Prelegere
Yüklə 162,13 Kb. Pdf görüntüsü
|
|
1
Prelegere Tema: Dezvoltarea SNC la copii Elaborat d.ş.m., conf. univ. Adrian Rotaru
2 1. Dezvoltarea în ontogeneză a SNC În dezvoltarea intrauterină a SNC se deosebesc câteva etape de dezvoltare. Prima etapă - perioada embrionară corespunde primului trimestru al vieţii intrauterine. Primele semne a plastinei nervoase apar la a 3 săptămână de dezvoltare intrauterină, această plastină i-a forma unui tub, pe partea anterioară a căreia apar trei vezicule nervoase. Vezica anterioară şi cea posterioară se mai împart în jumătate şi aşa se formează cinci vezicule, care poartă denumirea telencefalon, diencefalon, mezencefalon, metencefalon şi mielencefalon. Din telencefalon se dezvoltă emisferele şi ventriculele laterale, din diencefalon se dezvoltă regiunea diencefalică şi ventriculul III al creierului, din mezencefalon – mezencefalul şi apeductul Sylvi, din metencefalon se dezvoltă puntea Varoli, cerebelul şi ventriculul IV, din mielencefalon – medulla oblongată, măduva spinării şi canalul medular central. În prima lună apar şi primele plexuri vasculare, care secretă lichidul cefalorahidian (LCR). În perioada lunii a 2-a cresc intensiv emisferele şi ganglionii subcorticali. În luna a 3-a apare circuitul Vilizy. Aşa dar, în prima etapă de dezvoltare intrauterină apare tubul nervos din care se dezvoltă intensiv emisferele creierului, apare cortexul cu unele circumvoluţiuni, paralel se dezvoltă nucleii subcorticali, capsula internă, talamusul opticus, cerebelul. Apare sistemul vascular cu plexus chorioideus ce secretă LCR. Acţiunea diferitor factori nocivi asupra fătului în această perioadă va duce la reţinerea în dezvoltare ale diferitor sectoare ale creierului. Această perioadă este cea mai periculoasă în apariţia anomaliilor de dezvoltare, însă care depinde de intensitatea factorilor nocivi. Acţiunea moderată a unor factori nocivi va contribui la reţinerea în dezvoltare a creierului, a sintezei neuronilor şi migraţiei lor din zona matrixului, cea ce poate încetini micşorarea veziculelor creierului, favoizând apariţia dimensiunilor mărite ale ventriculelor. Nou-născuţii în acest caz vor prezenta la ultrasonografia creierului ventriculomegalie, care deseori duce la erori în diagnostic, în special, la hiperdiagnosticul de hipertenzie intracraniană.
fetală precoce (12-28 săptămîni). Se caracterizează prin intensificarea diferenţierii de mai departe a sectoarelor creierului. Datorită LCR care se secretă în abundenţă de plexus chorioideus veziculele creierului se dilată, ce provoacă apariţia hidrocefaliei fiziologice. La a 4-a lună apare sulcul Sylvi (sulcus cerebry lateralis), la a 5-a lună - sulcus Rollandi (sulcus centralis). Intens se diferenţiază circumvoluţiunile scoarţei. La 5-a lună în locul veziculei IV apare ventriculul IV cu foramen Majandi şi două foramen laterale Luşca. Prin aceste orificii LCR pătrunde pe suprafaţa creierului. În această perioadă se diferenţiază intensiv scoarţa creierului: apar straturile de celule corticale şi câmpurile funcţionale. În alimentarea creierului o însemnătate mai mare capătă sistemul vascular. Este foarte important din punct de vedere practic că în această perioadă
3
bătăile din picioruşe ale fătului. Lipsa acestor mişcări ne va indica la reţinerea procesului de mielinizare a SNC.
Continuă procesul de mielinizare, însă mielinizarea decurge neuniform. La început se mielinizează măduva spinării la a 4-a lună de viaţă intrauterină. Către naştere mielinizarea se riridcă până la mezencefal. Adică la naştere copilul este o fiinţă “trunculară”. Emisferele se
creierul se alimentează preponderent prin difuzie din vezicule şi LCR, iar apoi în trimestrul trei creierul se alimentează din sistemul vascular.Cea mai intensă vascularizare a creierului se petrece în luna a 8-a de viaţă intrauterină, ce are importanţă în practică. Copiii născuţi în această lună fac frecvente hemoragii cerebrale, deoarece vasele lipsite de fibrele elastice argintofile sunt fragile. La nou-născuţi masa creierului (370-390 gr) atinge 10-12% din masa corpului (la maturi 1,2%) şi seamănă întocmai cu al maturului, dar ventriculele sunt mai mari comparativ cu cele la creierul matur. Cerebelul este mai mic în comparaţie cu cel matur.
Afectarea SNC la nou-născuţi poate fi provocată la diferite etape de dezvoltare intrauterină, în timpul naşterii şi în perioada neonatală. În această sferă de studiu sunt încă multe lucruri neclare, începînd de la terminologie şi clasificare şi terminând cu patogenia şi tratamentul. . Nu întotdeauna o graviditate grea cu toxicoză etc afectează SNC, şi invers, infecţia virală uşoară la mamă uneori provoacă complicaţii grave ale SNC la făt. Trebuie de menţionat că sunt o mulţime de factori nocivi, care acţionează în timpul gravidităţii. 4 Aceşti factori pot fi divizaţi în: 1) factori endogeni – diferite mutaţii, pH căilor uterine, ce are importanţă în migraţia spermatozoizilor, bolile endocrine ale mamei, vîrsta părinţilor şi altele, 2) factori exogeni – fizici (radiaţia), chimici (toxine şi diferite medicamente), biologici (diferite infecţii).
Patologia SN la nou-născut este diversă şi deseori depinde de acţiunea factorilor nocivi în anumite perioade de dezvoltare intrauterină. Perioada de progeneză – celulele sexuale se afectează până la primele stadii ale zigotei, până la prima zi de concepere, în clinică poartă denumirea de gametopatii 1.
intrauterină. Această perioadă se divizează în 2 subperioade: perioada embrionară – apar vicii atît din partea SN, cât şi din partea altor organe – embriopatii. Durează de la 1 zi – 12 săptămâni. a)
fătului în această perioadă duce la apariţia fetopatiilor precoce 2.
Perioada perinatală ce se împarte în 3 subperioade: a)
fetală tardivă – de la 28-a săptămână pînă la naşterea fătului, afectarea căruia în această perioadă va duce la apariţia fetopatiilor tardive, b)
perioada intranatală – cuprinde perioada travaliului, în timpul căreia poate apare asfixia şi trauama fătului, c) perioada neonatală precoce ce cuprinde primele 7 zile după naştere.
Copilul uman are cea mai mare longevitate în evoluţia sa, pe care o face de la naştere pînă la maturitate. De la o fiinţă incapabilă cu un pachet sărac de reacţii, până la omul atotputernic, înzestrat cu cel mai înalt intelect – aceasta este evoluţia de vârstă a creierului. Cele mai însemnate etape ale acestei perioade de dezvoltare funcţională, cât şi anatomică, sunt primii 2-3 ani de viaţă. Primul an de viaţă este perioada cînd se dezvoltă cel mai intens motilitatea la copil. Tot în acest timp se pun bazele dezvoltării psihicului şi deaceea cunoaşterea principalelor etape de dezvoltare psihomotorie face posibil diagnosticul corect şi la timp a diferitor deviaţii. În primul an de viaţă a copilului pot fi evidenţiate condiţional unele perioade de formare a funcţiilor neuropsihice.
5
La nou-născut predomină mişcările impulsive, care se frânează la sfârşitul lunii datorită atât procesului de mielinizare, cât şi dezvoltării concentraţiei auditive şi vizuale. În primul tirmestru de viaţă extrauterină se petrece dezvoltarea de mai departe a receptorilor (la distanţă), se includ în activitate muşchii antagonişti. De la 3 până la 6 luni apare capacitatea de a menţine stabil grupurile de muşchi într-un grad anumit de contractare, mai ales în părţile distale ale membrelor. Paralel se complică procesul de apucare, cea ce este foarte important. În perioada de la 6 – 12 luni apar mişcări coordonate şi mult mai complicate. În al doilea an de viaţă se pun bazele activităţii psihice, copilul se pregăteşte către mersul de sinestătător şi vorbirea activă. Treptat se măresc perioadele în care copilul se află treaz şi liniştit. Cu toate că principala parte a timpului din sutcă la sugari este ocupată de somn, totuşi perceperea excitanţilor din jur, contactul cu lumea înconjurătoare au o însemnătate deosebită pentru copii în această perioadă. Caracterul monoton şi deficitul de excitanţi influenţează vădit asupra dezvoltării psihice a copilului. Se presupune că în această perioadă are loc aşa numita “învăţătura primară”, formarea ansamblurilor de neuroni, care servesc ca temelie pentru adâncirea formelor de cunoştinţe în viitor. Perioada de însuşire a primelor cunoştinţe este în măsură oarecare critică, fiindcă dacă copilul nu primeşte în acest timp cantitatea necesară de informaţii, atunci capacitatea de mai departe de a deprinde lucrurile este vădit scăzută. E bine cunoscut faptul, că dacă copiii nu s-au găsit în societate pînă la vârsta de 8-10 ani, cum de exemplu copiii-mawgli, atunci mai departe aşa şi nu pot însuşi vorbirea şi alte deprinderi omeneşti. În perioadă critică deosebită la copil de vârstă fragedă (0-3ani) este capacitatea de însuşire cu ajutorul imprimării (imprintingului). La sfârşitul primului an, când copilul face primii paşi, începe o perioadă foarte importantă de studiere şi cunoaştere a mediului ambiant. Mersul de sinestătător, căderile, pipăind obiectele şi chiar gustându-le, copilul percepe mai profund spaţiul înconjurător, îmbogăţindu-şi senzaţiile vizuale şi auditive, însuşind deprinderi importante. În al doilea an de viaţă dezvoltarea motorie este strâns legată de dezvoltarea vorbirii, cu cât copilul se mişcă mai bine, cu atât mai repede însuşeşte vorbirea, retardul motor deseori duce la retard psihoverbal. Contactul nemijlocit cu obiectele înconjurătoare ajută copilului să se evidenţieze din lumea înconjurătoare, în cele din urmă senzaţia “Eu”-lui poate duce la un egoism deosebit, uneori la egocentrism şi apariţia stărilor neurotice.
