

  • Nöromodülasyon

  • Fizyoterapi

  • Psikolojik terapi



2001-2006

  • 2001-2006

  • n=43

  • Cerrahi revizyon, mesh çıkarılması, nörektomi

  • Sinir tutulumu

    • İlioinguinal (%81)
    • İliohipogastrik (%23)




12 ay izlem

  • 12 ay izlem

  • VAS median

    • Preoperatif: 74 (53-87)
    • Postoperatif: 0 (0-34)


Tıbbi tedavi



Nöromodülasyon







Fizyoterapi





Psikolojik terapi



Multidisipliner yaklaşım

  • Multidisipliner ağrı programları ile

    • Fonksiyonel düzelme: %43-65 artış
    • Ağrı şiddetinde azalma: %37 azalma
    • Sağlık harcamalarında azalma: %33-66 azalma
    • Analjezik kullanımında azalma: %63


Sonuç

  • Postoperatif kronik ağrı, ameliyat sonrası uzun dönemde önemli bir sorundur

  • Proflaksi ve tedavi

  • Multimodal analjezi









Yüklə 3,2 Mb.

Dostları ilə paylaş:




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2020
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə