Aysel altan
Yüklə 471,15 Kb. Pdf görüntüsü
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- KARŞILAŞTIRILMASI
- SUMMARY Aim
- GİRİŞ
- GENEL BİLGİLER Spinal Anestezi
- Şekil 5.
- Spinal Anestezinin Sistemlere Etkileri
|
T.C SAĞLIK BAKANLIĞI
OKMEYDANI EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ
ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON KLİNİĞİ
KLİNİK ŞEFİ: DOÇ. DR. AYSEL ALTAN
İNTRATEKAL UYGULANAN DÜŞÜK DOZ BUPİVAKAİN - FENTANİL KOMBİNASYON UYLA YÜKSEK DOZ BUPİVAKAİN’İN KARDİYAK OUTPUT ÜZERİNE ETKİLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI Dr. Sefa GÖKDEN
UZMANLIK TEZİ
İSTANBUL
- 2009
T.C SAĞLIK BAKANLIĞI
OKMEYDANI EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON KLİNİĞİ
KLİNİK ŞEFİ: DOÇ. DR.AYSEL ALTAN İNTRATEKAL UYGULANAN DÜŞÜK DOZ BUPİVAKAİN - FENTANİL KOMBİNASYON UYLA YÜKSEK DOZ BUPİVAKAİN’İN KARDİYAK OUTPUT ÜZERİNE ETKİLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI Dr.
Sefa GÖKDEN
UZMANLIK TEZİ TEZ DANIŞMANI
Doç.Dr.
Aysel ALTAN İSTANBUL
- 2009 I
ÖZET…………………………….………………………..…..…..……I I
SUMMARY
……………………….……..…………...…………….…. III
GİRİŞ……………………………………….…...……………………... 1
GEREÇ VE YÖNTEM…………………………….……….………... 32
BULGULAR……………………………………………….…………. 34
TARTIŞMA…………………….……………..………………………. 39
S ONUÇ……………………………………………………………… ..44
KAYNAKLAR …………...………………………………..…………... 45
TEŞEKKÜR . ……………………………………….………….……… 54
55
II
ÖZET Amaç: Spinal anestezi uygulamasında kullanılan düşük doz bupivakain, yüksek dozda kullanılan bupivakainle karşılaştırıldığında daha az hipotansiyona neden olabilir. Bizim bu çalışmadaki amacımız, spinal anestezide düşük doz bupivakain ve fentanil verilmesinin CO üzerine olan etkilerini araştırmaktır.
Elektif cerrahi geçirecek olan yaşları 18 - 65 arasında değişen altmış hasta randomize olarak
iki gruba ayrıldı. Spinal anestezi, Grup I’deki hastalara ( düşük doz grubu) 7.5 mg bupivakain ve 10 µg fentanil , Grup II’deki hastalara sadece 12.5 mg bupivakain ile uygulandı.
ezi uygulanmasından 1 dk. önce ve uyguladıktan sonraki 2.,10. ve 30. dk.larda noninvaziv yöntemle CO, ortalama arter basıncı (OAB), sistolik arter basıncı (SAB), diyastolik arter basıncı (DAB) ve kalp hızı (KH) ölçüldü.
Bulgular: Spinal anestezi bütün hastalarda başarı ile uygulandı. Demografik özellikler ve başlangıç değerleri ( CO, OAB, DAB, SAB ve KH) açısından iki grup arasında fark bulunamadı.
yüksek doz grubuyla karşılaştırıldığında düşü k doz grubunda istatiksel olarak anlamlı derecede yüksekti (p=0.001) . Ek olarak başlangıç değerleriyle karşılaştırıldığında , CO değerler düşük doz grubunda 2. dakikada yüksekken, yüksek doz grubunda 10. ve 30. dk.larda düşük olarak ölçüldü. Sonuç olarak; düşük doz bupivakaine eklenen 10 µg fentanille yükek doz bupivakainle yapılan spinal anesteziye oranla CO’ta daha başarılı bir stabilizasyon sağlandı.
Elde ettiğimiz sonuçlar gösterdi ki, 7.5 mg düşük doz bupivakainle beraber 10 µg fentanil uygulanması başarılı bir spinal
anestezi sağlarken, yüksek doz bupivakain uygulanan
gruba göre daha stabil bir CO elde etmemizi sağlamıştır. Ayrıca düşük doz bupivakain uygulanan grupta yüksek doz uygulanan grupla karşılaştırıldığında kalp atım hızı ve diyastolik arter basıncı değerleri anlamlı oranda yüksek bulunmuştur (p=0.001). Anahtar Kelimeler:spinal anestezi,kardiyak output, bupivakain III
SUMMARY Aim: Spinal injection of small-dose (SD) bupivacaine decreases the likelihood of hypotension compared with large-dose (LD) bupivacaine. We assumed that a SD of bupivacaine plus fentanyl could also prevent the decrease in cardiac output (CO). Materials and Methods: Sixty patients aged 18-65 years old who underwent elective surgery were randomized into two groups. Patients in group-I(SD Group) received spinal anesthesia with 7.5 mg of bupivacaine and 10μg fentanyl, patients in group-II(LD Group), received 12.5 mg bupivacaine. CO (USCOM 1A-MPU50-107), noninvasive MAP, systolic blood pressure (SBP), diastolic blood pressure (DBP), and heart rate (HR), were measured at 1 min before of spinal block and 2, 10, and 30 min after the intrathecal injection. Sensory level was also assessed at 30 min.
were similar with respect to age, sex, ASA physical status, weight, and height. No statistically significant differences were found between the groups with respect to baseline values of CO, SBP, MAP, DBP, and HR. CO was higher in the SD group when compared with the LD group from 2 min to 30 min after spinal anesthesia. Moreover, CO increased at 2 min in the SD group and decreased at 10. and 30. min in the LD group compared with baseline value. In conclusion, SD bupivacaine and 10 µg fentanyl provides successful anesthesia and gives better CO stability than LD.
Conclusion:These results demonstrate that the spinal injection of SD (7.5 mg) bupivacaine plus 10 µg of fentanyl provides successful anesthesia and gives better CO stability than LD (12.5 mg) bupivacaine. The hemodynamic stability in the SD group is also reflected in the significantly higher values in HR and DBP observed after SD compared with LD bupivacaine. Key Words: spinal anesthesia, cardiac output, bupivacaine
1
Spinal anestezi sırasında sık görülen yan etkilerden biri de hipotansiyondur(1). Bu etki, özellikle çeĢitli vital organlara gerekli olan kan akımı ve fizyolojik kan rezervi azalmıĢ olan yaĢlı hastalarda oldukça önemlidir(2). Bu yan etkinin
önlenebilmesi için i.v. kristal l oid uygulanması ve vazopressör verilmesi gibi çeĢitli yöntemler denenmiĢtir ancak hızla yüksek miktarlarda sıvı uygulanması kardiyak rezervi sınırlı olan hastalarda oldukça tehlikelidir ve efedrin gibi vazoaktif ajanların kullanılması
önemli kardiyak yan etkilere( hipertansiyon veya taĢikardi) neden olabilir(2,3,4,5).
Ben David ve arkadaĢları(6), 7.5 mg gibi düĢük bir dozda bupivakainle beraber fentanil uygu lanmasının günübirlik cerrahi de anestezi kalitesi açısından oldukça baĢarılı olduğunu göstermiĢlerdir.
DüĢük doz bupivakainin (<10 mg) derlenme süresi ve motor blok üzerine olan etkileri de birçok çalıĢmada gösterilmiĢtir(6,7). Kısa süreli ve elektif cerrahi uygulamalarda kullanılabilen düĢük doz bupivakainin klinik etkileri birçok kez araĢtırılmıĢtır(6,8). Ancak yaptığımız literatür taramasında düĢük doz bupivakain ile beraber fentanil uygulanmasının kardiyak output üzerine etkilerinin incelendiği bir çalıĢmaya rastlayamadık.
DüĢük doz bupivakain uygulanmasının ayrıca uzamıĢ detruso r blokaj, idrar çıkarmada güçlük ve hastanede kalıĢ süresinde uzama üzerine de yararlı etkileri vardır(5,6,7).
Ben- David ve arkadaĢları(6), düĢük doz bupivakainle günübirlik cerrahi uygulanan 50 hasta üzerinde yaptıkları bir çalıĢmada hastaların ortalama a rter basınçlarında baĢlangıç değerlerine göre anlamlı değiĢim olmadığını göstermiĢlerdir. Ben - David ve arkadaĢlarının buldukları sonuçların ilginç bir yönü de bu 50 hastanın çoğunun spinal hipotansiyon geliĢme riski olan hastalar olmasıydı.
