Przegl¥d menopauzalny 1/2008



Yüklə 48,98 Kb.
Pdf görüntüsü
tarix01.05.2017
ölçüsü48,98 Kb.

PRZEGL¥D MENOPAUZALNY 1/2008

46

S



Sttrre

esszzcczze

en

niie


e

W pracy przedstawiono istotny problem kliniczny, polegający na trudnościach diagnostycznych i terapeutycz-

nych w przypadku jednostek chorobowych uznawanych za wyjątkowo rzadkie. Nieznajomość etiologii, epidemio-

logii i patofizjologii znacznie utrudnia postawienie trafnej diagnozy, a jest to szczególnie widoczne w przypadku

problemów na tle seksualnym, które nadal stanowią rzadko poruszany temat w codziennej praktyce lekarskiej.

Na podstawie opisu dwóch jednostek chorobowych – priapizmu łechtaczki i zespołu przetrwałego podniecenia

seksualnego u kobiet, autorzy zaproponowali schemat postępowania w takich przypadkach. 

S

Słło



ow

wa

a  k



kllu

ucczzo


ow

we

e:: priapizm, zespół przetrwałego podniecenia seksualnego, łechtaczka, zaburzenia seksualne kobiet



S

Su

um



mm

ma

arryy



The purpose of this article is to describe how to act with a patient with an unusual sexual health condition, such

as persistent sexual arousal syndrome or clitoral priapism. This is a real problem for clinicians, especially because of

the limited data on the epidemiology, pathophysiology, diagnosis and treatment of syndromes like those.

K

Ke



eyy  w

wo

orrd



dss:: priapism, persistent sexual arousal syndrome, clitoris, female sexual dysfunction

Priapizm ³echtaczki i zespó³ przetrwa³ego podniecenia seksualnego u kobiet



Clitoral priapism and persistent sexual arousal syndrome in women

A

An



niitta

a  B


Błła

ażże


ejje

ew

wssk



ka

a,,  Z


Zb

biig


gn

niie


ew

w  LLe


ew

w--S


Stta

arro


ow

wiicczz,,  M

Ma

ałłg


go

orrzza


atta

a  B


Biiń

ńk

ko



ow

wssk


ka

a

Pracownia Seksuologii Klinicznej i Sądowej, Klinika Położnictwa i Ginekologii CMKP, Szpital Bielański w Warszawie; 



kierownik Pracowni: prof. dr hab. med. Zbigniew Lew-Starowicz

Przegląd Menopauzalny 2008; 1: 46–48

Adres do korespondencji:

lek. A


An

niitta


a  B

Błła


ażże

ejje


ew

wssk


ka

a, Pracownia Seksuologii Klinicznej i Sądowej, Klinika Położnictwa i Ginekologii CMKP, Szpital Bielański, ul. Cegłowska 80, 01-809 Warszawa

O

Op

piiss  p



prrzzyyp

pa

ad



dk

ku

u



Kobieta, 43 lata, była leczona sertraliną, akupresurą,

fizykoterapią oraz hydrokodonem z powodu nasilają-

cych się od roku dolegliwości bólowych szyi, zaburzeń

lękowych i ataków paniki. Po 2-miesięcznej terapii za-

uważyła znaczne zwiększenie poziomu libido i potrzebę

osiągania orgazmu 2 razy dziennie, a nie – jak dotych-

czas – raz w tygodniu. Powodem rzadkich kontaktów

seksualnych z partnerem były przewlekłe silne bóle gło-

wy i szyi, które ustąpiły po operacji. Wkrótce po zabiegu

pojawiło się stałe uczucie pulsowania w okolicy łech-

taczki, a osiągana ulga w wyniku orgazmu trwała zaled-

wie 2–5 min. Ginekolog stwierdził prawidłowy poziom

hormonalny i uznał stan za pożądany, a nie niepokojący.

Psychiatra zaproponował citalopram, imipraminę i flu-

oksetynę, które nie zmniejszyły poziomu libido, ale

znacznie obniżyły zdolność do osiągania orgazmu, co

było przyczyną przerwania terapii. Utrzymujące się nie-

przyjemne doznania w okolicy genitalnej spowodowały

rezygnację z aktywności fizycznej, która je nasilała,

zwiększenie masy ciała, rozpoznano depresję.