La vârsta de pănî la 2-3 ani copilul deobicei intră uşor în contact cu cei necunoscuţi, între 2-4 ani purtarea copilului se schimbă. Copii devin mai agitaţi, pot apărea dereglări neuroendocrine şi vegetovasculare. Aceşti copii tind spre suveranitatea personală, deacea sunt capricioşi, deseori intră în conflict cu părinţii. Foarte frecvent la aceşti copii în această perioadă se observă diferite reacţii neurotice cu caracter psihosomatic. 6
Vârsta de 6-8 ani pentru copil este o nouă perioadă critică de dezvoltare. Sunt mai sensibili, repede obosesc, în schimb sunt bine dezvoltate motilitatea şi vorbirea, pot bine analiza situaţia, se distanţează de maturi, dar în acelaşi timp aceşti copii sunt mărginiţi în autocontrol, nu au capacitatea de a se concentra timp îndelungat. Începerea învăţământului la şcoală şi mai tare se agravează în această perioadă devierile neuropsihice. Unii copii nu sunt liniştiţi, atenţi la lecţii, din pricina neatenţiei copiii învaţă mai slab şi pentru diferenţierea tulburărilor neuropsihice este necesar controlul la psihoneurolog.
În perioada de pubertat (10-15 ani) se produc cele mai profunde dereglări neuroendocrine şi psihovegetative. Comportamentul acestor copii deasemenea este deosebit, mişcările sunt neîndemînatice, impulsive. Impulsivitatea se observă şi în procesele psihologice, apare conflictul dintre “Eu” şi mediul înconjurător, dintre “vreau multe” dar “ pot puţin”. Aceşti copii imită vârstnicii, dar comportamentul lor duce la conflicte cu cei din jur. Deacea la ei dereglările neurotice şi psihovegetative apar pe primul plan. Fenomenul acceleraţiei, ce are loc în ultimele decenii, posibil că are influienţă şi asupra formării funcţiilor neuropsihice. Însă dezvoltarea somatică în perioada pubertată întrece într-o măsură oarecare dezvoltarea neuropsihică, ce poate duce la dezechilibrul funcţional al sistemului nervos.
Formarea deplină a sistemului nervos se termină, de obicei, la vârsta de 18-20 ani. După datele electroencefalografiei (EEG) tabloul activităţii electrice a cortexului se apropie către tabloul maturului aproximativ la vârsta de 18 ani. Complicitatea şi multietapele ce au loc în dezvoltarea funcţiilor neuropsihice în ontogeneză au o mare însemnătate clinică.
Vorbind despre patologia sistemului nervos la copii, trebuie de înţeles nu boala în genere, dar o perioadă de vârstă concretă în care se află copilul. Frecvenţa multor boli ale sistemului nervos nu e una şi aceiaşi în diferite perioade de vârstă. În afară de aceasta una şi aceiaşi boală poate avea semne clinice diferite în dependenţa de vârsta bolnavului. Metodele de investigare neurologică de asemenea trebuie să fie adaptate la particularităţile de vârstă.
Sistemul nervos al copiilor de vârstă fragedă se caracterizează prin unele particularităţi: 1) imaturitatea elementelor celulare şi a fibrelor nervoase, ce determină o afectare difuză a creierului, 2) sensibilitate mărită faţă de factorii nocivi şi prag de excitabilitate scăzut, ce poate provoca stare de rău convulsiv, 3) hidrofilie mărită a ţesutului nervos ce contribuie la dezvoltarea rapidă a edemului cerebral, 4) intoleranţa SNC faţă de sistemul imun, ce condiţionează apariţia autoanticorpilor anticerebrali în caz de afectare a barierei
7 hematoencefalice, 5) plasticitatea şi posibilităţi compensatorii mari ale creierului, 6) creierul chiar şi la nou-născut se află într-o cutie relativ rigidă – craniul.
Investigarea SN la copil depinde în mare măsură de vârsta copilului, în deosebi aceste deosebiri se manifestă la vârsta nou-născutului şi copilului de vârstă fragedă.
Examenul neurologic la copii este în dependenţă directă de particularităţile de vârstă a SNC la copii, care sunt diferite la prematur, la nou-născut la termen, la sugar şi copil de vârstă fragedă (pînă la 3 ani). La copii mai mari examenul neurologic este asemănător cu cel al adultului. Examenul neurologic la copii de vârstă fragedă (0-3 ani) constă din 2 verigi principale: 1.
Aprecierea gradului de maturizare anatomică şi funcţională a SN corespunzător vârstei; 2.
