Приложение №3 Информированное согласие пациента на пародонтологическое лечение

Приложение № 3

Информированное согласие пациента

на пародонтологическое лечение

в ООО «Изида+»
г. Мытищи «___»______________20___г.
Пациент (Ф.И.О.)___________________________________________________________________________________
Данный документ является письменным выражением моего согласия, данное врачу-стоматологу ООО «Изида+» на проведение мне пародонтологического лечения и других манипуляций в полости рта.

Мне известно, что медицинская деятельность отнесена к категории опасных, что может быть связано как с состоянием организма пациента, так и с лекарственными препаратами, индивидуальная непереносимость которых не регламентирована какими-либо документами.

Мне известно, что мой лечащий врач работает по технологиям, утвержденным МЗ РФ, и гарантирует четкое выполнение этих технологий.

Я понимаю, что целью пародонтологического вмешательства является излечение и/или возможная коррекция тканей пародонта (десны). Мне разъяснено, что заболевания пародонта многофакторые и связаны с общими заболеваниями организма, а также индивидуальной наследственностью. Мне разъяснено, что перед проведением пародонтологического лечения я обязан пройти гигиеническую подготовку и рентгеновское обследование. Врач объяснил мне, что в случае непринятия мер в виде предложенного лечения или хирургического вмешательства, мое состояние будет ухудшаться. Это приведет к возникновению нижеследующих (а возможно – и не только) факторов риска для моего здоровья: гноетечение, отек тканей, боль, абсцедирование, инфекция, формирование кисты, подвижность зубов и их последующая потеря, разрушение зубных рядов, появление промежутков между зубами, нарушение жевания, речи и внешнего вида, кариеса, нарушение окклюзии (смыкание зубов), преждевременная потеря зубов и/или костной ткани. Меня информировали о всех возможных альтернативных методах лечения.

Я уведомлен о том, что табакокурение является одним из ведущих факторов в развитии заболевания пародонта, и что отказ от курения необходим для достижения положительного результата лечения. Я понимаю, что мой отказ от выполнения рекомендаций врача сопряжен с риском получить неудовлетворительный результат лечения, несмотря на все усилия врача, применение самых совершенных препаратов и методик лечения. Я согласен с тем, что ответственность за необходимый исход лечения в случае моего отказа бросить курить ложится на меня.

Я понимаю, что определённый риск, включающий серьёзное повреждение организма, присущ изначально любой процедуре, требующей обезболивания. Я согласен на проведение анестезии, рекомендованной мне врачом для выполнения предложенных манипуляций. Я осведомлен о возможных осложнениях во время анестезии и при приеме анельгетиков, антибиотиков и других лекарственных средств. Я проинформировал врача обо всех случаях аллергии к медикаментозным препаратам в прошлом и об аллергии в настоящее время, а также о приеме мною всех медикаментов в настоящее время.

Если в процессе парадонтологического лечения возникнут непредвиденные обстоятельства, требующие от врача принятия решения, либо проведение дополнительных манипуляций, я прошу и уполномочиваю врача сделать то, что он сочтёт необходимым в такой ситуации.

Мне не давали гарантий и не уверяли в том, что предложенное лечение будет успешным к моему полному удовлетворению. Вследствие индивидуальных различий пациентов, существует риск неудачи, рецидива (повтора) заболевания, избирательного повторного лечения или даже ухудшения моего и нынешнего состояния, несмотря на обеспеченное мне качественное лечение. Я также уведомлен о том, что большинство заболеваний пародонта носят хронический характер, периодически способны давать обострения, что в любом случае мне будет необходимо систематическое лечение и диспансерное наблюдение. Я согласен на это и понимаю, что в случае нарушения мною графика диспансерного наблюдения и рекомендаций доктора относительно курсов противорецидивного лечения, ответственность за неблагоприятное дальнейшее течение моего хронического заболевания ложится на меня.

Я имел возможность обсудить с доктором мою предыдущую медицинскую историю, включая все серьезные проблемы с моим здоровьем и/или травмы, повреждения и операции.

Я согласен тщательно выполнять рекомендации врача в процессе проводимого им для меня лечения, понимая, что несоответствующее их выполнение чревато, по крайней мере, ухудшением возможного результата.

Своей подписью я заверяю, что прочел и полностью понял все слова и выражения, касающиеся предложенного мне пародонтологического лечения, а также все возможные предоставленные мне объяснения. Я также заявляю, что я достаточно хорошо владею устным и письменным русским языком для понимания всего вышеупомянутого.


Подпись пациента _______________________________________/_________________________/
Подпись врача _______________________________________/_________________________/