Do najczęściej zgłaszanych przez kobiety problemów

seksualnych należy brak potrzeb seksualnych, anorga-

zmia, brak przyjemności seksualnej, problemy z nawilże-

niem pochwy i dolegliwości bólowe. Nadal są one uzna-

wane za zaburzenia wymagające leczenia. Inaczej jest

w przypadku pacjentek, dla których największym pro-

blemem jest zwiększony popęd seksualny albo stany,

które należą do rzadkości w codziennej praktyce klinicz-

nej. Zwiększony popęd seksualny kojarzy się zwykle ze

stanem pożądanym, a nie z problemem klinicznym 

wymagającym interwencji medycznej albo psycholo-

gicznej. Niestety, nadal większość ze zgłaszanych przez

kobiety dolegliwości jest zwykle bagatelizowanych i nie

dotyczy to tylko zakresu seksuologii.

Poniżej przeanalizowano dwie sytuacje kliniczne – pa-

cjentkę z zespołem przetrwałego podniecenia seksualne-



PRZEGL¥D MENOPAUZALNY 1/2008

47

go (ang. persistent sexual arousal syndrome – PSAS) (m.in.



przypadek opisany powyżej) oraz pacjentkę z priapizmem. 

Zgodnie z definicją, zespół przetrwałego podniecenia

seksualnego to obwodowe podniecenie genitalne, które

trwa godziny lub nawet dni przy braku pożądania lub

stymulacji seksualnej. Oznacza to nic innego, jak wystę-

powanie wielu objawów charakterystycznych dla stanu

podniecenia seksualnego, takich jak: 

• wzmożone nawilżenie pochwy, 

• obrzmienie sromu, 

• powiększenie łechtaczki, 

• inna odpowiedź somatyczna organizmu

• stan wysokiego poziomu podniecenia subiektywnego.

Mimo że jest to jednostka występująca bez stymula-

cji seksualnej, to takie czynniki, jak współżycie, gra

wstępna, masturbacja czy zmiana poziomu hormonalne-

go występująca w okresie ciąży, w zespole napięcia przed-

miesiączkowego, po menopauzie, po odstawieniu hormo-

nalnej terapii zastępczej lub preparatów sojowych, mogą

stać się czynnikami wyzwalającymi. 

W odróżnieniu od priapizmu nie jest to jednostka

związana z dolegliwościami bólowymi. Obraz kliniczny

odpowiada formie tętniczej lub nawracającej priapizmu

u mężczyzn. Często stan ten jest związany z istnieniem

malformacji naczyniowej albo powstaje w wyniku tępe-

go lub penetrującego urazu okolicy genitalnej, prowa-

dzącego do powstania połączeń tętniczo-lakunarnych

i wówczas określany jest jako forma tętnicza – wysoko-

przepływowy PSAS. Drugą znaną formą jest nawracają-

cy PSAS, występujący u pacjentek z anemią sierpowato-

krwinkową – czyli dziedziczoną autosomalnie domi-

nująco hemoglobinopatią.

Tak w uproszczeniu wygląda opis PSAS dostępny

w literaturze fachowej. Poniżej przedstawiono poszcze-

gólne sytuacje kliniczne (podział na podstawie etiologii

PSAS) i zaproponowany przez specjalistów sposób po-

stępowania.

Z

Ze

essp



ółł  p


prrzze

ettrrw


wa

ałłe


eg

go

o  p



po

od

dn



niie

ecce


en

niia


a  sse

ek

kssu



ua

alln


ne

eg

go



o

I Polekowy

Mechanizm: m.in. relaksacja mięśni gładkich ciał ja-

mistych.


Przyczyny: leki psychotropowe (trazodon, citalopram,

olanzapina).

Leczenie: odstawienie leku daje poprawę.

II Etiologia neurologiczna

Teoria: nadal słabo poznane są mechanizmy zarów-

no ośrodkowej kontroli neurologicznej funkcji seksual-

nych u kobiet (kora przedczołowa, hipokamp, ciało mig-

dałowate, podwzgórze, most, rdzeń przedłużony), jak

i obwodowej.

Mechanizm: relaksacja mięśni gładkich naczyń i ciał

jamistych łechtaczki, naczyń warg sromowych i pochwy.

Diagnostyka: wywiad, badanie neurologiczne i bada-

nia obrazowe.

Przyczyny:

• po leczeniu neurochirurgicznym malformacji naczyniowej,

• po udarze mózgu po odstawieniu w jednym przypadku

HT (E), w drugim leków obniżających poziom choleste-

rolu,


• po chirurgicznym leczeniu silnych bólów szyi,

• po operacji urologicznej nietrzymania moczu (w lecze-

niu powikłań – estrogeny, blokada steroidy-lidokaina

wokół ujścia cewki moczowej, korekta uretherocoele). 