Aprecierea simtomelor şi sindroamelor neurologice în dependenţă de etiologie şi localizarea focarului patologic, care va evalua într-un diagnostic preventiv mai mult sau mai puţin conturat. Aprecierea corectă a gradului de maturizare fiziologică a SNC şi a dezvoltării psihomotorii a copilului în perioada postnatală (în deosebi în 1 an de viaţă) favorizează depistarea precoce a semnelor patologice din partea SNC. Cu cât gradul de afectare a SNC este mai mare, cu atât simtomele neurologice vor apărea mai devreme, chiar din perioada nou-născutului. Dacă afectarea SNC este într-o formă uşoară, atunci semnele de afectare pot fi bine destinse mai tîrziu datorită reţinerii procesului de mielinizare a fibrelor nervoase şi corespunzator agravării treptate a retardului neuropsihic. Gradul de maturizare a SNC se poate stabili prin urmărirea dezvoltării psiho-motorii a copilului în perioada 0-3 ani, adică în perioada, când se termină maturizarea anatomică a SNC. La nou-născut se relevă mişcări fără scop, fără efect precis, subordonate reflexelor tonice primitive, de postură; postura simetrică cu predominanţa tonusului pe flexori; în decubit ventral păstrează poziţia de flexie; poate întoarce capul într-o parte. 1 lună – în decubit dorsal păstrează poziţia de flexie, dar se reduce gradul de flectare la nivelul membrelor inferioare; din decubit dorsal se întoarce parţial pe o parte; membrele vor lua poziţii în funcţie de postura capului datorită prezenţei reflexelor tonice cervicale; din decubit 8 ventral ridică pentru câteva momente capul şi poate să-l întoarcă lateral; gambele execută mişcări de tîrîre; reflecul de prehensiune prezent; în ortostatizm este prezent reflexul de păşire; urmăreşte un obiect dintr-o parte a poziţiei mediane; reacţionează la sunetul clopoţelului, fixează chipul adultului, încetează plânsul când i se vorbeşte. 2 luni – ţine mâinile predominant în pumn; ridicat de pe pat îşi menţine singur capul; prinde cu mâinile pe scurt timp; din decubit ventral ridică capul pe câteva secunde; extenzie mai bună a membrelor inferioare; urmăreşte cu ochii şi capul în unghi de 90 o ; zâmbeşte ca răspuns; începe să vocalizeze. 3 luni – ţine mâinile ocazional în pumn; prinde un obiect plasat în mână pentru scurt timp; întoarce capul spre obiecte; le fixează şi le urmăreşte direcţia; în poziţie ventrală se sprijină pe antebraţe pentru a-şi susţine capul ridicat (“poziţia păpuşii”); îşi analizează mâinile; zâmbeşte şi vocalizează când i se vorbeşte; priveşte faţa, râde, gângureşte. 4 luni – ţine bine capul ridicat când este în poziţie şezândă; din decubit ventral se spijină pe palme, ridicându-şi capul şi trunchiul; întoarce capul în ambele sensuri şi în direcţia sunetului (dispariţia reflexelor tonice cervicale); întinde mâna după obiect, îl prinde şi-l aduce la gură, râde spontan. 5 luni – ridică capul din poziţie decubit dorsal, se răsuceşte de pe o parte pe alta; începe poziţia şezândă cu sprijin; se dezvoltă mişcările simetrice controlate. 6 luni – se rostogoleşte pe burtă şi spate; se târăşte în toate sensurile; păstrează poziţia şezândă cu mişcarea capului în toate direcţiile; face prehensiune palmo-cubitală; transferă obiectele dintr-o mână în alta, îşi recunoaşte mama; distinge chipurile familiale de cele străine, gângureşte. 7 luni – se ridică din decubit dorsal în poziţia şezândă; se sprijină pe membrele inferioare, îşi duce picioarele la gură, examinează cu interes o jucărie, vocalizează silabe. 8 luni – stă pentru scurt timp în ortostatism cu suport, apoi îşi flectează membrele inferioare (astazia, abazia); face prehensiunea palmo-radială; apare reflexul paraşutei; duce la gură toate obiectele; loveşte obiectele de masă; începe lalalizarea (da-da, ma-ma). 9 luni – se ridică în patru labe; se ridică în picioare cu sprijin; face prehensiunea police- indice; bea dintr-o cană cu asistenţă, face “tai-tai”; se supără dacă este certat. 10 luni – se tîrăşte, merge în patru labe cu abdomenul aproape de sol; poate merge sprijinit de o mână; primele trei degete ale mâinii au importanţă tot mai mare; se deplasează după jucării. 11 luni – stă singur câteva secunde; se plimbă cu sprijin; foloseşte două cuvinte cu sens. 1 an – poate să meargă singur; face pensa digitală; ajută la îmbrăcat; înţelege câteva comenzi simple; spune 2-4 cuvinte cu sens.
9 1,6 ani – urcă scările cu spijin; se urcă pe scaun; aleargă cu genunchii ţepeni şi uneori pe vârfuri; poate merge cu păpuşa în braţe; construieşte un turn din 2-3 cuburi, încearcă să se alimenteze singur; arată părţile corpului; foloseşte mai multe cuvinte inţeligibile; începe vorbirea propoziţională, dispare ambidextria, copilul începe să se folosească mai mult de o mâină. 2 ani – aleargă bine; urcă şi coboară scările singur, cu ambele picioare pe o scară; loveşte mingea cu piciorul; urcă pe mobilă; deschide uşa; vorbeşte în propoziţii de 2-3 cuvinte; foloseşte pronumele personal; ajută la dezbrăcat; întoarce o singură pagină dintr-o carte; construieşte un turn de 4-6 cuburi; gest grafic circular; copiază o linie orizontală cu creionul; ascultă poveşti din cărţi cu poze. 3 ani – urcă scările folosind picioarele alternativ; merge pe bicicletă; stă pentru momente pe un picior; îşi cunoaşte vârsta şi sexul; îşi spală mâinile; construieşte un turn din 9 cuburi; imită cercul şi crucea; spontan desenează ghemul; recunoaşte culoarea roşie. Cea mai importantă perioadă de apreciere a dezvoltării neuropsihice şi de depistare a semnelor patologice din partea SNC este perioada primului an de viaţă, cînd se petrec cel mai intens procesele de mielinizare şi maturizare a SN, perioada cînd remediile terapeutice de recuperare a funcţiei SNC sunt cele mai efective. Pentru aprecierea rapidă a gradului de dezvoltare psiho-motorie a sugarului e necesar de recunoscut următoarele semne de reper: -
automat”; -
la sfârşitul primului trimestru (3 luni) începe să gângurească, zâmbeşte, ţine capul; -
la sfârşitul simestrului 2 (6 luni) gângureşte, cunoaşte mama, deosebeşte membrii familiei de cei străini, stă pe şezute, se tîrăşte în toate părţile; -
poziţie verticală, face primii paşi cu sprijin; -
la sfîrşitul trimestrului 4 (12 luni) spune 2-4 cuvinte, înţelege comenzile simple, merge singur;
-
la 1,5 ani spune multe cuvinte, chiar în propoziţii simple, uneori se plimbă singur; -
la 2 ani vorbeşte bine în propoziţii simple, aleargă bine. Aprecierea simtomelor şi sindroamelor neurologice 1. Aprecierea simtomelor şi sindroamelor neurologice se va începe cu supravegherea copilului. Supravegherea copilului ne dă o informaţie deosebită. Trebue în primul rând să atragem atenţia la starea cunoştinţei şi tonusului muscular, poza nou-născuţilor (opistotonus, de 10
broască), mişcările active ale membrelor, poziţia capului, forma, dimensiunile, suturile şi fontanelele, asimetria feţei, cât şi semnele meningiene sunt de mare valoare pentru medic. 2.Investigarea nervilor cranieni Deosebit de preţioase la nou-născut suint reflexele necondiţionate tranzistorii. Ele sunt expresia nivelului de dezvoltare morfofuncţională a sistemului nervos. Reflexele tranzitorii exprimă dependenţa de structurile subcorticale. Dispariţia lor este un fenomen de maturitate, inhibiţie,ce are ca substrat corticalizarea activităţii SNC. Reflexele tranzitorii permit aprecierea nivelului de dezvoltare a SNC şi uneori pot avea valoarea localizatoare a leziunii. Cu semnificaţie patologică se urmăresc: -
-
persistenţa reflexului după perioada în care, în mod normal ar trebui să dispară; -
răspunsul asimetric şi răspunsul exagerat la orice vârstă. Cele mai importante reflexe tranzitorii sunt: a) automatismul oral (la nivel de trunchi cerebral) Cele mai importante reflexe ale automatismului oral sunt: 1)
deschidă gura, să ridice capul şi să-l întoarcă spre partea excitării); 2)
de trompă - până la 2-3 luni, întinde buzele înainte la apropierea ciocănaşului; 3)
de căutare (3-4 luni) - atingerea unghiului gurii duce la întoarcerea capului şi deschiderea gurii ca şi cum ar căuta sânul; 4)
mişcărilor ritmice de supt; b) automatismul spinal (la nivel de măduvă a spinării) 1)
reflexul de apărare - aşezarea pe burtă a nou-născutului duce la întoarcerea capului într-o parte;
2)
este coborât lent pentu a atinge cu plantele planul patului. Se produce extinderea membrelor inferioare şi mişcări de păşire; 3)
4) de apucare (Robinzon) – uneori se ridică de mânuţe; 5)
reflexul Babinski - atingând partea laterală a talpei cu un obiect de forma stiloului, dejetul mare se retroflexsează, iar celelalte se desting sub formă de evantai; 11
6)
tegumentele de la articulaţia scapulohumerală în jos, 2-3 cm paravertebral. Răspunsul constă în curbarea trunchiului cu concavitatea pe partea stimulată. Reflexul dispare la 3-4 luni 7)
copilul plânge şi se retroflexează (3-4 luni) 8)
reflexul Moro - schimbarea poziţiei capului în relaţie cu trunchiul în poziţia de decubit dorsal. Când examinatorul ridică capul de pe masă şi lasă să cadă brusc în mâna lui, cu aproximativ30 o faţă de poziţia trunchiului extins, are loc extensia şi abducţia membrelor superioare şi extenzia şi răsfirarea degetelor urmată de flexia şi adducţia membrelor superioare şi emiterea unui sunet. Reflexul dispare la 4-5 luni. c) automatismul suprasegmentar pozotonic (reglează tonusul muşchilor în dependenţă de poziţia capului şi trunchiului (la nivelul bulbului şi mezencefalului).
Capul întors spre stânga - membrele se extind din stânga şi se flexează din dreapta şi invers (poza scrimerului);
capul în extensie - tonusul creşte în extensorii membrelor; 3) reflexul tonic de labirint - la noi-născuţi aşezaţi pe spate creşte tonusul în extensori, iar aşezaţi pe burtă - în flexori. Reflexele mielencefalice pozotonice se menţin în normă până la 2 luni, dacă este afectat SNC ele se menţin mai departe şi împedică dezvoltarea motorică şi psihică. Reducerea lor la 2 luni coincide cu apariţia reflexelor poziţionale mezencefalice (până la 5 luni picioarele şi trunchiul se află pe aceiaşi axă şi numai după 5 luni apare posibilitatea rotaţiei trunchiului faţă de bazin, ce asigură întoarcerea copilului de pe spate pe burtă şi invers). 1.
pâna la 5-6 luni 2.
reflexul de îndreptare a trunchiului – la atingerea tălpilor - îndreaptă capul. 3.
reflexul poziţional de labirint - copilul pe burtă întâi ridică capul, apoi trunchiul şi mâinile (reflexsul Landau superior) (des în normă) La vârsta de 5-6 luni copilul pe burtă ridică şi picioarele, dacă cu mâinile îl ţinem de burtă (reflexul Landau inferior) - reflex în lanţ (des în normă). 12
Cercetarea tonusului muscular se face numai când copilul este liniştit: a)
prin mişcări pasive ale membrelor; b)
prin apăsare (palpare a muşchilor). 1)
Hipertonia apare în paraliziile cerebrale infantile, traume a SNC, bolile genetice ( boala Ştrumpel etc). 2)
Dawn, sindromul Prader-Willy, în boli infecţioase etc. 3)
Mişcările spontane, atetoide, tremurătura apar la afectarea sistemului extrapiramidal. 4)
Tonusul muscular depinde de poziţia capului în spaţiu şi faţă de trunchi (reflexele cervicale tonice şi de labirint), asimetria apare în hemipareze, paralizia obstetricală a mâinii etc. Hiperkineziile (în caz de kernicterus) apar pe fond de hipotonie la 5-6 luni. Tremurătura bărbiei apare la noi-născuţi în normă când se emoţionează ori când plâng şi vorbeşte mai frecvent despre imaturitatea SNC şi nu de hipertensie intracraniană. Tremurătura totală este întâlnită mai rar. Ea poate fii de amplitudine înaltă şi indică un prag convulsivant ridicat. Deasemenea tremurătura totală poate fi şi în caz de frison în caz de temperatură înaltă.
1.
Rotulian; 2. Achilian – după 3-4 luni, amplituda lor diminuiază până la 3-4 luni, pot fi exagerate din pricina imaturităţii tractului piramidal. Sensibilitatea superficială este prezentă la noi-născuţi, cea profundă se dezvoltă la vârsta de 2 ani. Sensibilitatea ne furnizează mai puţină informaţie pentru diagnostic la copii de vârstă fragedă.
vegetativ la nivel suprasegmentar sau segmentar: 1.
2.
Ritmul somn-veghe; 3.
Accese de asfixie; 4.
Sindromul Arlekino (tonusul SN vegetativ la prematuri) 5.
Hipertrofie, paratrofie distrofie; 6.
Diateză exudativă; 7.
Afectarea sistemului limbico-reticular – tulburări emoţionale, excitaţii, somn superficial, neliniştit, ţipăt prin somn.
Afectarea SNC şi periferic duce la apariţia unui număr mare de simtome, care pot fi grupate în diferite sindroame. Analiza minuţioasă ne dă posibilitate de a determina, în primul 13
rând, gradul de pronunţie a afectării SN, cât şi afectarea difuză şi preponderent de focar a SNC. În determinarea semnelor de focar o însemnătate deosebită îl are factorul de vârstă. Este bine cunoscut faptul că la copii de vârstă fragedă (până la 3 ani) este caracteristică afectarea difuză a creerului. Pe când semnele de focar se întânesc mai des după maturizarea anatomică a creerului, adică după vârta de 2-3 ani.
Gradul de pronunţie a procesului patologic din SNC Diagnosticul patologiei SN la copii constă din 3 diviziuni - diagnosticul sindromologic, topic şi etiologic. De multe ori se începe tratamentul cu diagnosticul sindromologic şi poate apoi să se precizeze cel topic şi etiologic. La copii, în deosebi de vârstă fragedă, diagnosticul sindromologic are o însemnătate primordială, deoarece aproape că nu există patologie somatică care să nu implice SNC în procesul patologic, prin apariţia unui sau altui sindrom neurologic, care se manifestă prin tulburare de cunoştinţă şi a tonusului muscular. Aceştea sunt doi parametri care caracterizează în întregime starea nevraxisului. La copii de vârstă fragedă tulburările de cunoştinţă şi a tonusului muscular poartă un caracter nespecific şi trebue să stea la baza diagnosticului neurologic în neuropediatrie. Aceşti 2 piloni definesc cele 3 grade de pronunţie a oricărui proces patologic acut (infecţie, asfixie, traumă natală şi dobîndită, intoxicaţie etc) cu implicarea SNC. I grad - excitaţie psihomotorie (copilul neliniştit, tonusul muscular ridicat puţin) II grad - inhibiţie psihomotorie (copilul somnolent, apatic, tonusul muscular scăzut, hipotonia musculară) III grad - starea comatoasă (copilul cu cunoştinţă grav diminuată – sopor sau fără cunoştinţă, hipo- sau atonie musculară). Aceste 3 grade de pronunţie ne dau posibilitatea rapid să determinăm starea generală a bolnavului si să punem diagnosticul sindromologic pentru a începe fără întârziere tratamentul corect.
Apar în primul rând din pricina tulburărilor de circulaţie sanguină şi a lichidului cefalorahidian, excitării meningelui şi a pereţilor vaselor sanguine cu diferiţi agenţi patogeni (virusuri, toxine, metaboliţi, microbi), derglării tonusului SN vegetativ. Mai rar, mai sever, dar permanent la copii semnele cerebrale nespecifice apar în cazul creşterii tensiunii intracraniene.
Simptoamele cerebrale generale nespecifice sunt: durerea de cap sau cefaleea, cefalalgia, tulburări de cunoştinţă, vomă, vertijurile, hipertemia, convulsiile, sindrom hipertensiv, sindromul meningian. 14
Cefaleea (cefalalgia) este unul din cele mai frecvente semne clinice din neuropediatrie. Se întâlneşte în distoniile vegetative, infecţii, stări psihogene (de stres), tulburări ale hemodinamicii şi ale LCR, în caz de procese intracraniene de volum, maladii ala organelor interne, ale ochilor, nasului urechilor, dinţilor, mai rar la copii se întâlneşte cefaleea ca boală migrenoasă sau sindromul claster. În dependenţă de etiologie cefaleea poate avea un caracter acut de acces sau lent, surd sau înţepător, constant sau periodic, pulsativ sau de constricţie etc. După localizare cea mai des întâlnită la copii este cefaleea frontooccipitală, iar apoi bitemporală şi supraorbitală. Mai frecvent cefaleea la copii apare în a doua jumătate a zilei, dar se poate întâlni la copii şi după somn pe nemâncate.
voma “centrală” sau “cerebrală” întotdeauna este însoţită de cefalee şi des de febră, în caz de infecţii, intoxicaţii etc apare deobicei pe nemâncate dimineaţa, dar poate apare şi când copilul bea sau ia masa. Deobicei starea copilului după vomă se ameliorează temporar.
La nou născuţi şi sugari este necesar de diferenciat voma “centrală” de cea “periferică” în caz de pilorostenoză sau pilorospasm. La copii cu pilorostenoză voma apare după fiecare hrănire, “fontan”, copiii devin hipotrofici, necesită tratament chirurgical. Copiii cu pilorospasm nu vometează după fiecare alimentare şi starea se ameliorează după administrarea (atropinei, tincturei de valeriană, pipolfenei).
frecvente în dereglările de circulaţie sanguină a creierului, în caz de lipotimie, stări sincopale, diferite anemii. Vertijul este caracteristic şi pentru afectarea aparatului vestibular. Însă în acest caz rotaţia obiectelor din jur este mai pronunţată, tulburările vegetative şi starea copilului sunt mult mai grave.
determinăm starea cunoştinţei bolnavului. Determinarea stării de cunoştinţă a copilului are o însemnătate primordială în aprecierea justă a gradului de afectare şi gravităţii bolnavului.
Cea mai uşoară formă de tulburare a cunoştinţei este exitaţia psihomotorie, care la copii de vârstă şcolară, în caz de hipertermie infecţioasă, poate atinge forma de deliriu şi chiar halucinaţii (deliriu infecţios).
Forma medie de tulburare a cunoştinţei se caracterizează prin inhibiţie psihomotorie de la somnolenţă până la sopor. Copilul este apatic, somnolent, dezorientat în mediul înconjurător. În caz de sopor se păstrează reacţia la excitaţii de durere şi auditive.
Forma cea mai grea şi periculoasă de tulburare a cunoştinţei este starea de comă – pierderea completă a cunoştinţei, sensibilităţii, reflexelor, cu apariţia dereglărilor de respiraţie şi cardiovasculare. 15
Se disting câteva grade de comă:
Nivelul de afectare Reflexele Gradul de
comă Caracterul respiraţiei Poza copilului Cortexul Nucleii subcorticali
Reflexele păstrate Gradul I-I
Respiraţie Cein-Stox Decorticaţie – mânuţele flexate spre piept, picioruşele întinse în hipertonus
Mezencefalul Reflexul pupilar (III-IV n.cr) dispare
Gradul I-II
Hiperventilaţie centrală
Decerebraţie – mâinile şi picioruşele întinse
în hipertonus, capul retroflexat
Puntea Varoli Reflex cornean Reflex oculovestibular Reflex de tusă, vomă scăzute sau dispar Gradul I-III
Apnoe periodică Hipotonie sau atonie musculară Bulbul
areflexie Gradul I-IV
Apnoe
Atonie totală
caracterizează prin cefalee, greaţă, vomă dimineaţa pe nemâncate, vertijuri, redoarea muşchilor occipitali, poziţie forţată a capului, edem papilar la fundul de ochi, la craniogramă se intensifică impresiile degitale (în număr mic impresiile degitale pot fi la copii sănătoşi până la vărstă de 15 ani). La puncţia lombară LCR (lichidul cefalorahidian) curge în get, adică tensiunea depăşeşte 120-150 mm ai col. de apă. La sugari hipertensiunea intracraniană se caracterizează prin ţipăt straniu în somn, nelinişte sau apatie, tensionarea sau bombarea fontanelei, dilatarea venelor pe cap, desfacerea suturilor, mărirea accelerată a perimetrului craniului. Sindromul hipertensiv ca diagnostic trebuie să fie stabilit în mod obligator în următoarele forme de patologii de bază: 1) în caz de boli infecţioase acute (viroze acute, pneumonii acute – primele zile, meningite, encefalite), 2) în caz de traume cranio-cerebrale acute natale sau dobândite postnatal, 3) în caz de procese de volum expansiv în creier (tumori, abcese, hematoame) 4) în caz de hidrocefalie congenitală sau dobândită subcompensată sau
16