Kamenik ve arka daĢları(9), non -invaziv impedans kardiyografi metodu kullanarak yaptıkları çalıĢmada 15 mg bupivakain ile kardiyak outputta istatisti ksel açıdan anlamlı düĢüĢ saptamıĢlardır. Ancak düĢük doz bupivakainin kardiyak output üzerine etkilerine ait geniĢ çalıĢma lar bulunmamaktadır. Bizim hipotezimiz düĢük doz bupivakainle beraber 2 kullanılan fentanilin baĢarılı bir anestezi sağlarken, kardiyak output üzerine de minimal etki göstereceğidir. Bu nedenle biz bu çalıĢmada kardiyak output açısından düĢük doz bupivakainl e fentanil kombinasyonunu, yüksek doz bupivakainle karĢılaĢtırmayı amaçladık.
ÇalıĢmamızda , CO ölçümü için non - invaziv bir CO ölçme aleti olan USCOM ultrasonik ölçüm cihazını kullandık. USCOM kullanarak non -invaziv aort akımının ölçülmesiyle CO hesaplanmasının birçok avantajı vardır(10,11). Bu sistemde, arka arkaya alınan trifazik sistolik akım paternlerinden en iyi ölçüm sağlanan üç tanesinin ortalaması alınmaktadır ve bu oldukça güvenli bir yöntemdir(12,13).
3
GENEL BİLGİLER Spinal Anestezi Spinal
anestezi beyin omurilik sıvısı içine enjekte edilen lokal anestezik solüsyon ile sinir iletiminin geçici olarak durdurulmasıdır. Günümüzde en sık kullanılan rejional a nestezi tekniklerinden biridir(14). Vertebral kolon; 7‟si servikal, 12‟si torakal, 5‟i lumbal, 5‟i sakral ve 4‟u koksigeal olmak üzere 33 vertebradan oluĢur. Yanlarda vertebra arkusları üzerindeki çentiklerin birleĢmesi ile meydana gelen intervertebral for amenler spinal sinirlerin vertebral kanalı terk etmesine olanak verirken, arkada laminalar arasında oluĢan ve üçgen biçiminde olup, gövdenin öne fleksiyonu ile eĢkenar dörtgen biçimini alan interlaminal foramenler iğnenin epidural veya subaraknoid aralığa ulaĢmasına olanak verir. Spinoz çıkıntılar, servikal ve lumbal bölgelerde horizontale yakın bir pozisyonda iken, torasik bölgede, özellikle Th 4-9
hizasında, dikeye varacak Ģekilde eğimlidirler. Üstteki vertebranın spinoz çıkıntısının ucu, bir alttaki vertebranın cismi hizasında bulunur. Bu durum lokalizasyon ve iğneye verilmesi gereken eğim bakımından önemlidir(ġekil 1).
Vertebral kolon 4 Vertebral kolonun bütünlüğünü sağlayan ve spinal kordun korunmasına yardımcı olan ligamentler aynı zamanda iĢlem sırasında iğnenin geçtiği katların bir kısmını oluĢturur ( ġekil 2
) . Bu ligamentler önden arkaya doğru ;
1- Supraspinöz ligament : C 7
5
birleĢtiren kuvvetli bir fibröz kordondur.YaĢlılarda kal sifiye olup orta
hattan giriĢi zorlaĢtırabilir.
2--
Ġnterspinöz ligament
3-Ligamentum flavum: Vertebra arkuslarını birleĢtiren, sağlam, kalın, sarı, fibröz bantlardan oluĢur. En kalını l umbal bölgede dir. Geçilmesiyle direnç kaybı hissedilir . 4-Posterior longitudinal ligament 5- Anterior longitudinal ligament
Şekil 2.
Spinal kanalın bağları Omurilik, beyni saran katların devamı olan üç zarla çevrilidir (ġekil 3).
1- Spinal dura: Biri, vertebral kanalı döĢeyen periostal tabaka, diğeri de spinal kordu koruyucu bir kılıf Ģeklinde saran iç tabaka olmak üzere iki katlıdır. Bu iki tabaka, üstte foramen magnum hizasında birleĢip kemiğe sıkıca yapıĢırken, altta S 2 vertebra 5 hizasında sonlanır. Böylelikle spinal ve epidural aralık da burada son bulm uĢ olur.
2- Araknoid: Duranın iç
tabakasıyla sıkıca temasta olup onun gibi S 2
vertebra hizasında sonlanan ince ve damarsız bir membrandır. Ġkisinin arasında ince bir lenf tabakası içeren potansiyel bir subdural aralık mevcuttur. Pratikte spinal düzeyde sub
dural aralık ve subdural enjeksiyondan söz etmek zordur. Ancak bazen spinal veya epidural anestezi uygulamaları esnasında istenmeden bu aralığa girilebilir. Bu durumda tek taraflı, yamalı ya da beklenmedik derecede yüksek anestezi geliĢebilir.
3- Pia mater: Ġnce vasküler bir yapıdır. Spinal korda sıkıca yapıĢıktır. Araknoid ile piamater arasındaki aralık, subaraknoid mesafe olup, içinde bu iki tabakayı birleĢtiren trabeküller, spinal sinirler ve BOS bulunur. S 2
Omuril iğin zarları Ön ve arka köklerin birleĢmesinden oluĢan 31 çift spinal sinir mevcuttur. Üst kısımlarda, vertebral kanalı kendi hizalarında terkederlerken, aĢağıda kendi intervertebral foramenlerine ulaĢmak üzere giderek artan, 6 eğimli bir yol izlerler. Medulla spinalis eriĢkinde L 1
vertebra hizasında sonlanır. Bu seviyeden sonra spinal sinirler kauda equina olarak devam ederler(ġekil 4).
Medulla spinalisin sonlanması
Spinal kord bir anterior ve iki posterior arterden kanlanır. Venler ise vertebral kanalın içinde ve dıĢında medulla spinalis boyunca uzanarak karmaĢık pleksuslar oluĢturur ve intervertebral venlere d irene olurlar. Vertebral kanalı terkeden sinirlerin derideki yayılım alanları dermatomları belirler (ġekil 5)(15). Dermatomlar anestezi düzeyinin ve komplikasyonların değerlendirilebilmesi acısından çok önemlidir.
7
Şekil 5. Dermatomlar Bazı dermatomlar Ģu Ģekilde belirtilir;
C 8 dermatomu : Küçük parmak
L 1 dermatomu : Ġnguinal bölge
T 1-2 dermatomu : Kol ve önkolun iç yüzü
S 1-4
dermatomu : Perine T 4 dermatomu : Meme baĢı hizası
T
dermatomu : Ksifoid hizası
8 Spinal anestezide BOS içine enjekte edilen lokal anestezik ilacın bir kısmı sinir dokusu tarafından alınır ve damar içine absorbe olarak ortamda n uzaklaĢtırılır. Ġlacın diğer bir kısmı ise yoğunluk farkı nedeniyle duradan diffüze olarak epidural aralığa geçer. BOS içindeki lokal anestezik maddenin yoğunluğu, enjeksiyon yerinden uzaklaĢtıkça azalır.
Sinir dokusu tarafından alınma; ilacın BOS içindeki yoğunluğuna ve yağ içeriğine, sinir dokusunun lokal anestezik ile temas eden yüzeyinin geniĢliğine ve dokunun kanlanma düzeyine bağlıdır. Subaraknoid aralıktaki lokal anestezik, spinal kordun yüzeysel katlarını da etkiler, ancak asıl etkisi spinal kordu ter keden sinir kökleri ve dorsal kök ganglionları üzerinedir.
Spinal Anestezide Nöral Blokaj Düzeni: a- Sempatik blok ile periferik vazodilatasyon ve cilt ısısı yükselmesi
Ağrı ve ısı duyusu kaybı
Derin duyu kaybı
Dokunma ve basınç duyusu kaybı
Motor paralizi Ģeklindedir. Bu düzenin nedeni; ince C liflerinin duyusal liflerden, bunların da motor liflerden daha kolay bloke olmasıdır. Buna bağlı olarak otonom blok düzeyi duyusal bloktan 2 - 3 segment yukarıda, motor blok düzeyi ise duyusal bloktan 2 - 3 segment daha aĢağıda olur (16). Anestezinin süresi lokal anestezik ilacın sinirleri terk etme hızına bağlıdır. Ġlacın önemli bir miktarı BOS içinde yayılıp venöz akımla ortamdan uzaklaĢtırılırken, az bir kısmı lenfatikler yoluyla d irene olur. Damardan zengin piamater burada en önemli rolü oynar. Lokal anestezik madde içine vazokonstriktör ajanların eklenmesi bu bölgedeki damarlara çok fazla etki etmediğinden, anestezi süresini ancak % 10 dolayında uzatır. Spinal anestezinin temel amacı, duyusal ve motor blok oluĢturmak olup, birlikte geliĢen sempatik denervasyon, genellikle sistemik değiĢikliklere neden olan bir yan etki gibi görülür (17).
Spinal Anestezinin Sistemlere Etkileri 1- Kardiyovasküler Sisteme Etkileri: Sempatik blokajın en önemli etkisi kardiyova sküler sistemde oluĢan değiĢikliklerdir. Görülen en önemli komplikasyon hipotansiyondur. Sempatik denervasyon bölgesindeki arter ve
9 arterioller dilate olmakta, total periferik direnç, dolayısıyla arteriyel basınç düĢmektedir. Kan basıncındaki bu düĢme, sempatik liflerin etkilenmediği alanlarda kompansatuar vazokonstrüksiyon geliĢmesi nedeniyle, sempatik denervasyonun derecesi ile orantılı değildir. Total spinal blokta bile normal kiĢilerde arter ve arteriollerin otonom tonusu nedeniyle total periferik diren çteki azalma % 12 - 14 oranında kalır. Hipotansiyon oluĢumunda arteriy el dilatasyon yanında venöz dolaĢımdaki değiĢiklikler de önemlidir. Ven ve venüllerde de arter ve arteriollerdeki kadar tonus kaybı söz konusudur. Ancak denerve olan venler tonuslarını koruyamadıklarından maksimum derecede dilate olurlar. Venöz kapasite artıĢı ve kanın buralarda se kestre
olması sonucunda venöz dönüĢ azalır, kardiyak output ve kan basıncı düĢer.
Preganglioner sempatik lifler, Th 1 - L
2
segmentlerinden kaynaklanırlar. Bu nedenle L 2
segmentinin altında kalan bloklarda kardiyovasküler etkiler minimal düzeyde oluĢur. Bu segmentin üstüne çıkan bloklarda ise sempatik denervasyonun derecesi artar. Th 1 - Th 3 ‟e ulaĢan blok tam sempatik denervasyon ile sonuçlanır. Preganglioner kardiyoakseleratör Th 1 -Th 4
liflerinin blokajı ve venöz dönüĢteki azalma sonucu sağ kalp basıncı düĢer, gerilme reseptörleri aracılığıyla bradikardi geliĢir. Kan basıncı değerinin kontrol değerin
% 25‟i kadar düĢmesi halinde hipotansiyon tedavi edilmelidir. Spin al anestezi planlanan hastada volüm açığı varsa hipotansiyon daha belirgin Ģekilde ortaya çıkar. Bu nedenle hastalara iĢlem öncesinde intravenöz sıvı verilmesi önemlidir. Hipotansiyon geliĢen hastada intravenöz sıvı verilmesi hızlandırılır, hastanın ayakları kaldırılır, oksijen verilir. Bradikardi geliĢmiĢ ise atropin 0.5 mg intravenöz (iv) uygulanır. Hipotansiyonun devam etmesi halinde alfa ve beta mimetik etkili bir vazopressör olan efedrin 5 -10 mg i.v. uygulanabilir(18). 2-Solunum Sistemine Etkileri: Oda havasında spontan soluyan hastalarda spinal anestezi sırasında arteriyel kan gazları değiĢmez. Ġstirahat soluk hacmi, maksimum inspiratuar hacim ve maksimal inspiryumda oluĢan negatif
intraplevral basınç
etkilenmeden kalır.
Diyafragmanın innervasyonunun C 4
dolayı, bloğun yükselerek interkostal kasları etkilemesi solunum 10
parametrelerinde önemli bir değiĢikliğe neden olmaz. Ancak yüksek seviyeli torakal spinal anestezide maksimum soluma kapasitesi, maksimum ekspiratuar hacim ve zorlu ekspirasyonda maksimum intraplevral basınçlar anlamlı derecede azalır. Zorlu eks pirasyonda rol oynayan kaslar, özellikle de anterior abdominal kaslar, yüksek seviyeli torakal spinal anestezide paraliziye uğradıklarından ekshalasyonun pulmoner mekaniği bozulur. Motor blok seviyesi sensoryal blok seviyesinden genelde daha aĢağıda olduğundan orta seviyeli servikal sensoryal anestezide bile frenik sinir etkilenmez. Total spinal anestezi sonucu geliĢen frenik sinir paralizisine bağlı solunum arresti oldukça nadirdir. 3- Karaciğer Üzerine Etkileri: Yüklə 471,15 Kb. Dostları ilə paylaş:
|