Leczenie: 

• neurochirurgiczne,

• fizykoterapia,

• akupunktura,

• środki przeciwbólowe i miorelaksacyjne,

• leki stabilizujące przekaźnictwo nerwowe – walpro-

inian sodu, citalopram, gabapentyna, klonazepam, imi-

pramina, fluoksetyna, paroksetyna, lorazepam,

• miejscowe środki znieczulające,

• leczenie zmian zapalnych narządu rodnego – miejsco-

wa terapia estrogenowa, 

• leczenie operacyjne zmian zapalnych, np. narządu rod-

nego,

• powtarzane blokady steroidowe,



• poprawa poziomu hormonalnego – poprawa orgazmu.

III Etiologia naczyniowa

Przyczyny: malformacje tętniczo-żylne. 

Diagnostyka: angiografia albo angio-MRI.

Leczenie: embolizacja lub resekcja.

IV Anemia sierpowatokrwinkowa

Mechanizm: mutacja punktowa w locus globiny b

w chromosomie 11 powoduje wytwarzanie nieprawidło-

wej formy hemoglobiny – HbS, której zredukowana po-

stać ulega precypitacji, co jest przyczyną występowania

niedokrwistości hemolitycznej, bolesnych zawałów 

naczyniowych (śledziona, nerki, mózg, kości itd.) oraz

hepatosplenomegalii.

Diagnostyka: 

• badanie mikroskopowe (dodanie 2-procentowego roz-

tworu siarczanu sodowego do kropli krwi),

• elektroforeza hemoglobiny. 

Leczenie:

• unikać niedoboru tlenu i odwodnienia, 

• profilaktyczna antybiotykoterapia od 5. roku życia,

• płynoterapia, leczenie przeciwbólowe,

• transfuzja wymienna,

• hydroksymocznik.

V Przypadki idiopatyczne, czyli wykluczenie po-

przednich

Leczenie: 

• leki stabilizujące przekaźnictwo nerwowe – walproinian

sodu, citalopram, gabapentyna, klonazepam, imiprami-

na, fluoksetyna, paroksetyna, lorazepam,

• miejscowe środki znieczulające,

• poprawa poziomu hormonalnego – poprawa orgazmu.


PRZEGL¥D MENOPAUZALNY 1/2008

48

Niezależnie od etiologii PSAS należy zawsze zapropo-



nować pacjentce psychoterapię oraz rozważyć podanie

α-agonistów doustnie, a w razie niepowodzenia do ciał

jamistych (fenylefryna á 100 µg). W wielu przypadkach

okresową poprawę przynosi aktywacja układu współ-

czulnego w wyniku masturbacji, zastosowania bodźca

bólowego lub zimnego okładu na okolicę genitalną. 

Jednak po osiągnięciu okresowej poprawy, np. w wyniku

orgazmu, objawy zespołu PSAS powracają – bez stymu-

lacji seksualnej, np. w wyniku wibracji w jadącym samo-

chodzie. 

Decyzje terapeutyczne znacznie szybciej podejmowa-

ne są w stanach o charakterze ostrym, do których należy

priapizm (łac. priapismus, z gr. 

πριαπισµοζ – wzwód)

– jednostka lepiej poznana u mężczyzn. Jej nazwa pocho-

dzi od starożytnego boga Priapa, którego przedstawiano

jako mężczyznę z członkiem w stanie erekcji. Zgodnie

z definicją jest to długotrwałe, bolesne usztywnienie

członka/łechtaczki, niezależne od woli, trwające po pod-

nieceniu seksualnym lub niezwiązane z nim. 

Mechanizm sprawczy jest słabo poznany. U męż-

czyzn wyróżniono jego trzy formy: niedokrwienną (ni-

skoprzepływową), tętniczą (wysokoprzepływową) oraz

nawracającą. Priapizm łechtaczki najbardziej odpowiada

pierwszej z nich. Według większości badaczy po stymu-

lacji z komórek endotelialnych ciał jamistych uwalniany

jest tlenek azotu, co w konsekwencji powoduje 2-krotny

wzrost średniego ciśnienia w ciałach jamistych 

(ang.  mean clitoral intracavernosal pressure – MCICP)