decompensată, 5) în caz de craniostenoză, 6) în caz de intoxicaţii acute (apă, alcool etc.), 7) în caz de boli parazitare ale creierului (cisticercoză, echinococoză, ascaridoză) ce ocluzionează foramen Monro, Luşca, Majandi, 8) status epilepticus, dacă la puncţia lombară sau ventriculară LCR curge inget. La copii şi sugari în deosebi, datorită afectării plexus horioideus din ventriculii creierului (se dereglează procesul de secreţie şi rezorbţie a LCR) sau datorită ocluziei căilor licvoriene, apare aşa numitul sindrom hipertensiv-hidrocefalic ce e determinat de mărirea cantităţii de LCR din creier, lărgirea ventriculelor şi mărirea tensiunii intracraniene. Trebuie de subliniat că nu rareori lărgirea ventriculelor este un semn de imaturitate a creierului sub formă de ventriculomegalie sau “hidrocefalie fiziologică”, mai ales la prematuri sau în caz de insuficienţă a metabolismului de calciu. “Hidrocefalia fiziologică” decurge fără hipertenzie intracraniană, şi într-un fel stimulează creşterea în volum al creierului şi craniului copilului. Sindromul hipertensiv-hidrocefalic se dezvoltă şi în caz de blocadă (ocluzie) a căilor licvoriene în urma neuroinfecţiilor, proceselor tumorale, traumelor cerebrale, bolilor parazitare (cisticercoză, echinococoză, uneori ascaridoză). Dacă ocluzia are loc la nivelul foramen Monroe, atunci se dilată ventriculii laterali şi pe lângă semnele cerebrale generale apar semne de afectare a regiunii hipotalam-hipofizare (tulburări de somn-veghe, dereglări endocrine, tulburări trofice, vegetative etc). Când ocluzia are loc la nivelul foramen Luşca şi Mojandi se dilată ventriculul IV, apare cefalee, vertij, vomă, nistagmus, globii oculari “plutesc”, bradicardie, ataxie. Dacă această ocluzie progresează neântrerupt, atunci apare sindromul Bruns – capul rigid, retroflexat, la întoarcerea pasivă a capului la bolnav apar greţuri, vertijuri, vomă, cefalee intensivă, tulburări de respiraţie şi cardiovasculare. Dacă ocluzia se petrece la nivelul apeductului Silvy apare sindromul laminei cuadrigemene – greaţă, vomă, cefalee, tulburări oculomotorii: nistagm vertical, pareză a câmpului de vedere în sus -“simptomul Parino”, plutesc globii oculari.
În caz de hipertensie severă cu edem al creierului pot apărea semne de dislocare a structurilor cerebrale – incarcerare sau angajare în tentorium cerebelos sau în foramen magnum.
inflamator, tumoare sau hemoragie şi se caracterizează prin triada: 1) febră, 2) semne meningiene, 3) schimbări patologice a LCR. La copii trebuie de deosebit sindromul meningian de meningism – nu afectarea, ci numai excitarea foiţelor meningiene de către toxine sau de hipertensie intracraniană în urma infecţiilor acute, traume acute (natală sau dobândită), intoxicaţii, procese de volum. În caz de meningism nu vom avea schimbări patologice ale LCR. Sindromul meningian este însoţit de semne cerebrale generale (cefalee, greţuri, vomă), hipertensie totală, hiperacuzie, fotofobie şi poză meningiană caracteristică pentru meningită – capul retroflexat, burta “suptă”, mânuţele flexate şi strânse la piept, picioruşele trase spre burtică. 17
Poza meningiană apare datorită contracţiei musculare tonice şi poartă un caracter reflector, nu benevol şi nu antalgic. Datorită reflexului tonic de pe foiţele meningiene apar şi alte semne meningiene: redoarea cefei sau a muşchilor occipitali, simptomul Kernig, Brudzinski superior, mediu şi inferior. La sugar des se întâlneşte simptomul Lesaj, tensionarea sau chiar bombarea fontanelei mari, lărgirea suturilor craniului, cât şi creşterea rapidă a perimetrului craniului.
întâi, apoi se încearcă de a reduce gamba în extenzie, dar nu este posibil din pricina rezistenţei musculare.
încercăm să flectăm uşor capul copilului şi în acest timp simţim o rezistenţă a muşchilor occipitali, ce nu permite ca bărbia să atingă menumbrium sterni. La nou-născuţi şi prematuri ca să observăm rezistenţa muşchilor istoviţi ai cefei căpuşorul se va ridica foarte atent cu 2 degete fără forţare.
decubit dorsal. La flexia capului (Brudzinski superior) sau la apăsarea pe simfiza pubiană (Brudzinski mediu) membrele inferioare se flexează. Flexarea unui membru inferior duce concomitent la o contracţie în flexie şi a membrului inferior de partea opusă (Brudzinski inferior)
flexează picioarele şi le trage spre burtică.
Tensionarea sau bombarea fontanelelor, lărgirea suturilor cât şi creşterea perimetrului craniului vorbesc despre creşterea tensiunii intracraniene în caz de meningite. Trebuie de reţinut că cele mai des întâlnite semne meningiene sunt: durerile de cap, greţuri, vomă, redoarea cefei, simptomul Kernig, Brudzinski, Lesaj. La copii până la 2-3 ani sindromul meningian niciodată nu este complet, iar la prematuri şi nou-născuţi poate lipsi şi reacţia de t o . La aşa copii numai voma înainte sau după mâncare şi starea gravă şi neclară ne indică să efectuăm puncţia lombară sau a fontanelei mari. Chiar şi în aşa cazuri când lipsesc semnele meningiene putem depista un LCR purulent. Să reţinem, deci aceste particularităţi la nou-născuţi şi sugari. Yüklə 162,13 Kb. Dostları ilə paylaş:
|