i wzwód. Przyczyną priapizmu jest utrudnienie odpływu

krwi z ciał jamistych. Spowodowane może to być prze-

trwałą polekową relaksacją mięśniówki gładkiej ciał jami-

stych, szczególnie po zastosowaniu doustnych leków psy-

chotropowych (trazodonu, citalopramu, olanzapiny), leków

przeciwnadciśnieniowych, przeciwkrzepliwych (heparyny)

czy środków uzależniających (alkoholu, kokainy). Nietypo-

wą aktywność łechtaczki stwierdzono również po bromo-

kryptynie czy fluoksetynie. Należy także rozważyć możli-

wość istnienia procesu nowotworowego (zaczopowanie

naczyń), chorób hematologicznych (anemii sierpowatej,

białaczki, talasemii, choroby Fabry’ego, nocnej napadowej

hemoglobinurii) czy zaburzeń neurologicznych. 

Podobnie jak w przypadku większości ostrych sta-

nów chorobowych, przed rozpoczęciem rozszerzonej

diagnostyki w ciężkich przypadkach wymagana jest na-

tychmiastowa interwencja odbarczająca, aby uniknąć

powikłań, tj. zwłóknienia ciał jamistych czy dysfunkcji

seksualnej. Postępowaniem terapeutycznym i diagno-

stycznym jest odessanie krwi z ciał jamistych (gazome-

tria w priapizmie niedokrwiennym: pO

2

<30 mm Hg,

pCO


2

>60 mm Hg, pH<7,25, w innych formach jak we

krwi tętniczej). W lżejszych przypadkach wystarczy po-

stępowanie zachowawcze i przyczynowe, co doskonale

zilustruje opisany poniżej przypadek kliniczny.

Kobieta, 34 lata, z rozpoznaną chorobą afektywną

dwubiegunową i wywiadem dotyczącym uzależnienia

od alkoholu i narkotyków, przyjmowała przez 10 mies.

fluoksetynę w dawce dobowej 40 mg. Ze względu

na działania uboczne, takie jak insomia, zmniejszono

dawkę leku do 20 mg dziennie i podano trazodon – po-

czątkowo w dawce 25 mg, a następnie 50 mg na noc.

Po 5 dniach terapii u pacjentki wystąpiły objawy podraż-

nienia i świądu w okolicy łechtaczki, a po kolejnych 

4 – bardzo silny ból tej okolicy. Pacjentka neguje uraz tej

okolicy, choroby krwi czy choroby nowotworowe. W ba-

daniu ginekologicznym stwierdzono priapizm łechtaczki

– jej wzwód, bolesność, zaczerwienienie. Zlecono odsta-

wienie leków psychotropowych (fluoksetyny i trazodo-

nu) oraz podano fenylopropanolaminę 2 razy/dobę. 

Objawy ustąpiły. Nie stwierdzono ich nawrotu podczas

kilkuletniej obserwacji pacjentki. 

P

Piiśśm


miie

en

nn



niiccttw

wo

o



1. Giraldi A, Marson L, Nappi R. Physiology of female sexual function: animal

models. J Sex Med 2004; 1: 237-53.

2. Leiblum S, Nathan S. Persistent sexual arousal syndrome: a newly disco-

vered pattern of female sexuality. J Sex Marital Ther 2001; 27: 365-80.

3. Leiblum S, Nathan S. Persistent sexual arousal syndrome in women: anot

uncommon but little recognized complaint. J Sex Relationship Ther 2002;

17: 191-8.

4. Laumann EO, Paik A, Rosen RC. Sexual dysfunction in the United States:

prevalence and predictors. JAMA 1999; 281: 537-44.

5. Hayes RD, Bennett C, Fairley CK. What can prevalence studies tell us about

female sexual difficulty and dysfunction? J Sex Med 2006; 3: 589-95.

6. Kaplan HS. Disorders of Sexual Desie. Brenner/Mazel, New York 1979.

7. Segraves R, Woodard T. Female hypoactive sexual desire disorder: history

and current status. J Sex Med 2006; 3: 408-18.

8. Basson R, Leiblum S, Brotto L et al. Definitions of women’s sexual dysfunc-

tion reconsidered: advocating expansion and revision. J Psychosom Obstet

Gynaecol 2003; 24: 221-9.

9. Van der Horst C, Stuebinger H, Seif C, et al. Priapism – etiology, pathopsy-

chiology and management. Int Braz J Urol 2003; 29: 391-400.

10. Pryor J, Akkus E, Alter G, et al. Priapism. J Sex Med 2004; 1: 116-20.




Yüklə 48,98 Kb.

Dostları ilə paylaş:




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2020
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə